Что представляют собой ежемесячные инъекционные контрацептивы?

• Ежемесячные инъекционные контрацептивы содержат 2 гормона - прогестин и эстроген, являющиеся искусственными аналогами естественных гормонов прогестерона и эстрогена. (Комбинированные оральные контрацептивы также содержат комбинацию эстрогена и прогестина).
• Также известны как комбинированные инъекционные контрацептивы, КИК, "инъекция".
• Данная глава посвящена вопросам применения таких ежемесячных инъекционных контрацептивов, как медроксипрогестерона ацетат (МОПА)/эстрадиола ципионат и норэтистерона энантат (НЭЭ)/ эстрадиола валерат. Информация, содержащаяся в настоящей главе, может также быть справедливой по отношению к ранним контрацептивам из этой группы, которые являются менее изученными.
• (МОПА)/эстрадиола ципионат поступает в продажу под такими торговыми марками, как Ciclofem, Ciclofemina, Cyclofem, Cyclo-Provera. Feminena, Lunella, Lunelle,Novafem и др. НЭЭ/эстрадиола валерат поступает в продажу под торговыми названиями Mesigyna и Norigynon.
• НЭЭ также известен под такими названиями, как норэтистерона энантат, Noretisterat и Syngestal (различия между МОПАПД и НЭЭ указываются в разделе "Сравнительная характеристика инъекционных контрацептивов").
• Основной механизм действия заключается в блокировании выхода яйцеклеток из яичников (овуляции).

Какова эффективность метода?

Эффективность метода зависит от соблюдения рекомендуемого графика инъекций: риск наступления беременности наиболее высок в тех случаях, когда женщина получает очередную дозу контрацептива с опозданием.

• При распространенном характере применения метода, на 100 женщин, пользующихся ЕИК первый год, обычно приходится 3 случая незапланированной беременности. Это означает, что 97 из 100 женщин, пользующихся ЕИК, достигнут желаемого эффекта (предохранение от беременности).
• При своевременном получении инъекций, на 100 женщин, пользующихся ЕИК первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (5 случаев на 10 тыс. женщин).

Восстановление способности к зачатию после отмены метода:

В среднем, период восстановления фертильности после отмены метода длится на 1 месяц дольше по сравнению с другими методами контрацепции (см. вопрос 11, в конце страницы).

Защита от инфекций, передающихся половым путем (ИППП):

не обеспечивается.

Побочные эффекты, благотворное влияние и риски для здоровья

Побочные эффекты (см. "Решение проблем, возникающих при применении метода", ниже по странице)

Установленные виды благотворного влияния и риски для здоровья

Некоторые пользователи КОК сообщают о возникновении следующих побочных эффектов: Изменение характера менструальных кровотечений, включая: - Снижение интенсивности и продолжительности кровотечений - Нерегулярные кровотечения - Редкие кровотечения - Затяжные кровотечения - Отсутствие месячных кровотечений Прибавка в весе Головные боли Головокружения Болезненность молочных желез

Несмотря на то, что долгосрочные исследования метода проводились в ограниченном объеме, ученые полагают, что по характеру благотворного влияния и возможным рискам для здоровья, ежемесячные инъекционные контрацептивы аналогичны комбинированным оральным контрацептивам (см. "Комбинированные оральные контрацептивы. Виды благотворного влияния и риски для здоровья"), за исключением некоторых различий в воздействии на функцию печени (см. вопрос 2, в конце страницы).

Кто может пользоваться ежемесячными инъекционными контрацептивами?

Ежемесячные инъекционные контрацептивы могут безопасно и эффективно применяться почти каждой женщиной, включая:

• Рожавших и нерожавших женщин
• Незамужних женщин
• Женщин любого возраста (в том числе, девушек подросткового возраста и женщин старше 40 лет)
• Женщин, недавно перенесших искусственный или самопроизвольный аборт
• Курящих женщин в возрасте до 35 лет, независимо от количества выкуриваемых сигарет
• Курящих женщин в возрасте старше 35 лет, при условии, что количество выкуриваемых сигарет не превышает 15 штук в день
• Женщин, страдающих анемией или имеющих анемию в анамнезе
• Женщин с варикозным заболеванием вен
• ВИЧ-инфицированных женщин вне зависимости от того, получает женщина в данный момент антиретровирусное лечение или нет (см. "Ежемесячные инъекционные контрацептивы и ВИЧ-инфекция", по странице)

Женщина может начинать применение ежемесячных инъекционных контрацептивов:

• Без предварительного гинекологического обследования
• Без предварительного анализа крови и других стандартных лабораторных тестов
• Без предварительного скрининга на рак шейки матки
• Без предварительного обследования молочных желез
• Даже в случае отсутствия менструальных кровотечений, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна (см. "Исключение беременности: диагностический опросный лист" [показать]

  

  ).

