Что представляют собой инъекционные контрацептивы прогестинового ряда?

• Такие инъекционные контрацептивы, как медроксипрогестерона ацетат продолжительного действия (МОПАПД) и норэтистерона энантат (НЭЭ), содержат прогестин, являющийся искусственным аналогом естественного гормона прогестерона. (Ежемесячные инъекционные контрацептивы содержат комбинацию эстрогена и прогестина - см. "Ежемесячные инъекционные контрацептивы").

• Не содержат эстрогена, что позволяет применять их на протяжении всего периода грудного вскармливания, а также при противопоказаниях для использования эстроген-содержащих средств контрацепции.

• МОПАПД, пользующийся наибольшей популярностью среди инъекционных контрацептивов прогестинового ряда, также известен как "укол", "инъекция", Depo, Depo-Provera, Megestron и Petogen.

• НЭЭ также известен под такими названиями, как норэтистерона энантат, Noretisterat и Syngestal (различия между МОПАПД и НЭЭ указываются в разделе "Сравнительная характеристика инъекционных контрацептивов").

• Вводятся путем внутримышечной инъекции, после чего гормон начинает медленно высвобождаться в кровь. Существует препарат МОПАПД в специальной дозировке для подкожного введения. См. "Новые виды МОПАПД", ниже по странице.

• Основной механизм действия заключается в блокировании выхода яйцеклеток из яичников (овуляции).

Какова эффективность инъекционных контрацептивов прогестинового ряда?

Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления / беременности наиболее высок в тех случаях, когда женщина опаздывает с введением очередной дозы контрацептива.

• При распространенном характере применения метода, на 100 женщин, пользующихся ИКПР первый год, обычно приходится 3 случая незапланированной беременности. Это означает, что 97 из 100 женщин, применяющих ИКПР, достигнут желаемого эффекта (предохранение от беременности).
• При своевременном получении инъекций, на 100 женщин, применяющих ИКПР первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (3 случая на 1 тыс. женщин).

Восстановление способности к зачатию:

В среднем, период восстановления фертильности после отмены МОПАПД и НЭЭ длится, соответственно, на 4 месяца и на 1 месяц дольше по сравнению с другими методами контрацепции (см. вопрос 7, в конце страницы).

Профилактика инфекций, передающихся половым путем методы (ИППП):

не обеспечивается.

Побочные эффекты, благотворное влияние и риски для здоровья

Побочные эффекты (см. "Решение проблем, возникающих при применении метода", ниже по странице)	Установленные виды благотворного влияния на здоровье
Некоторые пользователи КОК сообщают о возникновении следующих побочных эффектов: Нарушения менструального цикла, включая (при приеме МОПАПД): Первые 3 месяца: Нерегулярные кровотечения Затяжные кровотечения Первый год: Отсутствие менструальных кровотечений Редкие кровотечения Нерегулярные кровотечения НЭЭ оказывает меньшее влияние на характер менструальных кровотечений по сравнению с МОПАПД. На протяжении первых 6 месяцев применения, длительность кровотечений у женщин, пользующихся НЭЭ, меньше в сравнении с женщинами, использующих МОПАПД; помимо этого, вероятность исчезновения месячных кровотечений по прошествии одного года после первой инъекции выше у женщин, применяющих МОПАДП. Увеличение веса(см. вопрос 4, в конце страницы) Головные боли Головокружение Метеоризм и дискомфорт Перепады настроения Снижение сексуального влечения Другие изменения, которые могут происходить в организме при применении ИКПР, включают: Снижение плотности костной ткани (см. вопрос 10, в конце страницы).	МОПАПД Обеспечивают профилактику: Рисков, связанных с беременностью Рака матки (рак эндометрия) Фиброзных опухолей матки Может способствовать профилактике:: Симптоматических воспалительных заболеваний органов малого таза Железодефицитной анемии Снижают выраженность: Приступов серповидно-клеточной анемии Симптомов эндометриоза (тазовые боли, нерегулярные кровотечения) НЭЭ Обеспечивают профилактику: Железодефицитной анемии
	Установленные риски для здоровья Отсутствуют

Новый инъекционный препарат из группы МОПАПД Учеными был создан новый инъекционный препарат из группы МОПАПД, предназначенный исключительно для подкожного применения. При введении в организм другими способами эффективность препарата существенно снижается. (Аналогично, не допускается подкожное введение препарата МОПАПД, предназначенного для внутримышечных инъекций). Содержание гормона в новом инъекционном препарате для подкожного введения (DMPA-SC, или МОПАПД-ПК) на 30% ниже по сравнению с препаратом МОПАПД, предназначенным для внутримышечных инъекций – 104 мг против 150 мг. Соответственно, МОПАПД-ПК вызывает меньшее количество побочных эффектов (например, увеличение веса), чем его внутримышечный аналог. Оба препарата обладают одинаковым контрацептивным эффектом. Как и в случае с МОПАПД, эффективное применение МОПАПД-ПК требует регулярного проведения инъекций препарата (каждые 3 месяца). МОПАПД-ПК поставляется в готовом для подкожных инъекций виде (при этом используется одноразовая система Uniject, оснащенная специальными короткими иглами), что обеспечивает возможность самостоятельного введения препарата. МОПАПД-ПК был одобрен для широкого применения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в декабре 2004 г. под торговой маркой “depo-subQ provera 104”. Впоследствии препарат был допущен к свободному применению в Соединенном Королевстве.

