|
|
Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных
Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных являются одной из основных причин материнской и перинатальной смертности. Чаще всего встречаются
следующие заболевания:
- приобретенные (ревматические) пороки сердца;
- врожденные пороки сердца;
- болезни миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз);
- гипертоническая болезнь;
- артериальная гипотензия.
Заболевания сердечно-сосудистой системы могут осложниться недостаточностью кровообращения и нарушением сердечного ритма.
Лечение беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно быть комплексным и в то же время строго индивидуализированным.
Комплексная терапия включает охранительный режим, рациональное сбалансированное питание, лечебную физкультуру, патогенетическое и симптоматическое лечение
основного заболевания, недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма.
Ревматические пороки сердца
Исходя из современных представлений об этиологии и патогенезе ревматизма, комплексное противоревматическое лечение должно включать противомикробную
(этиотропную) и противовоспалительную терапию, мероприятия, направленные на восстановление иммунологического гомеостаза и своевременное хирургическое лечение
пороков сердца (В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978).
- Этиотропная терапия
[показать] .
Основным средством этиотропной терапии при ревматизме является бензилпенициллин, который оказывает бактерицидное действие и считается
наиболее активным в отношении β-гемолитического стрептококка.
Беременным, страдающим ревматическими пороками сердца, назначают антибиотики при выраженной активности процесса (II-III степень) и наличии очагов
инфекции (тонзиллита, гайморита, пиелонефрита, ангиохолита и др.). Применяют бензилпенициллина натриевую соль по 1 200 000-1 500 000 ЕД/сут в течение
10-12 дней.
Можно назначать и полусинтетические антибиотики: ампициллина тригидрат по 0,25 г 4 раза в сутки.
Используют пенициллин продленного действия - бициллин-3 (Bicillinurn-З) по 600 000 ЕД 1 раз в неделю в течение 6 нед или бициллин-5 (Bicillinum-5)
по 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц. Бициллин может вызвать тяжелые аллергические реакции, поэтому его следует назначать только после предварительной
внутрикожной пробы.
При непереносимости препаратов группы пенициллина может быть применен эритромицин по 0,25 г 4 раза в сутки.
- Противовоспалительная терапия
[показать] .
Для лечения активного ревматического процесса используют различные противовоспалительные средства: производные салициловой кислоты,
препараты пиразолонового ряда, стероидные гормоны коркового вещества надпочечников, нестероидные противовоспалительные препараты.
- Производные салициловой кислоты: натрия салицилат (Natrii salicyias), кислота ацетилсалициловая (син. Аспирин) и салициламид (Salicylamidum).
Из препаратов этой группы беременные лучше всего переносят ацетилсалициловую кислоту.
Ацетилсалициловую кислоту (син. Аспирин) назначают либо изолированно, либо в сочетании с глюкокортикоидами.
Показаниями к назначению салицилатов являются I и II степени активности ревматизма; затяжное, вялое или непрерывно рецидивирующее течение процесса;
возвратный ревмокардит на фоне недостаточности кровообращения (так как салицилаты не задерживают жидкость и предотвращают тромбообразование).
Обычно назначают небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты - по 0,5-0,75 г 4 раза в день после еды.
Побочные явления: слабость, диспептические расстройства, шум в ушах, ухудшение слуха и аппетита, аллергические реакции (бронхоспазм, ангионевротический
отек, кожная сыпь). При длительном применении ацетилсалициловой кислоты могут появиться эрозии и язвы на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной
кишки, что приводит к кровотечению. Этому способствует также свойство препарата тормозить агрегацию тромбоцитов.
Противопоказания к применению: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия, нарушения свертывающей системы крови.
Учитывая возможное тератогенное и фетотоксическое действие ацетилсалициловой кислоты на плод, ее не следует назначать в первые 10 нед беременности.
Нецелесообразно также применение препарата непосредственно перед родами, так как он, во-первых, тормозит синтез простагландинов, необходимых для обеспечения
нормальной сократительной функции матки, а во-вторых, способствует увеличению кровопотери в родах.
- Производные пиразолона: анальгин (Analginum), бутадион (Butadionum) и др. Анальгин по 0,5 г 3 раза в день. Показания к назначению
анальгина те же, что и для ацетилсалициловой кислоты.
Бутадион назначают по 0,12-0,15 г 3-4 раза в сутки.
Побочные явления: желудочно-кишечные расстройства, изменения со стороны почек (альбуминурия, гематурия) и печени, нарушение водно-солевого обмена (задержка
хлоридов, уменьшение диуреза).
