В настоящее время в развитых странах Западной Европы увеличивается число женщин, использующих современные методы предохранения от нежеланной беременности. К примеру, в Голландии процент принимающих низкодозированные ОГК составляет около 60%, в Италии и ФРГ — 45-50%, в ряде стран Восточной Европы эта цифра колеблется от 25% до 40% (J. Guillebaud, 1994). В то же время по данным МЗ РФ этот показатель в России варьирует в пределах 2,5-3,7% (Ваганов Н., Гаврилова Л., 1994).

Такое, откровенно негативное, отношение к гормональной контрацепции в России было положено в начале 70-х годов письмом министра здравоохранения СССР, фактически ограничившим распространение этого метода в нашей стране. В результате этого не только население не имело адекватной информации о преимуществах данного метода контрацепции, но и по сегодняшний день некоторый процент специалистов не имеет четкого представления о противопоказаниях к применению ОГК или не видит разницы между осложнениями и побочными эффектами этого метода контроля рождаемости.

Нежелание врача - назначать, а пациента - применять ОГК обусловлено:

• негативным отношением к приему гормонов;
• боязнью побочных эффектов (причем в большинстве случаев они определялись просто как "вред для здоровья");
• некорректным информированием о преимуществах и недостатках метода;
• негативным опытом гинекологов и пациенток старших возрастных групп;
• доступностью аборта
• необходимостью строгой самодисциплины;
• отсутствием отечественного производства современных ОГК
• относительной дороговизной метода
• малодоступностью в аптечной сети

Последний пункт, даже несмотря на широкое развитие частной аптечной сети, все еще остается актуальным. Возможно, это связано с недостаточным контактом врачей и аптечных работников и низкой информированностью врачей.

В международной медицинской терминологии существуют такие понятия, как "безопасный доктор" и "безопасный пациент".

Понятие "безопасный доктор" предполагает высококвалифицированное консультирование, безопасный выбор врачебной тактики (безопасное назначение), разумное и своевременное наблюдение каждого конкретного пациента.

Вместе с тем, по данным анкетирования, акушеры-гинекологи России назвали искусственный аборт основным методом регуляции рождаемости, а внутриматочные средства — предпочтительным методом женской контрацепции. В своих анкетах 87% врачей отметили, что гормональная контрацепция небезопасна для здоровья женщины, лишь 37% врачей имели правильное представление о механизме действия гормональных контрацептивов, 36% респондентов не знали о благоприятных защитных эффектах комбинированных оральных контрацептивов (Айламазян Э.К., 1997). В структуре причин отказов от продолжения приема комбинированных оральных контрацептивов 50% занимают рекомендации врача, которые только в половине случаев обусловлены объективными медицинскими причинами (Kirkman R., 1994).

Несмотря на то, что за последние 30 лет в разработке новых противозачаточных технологий достигнуты значительные успехи, снижающие, например, побочные эффекты ОГК и переводящие некоторые абсолютные противопоказаниях к их приему в относительные, практика медицинского обслуживания в области контрацепции до сих пор основана на научных исследованиях противозачаточных средств, которые уже вышли из широкого употребления, на устоявшихся теоретических положениях, которые никогда не были научно обоснованы, или на личных предпочтениях и предрассудках медработников. Эти устаревшие методики во многих случаях ограничивают как качество, так и доступность современных методов планирования семьи для пациентов и заставляют последних либо использовать аборт - как метод регулирования рождаемости, либо применять ОКГ без назначения врача, часто нанося себе вред и порождая мифы. Такие пациенты уже не являются с точки зрения международных медицинских норм "безопасными пациентами".

"Безопасный пациент" - это здоровый, морально и социально благополучный человек, образовательный уровень которого позволяет все это сохранить. Большинство граждан России, к сожалению, не соответствуют международным нормам безопасности пациента. Более того, в нашей стране на данном этапе развития общества обострилась проблема "порочного круга женского бытия". Понизившийся социальный и образовательный уровень молодого поколения в постсоветское время обусловил ослабление самооценки и пассивное, иногда даже бездумное, восприятие сексуальных отношений. Последствием подобной инертности нередко является беременность. Низкий уровень собственных доходов и вызванная этим экономическая и психологическая зависимость от родителей или сексуального партнера вынуждает молодую женщину делать аборт, а не рожать ребенка, так как именно аборт в нашей стране в большинстве медицинских учреждений до сих пор остается бесплатной операцией.