Исправление заблуждений (см. также "Инъекционные контрацептивы прогестинового ряда: вопросы и ответы", в конце этой страницы). Инъекционные контрацептивы прогестинового ряда: Могут вызывать прекращение месячных кровотечений, что, однако, не представляет опасности для здоровья женщины. Прекращение кровотечений в данном случае аналогично по своей природе отсутствию менструаций во время беременности. При этом кровь не накапливается в организме. Не нарушают течения уже существующей беременности. Не нарушают детородной функции женщины.   Почему некоторые женщины отдают предпочтение инъекционным контрацептивам прогестинового ряда? Не требуют выполнения каких-либо ежедневных процедур Обеспечивают возможность приватного пользования ввиду отсутствия каких-либо признаков, указывающих на применение ИКПР данной женщиной Результатом регулярного применения ИКПР является прекращение менструальных кровотечений (в большинстве случаев) Могут способствовать прибавке в весе у излишне худых или худощавых женщин

Кто может пользоваться инъекционными контрацептивами прогестинового ряда?

Инъекционные контрацептивы прогестинового ряда безвредны для здоровья и могут применяться почти каждой женщиной включая:

• Рожавших и нерожавших женщин
• Незамужних женщин
• Женщин любого возраста (включая девушек подросткового возраста и женщин старше 40 лет)
• Женщин, недавно перенесших искусственный или самопроизвольный аборт
• Курящих женщин, независимо от возраста или количества выкуриваемых сигарет
• Кормящих матерей (начиная с 6 недели после родов)
• ВИЧ-инфицированных женщин вне зависимости от того, получает женщина в данный момент антиретровирусное лечение или нет (см. "Инъекционные контрацептивы прогестинового ряда и ВИЧ-инфекция", ниже по странице)

Женщина может начинать применение ИКПР:

• Без предварительного гинекологического обследования
• Без предварительного анализа крови и других стандартных лабораторных тестов
• Без предварительного скрининга на рак шейки матки
• Без предварительного обследования молочных желез
• Даже в случае отсутствия менструальных кровотечений, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна (см. "Исключение беременности: диагностический опросный лист" [показать]

  

  ).

	Медицинские критерии допустимости применения Инъекционных контрацептивов прогестинового ряда
	1. У женщины имеется ребенок в возрасте до 6 месяцев, и ребенок находится на грудном вскармливании?
	Нет	Да. Женщина может приступить к применению ИКПР уже на 6 неделе после родов (см. "Нахождение ребенка полностью или почти полностью на грудном вскармливании", ниже по странице).
	2. У женщины имеется цирроз или инфекционное/опухолевое заболевание печени? (Белки глаз или кожа имеют необычный желтый оттенок? [признаки желтухи])
	Нет	Да. Если в анамнезе женщины имеются указания на острое тяжелое заболевание печени (желтуха, острый гепатит, тяжелая форма цирроза, опухолевое заболевание печени), то в этом случае применение ИКПР противопоказано. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.
	3. У женщины повышено артериальное давление?
	Нет	Да. Если возможность измерить кровяное давление отсутствует, и в анамнезе женщины имеются указания на повышение артериального давления, то в этом случае рекомендуется применять инъекционные контрацептивы прогестинового ряда. По возможности, измерьте кровяное давление: Если женщина получает лечение по поводу гипертонии, и лечение дает желаемые результаты, или если кровяное давление не превышает 160/100 мм. рт.ст, то в этом случае применение инъекционных контрацептивов допускается. Если систолическое давление составляет 160 мм. рт.ст. или выше, либо диастолическое давление составляет 100 мм. рт.ст. или выше, то в этом случае применение ИКПР является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов.
	4. Женщина болела диабетом в течение предыдущих 20 лет, либо имеет место диабетическое повреждение артериальных сосудов, органов зрения, почек или нервной системы?
	Нет	Да. Применение ИКПР является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов).
	5. В анамнезе женщины имеются указания на инсульт, тромбоз вен нижних конечностей или легких, инфаркт миокарда или другие серьезные заболевания сердечнососудистой системы?
	Нет	Да. Если в анамнезе женщины имеются указания на инфаркт миокарда, заболевания сердца, вызванные закупоркой или сужением просвета артерий, или инсульт, то применение ИКПР является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов. Если женщина сообщает о текущем тромбозе глубоких вен нижних конечностей или легких (тромбоз поверхностных вен в данном случае не учитывается), помогите ей выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения гормональных препаратов.
	6. У женщины наблюдаются кровянистые вагинальные выделения необычного характера?
	Нет	Да. Появление в период применения ИКПР кровянистых выделений из влагалища неясной этиологии, указывающих на то, что женщина, возможно, беременна, либо на то что у нее имеется то или иное заболевание, может затруднять диагностику состояния и отслеживание результатов проводимого лечения. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, которым она сможет пользоваться до окончания обследования и лечения (применение имплантатов или медьсодержащих/гормональных ВМС не рекомендуется). После лечения, вновь оцените возможность применения ИКПР
	7. Женщина болеет/болела раком молочных желез?
	Нет	Да. Применение ИКПР является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод негормональной контрацепции.
	8. Женщина входит в группу повышенного риска по сердечным заболеваниям (сужение артерий сердца) или инсульту (повышенное артериальное давление, диабет и т.д.)?
	Нет	Да. Применение ИКПР является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов.
	Полная классификация приводится в руководстве "Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции". Женщина должна получить полное представление о видах благотворного влияния на здоровье, рисках для здоровья, а также побочных эффектах, характерных для выбранного метода контрацепции. Помимо этого, следует указать состояния, при которых использование данного метода является нежелательным (учитывая состояние здоровья женщины).