Противопоказания к применению: заболевания печени, почек, недостаточность кровообращения, токсикозы.
Нецелесообразно назначать беременным реопирин и пирабутол, содержащие равные количества бутадиона и амидопирина (по 0,125 г).
При выраженной недостаточности кровообращения производные пиразолона не показаны, так как они способствуют задержке жидкости.
Побочные явления: иногда появляется кожная сыпь, описаны случаи анафилактических реакций.
При назначении производных пиразолона обязателен контроль показателей периферической крови в связи с возможностью развития лейкопении и агранулоцитоза.
- Глюкокортикоиды (см также Средства, нормализующие процессы тканевого обмена)
обладают не только противовоспалительным, но и иммунодепрессивным действием. По сравнению с салицилатами и производными пиразолона
они оказывают более выраженное противоаллергическое и противовоспалительное действие, а также уменьшают проницаемость капилляров.
Глюкокортикоиды назначают при остром течении и выраженной активности (II-III степени) ревматического процесса, когда обычная противоревматическая терапия
оказывается неэффективной. Во избежание отрицательного влияния на плод глюкокортикоиды не следует назначать в первые 10 нед беременности.
Рекомендуется комплексная терапия, основанная на одновременном назначении небольших доз глюкокортикоидов с производными пиразолона или салицилатами
и антибиотиками. Сочетанное применение этих препаратов позволяет снизить дозу каждого из них, что приводит, с одной стороны, к уменьшению их побочного действия,
а с другой - усилению эффекта, так как они воздействуют на различные патогенетические механизмы ревматизма.
- Чаще применяют преднизолон или преднизон (Prednisolum) по 0,015 г - 0,02 г/сут.
- Дексаметазон (Dexamethasonum). Назначают по 0,0015 г - 0,002 г/сут.
- Триамцинолон (Triamcinolonum). Син. Полькортолон. Назначают по 0,012 г - 0,016 г/сут.
По сравнению с другими стероидными гормонами обладает более выраженным противоревматическим действием, не вызывает заметных нарушений электролитного состава
крови и задержки жидкости, что позволяет применять его при недостаточности кровообращения.
Глюкокортикоиды (таблетки преднизолона по 0,005 г, или триамцинолона по 0,004 г, или дексаметазона по 0,0005 г 3-4 раза в день) применяют в сочетании с
ацетилсалициловой кислотой (по 0,75 г) или амидопирином (по 0,5 г) и витаминными препаратами 3-4 раза в день.
Учитывая значение стрептококка в возникновении ревматизма, а также то, что стероидные гормоны снижают фагоцитарную реакцию ретикулоэндотелиальной системы,
подавляют образование антител и γ-глобулина и тем самым снижают иммунитет и создают возможность обострения очагов хронической инфекции, необходимо сочетать
их (в первые 10-15 дней) с антибиотиками (бензилпенициллина натриевая соль по 800 000-1 200 000 ЕД/сут).
Лечение начинают с назначения 15-20 мг/сут преднизолона или другого препарата в эквивалентной дозе. После достижения клинического эффекта дозу постепенно
снижают (до 1 таблетки). Курс лечения составляет в среднем около 1-1,5 мес. Отменять глюкокортикоиды следует постепенно, уменьшая суточную дозу на 0,5-1 таблетку
каждые 5-6 дней.
После отмены глюкокортикоидов в течение длительного времени (не менее 1 мес) применяют салицилаты или производные пиразолона.
При необходимости получения быстрого эффекта можно использовать растворимый препарат преднизолона для инъекций, выпускаемый в ампулах (в 1 мл содержится
0,03 г препарата).
Побочные явления: гипергликемия, усиление выведения кальция (остеопороз), замедление процессов регенерации, обострение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, повышение свертываемости крови, нарушения менструального цикла, бессонница, возбуждение.
Противопоказания к применению: I триместр беременности, тяжелые формы гипертонической болезни, синдром Иценко-Кушинга, эндокардит, остеопороз, сахарный диабет,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нефрит, активные формы туберкулеза.
Так как во время беременности применяют относительно небольшие дозы глюкокортикоидов в течение недлительного времени, у беременных редко встречаются такие
тяжелые осложнения гормональной терапии, как синдром Ицеико-Кушинга, стероидный диабет, ожирение, остеопороз, тромбоэмболия, психозы. Чтобы избежать побочного
действия гормональных препаратов, следует во время лечения ограничивать количество потребляемой жидкости, поваренной соли и дополнительно вводить соли калия -
калия хлорид (Kalii chloridum) по 1 г 3-4 раза в день, панангин (Panangin) по 2 драже 3 раза в день - и полноценный белок.