Аборты в России (в том числе и при попустительстве врачей) оказались наиболее популярной мерой защиты от нежелательной беременности, в том числе у юных женщин. Ни у кого, однако, не вызывает сомнения тот факт, что прерванная беременность, помимо медицинских проблем, влияет на психику женщины, подавляя ее "Я" и снижая самооценку. Интересно отметить, что в России более половины молодых женщин, перенесших аборт, в дальнейшем продолжают сексуальные контакты без использования надежной контрацепции, что свидетельствует об отсутствии стремления к самообразованию, с одной стороны, и низком уровне просветительской работы медицинского персонала — с другой. "Порочный круг женского бытия" замкнулся.

Помочь разрешить эту проблему возможно путем привития подрастающему поколению и женщинам более старшего возраста навыков ответственного отношения к вопросам семьи и сексуальных отношений, к планированию беременностей, гарантирующих рождение здорового ребенка и сохранение здоровья женщины.

Важным условием успешного решения этой проблемы является увеличение численности "безопасных докторов", за счет повышения их образовательного уровня.

Сообразно этой ситуации, наблюдаемой не только в России, ВОЗ предприняла очередной важный шаг в расширении доступа населения к качественным услугам в области планирования семьи: создание новых пособий по планированию семьи на основе накопленных доказательных фактов.

Двумя краеугольными камнями новой серии руководств, базирующихся на доказательном фактическом материале стали

1. "Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции" (1), позволяющее определить, "кто" может пользоваться методами контрацепции без вреда для своего здоровья, и
2. "Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции" (2), содержащий советы в отношении того, "как" обеспечить безопасное и эффективное использование контрацептивов.

Эти два документа, разработанные с учетом доказательных фактов, являются руководством по выбору (1) и использованию (2) того или иного метода контрацепции.

В настоящее время готовится издание третьего и четвертого руководства данной серии (процедуры принятия решений для клиентов и работников медицинских учреждений, предоставляющих услуги по вопросам планирования семьи, и справочник для работников учреждений по планированию семьи), которые являются практическими инструментами, призванными поднять на новый качественный уровень систему оказания консультативно-медицинских услуг в этой области. Два последних пособия дополняют собой первые два руководства ("Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции" и "Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции"), которые с любезного разрешения ВОЗ будут цитироваться на данном ресурсе.

Вступление в силу этих рекомендаций в России, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежеланного зачатия, с другой — позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Существующие на сегодняшний день методы контрацепции принято подразделять на естественные, или биологические, барьерные (механические или химические), внутриматочные, гормональные и хирургические.

В целях оценки надежности, то есть эффективности, средств и методов контрацепции, как известно, используется индекс Перля. Причем, каждое средство и каждый метод контрацепции имеет предполагаемый и реальный индекс Перля. Первый, как правило, более низкий, отражает теоретическую частоту контрацептивных неудач при тщательном соблюдении всех условий использования контрацепции соматически здоровыми женщинами. Реальный индекс Перля обусловлен неучтенными объективными причинами и несоблюдением правил использования контрацепции.

Не вызывает сомнения, что низкий индекс Перля наиболее предпочтителен, поэтому рекомендовать женщинам естественные (биологические) методы планирования семьи и называть их методами контрацепции - это переводить себя из разряда "безопасных докторов" в разряд "опасного доктора", способного своими рекомендациями отправить пациентку на аборт со всеми вытекающими из этого последствиями.

К методам контрацепции необходимо предъявлять строгие требования. В первую очередь - метод контрацепции должен обеспечивать высокую, близкую к 100%, надежность. Другими важными требованиями являются их хорошая переносимость и безопасность для здоровья женщины. Не менее ценным качеством является хорошая обратимость контрацепции, то есть быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения. Определенное значение имеет доступность, конфиденциальность, экономическая выгода от приобретения контрацептивов и некоторые другие критерии социального и личного характера.