Выбор метода контрацепции в особых случаях с учетом накопленного клинического опыта Как правило, применение ИКПР женщиной, состояние здоровья которой подпадает хотя бы под один из нижеуказанных пунктов, является противопоказанным. Однако, в особых случаях, когда более подходящие методы контрацепции являются недоступными или неприемлемыми для данной женщины, допускается изучение ситуации специалистом и принятие им решения относительно допустимости применения того или иного ИКПР на основе тщательной оценки состояния здоровья женщины и существующих обстоятельств. При этом следует учитывать степень тяжести состояния и, в большинстве случаев, возможность тщательного наблюдения за состоянием женщины. Грудное вскармливание является основным методом кормления ребенка, и послеродовый период не превышает 6 недель Высокое кровяное давление (систолическое и диастолическое давление составляет, соответственно 160 мм. рт.ст. и выше и 100 мм. рт.ст. и выше) Текущий тромбоз глубоких вен нижних конечностей или легких Сердечные заболевания в анамнезе или в данное время, вызванные закупоркой или сужением просвета артерий (ишемическая болезнь сердца) Инсульт в анамнезе Множественные факторы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, включая диабет и гипертонию Кровянистые вагинальные выделения неясной этиологии (до обследования на предмет выявления тяжелых заболеваний) Женщина получила лечение по поводу рака молочной железы 5 и более лет назад без последующих рецидивов. Женщина болеет диабетом в течение 20 и более лет, либо имеет место диабетическое повреждение артериальных сосудов, органов зрения, почек или нервной системы. Тяжелое заболевание, инфекция или злокачественная опухоль печени.

Применение инъекционных контрацептивов прогестинового ряда

	Когда допускается приступать к применению метода?
	ВНИМАНИЕ: При желании, к применению метода допускается приступать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Для исключения беременности с достаточной степенью достоверности рекомендуется воспользоваться диагностическим опросным листом [показать]
	Ситуация	Когда допускается приступать к применению метода
	Наличие менструальных циклов или отказ от метода негормональной контрацепции в пользу ИКПР	В любое время Если женщина приступает к применению ИКПР в течение 7 дней после начала менструального цикла, то в этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если женщина приступает к применению ИКПР по истечении 7 дней после начала менструального цикла, то она может получить первую инъекцию препарата в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых 7 дней применения ИКПР. Если предыдущий метод контрацепции заключался в ношении ВМС, то к применению ИКПР можно приступать без каких-либо промежуточных пауз (см. "Медьсодержащие ВМС. Отказ от ВМС в пользу другого метода контрацепции").
	Отказ от другого метода контрацепции в пользу ИКПР	Без промежуточных пауз, при условии, что женщина неукоснительно и правильно применяла предыдущий метод контрацепции, либо если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала очередного менструального цикла или применять вспомогательный метод контрацепции*. Если предыдущий метод основывался на применении инъекционного контрацептива, то женщина может получить первую инъекцию ИКПР в день, когда она должна была получить очередную инъекцию отмененного контрацептива. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. * К вспомогательным методам контрацепции относятся половое воздержание, пользование мужскими и женскими презервативами, спермицидами, а также прерванный половой акт. Объясните женщине, что использование спермицидов и прерванный половой акт входят в разряд наименее эффективных способов контрацепции. По возможности, снабдите женщину запасом презервативов.
	Ребенок находится полностью или почти полностью на грудном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 6 месяцев	Если послеродовый период не превышает 6 недель, женщина должна получить первую инъекцию контрацептива не ранее, чем через 6 недель после родов. Если менструальный цикл еще не восстановился, то в этом случае женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любой момент между окончанием 6 недели и началом 6 месяца после родов. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, то применение ИКПР может начинаться в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии у женщины регулярных месячных (см. выше).
	Послеродовый период превышает 6 месяцев	Если менструальный цикл еще не восстановился, женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых 7 дней применение ИКПР. Если менструальный цикл восстановился, то применение ИКПР может начинаться в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Ребенок находится частично на грудном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 6 недель	Если послеродовый период не превышает 6 недель, то в этом случае женщина должна получить первую инъекцию контрацептива не ранее, чем через 6 недель после родов.
	Послеродовый период превышает 6 недель	Если менструальный цикл еще не восстановился, женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна*. В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых 7 дней применение ИКПР * Если менструальный цикл восстановился, то женщина может получить первую инъекцию контрацептива в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Ребенок находится на искусственном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 4 недели	Женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любой момент. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
	Послеродовый период превышает 4 недели	Если менструальный цикл еще не восстановился, женщина может получить первую инъекцию контрацептива при наличии достаточных оснований полагать, что женщина не беременна*. В этом случае рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, то женщина может получить первую инъекцию контрацептива в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше). * В тех случаях, когда практикуется приглашение женщины к врачу на контрольный осмотр на 6-й неделе после родов, и возможность приобретения контрацептивов альтернативным образом ограничена, некоторые провайдеры предпочитают провести первую инъекцию в момент такого осмотра без получения дополнительных доказательств отсутствия беременности, если менструальный цикл у женщины еще не восстановился.
	Менструальный цикл отсутствует (вне связи с рождением ребенка или грудным вскармливанием)	Женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом рекомендуется применять дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
	Состояние после искусственного или самопроизвольного аборта	Сразу после самопроизвольного или искусственного аборта. Если женщина получает первую инъекцию контрацептива в течение 7 дней после аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, то в этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после самопроизвольного или искусственного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 7 дней, то в этом случае женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом рекомендуется применять дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
	После приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)	Женщина может получить первую инъекцию контрацептива в тот же день, когда она завершила прием ТНК, либо (по ее желанию) в течение 7 дней после начала очередного менструального цикла. При этом рекомендуется применять дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Женщине следует обратиться к врачу при появлении признаков или симптомов возможной беременности, помимо отсутствия менструальных кровотечений (описание таких признаков или симптомов приводится "Диагностика беременности: дополнительные альтернативы").