Лечение глюкокортикоидами можно проводить только в условиях стационара, под строгим контролем клинических и лабораторных данных и результатов исследования
функционального состояния коркового вещества надпочечников. Необходимо постоянно следить за уровнем артериального давления, содержанием сахара и электролитов
в крови, показателями свертывания крови, диурезом и массой тела беременной.
- Нестероидные противовоспалительные препараты. Индометацин. Син. Метиндол. Ибупрофен (Ibuprofenum). Син.: Бруфен, Вольтарен.
- Иммунодепрессивная терапия
[показать] .
Противоревматическими средствами являются производные 4-аминохинолина - хингамин (Chingaminum) и плаквенил (Plaquenil).
- Хингамин (син.: Делагил, Резохин, Хлорохин, Артрохин) и плаквенил эффективны при ревмокардите (Т. И. Бибиков, 1970) и особенно при ревматическом
полиартрите. Назначают изолированно или в сочетании с гормональными препаратами, производными пиразолона и салицилатами. Препараты хорошо и быстро
всасываются, медленно выводятся из организма. Назначают по 1 таблетке хингамина (0,25 г) или плаквенила (0,2 г) 1 раз в день после ужина.
Лечебный эффект наступает медленно (через 1,5-2 мес). Курс лечения длительный, в течение всего периода беременности, а иногда на протяжении нескольких
лет.
Побочные явления при назначении лечебной дозы наблюдаются редко. Они проявляются в виде головокружения, головной боли, шума в ушах, нарушения
аккомодации и ухудшения остроты зрения, дерматита, похудания, боли в животе, лейкопении. Большие дозы могут вызвать дистрофические изменения в
паренхиматозных органах - печени и почках, ретинопатию, поседение.
Противопоказания к применению: нарушение функций печени, почек, тяжелое поражение миокарда, сопровождающееся аритмией.
- Цитотоксические иммунодепрессанты - антиметаболиты: меркаптопурин, азатиоприн (син. Имуран), и противоопухолевые средства: циклофосфан
(Cyclophosphanum) (син. Циклофосфамид), хлорбутин (Chlorbutinum) (син. Лейкеран) при беременности абсолютно противопоказаны.
Врожденные пороки сердца
Лечение беременных с врожденными пороками сердца в основном симптоматическое: лечение недостаточности кровообращения (см. ниже по тексту), сопутствующего
эндомиокардита (см. выше "Болезни миокардита"), нормализация функционального состояния различных органов и систем, обменных и окислительных процессов
(см. ниже по тексту). Иногда возникает необходимость в хирургической коррекции врожденного порока сердца во время беременности.
Болезни миокарда
Поражение миокарда - одна из основных причин нарушения кровообращения во время беременности, в родах и в послеродовой период. У беременных могут наблюдаться
миокардит, миокардиодистрофия и миокардиосклероз.
Миокардит - воспалительное заболевание сердечной мышцы. У беременных чаще всего встречается ревматический миокардит (ревмокардит) или инфекционно-аллергический
миокардит. Основным принципом терапии является лечение основного заболевания, вызвавшего миокардит,- ревматизма (см. выше), острых инфекций (антибактериальные
средства - сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, антибиотики, см. Химиотерапевтические средства).
Учитывая значение сенсибилизации организма в возникновении острого миокардита, назначают десенсибилизирующие средства - дипразин (син. Пипольфен), диазолин,
тавегил и др. Препараты обладают выраженной противогистаминной активностью (дозы см. в разделе
Тромбофлебит).
При лечении тяжелых форм миокардита целесообразно применять глюкокортикоиды (см. выше по тексту): преднизолон в постепенно убывающей дозе (начиная с 0,005 г),
или триамцинолон (по 0,004 г), или дексаметазон (по 0,0005 г) 4 раза в день.
Сердечные гликозиды при остром миокардите следует назначать осторожно. Противопоказанием к их применению при миокардите является нарушение проводимости
(удлинение интервала PQ на ЭКГ, брадикардия).