	Медицинские критерии допустимости применения Ежемесячных инъекционных контрацептивов
	Задайте женщине нижеследующие вопросы, цель которых заключается в сборе необходимой информации о состоянии ее здоровья. Проведение каких-либо специальных обследований или анализов не является обязательным. Если женщина дает отрицательный ответ на все вопросы, то она может приступить к применению ЕИК. В случае утвердительного ответа на тот или иной вопрос, следуйте приложенным инструкциям. Иногда допускается приступать к применению ЕИК даже в том случае, если женщина ответила утвердительно на один из заданных вопросов.
	1. У женщины имеется ребенок в возрасте до 6 месяцев, и ребенок находится на грудном вскармливании?
	Нет	Да. Ребенок находится полностью или почти полностью на грудном вскармливании: женщина может получить первую инъекцию ЕИК через 6 месяцев после родов или в момент отказа от грудного вскармливания как основного метода кормления ребенка (в зависимости от того, какое из этих событий наступит первым). Ребенок находится частично на грудном вскармливании: женщина может получить первую инъекцию ЕИК по истечении 6 недель после родов (см. "Частичное грудное вскармливание", ниже).
	2. У женщины имеется ребенок в возрасте до 3 недель, и ребенок находится на искусственном вскармливании?
	Нет	Да. Женщина может получить первую инъекцию ЕИК по прошествии 3 недель после родов (см. "Искусственное вскармливание", ниже).
	3. Женщина курит сигареты? Если да, то выкуривает ли она 15 и более сигарет в день?
	Нет	Да. Если возраст женщины превышает 35 лет, и она выкуривает более 15 сигарет в день, то в этом случае применение ЕИК противопоказано. Порекомендуйте женщине отказаться от курения и помогите ей выбрать другой метод контрацепции.
	4. У женщины имеется цирроз или инфекционное/опухолевое заболевание печени? (Белки глаз или кожа имеют необычный желтый оттенок? [признаки желтухи])
	Нет	Да. Если в анамнезе женщины имеются указания на острое тяжелое заболевание печени (желтуха, острый гепатит, тяжелая форма цирроза, опухолевое заболевание печени), то в этом случае применение ЕИК противопоказано. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции. (Легкая форма цирроза или желчнокаменной болезни не являются противопоказанием к применению ЕИК).
	5. У женщины повышено артериальное давление?
	Нет	Да. Если возможности измерить кровяное давление отсутствует, и в анамнезе женщины имеются указания на повышение артериального давления, или если женщина получает лечение по поводу гипертонии, то в этом случае применение ЕИК является противопоказанным. Направьте женщину в учреждение, где ей смогут измерить кровяное давление, либо помогите ей выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов. Если возможно, измерьте кровяное давление: Если кровяное давление ниже 140/90 мм рт.ст., то применение ЕИК является допустимым. Если систолическое давление превышает 140 мм рт.ст. либо диастолическое давление превышает 90 мм рт.ст., то в этом случае применение ЕИК является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов (при этом использование инъекционных контрацептивов прогестинового ряда также является недопустимым, если систолическое давление превышает 160 мм рт.ст. или если диастолическое давление превышает 100 мм рт.ст.). (Если в результате одного замера выясняется, что кровяное давление составляет 140-159/90-99 мм рт.ст., то этого недостаточно для достоверной диагностики гипертонии. Порекомендуйте женщине вспомогательный метод контрацепции*, которым она сможет пользоваться до тех пор, пока не будет проведен повторный замер ее кровяного давления, либо помогите ей выбрать другой метод, соответствующий ее предпочтениям. Если при повторном замере уровень кровяного давления у данной женщины оказывается ниже 140/90 мм рт.ст., то в этом случае применение ЕИК является допустимым). * В группу вспомогательных методов контрацепции входят половое воздержание, применение мужских и женских презервативов, спермицидов, а также прерванный половой акт. Объясните женщине, что использование спермицидов и прерванный половой акт входят в разряд наименее эффективных способов контрацепции. По возможности, снабдите женщину запасом презервативов.
	6. Женщина болела диабетом в течение предыдущих 20 лет, либо имеет место диабетическое повреждение артериальных сосудов, органов зрения, почек или нервной системы?
	Нет	Да. Применение ЕИК является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов (при этом использование инъекционных контрацептивов прогестинового ряда также не допускается).
	7. В анамнезе женщины имеются указания на инсульт, тромбоз вен нижних конечностей или легких, инфаркт миокарда или другие серьезные заболевания сердечнососудистой системы?
	Нет	Да. Если в анамнезе женщины имеются указания на инфаркт миокарда, заболевания сердца, вызванные закупоркой или сужением просвета артерий, или инсульт, то применение ЕИК является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов (при этом использование инъекционных контрацептивов прогестинового ряда также не допускается). Если женщина сообщает о текущем тромбозе глубоких вен нижних конечностей или легких (тромбоз поверхностных вен в данном случае не учитывается), помогите ей выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения гормональных препаратов.
	8. Женщина болеет/болела раком молочных желез?
	Нет	Да. Применение ЕИК является противопоказанным. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.
	9. У женщины случается так, что в поле зрения возникает яркое слепое пятно, после чего появляется сильная головная боль (мигренозная аура)? Женщина иногда испытывает сильную пульсирующую головную боль, нередко одностороннего характера, которая может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, временами сопровождаясь тошнотой или рвотой (мигренозные головные боли)? Зачастую интенсивность таких головных болей может усиливаться под воздействием яркого света, шума или при движении.
	Нет	Да. Если у женщины возникают мигренозные ауры, то в этом случае применение ЕИК является противопоказанным независимо от возраста. Если у женщины возникают мигренозные головные боли, не сопровождающиеся, аурой, и ее возраст составляет 35 лет и выше, то в этом случае применение ЕИК также является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов. Если у женщины в возрасте до 35 лет возникают мигренозные головные боли без ауры, то в этом случае применение ЕИК является допустимым (см. раздел "Диагностика мигренозных головных болей и мигренозной ауры").
	10. Планируется крупное оперативное вмешательство, которое лишит женщину способности к самостоятельному передвижению более чем на одну неделю?
	Нет	Да. Женщина может начать применение ЕИК через 2 недели после операции; в течение этого времени она может пользоваться промежуточным методом контрацепции.
	11. Женщина входит в группу повышенного риска по сердечным заболеваниям (сужение венечных артерий) или инсульту (пожилой возраст, курение, повышенное артериальное давление, диабет и т.д.)?
	Нет	Да. Применение ЕИК является противопоказанным. Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов (при этом не допускается использование инъекционных контрацептивов прогестинового ряда).
	Полная классификация приводится в руководстве "Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции". Женщина должна получить полное представление о видах благотворного влияния на здоровье, рисках для здоровья, а также побочных эффектах, характерных для выбранного метода контрацепции. Помимо этого, следует указать состояния, при которых использование данного метода является нежелательным (учитывая состояние здоровья женщины).