Побочные эффекты: консультационная помощь

ВНИМАНИЕ: Первой инъекции контрацептива должно предшествовать подробное описание возможных изменений менструального цикла и других побочных эффектов, вызываемых применением ИКПР. Возможность получения консультации специалиста по вопросам, касающимся изменений характера менструальных кровотечений, которые могут сопровождать прием ИКПР, нередко является наиболее важным условием, при котором становится возможным постоянное пользование данным методом.
Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах	Первые месяцы применения ИКПР могут сопровождаться нерегулярными, затяжными или частыми кровотечениями, после чего месячные кровотечения обычно прекращаются. Прибавка в весе (примерно 1-2 кг в год), головные боли, тошнота. Возможны другие побочные эффекты.
Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов	Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания. Побочные эффекты носят довольно распространенный характер, однако у некоторых пользователей они практически отсутствуют. Женщина может обратиться за повторной консультацией, если побочные эффекты будут продолжать ее беспокоить.

Введение контрацептива

1. Приготовьте разовую дозу инъекционного контрацептива, иглу и шприц	МОПАПД: 150 мг – внутримышечная инъекция. НЭЭ: 200 мг – внутримышечная инъекция. Желательно использовать ампулы с разовой дозой. Проверьте срок годности. При использовании флаконов, содержащих несколько доз, следует убедиться в том, что утечки препарата из флакона не произошло. МОПАПД: шприц емкостью 2 мл и игла для внутримышечных инъекций № 21-23. НЭЭ: шприц емкостью 2-5 мл и игла для внутримышечных инъекций № 19. Допускается использование игл № 21-23. В идеале, каждая инъекция должна выполняться с использованием одноразового самоблокирующегося шприца и иглы из новой, нераспечатанной упаковки (с действующим сроком годности и без видимых повреждений).
2. Подготовьте место для инъекции	Перед инъекцией желательно вымыть руки чистой водой с мылом. Если предполагаемое место инъекции загрязнено, обмойте его чистой водой с мылом. Нет необходимости в обработке предполагаемого места инъекции антисептиком.
3. Подготовьте ампулу с ИКПР	МОПАПД: Осторожно встряхните флакон НЭЭ: Встряхивание флакона является не обязательным. Нет необходимости в обработке крышки флакона антисептиком. Если ампула до этого находилась в холодильнике, перед инъекцией следует подогреть
4. Наполните шприц	Проколите верхушку ампулы стерильной иглой и наберите в шприц необходимое количество препарата.
5. Введите препарат	Глубоко введите иглу в мышцы бедра, верхней части плеча (дельтовидная мышца) или ягодиц (верхняя наружная часть ягодичной мышцы) - в зависимости от предпочтения женщины. Введите содержимое шприца в мышцу. Не рекомендуется массировать место инъекции.
6. Обеспечьте надежную утилизацию использованных игл и шприцев	Не рекомендуется вновь надевать колпачок, сгибать или ломать иглы перед утилизацией. Поместите использованный шприц и иглу в прочный контейнер. Повторное использование игл и шприцев запрещается. Иглы и шприцы должны в обязательном порядке утилизироваться после однократного использования. Так как форма инъекционных приспособлений существенно затрудняет их полную дезинфекцию, то повторное их использование может приводить к заражению ВИЧ или вирусом гепатита. При использовании многоразовых шприцев и игл следует обеспечивать их надлежащую стерилизацию (перед повторным применением) после каждой инъекции (см. "Профилактика госпитальной инфекции").

Содействие правильному и эффективному применению ИКПР

Дайте конкретные рекомендации

Объясните женщине, что массировать место инъекции нежелательно. Сообщите женщине название инъекционного препарата и согласуйте дату следующей инъекции.

"Обращайтесь в любое время": основания для повторного визита

Заверьте женщину, что если ей вновь понадобится ваша помощь, вы будете рады принять ее в любое время - если у нее возникнут какие-то проблемы или вопросы, связанные с применением данного метода контрацепции; если женщина захочет перейти к другому методу планирования семьи; при возникновении серьезного расстройства здоровья; либо при подозрении на беременность.

Рекомендация общего характера: Если женщина почувствует внезапное ухудшение своего состояния, то ей необходимо немедленно обратиться за помощью к медицинскому работнику. Несмотря на очень низкую вероятность того, что такое расстройство здоровья вызвано применяемым методом, тем не менее, женщине следует сообщить фельдшеру/врачу о том, каким средством контрацепции она пользуется.