Гормональная контрацепция в таких случаях имеет несомненные преимущества. Ожидаемый и реальный индексы Перля при использовании гормональной контрацепции мало отличаются друг от друга. Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но обладают выраженными благоприятными неконтрацептивными свойствами.

Из гормональных препаратов для контрацепции в настоящее время используют контрацептивный пластырь (Евра), вагинальное кольцо (НоваРинг), таблетки, состоящие из комбинации этинилэстрадиола (ЕЕ) и гестагена - комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие только гестагены — оральные прогестагенные контрацептивы (оральные чистые прогестагены). Оральные прогестагенные контрацептивы нередко называют мини-пили, чтобы подчеркнуть, что они содержат в несколько раз меньшую дозу гестагена, чем КОК. Из других контрацептивов, содержащих чистые гестагены - депо-прогестагены (инъекции гестагена), импланты (Норплант-2, Джаделле), гормон-содержащие внутриматочные системы (Мирена).

Прогестагенные средства предохранения от беременности можно применять женщинам с противопоказаниями к использованию эстрогеносодержащих препаратов. Прогестагены не влияют на лактацию и не оказывают отрицательного влияния на развитие ребенка, что позволяет широко использовать препараты в качестве послеродовой гормональной контрацепции, в том числе у юных матерей.

Вместе с тем имеются ограничения в использовании прогестагенных контрацептивов у юных женщин, не кормящих грудью младенцев. Ограничение связано с менее надежной защитой от беременности по сравнению с КОК и более высоким риском появления нерегулярных кровотечений и скудных кровяных выделений, развития внематочной беременности и фолликулярных кист яичников.

Кроме того, недостатком оральных прогестагенных контрацептивов является быстрая элиминация препарата в течение 19-24 часов, что требует строгого соблюдения ежедневного режима приема таблеток.

У инъекционных прогестагенов и имплантов дополнительным недостатком, ограничивающим их применение юными женщинами, служит задержка восстановления фертильности до 9-10 (для инъекционных прогестагенов) и до 12-18 месяцев (для имплантов).

Кроме того, имеются доказательные факты, указывающие, что у женщин, использующих в качестве контрацептива медроксипрогестерона ацетат, степень минерализации костной ткани была ниже, чем у женщин, не пользующихся таким противозачаточным средством. При этом указанное снижение, как правило, не превышало одного стандартного отклонения от нормы⁶. Результаты обследования активных пользователей контрацептива "Норплант" оказались неоднозначными⁶. В ходе одного из исследований было установлено, что у лиц, использующих в качестве контрацептива "Импланон" степень минерализации костной ткани оставалась стабильной в течение двух лет⁷.
______________________________________
6. Banks E, Berrington A, Casabonne D. Overview of the relationship between use of progestogen-only contraceptives and bone mineral density. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001, 108:1214-21.
7. Beerthuizen R et al. Bone mineral density during long-term use of the progestagen contraceptive implant Implanon compared to a non-hormonal method of contraception. Human Reproduction, 2000, 15:118-22.

Следует, однако, отметить, что пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше недостатки, имеет смысл рекомендовать социально неблагополучным клиентам, в том числе злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в заключении. При этом необходимо учитывать, что Всемирной организацией здравоохранения женщины в возрасте от менархе до 18 лет отнесены ко II категории допустимости использования медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия или норэтистерона энантат.

Внутриматочная контрацепция занимает второе место в мире среди методов предохранения от беременности. В нашей стране данный метод по популярности превосходит все другие. Широко рекомендуя его всем женщинам, гинекологи забывают о том, что левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (Мирена), как и любая другая внутриматочная система может быть применена только в том случае, если нерожавшая женщина считает этот метод предпочтительным, не имеет противопоказаний, имеет одного партнера и нуждается в контрацепции на относительно длительный срок. А учитывая механизм противозачаточного действия ВМС лучше рекомендовать использовать этот метод контрацепции женщинам, абсолютно не планирующим в дальнейшем беременность, т.е. полностью выполнившим свою репродуктивную функцию, имеющим одного полового партнера и являющейся одним половым партнером. К тому же необходимо учитывать влияние левоноргестрела на эндометрий и минерализацию костной ткани.