Выбор метода контрацепции в особых случаях с учетом накопленного клинического опыта Как правило, применение ЕИК женщиной, состояние здоровья которой подпадает хотя бы под один из нижеуказанных пунктов, является противопоказанным. Однако в особых случаях, когда более подходящие методы контрацепции являются недоступными или неприемлемыми, возможно изучение ситуации специалистом и принятие им решения относительно допустимости применения ЕИК на основе комплексной оценки состояния здоровья женщины и соответствующих обстоятельств. При этом следует учитывать степень тяжести имеющейся патологии и, в большинстве случаев, возможность повторного обращения женщины за помощью к специалисту. Женщина имеет ребенка на искусственном вскармливании, и послеродовый период не превышает 3 недель Грудное вскармливание является основным методом кормления ребенка, и послеродовый период составляет от 6 недель до 6 месяцев Возраст женщины превышает 35 лет, и она выкуривает более 15 сигарет в сутки Высокое кровяное давление (систолическое и диастолическое давление составляет, соответственно, 140-159 мм. рт.ст. и 90-99 мм. рт.ст.) Контролируемая гипертония (при наличии условий для постоянного наблюдения за состоянием здоровья женщины) Гипертония в анамнезе, включая повышение артериального давления во время беременности (в тех случаях, когда измерить кровяное давление не представляется возможным) Тяжелое заболевание, инфекция или злокачественная опухоль печени. Возраст женщины превышает 35 лет, и у нее возникают мигренозные головные боли без ауры Возраст женщины не превышает 35 лет, и у нее наблюдаются мигренозные головные боли, которые появились или стали более интенсивными в период применения ЕИК Женщина лечилась по поводу рака молочных желез 5 и более лет назад без последующих рецидивов. Женщина болеет диабетом в течение 20 и более лет, либо имеет место диабетическое повреждение артериальных сосудов, органов зрения, почек или нервной системы. Множественные факторы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, включая пожилой возраст, курение, диабет или высокое артериальное давление.