Согласование даты очередной инъекции

1. Договоритесь о дате очередной инъекции - через 3 месяца (13 недель) для МОПАПД и 2 месяца (8 недель) для НЭЭ. Подумайте о том, как сделать так, чтобы женщина не забыла об этой дате - можно попытаться приурочить день инъекции к какой-нибудь праздничной дате или другому событию.
2. Попросите женщину явиться на инъекцию вовремя. Однако женщина может получить инъекцию даже в том случае, если она явится на прием на 2 недели раньше или позже намеченного срока.
3. Женщине следует явиться на прием даже в том случае, если она пропустила назначенный день для очередной инъекции.

   Если опоздание превышает 2 недели, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться презервативами, спермицидами или методом прерванного полового акта до тех пор, пока она не получит очередную инъекцию препарата. Также, женщине следует воспользоваться таблетками для неотложной контрацепции, если опоздание превышает 2 недели, и в течение предыдущих 5 дней она имела незащищенный половой контакт (см. "Таблетки для неотложной контрацепции").

Консультирование постоянных пользователей

Проведение очередных инъекций

Поинтересуйтесь, получается ли у женщины пользоваться данным методом, и удовлетворена ли она результатами. Спросите, нет ли у нее вопросов, которые она хотела бы обсудить.

1. В обязательном порядке поинтересуйтесь, не беспокоят ли женщину изменения в характере менструальных кровотечений. Предоставьте ей необходимую информацию и окажите требуемую помощь (см. раздел "Решение проблем, связанных с применением метода" ниже по странице).
2. Сделайте инъекцию. Инъекцию допускается получать даже в том случае, если женщина является на прием в пределах 2-х недель раньше или позже намеченного срока.
3. Договоритесь с женщиной о дне следующей инъекции - через 3 месяца (13 недель) для МОПАПД и 2 месяца (8 недель) для НЭЭ. Попросите женщину явиться на инъекцию вовремя. Женщине следует явиться на прием даже в том случае, если она пропустит назначенное время для очередной инъекции.
4. Желательно ежегодно измерять кровяное давление (см. "Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции", вопрос 3, выше по странице).
5. Если женщина имеет большой "стаж" пользования инъекционным контрацептивом, поинтересуйтесь, не возникали ли у нее в течение этого времени проблемы со здоровьем. В случае утвердительного ответа, примите соответствующие меры. Ниже перечисляются расстройства здоровья, требующие переключения на альтернативный метод контрацепции.
6. Если женщина имеет большой "стаж" пользования инъекционным контрацептивом, поинтересуйтесь, не возникли ли в ее жизни какие-либо обстоятельства, которые могут повлиять на возможность дальнейшего применения данного метода контрацепции - например, появившееся желание родить ребенка или повышенный риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией. В случае утвердительного ответа, примите соответствующие меры.

Что следует делать, если женщина пропустила день очередной инъекции?

• Если опоздание не превышает 2 недель, женщина может получить очередную инъекцию препарата. При этом нет необходимости в проведении каких-либо тестов/обследований или применении вспомогательного метода контрацепции.
• Если опоздание превышает 2 недели, женщина может получить очередную инъекцию препарата, при условии, что она:
  • Не имела половых контактов по истечении 2-х недельного срока после того дня, когда она должна была получить очередную инъекцию препарата; либо
  • Применяла вспомогательный метод контрацепции либо принимала таблетки для неотложной контрацепции (ТНК) после всех половых сношений, имевших место по истечении 2-х недельного срока после того дня, когда она должна была получить очередную инъекцию препарата; либо
  • Родила менее 6 месяцев назад, и ребенок находится полностью или почти полностью на грудном вскармливании.

  Женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение 7 дней после инъекции.

• Если опоздание превышает 2 недели, и вышеуказанные условия не выполняются, то в этом случае следует убедиться, что женщина не беременна (см. "Диагностика беременности: дополнительные альтернативы"). Исключение беременности является оправданным, поскольку у многих женщин, пользовавшихся ИКПР. менструальные кровотечения могут отсутствовать на протяжении нескольких месяцев после отмены метода. Соответственно, если женщина получает рекомендацию явиться на прием для получения очередной инъекции препарата во время следующего менструального кровотечения, то это может привести к неоправданному переносу инъекции на более позднее время и, соответственно, повышению риска наступления незапланированной беременности.
• Проанализируйте причины, по которым женщина явилась на очередную инъекцию с опозданием, и вместе подумайте над тем, как избежать повторения такой ситуации. Если своевременное получение инъекций препарата зачастую оказывается невозможным по тем или иным причинам, обсудите вариант применения вспомогательного метода контрацепции в тех случаях, когда женщина опаздывает на очередную инъекцию, а также возможность приема ТНК или выбора альтернативного способа регулирования рождаемости.

Решение проблем, связанных с применением методов

Проблемы, относимые пользователями к разряду побочных эффектов

Причина возникновения таких проблем может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

• Появление побочных эффектов снижает удовлетворенность женщины данным методом и может привести к отказу от его дальнейшего применения. Такие ситуации требуют принятия соответствующих мер. Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, внимательно выслушайте ее, помогите советом и при необходимости назначьте соответствующее лечение.
• Предложите женщине выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого она сможет приступить немедленно, если она этого пожелает, либо по истечении некоторого времени, когда станет очевидной невозможность устранения побочных эффектов.