Миокардиодистрофия чаще всего развивается при анемии, тиреотоксикозе, хронических интоксикациях, ожирении, нарушениях обмена веществ, в частности
электролитного баланса. Основные принципы лечения миокардиодистрофии заключаются в следующем:
- лечение основного заболевания (анемии, тиреотоксикоза, ожирения, нарушения электролитного баланса, обменных процессов);
- ограничение физических нагрузок;
- нормализация обменных процессов в миокарде (витаминные препараты группы В, калия оротат) (см. с. 98);
- лечение сердечно-сосудистой недостаточности;
- назначение препаратов, расширяющих венечные сосуды и улучшающих кровоснабжение миокарда - папаверина гидрохлорид по 0,02 г 3 раза в день и теобромин
(Theobrominum) по 0,25 г в комбинированных таблетках с дибазолом и папаверина гидрохлоридом по 0,02 г.
Миокардиосклероз - конечная стадия миокардита (миокардитический кардиосклероз) или коронарного атеросклероза (атеросклеротический кардиосклероз).
У беременных в основном встречается миокардитическая форма кардиосклероза. Лечение кардиосклероза симптоматическое, направленное на борьбу с сердечно-сосудистой
недостаточностью (см. выше), аритмией (см. ниже) и улучшение метаболизма в миокарде (см. с. 98).
Гипертоническая болезнь
Лечение беременных, страдающих гипертонической болезнью, должно быть комплексным, патогенетическим.
При гипертонической болезни I стадии можно ограничиться назначением необходимого режима, диетотерапии и седативных средств. При II стадии следует широко
использовать гипотензивные, сосудорасширяющие и мочегонные средства.
Большое значение в лечении гипертонической болезни имеет лечение невроза, восстановление нормальных взаимоотношений возбудительного и тормозного процессов в
коре большого мозга, что достигается правильной организацией режима труда и быта беременной. Следует создать условия для эмоционального и физического покоя,
обеспечить нормальный сон.
Седативные средства и транквилизаторы являются фоном при всех способах лечения. Используют препараты валерианы, пустырника, бромиды (см. также
Средства, нормализующие нервную регуляцию функций организма).
Беременным с гипертонической болезнью назначают
- настой валерианы (10-20 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3-4 раза в день и настойку валерианы по 20-30 капель 3-4 раза в день.
- Трава пустырника. По характеру действия близка к препаратам валерианы. Назначают в виде настоя (Infusum herbae Leonuri) из расчета 15 г на 200 мл воды
по 1 столовой ложке 3-4 раза в день, либо настойки (Т-га Leonuri) по 30 капель 3-4 раза в день.
- Натрия бромид и калия бромид. Назначают в микстуре (4-6 г на 200,0 мл воды) по 1 столовой ложке 3-4 раза в день; натрия бромид можно вводить и внутривенно
(по 10 мл 10 % раствора).
Побочные явления ("бромизм"): кожная сыпь, угри (acne bromica), насморк, конъюктивит, вялость, ослабление памяти, ухудшение слуха.
Эффективно сочетание брома с малыми дозами кофеин-бензоата натрия - по 0,05-0,15 г утром и днем.
Транквилизаторы противопоказаны в первые 3 мес беременности. Их не рекомендуется сочетать с производными фенотиазина и ингибиторами моноаминоксидазы,
принимать во время и накануне работы, требующей быстрой умственной и физической реакции.
Чаще всего используют следующие препараты этой группы.
- Хлордиазепоксид. Син.: Элениум, Либриум. Назначают по 1/2-1 драже (0,005-0,01 г) вечером перед сном, иногда 2 раза в сутки.
Побочные явления: сонливость, головокружение, неуверенная походка, тошнота.
Противопоказания к применению: тяжелые заболевания печени и почек.
- Диазепам. Син. Седуксен. Применяют внутрь по 1/2-1 таблетке (0,005 г) 1-2 раза в день.
Побочные явления и противопоказания такие же, как для хлордиазепоксида.
- Оксазепам. Син. Тазепам. По сравнению с хлордиазепоксидом оказывает менее выраженное действие, менее токсичен, реже вызывает побочные явления, лучше
переносится. Назначают в таблетках по 0,01 г 1-2 раза в день.
При назначении больших доз и повышенной чувствительности отмечаются вялость, сонливость, легкое оглушение, сухость во рту, расстройство аккомодации, атаксия.
- Мепротан. Син.: Мепробамат, Андаксин. Эффективное успокаивающее средство. Назначают внутрь в таблетках по 0,2-0,4 г 1-2 раза в день. Как правило, хорошо
переносится беременными.
Побочные явления: аллергическая кожная сыпь, диспептические расстройства, сонливость, нарушение координации движений, эйфория.
В настоящее время чаще применяют триоксазин внутрь в таблетках по 0,3 г 1 раз в день.