Применение ежемесячных инъекционных контрацептивов

	Когда допускается приступать к применению метода?
	ВНИМАНИЕ: При желании, к применению метода допускается приступать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Для исключения беременности с достаточной степенью достоверности рекомендуется воспользоваться диагностическим опросным листом [показать]
	Ситуация	Когда допускается приступать к применению метода
	Наличие менструальных циклов или отказ от метода негормональной контрацепции в пользу ЕИК	В любое время Если женщина получает первую инъекцию в течение 7 дней после начала менструального цикла, то в этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если женщина приступает к применению ЕИК по прошествии 7 дней после начала менструального цикла, то она может получить первую инъекцию в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции* в течение последующих 7 дней. Если предыдущий метод контрацепции заключался в ношении ВМС, то к применению ЕИК можно приступать без промежуточных пауз (см. "Медьсодержащие ВМС. Отказ от ВМС в пользу другого метода контрацепции"). * К вспомогательным методам контрацепции относятся половое воздержание, применение мужских и женских презервативов, спермицидов, а также прерванный половой акт. Объясните женщине, что использование спермицидов и прерванный половой акт входят в разряд наименее эффективных способов контрацепции. По возможности, обеспечьте женщину запасом презервативов.
	Отказ от другого метода контрацепции в пользу ЕИК	Без промежуточных пауз, при условии, что женщина неукоснительно и правильно пользовалась предыдущим методом, либо если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала очередного менструального цикла или применять вспомогательный метод контрацепции. Если предыдущий метод состоял в применении другого инъекционного контрацептива, то женщина может получить первую инъекцию ЕИК в тот день, когда она должна была получить инъекцию предыдущего контрацептива. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
	Ребенок находится полностью или почти полностью на грудном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 6 месяцев	Женщина может получить первую инъекцию ЕИК через 6 месяцев после родов или в момент отказа от грудного вскармливания как основного метода кормления ребенка (в зависимости от того, какое из этих событий наступит раньше).
	Послеродовый период превышает 6 месяцев	Если менструальный цикл еще не восстановился, женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом женщине следует применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, то применение ЕИК может начинаться в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Ребенок находится частично на грудном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 6 недель	Если послеродовый период не превышает 6 недель, то в этом случае женщина может получить первую инъекцию контрацептива не ранее, чем через 6 недель после родов.
	Послеродовый период превышает 6 недель	Если менструальный цикл еще не восстановился, женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любое время при наличии достаточных оснований полагать, что не беременна**. В этом случае женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, то женщина может получить первую инъекцию контрацептива в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии у женщины регулярных месячных (см. выше). ** В тех случаях, когда практикуется приглашение женщины к врачу на профилактический осмотр по прошествии 6-й недели после родов, и доступ к альтернативным методам контрацепции ограничен, некоторые провайдеры предпочитают сделать женщине первую инъекцию ЕИК в момент такого визита без получения дополнительных доказательств отсутствия беременности, если ее менструальный цикл еще не восстановился.
	Ребенок находится на искусственном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 4 недели	Женщина может получить первую инъекцию контрацептива на 21-28 день после родов. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.
	Послеродовый период превышает 4 недели	Если менструальный цикл еще не восстановился, женщина может получить первую инъекцию контрацептива при наличии достаточных оснований полагать, что она не беременна**. В этом случае рекомендуется использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, то женщина может получить первую инъекцию контрацептива в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Менструальный цикл отсутствует (вне связи с рождением ребенка или грудным вскармливанием)	Женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
	Состояние после искусственного или самопроизвольного аборта	Сразу после искусственного или самопроизвольного аборта. Если женщина получает первую инъекцию контрацептива в течение 7 дней после аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, то в этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после искусственного или самопроизвольного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 7 дней, то в этом случае женщина может получить первую инъекцию контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
	После приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)	Женщина может получить первую инъекцию контрацептива в тот же день, когда она завершила прием ЕИК. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла. Женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Побочные эффекты: консультационная помощь

ВНИМАНИЕ: Первой инъекции контрацептива должно предшествовать подробное описание возможных изменений менструального цикла и других побочных эффектов, вызываемых применением ЕИК. Возможность получения консультации специалиста по вопросам, касающимся изменений характера менструальных кровотечений, которые могут сопровождать применение ЕИК, нередко является важнейшим условием, при котором становится возможным дальнейшее пользование данным методом контрацепции.
Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах	Нарушения менструального цикла: снижение интенсивности и продолжительности кровотечений, нерегулярные или редкие кровотечения Прибавка в весе, головные боли, головокружения, болезненность молочных желез. Возможны другие побочные эффекты.
Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов	Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания. Как правило, побочные эффекты становятся менее выраженными или полностью исчезают в течение нескольких месяцев после первой инъекции. Побочные эффекты носят довольно распространенный характер, однако они могут отсутствовать у определенной части женщин, применяющих ЕИК. Женщина может обратиться за повторной консультацией, если побочные эффекты будут продолжать ее беспокоить

Введение контрацептива

1. Приготовьте разовую дозу инъекционного контрацептива, иглу и шприц	25 мг МОПА/эстрадиола ципионата или 50 мг НЭЭ/эстрадиола валерата, игла для внутримышечных инъекций и шприц емкостью 2 мл или 5 мл. (Некоторые производители выпускают НЭЭ/эстрадиола валерат готовом для инъекции виде, т.е. в специальном шприце). В идеале, каждая инъекция должна выполняться с использованием одноразового самоблокирующегося шприца и иглы из новой запечатанной упаковки (с действующим сроком годности и без видимых повреждений).
2. Подготовьте место для инъекции	Перед инъекцией желательно вымыть руки чистой водой с мылом. Если предполагаемое место инъекции загрязнено, обмойте его чистой водой с мылом. Нет необходимости в обработке предполагаемого места инъекции антисептиком.
3. Подготовьте ампулу с ЕИК	МОПА/эстрадиола ципионат: осторожно встряхните ампулу. НЭЭ/эстрадиола валерат: встряхивать ампулу не обязательно. Нет необходимости в обработке верхней части ампулы антисептиком. Если ампула до этого находилась в холодильнике, перед инъекцией следует подогреть ее до температуры тела.
4. Наполните шприц	Проколите верхушку ампулы стерильной иглой и наберите в шприц необходимое количество препарата. (Данный этап опускается, если препарат имеется в готовом для инъекции виде, т.е. в шприце).
5. Введите препарат	Глубоко введите иглу в мышцы бедра, верхней части плеча (дельтовидная мышца) или ягодиц (верхняя наружная часть ягодичной мышцы) - в зависимости от предпочтения женщины. Введите содержимое шприца в мышцу. Не рекомендуется массировать место инъекции.
6. Обеспечьте надежную утилизацию использованных игл и шприцев	Не рекомендуется вновь надевать колпачок, сгибать или ломать иглы перед утилизацией. Поместите использованный шприц и иглу в прочный контейнер. Повторное использование игл и шприцев запрещается. Иглы и шприцы должны в обязательном порядке утилизироваться после однократного использования. Так как форма инъекционных приспособлений существенно затрудняет их полную дезинфекцию, то повторное их использование может приводить к заражению ВИЧ или вирусом гепатита. При использовании многоразовых шприцев и игл следует обеспечивать их надлежащую стерилизацию (перед повторным применением) после каждой инъекции (см. "Профилактика госпитальной инфекции").