Отсутствие менструальных кровотечений

• Успокойте женщину, объяснив ей, что в большинстве случаев применение инъекционных контрацептивов прогестинового ряда приводит к постепенному прекращению месячных кровотечений, и такое явление не приносит вреда здоровью. Нет никакой необходимости в ежемесячной потере крови. Прекращение кровотечений в данном случае аналогично по своей природе отсутствию менструаций во время беременности. Детородная функция женщины при этом не нарушается. Кровь не накапливается в организме. (Некоторые женщины с облегчением воспринимают прекращение менструальных кровотечений).
• Если отсутствие месячных кровотечений беспокоит женщину, она может попробовать перейти на ежемесячные инъекционные контрацептивы, если таковые имеются в наличии.

Нерегулярные кровотечения (женщину беспокоит нерегулярный характер кровотечений)

• Объясните, что нерегулярные кровотечения наблюдаются у многих женщин, пользующихся инъекционными контрацептивами прогестинового ряда. Такие явления не приносят вреда здоровью женщины и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают в течение нескольких месяцев после первой инъекции.
• Некоторое облегчение состояния может достигаться приемом ибупрофена (по 800 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) или мефенаминовой кислоты (по 500 мг 2 раза в день после еды в течение 5 дней) при появлении кровотечения.
• Если нерегулярные кровотечения не прекращаются или появляются после ряда обычных менструальных циклов или полного их отсутствия, либо при подозрении на какое-либо расстройство здоровья, вызванное отсутствием менструальных кровотечений

Прибавка в весе

• Изучите характер питания женщины и дайте ей советы по организации оптимальной диеты.

Вздутие живота и дискомфорт

• Попробуйте назначить препараты, имеющиеся в продаже в местных аптеках

Обильные или затяжные кровотечения (количество теряемой крови в два раза превышает обычное, либо кровотечение длится более 8 дней)

• Успокойте женщину, заверив ее, что в некоторых случаях применение ИКПР может являться причиной обильных или затяжных кровотечений. Как правило, такие явления не угрожают здоровью женщины, и их выраженность снижается, либо они полностью прекращаются в течение нескольких месяцев.
• Некоторое облегчение состояния (кратковременный эффект) может достигаться применением следующих средств (желательно применять их изолированно друг от друга):
  • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): по одной таблетке в день, 21-дневный курс, начиная с момента появления обильного кровотечения.
  • Этинилэстрадиол: по 50 мкг в день, 21-дневный курс, начиная с момента появления обильного кровотечения.
• Если обильные или затяжные кровотечения начинают представлять опасность для здоровья женщины, либо если этого желает сама женщина, помогите ей выбрать альтернативный метод контрацепции. Тем временем, женщина может попытаться снизить интенсивность или продолжительность кровотечений, принимая этинилэстрадиол или КОК в соответствии с вышеуказанными схемами.
• В целях профилактики анемии порекомендуйте женщине принимать препараты железа и включать в рацион питания железосодержащие продукты - мясо, птицу (в особенности, говядину и куриную печень), рыбу, листовые овощи и плоды бобовых культур (фасоль, соевый творог, чечевица и горох).
• Если обильные или затяжные кровотечения продолжаются, несмотря на проводимое лечение, или появляются после серии обычных менструальных циклов или отсутствия таковых, либо при подозрении на какое-либо расстройство здоровья, вызванное другими причинами, следует проанализировать возможные этиологические факторы, не связанные с применением ИКПР (см. раздел "Вагинальные кровотечения неясной этиологии" ниже по странице).

Обычная головная боль (не связанная с мигренью)

• Предложите женщине попробовать принимать аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамола (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.
• Любые головные боли, усиливающиеся либо учащающиеся при применении ИКПР, являются основанием для соответствующего обследования женщины.

Перепады настроения или изменение полового влечения

• Поинтересуйтесь, не возникли ли в жизни женщины какие-либо обстоятельства, которые могут влиять на ее настроение или либидо, включая изменения во взаимоотношениях со своим партнером. Окажите ей необходимую моральную поддержку.
• Резкие перепады настроения, включая приступы глубокой депрессии, являются основанием для направления женщины на прием к специалисту.
• Попробуйте назначить препараты, имеющиеся в розничной продаже.

Головокружения

• Попробуйте назначить препараты, имеющиеся в розничной продаже.

Возникшие проблемы, которые могут требовать смены метода

Причина возникновения таких расстройств может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

Мигренозные головные боли (см. "Диагностика мигренозных головных болей и мигренозной ауры")

• Появление мигренозных головных болей, не сопровождающихся аурой, не является противопоказанием к дальнейшему применению ИКПР, при условии, что это совпадает с желанием женщины.
• Если мигренозные головные боли сопровождаются аурой, то в этом случае применение ИКПР является противопоказанным. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.

Вагинальные кровотечения неясной этиологии (появление таких кровотечений может указывать на расстройство здоровья, возникновение которого не связано с применением ИКПР)

• Направьте женщину на консультацию к специалисту или самостоятельно оцените ее состояние по анамнезу и результатам гинекологического осмотра. Проведите диагностику и назначьте соответствующее лечение.
• Если обнаружить причину кровотечения не представляется возможным, можно попытаться отменить ИКПР с тем, чтобы облегчить постановку диагноза. Назначьте вспомогательный метод контрацепции по выбору женщины (за исключением имплантатов и медьсодержащей/гормональной ВМС), которым она сможет пользоваться до того момента, пока не будет завершена диагностика и лечение.
• Если кровотечения вызваны ИППП или воспалительным заболеванием органов малого таза, женщина может продолжать пользоваться ИКПР во время лечения.