Применяемые для лечения гипертонической болезни у беременных гипотензивные средства имеют различный механизм действия (см.
Средства, нормализующие нервную регуляцию функций организма).
- Магния сульфат. Целесообразно назначать при "сочетанных" поздних токсикозах, упорной головной боли (способствует дегидратации мозговой ткани) и
выраженном отеке сетчатки. Препарат оказывает седативное, гипотензивное, спазмолитическое, противосудорожное, слабительное и желчегонное действие.
Назначают внутримышечно по 10-15 мл 25 % раствора 1-2 раза в сутки в течение 10-12 дней.
Побочные явления: тошнота, рвота, головная боль, чувство стеснения в груди.
Магния сульфат ухудшает сократительную функцию матки, оказывает отрицательное влияние на сердечную деятельность плода, поэтому его не следует назначать
во время родов.
- Широко применяют спазмолитические средства, непосредственно воздействующие на гладкую мускулатуру сосудистой стенки (папаверина гидрохлорид, но-шпу,
дибазол, эуфиллин и др.). Их можно применять внутрь, однако они более эффективны при внутримышечном или внутривенном введении.
- Папаверина гидрохлорид. Назначают в порошках и таблетках по 0,02-0,04 г 2-4 раза в день или в виде 1-2 % раствора по 1-2 мл подкожно.
- Но-шпа. Назначают внутрь по 1-2 таблетки (0,04-0,08 г) 3 раза в день либо внутримышечно или внутривенно (медленно!) по 2-4 мл 2 % раствора. При
парентеральном введении иногда возникают чувство жара, потливость, сердцебиение.
- Темисал. Син. Диуретин. Представляет собой сочетание теобромин-натрия с натрия салицилатом. Помимо гипотензивного эффекта, оказывает умеренное мочегонное
и сосудорасширяющее действие. Назначают внутрь по 0,3-0,5 г 2-3 раза в день, чаще в сочетании с другими гипотензивными и сосудорасширяющими средствами
(папаверина гидрохлоридом, дибазолом и др.).
- Эуфиллин. Син.: Аминофиллин, Диафиллин. Обладает широким спектром действия. Оказывает спазмолитическое и гипотензивное действие, расширяет венечные сосуды,
улучшает кровоснабжение сердца и почечный кровоток, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, уменьшает венозный приток к сердцу, снижая тем самым давление в
малом круге кровообращения, вызывает мочегонное действие, что особенно важно при отеках и наклонности к задержке жидкости в организме. Назначают в свечах
(по 0,25 г 1-2 раза в день), порошках или таблетках (по 0,15 г 2-3 раза в день после еды), внутримышечно (по 1-2 мл 12 %, 24 % раствора), внутривенно
(по 5-10 мл 2,4 % раствора).
Побочные явления: при приеме внутрь, особенно натощак, возможны диспептические расстройства, обусловленные раздражающим действием препарата; при
внутримышечном введении - болезненность в месте инъекции; при быстром внутривенном вливании - сердцебиение, головокружение и головная боль, рвота, судороги,
резкое снижение артериального давления; при ректальном - раздражение слизистой оболочки прямой кишки.
Противопоказания к применению: резко сниженное артериальное давление, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия.
- Дибазол. Показан при I и II стадиях гипертонической болезни, нарушении коронарного кровообращения и гипертонических кризах. Назначают внутрь в таблетках
по 0,02 г 3 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 2 мл 0,5-1 % раствора.
- Клофелин. Син.: Гемитон, Катапресан. Применяют при разных стадиях и формах гипертонической болезни, в том числе и при выраженной почечной недостаточности.
Назначают внутрь по 1 таблетке (0,000075 г) 2-3 раза в день. В случае неэффективности разовую дозу постепенно увеличивают на Vs таблетки каждые 2 дня до
0,00015 г 2-4 раза в день. Целесообразно в таких случаях сочетать клофелин с другими гипотензивными средствами и салуретиками. Курс лечения 1-2 мес.
При неэффективности применения препарата внутрь, а также при гипертонических кризах можно назначать внутримышечно или подкожно по 0,5-1 мл 0,01 % раствора.
- В тяжелых случаях показано внутривенное введение клофелина: 0,5-1 мл 1 % раствора препарата разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят
медленно, в течение 3-5 мин. Во время парентерального введения клофелина и в течение 1,5-2 ч после него беременная должна находиться в положении лежа. Нельзя
внезапно прекращать лечение клофелином: за 7-10 дней до отмены препарата постепенно снижают дозу.