Содействие правильному и эффективному применению метода

Дайте женщине конкретные инструкции

Объясните женщине, что массировать место инъекции нежелательно. Сообщите женщине название инъекционного препарата и договоритесь о дате следующей инъекции (примерно через 4 недели).

"Обращайтесь в любое время": основания для повторного визита до наступления времени для очередной инъекции

Заверьте женщину, что если ей вновь понадобится ваша помощь, вы будете рады принять ее в любое время - если у нее возникнут какие-то проблемы или вопросы, связанные с применением данного метода контрацепции; если женщина захочет перейти к другому методу планирования семьи; при возникновении серьезного расстройства здоровья; либо при подозрении на беременность.

Рекомендация общего характера: Если женщина почувствует внезапное ухудшение своего состояния, то ей необходимо немедленно обратиться за помощью к медицинскому работнику. Несмотря на очень низкую вероятность того, что такое расстройство здоровья вызвано применяемым методом, тем не менее, женщине следует сообщить медицинскому работнику о том, каким средством контрацепции она пользуется.

Планирование очередного визита

1. Договоритесь о времени очередной инъекции (через 4 недели).
2. Порекомендуйте женщине явиться на укол вовремя. Однако женщина может получить очередную инъекцию даже в том случае, если она придет на прием на 7 дней раньше или позже намеченного срока.
3. Женщине следует явиться на прием вне зависимости от того, сколько времени прошло с того дня, когда она должна была получить очередную инъекцию.

   Если опоздание превышает 7 дней, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться презервативами, спермицидами или методом прерванного полового акта до тех пор, пока она не получит очередную инъекцию препарата. Также, если опоздание превышает 7 дней, и женщина в течение предыдущих 5 дней имела "опасный" половой контакт, то в этом случае ей рекомендуется воспользоваться таблетками для неотложной контрацепции (см. "Таблетки для неотложной контрацепции ").

Консультирование постоянных пользователей

Проведение очередных инъекций

1. Поинтересуйтесь, получается ли у женщины пользоваться данным методом, и удовлетворена ли она результатами. Спросите, нет ли у нее вопросов, которые она хотела бы обсудить.
2. В обязательном порядке поинтересуйтесь, не беспокоят ли женщину изменения в характере менструальных кровотечений. Предоставьте ей необходимую информацию и окажите помощь (см. раздел "Решение проблем, связанных с применением метода" ниже по странице).
3. Сделайте инъекцию. Женщина может получить очередную инъекцию даже в том случае, если она явилась на прием на 7 дней раньше или позже намеченного срока.
4. Произведите необходимый подсчет и договоритесь с женщиной о времени следующей инъекции (через 4 недели). Порекомендуйте женщине явиться на очередную инъекцию вовремя. Женщине следует явиться на прием вне зависимости от того, сколько времени прошло с того дня, когда она должна была получить очередную инъекцию.
5. Желательно ежегодно измерять кровяное давление (см. "Медицинские критерии допустимости применения ежемесячных инъекционных контрацептивов", вопрос 5, выше по странице).
6. Если женщина имеет большой "стаж" пользования инъекционным контрацептивом, поинтересуйтесь, не возникали ли у нее в течение этого времени проблемы со здоровьем. В случае утвердительного ответа, примите соответствующие меры. Ниже указываются расстройства здоровья, требующие переключения на альтернативный метод контрацепции (см. Возникшие расстройства здоровья, которые могут требовать смены метода).
7. Если женщина имеет большой "стаж" пользования инъекционным контрацептивом, поинтересуйтесь, не возникли ли в ее жизни какие-либо обстоятельства, которые могут повлиять на возможность дальнейшего применения данного метода контрацепции - например, появившееся желание родить ребенка или повышенный риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией. В случае утвердительного ответа, примите соответствующие меры.

Что следует делать, если женщина пропустила день очередной инъекции?

• Если опоздание не превышает 7 дней, женщина может получить очередную инъекцию препарата. При этом нет необходимости в проведении каких-либо тестов/обследований или применении вспомогательного метода контрацепции.
• Если опоздание превышает 7 дней, женщина может получить очередную инъекцию препарата, при условии, что она:
  • Не имела половых контактов по истечении 7 дней после того дня, когда она должна была получить очередную инъекцию препарата; либо
  • Применяла вспомогательный метод контрацепции либо принимала таблетки для неотложной контрацепции (ТНК) после всех половых контактов, имевших место по истечении 7 дней после того дня, когда она должна была получить очередную инъекцию препарата. Женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение 7 дней после инъекции.
• Если опоздание превышает 7 дней, и вышеуказанные условия не выполняются, то в этом случае следует убедиться, что женщина не беременна (см. "Диагностика беременности: дополнительные альтернативы").
• Проанализируйте причины, по которым женщина явилась на очередную инъекцию с опозданием, и вместе подумайте над тем, как избежать повторения такой ситуации. Если своевременное получение инъекций препарата оказывается невозможным по тем или иным причинам, обсудите вариант применения вспомогательного метода контрацепции в тех случаях, когда женщина опаздывает на очередную инъекцию, а также возможность принятия ТНК или выбора альтернативного способа регулирования рождаемости.