Некоторые тяжелые расстройства здоровья (подозрение на закупорку или сужение просвета артериальных сосудов, заболевание печени, тяжелую форму гипертонии, тромбоз глубоких вен ног или легких, инсульт, рак молочных желез, либо диабетическое поражение артериальных сосудов, зрения, почек или нервной системы). См. "Признаки или симптомы тяжелых расстройств здоровья"

• Введение очередной дозы контрацептива противопоказано.
• Порекомендуйте женщине пользоваться вспомогательным методом контрацепции до тех пор, пока не будет закончено обследование.
• Направьте женщину на обследование и лечение, если таковые еще не проводятся.

Подозрение на беременность

• Обследуйте женщину на предмет возможной беременности.
• Если беременность подтвердится, отмените метод.
• Согласно имеющимся данным, ИКПР не влияют на внутриутробное развитие плода, зачатого в период применения метода (см. вопрос 11, ниже по странице).

Инъекционные контрацептивы прогестинового ряда: вопросы и ответы

1. Может ли женщина, входящая в группу повышенного риска по ИППП, пользоваться инъекционными контрацептивами прогестинового ряда? [показать]

   Да. Женщины, входящие в группу повышенного риска по ИППП, могут пользоваться инъекционными контрацептивами прогестинового ряда. В результате ряда исследований было установлено, что женщины, пользовавшиеся МОПАПД, подвергались более высокому риску заболевания хламидиозом по сравнению с женщинами, применявшими негормональные методы контрацепции. Причина такого различия не ясна. К настоящему моменту было проведено несколько исследований, посвященных изучению взаимосвязи между применением НЭЭ и ИППП. Как и все остальным лицам, входящим в группу риска по ИППП, пользователям ИКПР, подвергающимся опасности заражения ИППП, рекомендуется применять барьерные средства контрацепции (презервативы) при каждом половом контакте. Неукоснительное и правильное пользование презервативами снижает риск заболевания ИППП в условиях, когда такая опасность существует.

2. Если у женщины отсутствуют месячные кровотечения в период пользования инъекционными контрацептивами прогестинового ряда, означает ли это, что она беременна? [показать]

   По всей вероятности, нет (в особенности, в тех случаях, когда женщина кормит грудью). Месячные кровотечения со временем прекращаются у большинства женщин, пользующихся инъекционными контрацептивами прогестинового ряда. Если женщина аккуратно соблюдала график инъекций, то в этом случае наступление незапланированной беременности маловероятно, и она может продолжать пользоваться ИКПР. Если женщина продолжает испытывать беспокойство по поводу возможной беременности, можно предложить ей сдать тест на беременность (если он доступен) или направить ее в соответствующее учреждение для сдачи такого теста. Если женщина испытывает психологический дискомфорт в связи с отсутствием месячных кровотечений, то такая проблема может быть решена сменой метода контрацепции.

3. Возможно ли безопасное пользование ИКПР при грудном вскармливании? [показать]

   Да. Данный метод прекрасно подходит для женщин, практикующих грудное вскармливание и желающих пользоваться гормональным методом контрацепции. ИКПР не представляют угрозы для здоровья матери и ребенка и могут применяться, начиная с 6 недели после родов. ИКПР не влияют на выработку грудного молока.

4. Какова возможная прибавка в весе при применении инъекционных контрацептивов прогестинового ряда? [показать]

   В период пользования МОПАПД прибавка в весе составляет в среднем 1-2 кг в год. Такая прибавка может отчасти вызываться естественным возрастным увеличением веса. Некоторые женщины, в особенности, девушки с избыточным весом, могут набирать больше, чем 1-2 кг в год. В то же время, применение ИКПР может иногда сопровождаться потерей веса или вообще не вызывать каких-либо изменений в весе. Отсутствие прибавки в весе при применении МОПАПД особенно характерно для азиатских женщин.

5. Могут ли МОПАПД или НЭЭ вызывать прерывание беременности? [показать]

   Нет. В результате проведенных исследований было установлено, что инъекционные контрацептивы прогестинового ряда не вызывают прерывания существующей беременности. Применять ИКПР в целях прерывания беременности не рекомендуется ввиду отсутствия у них абортивного эффекта.

6. Могут ли инъекционные контрацептивы прогестинового ряда вызывать бесплодие у женщин? [показать]

   Нет. Несмотря на возможную задержку в восстановлении фертильности после отказа от дальнейшего применения ИКПР, по истечении определенного времени женщина сможет снова забеременеть; при этом следует помнить, что с возрастом у женщин происходит естественное угасание детородной функции. Характер менструального цикла, наблюдавшийся до начала пользования ИКПР, обычно восстанавливается по прошествии нескольких месяцев после последней инъекции даже в случае отсутствия месячных кровотечений в период применения данного метода. Иногда для восстановления привычного менструального цикла может понадобиться несколько месяцев.

7. Как долго восстанавливается способность к зачатию после отказа от дальнейшего применения МОПАПД или НЭЭ? [показать]

   У женщин, пользовавшихся МОПАПД, период восстановления способности к зачатию длится в среднем на 4 месяца дольше, нежели у женщин, применявших другие методы контрацепции. Это означает, что такие женщины могут забеременеть примерно через 10 месяцев после последней инъекции. У женщин, пользовавшихся НЭЭ, период восстановления способности к зачатию длится в среднем на 1 месяц дольше, нежели у женщин, применявших другие методы контрацепции (примерно 6 месяцев после последней инъекции). Это среднестатистические цифры. Женщине не следует беспокоиться, если беременность у нее не наступает даже через 12 месяцев после отмены контрацептива. Длительность периода, в течение которого женщина пользовалась инъекционным контрацептивом, никоим образом не влияет на скорость восстановления способности к зачатию после последней инъекции. После отмены контрацептивов прогестинового ряда овуляция у женщины может произойти до того, как у нее вновь появятся менструальные кровотечения - т.е. в этот момент возможно наступление беременности. Если женщина пока не планирует рожать, ей следует приступить к применению другого метода контрацепции до возобновления менструаций.