Побочные явления: сухость во рту, запоры, сонливость, ощущение усталости, ортостатический коллапс.
Противопоказано назначение препарата в периоды, требующие быстрой психической или физической реакции.
- Выраженный гипотензивный эффект оказывают нейролептики - производные индола (см. Средства, нормализующие
нервную регуляцию функций организма) - резерпин - алкалоид из растения Rauwolfia serpentina и раунатин, содержащий сумму алкалоидов.
- Резерпин. Син. Рауседил. Помимо выраженного гипотензивного эффекта, оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, нормализует и
углубляет физиологический сон, улучшает кровоток в почках и маточно-плацентарное кровообращение. Под воздействием резерпина снижается систолическое и
диастолическое артериальное давление, замедляется пульс, улучшаются функция почек, показатели липидного и белкового обмена.
Назначают внутрь в таблетках (0,0001-0,00025 г) 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до 0,00075 г. После достижения терапевтического эффекта дозу
постепенно снижают до 0,0001 г.
При гипертонических кризах и тяжелых формах гипертонической болезни применяют рауседил, выпускаемый в ампулах (1 мл 0,1 %, 0,25 % растворов), внутримышечно
или (очень медленно!) внутривенно.
Побочные явления: при длительном применении резерпина могут наблюдаться брадикардия, боль в области сердца, адинамия, депрессия, тревожные сновидения.
Необходимо уменьшить дозу или на некоторое время отменить препарат, после чего указанные явления исчезают.
Противопоказания к применению: брадикардия, органические заболевания сердца, осложненные тяжелой декомпенсацией, нефросклероз, язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки.
- Раунатин. Син.: Раувазан, Гендон. Содержит комплекс алкалоидов (резерпин, серпентин, аймалин и др.), оказывает гипотензивное и противоаритмическое
действие. Влияние на центральную нервную систему выражено меньше, чем резерпина. Назначают внутрь по 1 таблетке {0,002 г) на ночь с постепенным увеличением
дозы до 3-4 таблеток в день. После наступления терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают. Беременные переносят раунатин лучше, чем резерпин.
Побочные явления наблюдаются реже. В отдельных случаях появляются боль в области сердца, общая слабость, набухание слизистых оболочек носа.
Проникая через плаценту, резерпин и раунатин могут вызвать набухание слизистых оболочек дыхательных путей и повышенное образование слизи у плода. Кроме
того, эти препараты изменяют уровень катехоламинов и серотонина, что может сказаться на развитии плода. Учитывая это, а также возможность выделения резерпина
с молоком матери, не рекомендуется назначение их перед родами, во время родов и в период лактации.
- Ганглиоблокирующие средства, тормозящие передачу прессорных импульсов в симпатических узлах (см. также
Ганглиоблокирующие средства), следует назначать осторожно, так как они могут вызвать
ортостатический коллапс. Ганглиоблокирующие средства целесообразно применять при необходимости быстрого и значительного снижения артериального давления
(при гипертонических кризах, резком повышении артериального давления), присоединении позднего токсикоза, неэффективности других гипотензивных средств.
При назначении ганглиоблокирующих средств беременным с гипертонической болезнью следует принимать во внимание ряд особенностей их действия.
При тяжелых формах гипертонической болезни, требующих продолжительного лечения, целесообразно назначение препаратов длительного действия, в то время как при
управляемой гипотензии в родах и во время операции, а также при гипертоническом кризе и отеке легких рекомендуется применение ганглиоблокирующих средств
короткого действия.
Наиболее выраженное влияние на сократительную функцию матки оказывает пахикарпина гидройодид, что послужило основанием для его использования для стимуляции
родовой деятельности у женщин, страдающих гипертонической болезнью и поздним токсикозом. В то же время эти средства не показаны во время беременности, особенно
при угрозе ее прерывания. Следует также учитывать опасность ганглиоблокаторов для плода вследствие возможности развития аноксии, обусловленной резкой
гипотензией, а также заворота кишечника вследствие длительной блокады парасимпатических узлов.
В связи с возможностью развития ортостатического коллапса ганглиоблокирующие средства следует вводить в положении лежа. При возникновении явлений коллапса
вводят кордиамин, кофеин-бензоат натрия, мезатон или эфедрина гидрохлорид (см. ниже).
Учитывая большую вариабельность реакции на введение ганглиоблокирующих средств, необходимо в начале лечения проверить чувствительность организма беременной
к препарату. С этой целью вначале вводят половину средней дозы, тщательно контролируя уровень артериального давления. При этом следует учитывать, что при
повышенном артериальном давлении гипотензивное действие более выражено.