Решение проблем, связанных с применением методов

Проблемы, относимые пользователями к разряду побочных эффектов

Причина возникновения таких проблем может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

• Появление побочных эффектов снижает удовлетворенность женщины данным методом и может привести к отказу от его дальнейшего применения. Такие ситуации требуют принятия соответствующих мер. Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, внимательно выслушайте ее, помогите советом и при необходимости назначьте соответствующее лечение.
• Предложите женщине выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого она сможет приступить немедленно, если она этого пожелает, либо по прошествии некоторого времени, когда станет очевидной невозможность устранения побочных эффектов.

Нерегулярные кровотечения (женщину беспокоит появление кровотечений в неожиданные моменты)

• Объясните женщине, что применение ежемесячных инъекционных контрацептивов нередко сопровождается появлением нерегулярных кровотечений. Такие явления не приносят вреда здоровью женщины и обычно становятся менее выраженными или полностью исчезают в течение нескольких месяцев после начала приема контрацептива.
• Некоторое облегчение состояния (кратковременный эффект) может достигаться приемом ибупрофена (по 800 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) или другого нестероидного противовоспалительного средства (НСПВС) при появлении кровотечения. НСПВС обеспечивают некоторое облегчение состояния, связанного с появлением нерегулярных кровотечений при применении имплантатов, инъекционных контрацептивов прогестинового ряда, ВМС и, в некоторых случаях, ЕИК.
• Если нерегулярные кровотечения не прекращаются или появляются после серии обычных менструальных циклов или полного их отсутствия, либо при подозрении на какое-либо расстройство здоровья, вызванное другими причинами, следует проанализировать возможные этиологические факторы, не связанные с применением данного метода контрацепции (см. "Вагинальные кровотечения неясной этиологии", ниже по странице).

Обильные или затяжные кровотечения (количество теряемой крови в два раза превышает обычное, либо кровотечение длится более 8 дней)

• Успокойте женщину, заверив ее, что в некоторых случаях применение ЕИК может сопровождаться обильными или затяжными кровотечениями. Как правило, такие явления не приносят вреда здоровью женщины и становятся менее выраженными или полностью исчезают в течение нескольких месяцев после начала приема контрацептива.
• Некоторое облегчение состояния (кратковременный эффект) может достигаться приемом ибупрофена (по 800 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней) или другого нестероидного противовоспалительного средства (НСПВС) при появлении кровотечения. НСПВС обеспечивают некоторое облегчение состояния, связанного с появлением обильных кровотечений при применении имплантатов, инъекционных контрацептивов прогестинового ряда, ВМС. Эти препараты могут быть эффективны и при применении ЕИК.
• В целях профилактики анемии порекомендуйте женщине принимать препараты железа и включать в рацион питания железосодержащие продукты - мясо, птицу (в особенности, говядину и куриную печень), рыбу, листовые овощи и плоды бобовых культур (фасоль, соевый творог, чечевица и горох).
• Если обильные или затяжные кровотечения продолжаются несмотря на лечение или появляются после серии обычных менструальных циклов или отсутствия таковых, либо при подозрении на какое-либо расстройство здоровья, вызванное другими причинами, следует проанализировать возможные этиологические факторы, не связанные с применением ЕИК (см. раздел "Вагинальные кровотечения неясной этиологии" ниже по странице).

Отсутствие менструальных кровотечений

• Успокойте женщину, объяснив ей, что иногда применение ежемесячных инъекционных контрацептивов приводит к постепенному прекращению месячных кровотечений, и такое явление не приносит вреда здоровью. Нет никакой необходимости в ежемесячной потере крови. Прекращение кровотечений в данном случае аналогично по своей природе отсутствию менструаций во время беременности. Детородная функция женщины при этом не нарушается. Кровь не накапливается в организме. (Некоторые женщины с облегчением воспринимают прекращение менструальных кровотечений).

Прибавка в весе

• Изучите характер питания женщины и дайте советы по оптимизации её диеты.

Обычная головная боль (не связанная с мигренью)

• Порекомендуйте женщине принимать аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамола (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.
• Любые головные боли, усиливающиеся либо учащающиеся при применении ЕИК, являются показанием для соответствующего обследования женщины.

Болезненность молочных желез

• Посоветуйте женщине носить поддерживающий бюстгальтер (как в течение дня, так и во время сна).
• Попробуйте назначить горячие или холодные компрессы.
• Посоветуйте женщине принимать аспирин (325-650 мг), ибупрофен (200-400 мг), парацетамола (325-1 000 мг) или другой обезболивающий препарат.
• Попробуйте назначить другие доступные средства.

Головокружения

• Попробуйте назначить средства, имеющиеся в розничной продаже.