Комбинированные оральные контрацептивы получили свое название благодаря включению в каждую таблетку помимо прогестагена, привносящего основной контрацептивный эффект, эстрогенного компонента. Добавление эстрогенов позволило улучшить контроль цикла (уменьшить частоту кровяных выделений и прорывных кровотечений), усилить блокаду овуляции, устранить дефицит эндогенного эстрадиола, ослабить андрогенные свойства прогестагенов. В результате КОК стали более надежными и обратимыми средствами предохранения от беременности, чем прогестагенные препараты.

В настоящее время в мире насчитывается около 500 различных КОК. Для удобства определения свойств все существующие комбинированные оральные контрацептивы классифицируются

• по типу прогестагенного компонента, которые подразделяются по поколениям, считая от времени их первого синтеза или по химическому происхождению.
• по составу (монофазные, многофазные).
• по дозе входящего в каждую таблетку этинилэстрадиола (ЕЕ) - (высокодозные, низкодозные и микродозные).

Высокодозные КОК, содержашие 50 мкг этинилэстрадиола (нон-овлон, овидон) в последние годы для целей контрацепции не используются по причине высокого риска развития эстроген-зависимых побочных эффектов. Низкодозные (30-35 мкг ЕЕ) и микродозные (20 мкг ЕЕ) КОК содержат биологически минимально допустимое количество ЕЕ, практически не влияющее на риск развития эстроген-зависимых побочных эффектов, но обеспечивающие при этом низкий индекс Перля (высокий контрацептивный эффект).

Подобное снижение дозы ЕЕ стало возможным только с изобретением прогестагенов третьего поколения, высокая способность которых избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы (высокая селективность) и тем самым оставлять не занятыми эстрогеновые рецепторы, обусловила улучшение эстрогенных эффектов ЕЕ на органы-мишени.

В России, использование препаратов, содержащих дозу эстрогенов менее 20 мкг не практикуется, хотя такой микродозный препарат существует (Нювакон - ЕЕ 0.01 мг). Считается, что такая низкая доза ЕЕ ведет к нарушению процессов синтеза белковых рецепторов в эстрогенозависимых органах и тканях, в частности, в матке, коже, костной системе.

Преимущество микродозных КОК заключается в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови, возможности использовать их женщинами любого репродуктивного возраста, так же как и женщинами, включенными в категорию III пользователей (см. Медицинские критерии допустимости применения средств контрацепции).

Монофазные (низко- и микродозные) и многофазные препараты создавались с целью уменьшения побочных эффектов комбинации больших доз эстрогенов и прогестагенов в таблетках первого поколения. Снижение количества гормонов в таблетке позволило изменить структуру показаний и противопоказаний к применению КОК.

Гормональные препараты можно рекомендовать использовать и как экстренную меру предупреждения беременности, и как постоянный высоконадежный способ контрацепции и планирования деторождения.

Противозачаточный пластырь "Евра" и влагалищное кольцо "Нова Ринг" по своим характеристикам можно отнести к комбинированным оральным контрацептивам. Данные средства являются новыми методами контрацепции, информация о степени безопасности которых весьма ограничена.

Рекомендуя гормональные методы контрацепции всегда необходимо заострять внимание женщины на мерах безопасности при половых контактах со случайными партнерами или при наличии нескольких партнеров. В этой связи необходимо отмечать, что гормональные контрацептивы не защищают от инфекции, передаваемой половым путем, включая ВИЧ - инфицирование.

Если не исключен риск заражения ИППП/ ВИЧ (в том числе в период беременности или после родов), рекомендуется дополнительное использование презерватива, что обеспечивает надежное предохранение женщины от нежелательной беременности и обоих партнеров от инфекций, передаваемых половым путем. Доказано, что мужские латексные презервативы обеспечивают эффективную защиту от ИППП/ ВИЧ.