Побочные явления ганглиоблокирующих средств: сухость во рту, гиперемия конъюнктивы, запоры, расстройство аккомодации, ортостатические явления; со стороны
плода - гипоксия. Все эти явления проходят после отмены препаратов.
Противопоказания к применению: декомпенсация сердечной деятельности, нарушение коронарного кровообращения, выраженная гипотензия.
Лечение ганглиоблокирующими средствами должно проводиться в условиях стационара.
- Для лечения гипертонической болезни, осложненной поздним токсикозом, рекомендуется пирилен. Назначают внутрь в таблетках по 0,005 г начиная с 1/2 таблетки
и постепенно увеличивая дозу до 1-2 таблеток 2-3 раза в день. Высшие дозы при приеме внутрь: разовая 0,01 г, суточная 0,03 г. Пирилен не влияет на сократительную
деятельность матки.
- Для управляемой гипотензии применяют арфонад, гигроний, пентамин (См. дозы).
- С целью родовозбуждения и родоусиления назначают пахикарпина гидройодид. Вводят подкожно или внутримышечно по 2-4 мл 3 % раствора. Через 1-2 ч препарат
можно ввести повторно. При субинволюции матки назначают внутрь в виде ректальных свечей по 0,1 г 2-3 раза в день.
Высшие дозы: внутрь - разовая 0,2 г, суточная 0,6 г; подкожно - разовая 0,15 г (5 мл 3% раствора), суточная 0,45 г (15 мл 3% раствора).
- Выраженным гипотензивным эффектом обладают симпатолитические средства октадин и орнид. Их гипотензивное действие более выражено, чем ганглиоблокирующих
средств, они действуют избирательно и продолжительнее (см Средства, нормализующие нервную регуляцию
функций организма).
Побочные явления и противопоказания к применению симпатолитических средств (см. Поздние токсикозы беременных).
- Октадин. Син.: Изобарин, Исмелин, Гуанетидин. При беременности препарат следует применять очень осторожно и начинать лечение с малых доз (по 0,0125 г
1 раз в сутки утром), постепенно повышая дозу, но не более чем на 25 мг каждые 3 дня. Курс лечения составляет 4-6 нед.
- Орнид. Действует быстрее, однако гипотензивный эффект его менее выражен и менее продолжительный, чем октадина.
Назначают внутримышечно и подкожно по 0,5-1 мл 5 % раствора 2 раза в день. Курс лечения 4 нед.
- Беременным женщинам противопоказан (!) широко применяемый в кардиологии гипотензивный препарат метилдофа (Methyldopha) (син. Допегит).
- Назначают салуретики (см. также с. 170), которые можно применять в сочетании с другими гипотензивными средствами. Выраженным гипотензивным эффектом обладают
дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон, бриналъдикс, урегит и др.
- Рекомендуется применение в виде отваров, настоек и средств народной медицины: коры эвкоммии (Cortex Eucommiae), травы пустырника (Herba Leonuri),
плодов боярышника (Fructus Сrаtaegi) и др.
При гипертонической болезни II А стадии показаны:
- Сочетание дибазола и папаверина гидрохлорида; при недостаточной эффективности целесообразно включить в комплексную терапию препараты раувольфии. При
таком сочетании папаверина гидрохлорид и дибазол устраняют спазм венечных сосудов, вызванный резерпином.
- Сочетание дихлотиазида с калийсберегающими препаратами (спиронолактоном).
- Препараты раувольфии в сочетании с мочегонными средствами.
При гипертонической болезни II Б стадии необходимо подобрать оптимальную для каждой беременной комбинацию лекарственных препаратов, используя
сочетание мочегонных средств с клофелином, октадином, антагонистами альдостерона.
При гипертонической болезни III стадии М. С. Кушаковский (1977) рекомендует различные комбинации гипотензивных средств, из которых беременным можно
назначать дихлотиазид, клофелин с последующим добавлением октадина.
Из предлагаемых В. И. Метелица (1980) эффективных комбинаций гипотензивных средств беременным рекомендуются:
- дихлотиазид по 0,0125-0,025-0,05 г 1 раз в 1-2 нед и резерпин (раунатин) ежедневно;
- клопамид (син. Бринальдикс) по 0,005 г, резерпин по 0,0001 г, дигидроэргокристин по 0,0005 г;
- резерпин и октаднн по 0,0125-0,035 г (сначала назначают резерпин, а затем добавляют октадин);
- мочегонные средства с последующим добавлением октадина.