Возникшие проблемы, которые могут требовать смены метода

Причина возникновения таких расстройств может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

Вагинальные кровотечения неясной этиологии (появление таких кровотечений может указывать на заболевание, возникновение которого не связано с применением ЕИК)

• Направьте женщину на консультацию к специалисту или самостоятельно оцените ее состояние по анамнезу и результатам гинекологического обследования. Проведите диагностику и назначьте соответствующее лечение.
• Женщина может продолжить применение ЕИК во время обследования.
• Если кровотечение вызвано ИППП или воспалительным заболеванием органов малого таза, женщина может продолжить применение ЕИК во время лечения.

Мигренозные головные боли (см. "Диагностика мигренозных головных болей и мигренозной ауры")

• Появление мигренозных головных болей (с аурой или без таковой) или возрастание их интенсивности с началом применения ЕИК являются противопоказанием к дальнейшему применению метода, вне зависимости от возраста женщины.
• Помогите женщине выбрать метод контрацепции, не предусматривающий применения эстрогенных препаратов.

Обстоятельства, приводящие к длительной иммобилизации женщины (одна и более недель)

• Если женщина планирует лечь на серьезную операцию, либо ее нога находится в гипсе, либо существуют другие причины, по которым она будет лишена способности к самостоятельному передвижению в течение нескольких недель, ей следует:
  • Сообщить врачу, что она пользуется ежемесячным инъекционным контрацептивом.
  • Отменить очередную инъекцию за месяц до запланированной операции и в течение этого времени пользоваться вспомогательным методом контрацепции.
  • Возобновить применение ЕИК через 2 недели после того, как она вновь обретет способность к самостоятельному передвижению.

Некоторые тяжелые расстройства здоровья (подозрение на заболевание сердца или печени, тяжелую форму гипертонии, тромбоз глубоких вен ног или легких, инсульт, рак молочных желез, либо диабетическое поражение артериальных сосудов, зрения, почек или нервной системы). См. "Признаки и симптомы тяжелых расстройств здоровья"

• Введение очередной инъекции контрацептива противопоказано.
• Порекомендуйте женщине пользоваться вспомогательным методом контрацепции до тех пор, пока не закончится обследование.
• Направьте женщину на обследование и лечение, если таковые еще не проводятся.

Подозрение на беременность

• Обследуйте женщину на предмет возможной беременности.
• Если беременность подтвердится, отмените последующие инъекции.
• Согласно имеющимся данным, ЕИК не влияют на внутриутробное развитие плода, зачатого в период применения данного контрацептива (см. вопрос 3, ниже по странице).

Ежемесячные инъекционные контрацептивы: вопросы и ответы

1. В чем заключается разница между ежемесячными инъекционными контрацептивами (ЕИК) и МОПАПД или НЭЭ? [показать]

   Основная разница между ЕИК и МОПАПД/НЭЭ заключается в том, что ЕИК содержат два гормона - эстроген и прогестин - и, соответственно, относятся к группе комбинированных контрацептивов, тогда как МОПАПД и НЭЭ содержат только прогестин. Также, ЕИК содержат меньшие дозы прогестина по сравнению с МОПАПД/НЭЭ. В результате этого, применение ЕИК сопровождается более регулярными менструациями и менее выраженными нарушениями менструального цикла, нежели в случае с МОПАПД и НЭЭ. ЕИК требуют ежемесячного введения контрацептива, тогда как очередные дозы НЭЭ и МОПАПД вводятся с промежутком в два-три месяца.

2. Аналогичны ли механизмы действия ежемесячных инъекционных контрацептивов и комбинированных оральных контрацептивов? [показать]

   В целом, да. Ежемесячные инъекционные контрацептивы (также известные как "комбинированные инъекционные контрацептивы") аналогичны по своей природе комбинированным оральным контрацептивам (КОК). Несмотря на то, что долгосрочные исследования ежемесячных инъекционных контрацептивов проводились в ограниченном объеме, ученые полагают, большая часть результатов, полученных в процессе изучения КОК, распространяется также и на ЕИК. При этом следует отметить, что ЕИК не проходят первичную обработку в печени, как в случае с КОК, которые вводятся в организм оральным путем. В результате краткосрочных исследований было установлено, что ЕИК оказывают менее выраженное воздействие на артериальное давление, свертывание крови, распад жировых веществ (липидный метаболизм) и функцию печени, нежели КОК. В настоящее время проводятся долгосрочные исследования благотворного влияния и возможных рисков для здоровья, связанных с применением ЕИК.

3. Могут ли ЕИК вызывать нарушения внутриутробного развития плода? Возникает ли опасность для плода в случае непреднамеренного введения ЕИК беременной женщине? [показать]

   Нет. Результаты исследований, посвященных другим гормональным методам контрацепции, однозначно свидетельствуют о том, что гормональные противозачаточные средства не нарушают внутриутробное развитие плода и не представляют для него никакой опасности в случае, если женщина забеременеет в период применения инъекционного контрацептива или получит инъекцию контрацептива во время беременности.

4. Могут ли ЕИК вызывать прерывание беременности? [показать]

   Нет. В результате проведенных исследований было установлено, что комбинированные контрацептивы не нарушают течения существующей беременности. Применять КИК в целях прерывания беременности не рекомендуется ввиду отсутствия у них абортивного эффекта.