8. Вызывает ли МОПАПД развитие злокачественных опухолей? [показать]

   Результаты многочисленных исследований однозначно указывают на то, что МОПАПД не приводит к развитию злокачественных опухолей. Более того, применение МОПАПД способствует профилактике рака матки (эндометрия). Изучение корреляции между применением МОПАПД и раком молочных желез дает результаты, созвучные выводам, которые были получены в ходе аналогичных исследований, посвященных комбинированным оральным контрацептивам: т.е. "Текущие пользователи МОПАПД и женщины, переставшие пользоваться МОПАПД в течение предыдущих 10 лет, подвергаются несколько большему риску заболевания раком груди по сравнению с остальными женщинами. На данный момент остается неясным, объясняется ли такая статистика более ранним обнаружением опухолей у женщин, являющихся пользователями МОПАПД, или же биологическим эффектом МОПАПД, способствующим развитию злокачественных опухолей.

   Результаты небольшого числа исследований, посвященных изучению связи между применением МОПАПД и раком шейки матки, указывают на то, что пользование данным контрацептивом в течение 5 и более лет может приводить к незначительному увеличению риска заболевания раком шейки матки. Однако пользование МОПАПД не может рассматриваться как единственный фактор, способствующий развитию злокачественной опухоли шейки матки. На данный момент установлено, что основным этиологическим фактором рака шейки матки является персистирующая папиломавирусная инфекция. Связь между применением НЭЭ и раком шейки матки остается малоизученной. Тем не менее, по мнению экспертов, данный контрацептив не уступает по своей безопасности МОПАПД и другим противозачаточным средствам прогестинового ряда (таблетки и имплантаты).

9. Допускается ли замена инъекционного контрацептива прогестинового ряда аналогичным средством из этой же группы? [показать]

   Замена инъекционного контрацептива аналогичным средством безопасна для здоровья и не приводит к снижению противозачаточного эффекта. Если необходимость в такой замене возникает по причине истощения запаса текущего контрацептива, то женщина должна получить первую инъекцию нового препарата в день предполагавшейся очередной инъекции предыдущего контрацептива.

   При этом следует сообщить женщине о замене одного инъекционного средства другим, указать название нового препарата и согласовать график последующих инъекций.

10. Влияет ли МОПАПД на плотность костной ткани? [показать]

    Применение МОПАПД приводит к снижению плотности костной ткани. Тем не менее, проведенные исследования не дают каких-либо указаний на то, что пользователи МОПАПД (вне зависимости от возраста) подвергаются повышенному риску возникновения костных переломов. В репродуктивном возрасте отмена МОПАПД сопровождается постепенным восстановлением плотности костной ткани. У взрослых женщин, отказавшихся от дальнейшего применения МОПАПД, плотность костной ткани по прошествии 2-3 лет перестает отличаться от таковой у женщин, никогда ранее не пользовавшихся МОПАПД. С другой стороны, остается неясным, препятствует ли снижение плотности костной ткани у девушек, пользующихся МОПАПД, набору пиковой массы костной ткани. Связь между применением НЭЭ и снижением плотности костной ткани остается малоизученной, однако предполагается, что воздействие НЭЭ на костную ткань аналогично влиянию МОПАПД.

11. Могут ли инъекционные контрацептивы прогестинового ряда вызывать нарушения внутриутробного развития плода? Возникает ли опасность для плода в случае непреднамеренного введения ИКПР беременной женщине? [показать]

    Нет. Имеющиеся доказательные факты однозначно свидетельствуют о том, что ИКПР не вызывают нарушений внутриутробного развития плода и не представляют для него какой-либо опасности в случае, если женщина забеременеет в период применения ИКПР или получит инъекцию ИКПР во время беременности.

12. Может ли применение ИКПР вызывать перепады настроения или влиять на сексуальное влечение женщины? [показать]

    Как правило, нет. Некоторые женщины, пользующие ИКПР действительно предъявляют жалобы такого рода. Однако подавляющая часть пользователей не отмечает возникновения каких-либо изменений вышеупомянутого характера. На данный момент остается неясным, вызываются ли такие явления применением ИКПР или же другими причинами. Врач может помочь женщине в устранении возникших проблем (см. "Перепады настроения или изменение либидо", выше по странице). Какие-либо доказательства того, что применение ИКПР может влиять на сексуальное поведение женщин, отсутствуют.

13. Что следует предпринимать, если женщина является на очередную инъекцию с опозданием? [показать]

    Согласно действующим рекомендациям ВОЗ, женщина может получить очередную инъекцию ИКПР без дополнительного обследования на предмет возможной беременности при условии, что опоздание не превышает 2 недель. Если женщина является на очередную инъекцию более чем с двухнедельным опозданием, то в этом случае следует исключить беременность и провайдер может воспользоваться для эти целей рекомендациями, приведенными в разделе "Диагностика беременности: дополнительные альтернативы".

Источник: Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. Балтимор/Женева: ЦИП и ВОЗ, 2007 г.