В последние годы рекомендуют лекарственные средства при гипертонической болезни назначать ступенчато (каждая ступень рассчитана на срок 2-8 нед).
С некоторой коррекцией при беременности можно использовать схему, предложенную В. И. Метелицей (1980):
- 1-я ступень - седативные средства и транквилизаторы;
- 2-я ступень-производные раувольфии;
- 3-я ступень - производные раувольфии в сочетании с дихлотиазидом по 0,025 г 1 раз в 3-5 дней (при отсутствии эффекта ежедневно), диета, богатая калием;
- 4-я ступень - дихлотиазид в сочетании с клофелином;
- 5-я ступень - дихлотиазид в сочетании с резерпином и октадином. Последний сначала назначают по 12,5 мг, постепенно увеличивая дозу через каждые 2 нед
на 12,5 мг.
При гипертонических кризах применяют отвлекающие средства: банки вдоль позвоночника, горчичники, ножные ванны, пиявки на сосцевидные отростки. Кровопускание
производить не рекомендуется, так как артериальное давление при этом снижается незначительно, а изменения тканевого дыхания резко выражены.
Гипотензивные средства вводят внутривенно или внутримышечно. Эффективно внутривенное введение дибазола (3-5 мл 1 % раствора). Внутривенно капельно можно
вводить ганглиоблокирующие средства: бензогексоний (по 0,5 мл 2,5 % раствора) или пентамин (по 0,3-0,5 мл 5 % раствора).
Назначают аминазин (син. Хлорпромазин) по 0,5 мл 2,5 % раствора внутривенно или внутримышечно.
Для улучшения состояния плода применяют фолликулинотерапию: внутримышечно эстрон (син. Фолликулин) по 10 000 ЕД 0,1 % раствора/сут в течение 10-12 дней.
Артериальная гипотензия
По клиническому течению выделяют симптомную и бессимптомную формы гипотензии.
Беременные с бессимптомными формами заболевания в медикаментозном лечении, как правило, не нуждаются.
При симптомной гипотензии целесообразно назначение настоек из корня женьшеня (T-ra Ginsengi), плодов лимонника (T-ra fructum Schizandrae), корня и корневища
заманихи (T-ra Echinopanapis), корня аралии (Т-га Araliae) по 20-30 капель 2-3 раза в день или жидкого экстракта элеутерококка (Extr. Eleutherococei fluidum)
по 2 мл за полчаса до еды.
При боли в области сердца рекомендуются настойка валерианы (по 25-30 капель 3 раза в день), капли Зеленина (настои ландыша, валерианы, красавки и ментол) -
по 20 капель 3 раза в день.
Показано внутривенное вливание 40 % раствора глюкозы по 20-40 мл с тиамина хлоридом по 1-2 мл 5 % раствора и кислотой аскорбиновой по 2-3 мл 5 % раствора.
Внутримышечно назначают пиридоксина гидрохлорид по 1 мл 5 % раствора.
Эффективен пантокрин (Pantocrinum). Препарат назначают внутрь в виде жидкого спиртового экстракта по 30 капель 2-3 раза в день и таблеток (по 1 таблетке)
за полчаса до еды 2-3 раза в день, подкожно или внутримышечно (по 1-2 мл) 1 раз в сутки. Курс лечения 2-3 нед.
Противопоказания к применению: гипертоническая болезнь, органические поражения сердца, стенокардия, нефрит, повышенная свертываемость крови.
При резкой гипотензии, адинамии, головокружении беременную надо госпитализировать. В таких случаях показано введение 1 мл 10 % раствора кофеин-бензоата
натрия или 10% раствора коразола (Согаzolum) подкожно 1-2 раза в сутки.
При гипотензивных кризах назначают мезатон (Mesatonum) по 0,3-1 мл 1 % раствора подкожно.
Во второй половине беременности при стойкой гипотензии и неэффективности обычной терапии может быть применен дезоксикортикостерона ацетат (син. ДОКСА),
который назначают по 1 мл 0,5 % раствора внутримышечно в течение 15-20 дней. Лечение должно проводиться только в условиях стационара.
Побочные явления: задержка в организме жидкости и натрия, усиленное выделение калия.
Противопоказания к применению: гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения с отеками, нарушение функций печени и почек.
Источник: Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т., Грищенко В. И. и др. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. М. Л. Тараховского,
Е. Т. Михайленко.— К.: Здоров’я, 1985. —216 с.
Автор раздела проф. Л. Б. Гутман.
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|