Пояснение к таблицам "Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции"

Таблицы "Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции" разработаны ВОЗ и призваны служить пособием в деятельности по организации услуг в области контрацепции в рамках национальных программ по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья. Их следует рассматривать или использовать не столько в качестве непосредственного руководства, сколько как справочный материал или основу для принятия решений при проведении консультаций по выбору различных средств контрацепции с учетом самой последней информации о степени безопасности методов для людей, страдающих определенными заболеваниями.

Время от времени ВОЗ будет пересматривать этот документ и по мере накопления новых фактических данных вносить в него соответствующие изменения и дополнения по итогам обсуждения на совещаниях Рабочей группы, которые будут проводиться каждые три-четыре года, а также с учетом материалов, предоставляемых Организационной группой по выработке руководящих принципов в области планирования семьи.

С электронной версией этого пособия можно будет ознакомиться на веб-сайте ВОЗ.

На том же сайте можно получить дополнительную информацию, имеющую, по мнению ВОЗ, непосредственное отношение к этим рекомендациям, которые будут оставаться в силе до официального принятия новых на очередном совещании Рабочей группы.

Таблицы "Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции" разработаны на основе доказательных фактов, полученных, главным образом, в результате систематического обзора новейшей медицинской литературы Рабочей группой ВОЗ в составе 36 специалистов из 18 стран мира.

В состав Рабочей группы вошли международные эксперты в области планирования семьи, включая клиницистов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения, руководителей программ, специалистов по выявлению и систематизации доказательных фактов, а также работников здравоохранения, являющихся практическими пользователями документа.

Используя систему непрерывного выявления новых доказательных фактов (the Continuous Identification of Research Evidence или CIRE), ВОЗ определила текущий перечень из 151 рекомендации, для которых были накоплены доказательные факты с 2000 года (выход второго издания) и подготовила рекоменадции по трем состояниям и трем новым методам контрацепции, включив их в приводимое, 3-е издание. В ходе работы проводился систематический анализ всего объема доказательных фактов, имеющих касательство к упомянутой 151 рекомендации, а также к вновь включенным состояниям и методам контрацепции.

Надежность и качество доказательных фактов классифицировались в соответствии с системой Уровней оценки, разработки и определения рекомендаций (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation [GRADE] system).

Систематическое и комплексное изучение библиографических баз данных (включая MEDLINE), которое проводилось в августе 2003 г. с целью обнаружения прямых доказательств допустимости применения методов контрацепции при наличии тех или иных факторов риска, позволило составить полный перечень научных работ, посвященных вопросу использования методов контрацепции при наличии определенных состояний (например, риск развития инсульта при использовании КОК у женщин, страдающих мигренью).

При разработке рекомендаций основное внимание уделялось вопросам безопасности применения методов контрацепции, и эти вопросы рассматривались в плане их практической применимости при различном наборе обстоятельств.

При работе с большей частью рекомендаций (метод/комбинации состояний) Рабочей группе приходилось опираться на достаточно ограниченный перечень исследований, касающихся вопросов использования конкретного метода контрацепции на фоне тех или иных состояний здоровья. Таким образом, во многих случаях решение по критериям приемлемости с использованием доказательных фактов приходилось принимать путем экстраполяции результатов исследований, в которых участвовали в основном здоровые женщины, а также с учетом мнения специалистов в данной области.

Объем доказательных фактов был особенно ограниченным, когда речь шла о более новых средствах контрацепции или методах, не имеющих широкого распространения. Вся совокупность доказательных фактов, анализировавшихся Рабочей группой, включала:

доказательные факты, полученные в ходе узконаправленных исследований или наблюдений за результатами использования конкретного метода контрацепции женщинами (или мужчинами) на фоне того или иного состояния;
доказательные факты, полученные по результатам использования конкретного метода контрацепции женщинами (мужчинами), на фоне полного здоровья;
непрямые свидетельства или теоретические опасения, основанные на результатах соответствующих опытов на животных, изучения реакции человеческого организма на применение противозачаточных средств в лабораторных условиях или проведения аналогичных опытов в условиях клиники.

В тех случаях, когда Рабочая группа проводила систематический обзор доказательных фактов в процессе формулировки конкретных рекомендаций, такие доказательные факты включались в документ вместе с соответствующей рекомендацией. Рекомендации, не сопровождающиеся доказательными фактами, основывались на мнении специалистов и/или фактических данных, полученных из источников, не вошедших в перечень литературы для систематического обзора.

Окончательный перечень из 1705 рекомендаций был единогласно принят членами Организационно-координационной группы и Рабочей группы на заключительном совещании, состоявшемся 24 октября 2003 г.

Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции, определенные на основании вышеописанной классификации, предусматривают критерии допустимости начала и продолжения использования конкретного метода контрацепции. Эти критерии представлены в виде ряда таблиц общего плана:

ВИД КОНТРАЦЕПТИВА

СОСТОЯНИЕ КАТЕГОРИЯ
И = Инициация
П = Продолжение ПОЯСНЕНИЕ/ ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ФАКТЫ

Состояние Состояния относятся к категориям с 1 по 4
Категории для методов, основанных на отслеживании фертильности, методов хирургической стерилизации указываются в начале соответствующих разделов. Пояснения и доказательные факты, касающиеся классификации соответствующих состояний и методов.

В первой колонке таблицы указаны состояния, наблюдаемые у пациента на момент начала или продолжения использования конкретного метода контрацепции. Некоторые состояния были разделены на вспомогательные элементы в целях проведения различия между степенями тяжести этих состояний.

Во второй колонке указывается принадлежность состояний инициирования и/или продолжения к одной из четырех категорий, описание которых дается ниже.

Вопрос о целесообразности продолжения использования метода контрацепции приобретает клиническую значимость в каждом случае, когда у женщины развивается то или иное состояние в процессе пользования данным методом. Когда, по мнению Рабочей группы, категории инициации и продолжения существенно разнились друг от друга, такая разница обозначалась в колонках "И = Инициирование" и "П = Продолжение". Отсутствие особой отметки в данных колонках говорит о том, что начало и продолжение использования метода контрацепции отнесены к одной и той же категории.

В третьей колонке (при необходимости) приводится пояснение или доказательные факты по соответствующей классификации, описанной выше. Если эксперты Рабочей группы считали, что помимо указания категории требовалось дополнительное пояснение, то в таких случаях такая дополнительная информация приводилась под заголовком "Пояснение".

Если при разработке рекомендации использовались новые доказательные факты, такие данные приводились в обобщенном виде под заголовком "Доказательные факты".

Помимо пояснений и доказательных фактов, в конце каждого раздела, посвященного конкретному методу контрацепции, приводятся также соответствующие примечания Секретариата ВОЗ.

Состояния и категории, которые подверглись пересмотру с 1996 года в таблицах выделены синим цветом.

Классификация категорий

Состояние, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции.
Состояние, при котором ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски.
Состояние, при котором теоретические или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции.
Состояние, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано.

"Н/П" означает состояние, категория которого не была определена Рабочей группой, но для которого имеется соответствующее пояснение.

Предполагается, что условия для оказания медицинских услуг будут определять выбор наиболее подходящих методов скрининга состояний в соответствии со степенью их значимости для здоровья пациента. Изучение анамнеза клиента будет во многих случаях являться наиболее адекватным подходом.

Использование шкалы категорий на практике

Формулировка значения категорий "1" и "4" не нуждается в дополнительном пояснении.

Если какой-либо метод/состояние относятся к категории "2", то это означает, что данный метод контрацепции допускается использовать, однако при этом может потребоваться тщательный контроль со стороны врача.

Однако рекомендовать использование метода женщине, чье состояние классифицируется как Категория "3", можно только после тщательного клинического обследования и при наличии доступа к соответствующим медицинским услугам; при этом необходимо учитывать тяжесть состояния, а также наличие, практическую целесообразность и приемлемость альтернативных методов контрацепции.

Принадлежность метода/состояния к Категории "3" означает, что данный метод не рекомендуется использовать за исключением тех ситуаций, когда более подходящие средства контрацепции являются недоступными или их использование является неприемлемым для клиента. При этом состояние здоровья клиента должно находиться под особым контролем со стороны врача.

В тех случаях, когда проведение клинического обследования в надлежащем объеме является невозможным (например, в условиях сельской местности), система классификации, состоящая из четырех категорий, может быть упрощена с оставлением только двух категорий. При этом принадлежность состояния к Категории "3" будет означать, что использование данного метода контрацепции данной женщиной недопустимо по причинам медицинского характера.

КАТЕГОРИЯ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРОВЕДЕНО В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ ПРОВЕСТИ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ НЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНЫМ

1 Использование метода допускается при любых обстоятельствах Да (метод допускается использовать)

2 В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода Да (метод допускается использовать)

3 Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является неприемлемым для клиента Нет (использовать метод не рекомендуется)

4 Использование метода абсолютно противопоказано Нет (использовать метод не рекомендуется)

Источник. Medical eligibility criteria for contraceptive use 3^rd ed., World Health Organization, 2004;
ISNB 92 4 156266 8 (NLM classification: WP 630)

Источник переведен на русский язык Программой Репродуктивного здоровья Европейского регионального бюро ВОЗ в рамках Программы стратегического сотрудничествa Всемирной Организации Здравоохранения и Фонда Населения Объединенных Наций.