5. Целесообразно ли приурочивать дни инъекций к началу менструальных кровотечений? [показать]

   Нет. Некоторые специалисты придерживаются того мнения, что инъекции контрацептива должны приурочиваться к началу менструальных кровотечений. Однако месячные кровотечения не должны влиять на график инъекций. Женщина должна получать инъекции контрацептива через каждые 4 недели, и дни инъекций не должны зависеть от менструального цикла.

6. Можно ли использовать ЕИК в целях восстановления обычного характера менструальных кровотечений? [показать]

   Нет. Введение ЕИК может вызвать появление кровянистых выделений из влагалища ("синдром отмены"), однако не существует каких-либо научных доказательств того, что введение однократной дозы ЕИК женщинам с нерегулярными кровотечениями может способствовать восстановлению обычного характера менструальных кровотечений через месяц после инъекции. Аналогичным образом, введение ЕИК беременной женщине не вызывает прерывания беременности.

7. Возможно ли безопасное применение ЕИК курящими женщинами? [показать]

   Курящие женщины в возрасте до 35 лет, могут пользоваться ЕИК без вреда для своего здоровья вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Курящие женщины в возрасте 35 лет и старше могут пользоваться ЕИК без вреда для своего здоровья при условии, что количество выкуриваемых сигарет не превышает 15 сигарет в сутки. (Следует отметить, что применение КОК противопоказано женщинам в возрасте старше 35 лет, вне зависимости от количества сигарет выкуриваемых в течение дня). Женщинам в возрасте старше 35 лет, выкуривающим более 15 сигарет в сутки, рекомендуется пользоваться методом контрацепции, не предусматривающим применение эстрогенных препаратов (например, инъекционными контрацептивами прогестинового ряда, если таковые имеются в наличии). Всем курящим женщинам рекомендуется отказаться от этой вредной привычки.

8. Может ли применение ЕИК вызывать перепады настроения или влиять на сексуальное влечение женщины? [показать]

   Как правило, нет. Некоторые женщины, пользующиеся ЕИК, действительно предъявляют жалобы такого рода. Однако подавляющая часть пользователей не отмечает каких-либо изменений вышеупомянутого характера. Более того, применение ЕИК может иногда оказывать положительное влияние как на настроение, так и на либидо женщины. На настоящий момент остается неясным, вызываются ли такие явления применением ЕИК или же другими причинами. Какие-либо доказательства того, что применение ЕИК может влиять на модель сексуального поведения женщины, отсутствуют.

9. Допускается ли применение ЕИК при варикозном расширении вен? [показать]

   Да. Применение ЕИК является безопасным при варикозном расширении вен. Варикозные вены представляют собой расширенные кровеносные сосуды, проходящие близко от поверхности кожи, и не представляют опасности в отличие от кровяных тромбов или глубоких вен нижних конечностей, закупорка которых может быть опасной для жизни (тромбоз глубоких вен). Текущий тромбоз или тромбоз в анамнезе являются противопоказанием к назначению ЕИК.

10. Могут ли ЕИК вызывать бесплодие у женщин? [показать]

    Нет. Несмотря на возможную задержку в восстановлении фертильности после отмены ЕИК, по прошествии определенного времени женщина может снова забеременеть; при этом следует помнить, что с возрастом у женщин происходит естественное угасание детородной функции. Характер менструального цикла, наблюдавшийся до начала пользования ЕИК, обычно восстанавливается в течение нескольких месяцев после последней инъекции контрацептива. В некоторых случаях для восстановления привычного менструального цикла может потребоваться несколько месяцев.

11. Как долго восстанавливается способность к зачатию после отмены ЕИК? [показать]

    У женщин, пользовавшихся ЕИК, период восстановления способности к зачатию длится в среднем на 1 месяц дольше, нежели у женщин, применявших другие методы контрацепции. Это означает, что такие женщины могут забеременеть примерно через 5 месяцев после последней инъекции. Это среднестатистические цифры. Женщине не следует беспокоиться, если беременность у нее не наступает даже через 12 месяцев после отмены контрацептива. Длительность периода, в течение которого женщина пользовалась инъекционным контрацептивом, никоим образом не влияет на скорость восстановления способности к зачатию после последней инъекции. После отмены ЕИК овуляция у женщины может произойти до того, как у нее вновь появятся менструальные кровотечения - т.е. в этот момент возможно наступление беременности. Если женщина пока не планирует рожать, ей следует приступить к применению другого метода контрацепции, не дожидаясь восстановления менструального цикла.

12. Что следует предпринимать, если женщина является на очередную инъекцию с опозданием? [показать]

    Согласно действующим рекомендациям ВОЗ, женщина может получить очередную инъекцию ЕИК без дополнительного обследования на предмет возможной беременности при условии, что опоздание не превышает 7 дней. Если женщина является на очередную инъекцию с более чем семидневным опозданием, то в этом случае провайдер должен исключить беременность, воспользовавшись рекомендациями, приведенными в разделе "Дополнительные методы диагностики беременности".

Источник: Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. Балтимор/Женева: ЦИП и ВОЗ, 2007 г.