В настоящее время во всем мире гормональная контрацепция представляет наиболее популярный метод предохранения от нежелательной беременности. Вместе с тем иногда гормональная контрацепция связана с отрицательными эмоциями у женщин, использовавших данный метод или получивших информацию из других источников. Нередко это вызвано не только отсутствием должного представления о гормональной контрацепции, но и неправильным подбором лекарственного средства.

ВЫБОР ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

При назначении гормональных препаратов следует учитывать ряд правил и помнить принципы современной гормональной контрацепции [показать] .

Подходы к выбору гормональных контрацептивов

1. В соответствии с конституциональным типом женщины. Выделяют следующие конституциональные типы: эстрогенный, гестагенный, с признаками андрогенизации

   Женщинам эстрогенного типа показаны препараты с усиленным гестагенным компонентом, во втором случае - с усиленным эстрогенным компонентом; при наличии признаков андрогенизации полезным окажется использование препаратов с дополнительным антиандрогенным эффектом (содержащих в качестве гестагенного компонента ципротерона ацетат).

   

   В 70-х годах целой группой исследователей (Hirschler, Gimes, Dekov, Vilics и др.) были разработаны критерии оценки женского фенотипа в зависимости от гормональной доминации. В связи с этим было предложено 3 типа женского конституционно-биологического характера:

   Женские фенотипы на фоне анамнестических и конституционально-соматических признаков
   Признак	I фенотип (преобладание эстрогенов)	II фенотип (уравновешенные эстроген-гестагенные влияния, сбалансированный тип)	III фенотип (преобладание гестагенов/ андрогенов)
   Внешний вид	Очень женственный	Женственный	Мальчишеский
   Рост	Низкий, средний	Средний	Высокий
   Волосы головы	Сухие, мягкие, пышные	Нормальные	Жирные
   Кожа	Сухая	Нормальная	Жирная, угри, себорея
   Тембр голоса	Высокий	Средний	Низкий
   Предменструальное настроение	Нервозность	Сбалансированное	Депрессивное
   Предменструальные симптомы	Нагрубание молочных желез	Отсутствуют	Боли в животе, пояснице, мышцах ног
   Длительность цикла	28 и более дней	28 дней	менее 28 дней
   Длительность менструации	5 и более дней	5 дней	менее 4-5 дней
   Характер менструаций	Обильные, болезненные	Умеренные, могут быть незначительно болезненными	Скудные, безболезненные
   Межменструальные кровянистые выделения	Нет	Редко	Нет
   Молочные железы	Развиты	Развиты, средних размеров	Слабо развиты
   Лобковое оволосение	По женскому типу	По женскому типу	По мужскому типу
   Влагалищная секреция	Обильная	Умеренная	Скудная
   Варикозное расширение вен	Выражено	Нет	Нет, м. быть судороги икроножных мышц
   Особенности протекания беременности
   Тошнота, рвота беременных	Часто	Редко	Отсуствуют
   Прибавка веса	Умеренная	Нормальная	Интенсивная

   Женщинам эстрогенного типа показаны препараты с усиленным гестагенным компонентом

   Женщинам гестагенного типа - показаны препараты с усиленным эстрогенным компонентом

   При наличии признаков андрогенизации полезным окажется использование препаратов с дополнительным антиандрогенным эффектом.

2. С учетом качества менструаций и размеров матки

   Матка и, в частности, эндометрий, является органом-мишенью для половых гормонов. Состояние матки и характер менструаций лучше, чем простая оценка внешних признаков, отражает гормональный фон женщины:

   • длительные и обильные менструации, особенно в сочетании с увеличенными размерами матки свидетельствуют о преобладании активности эстрогенов;
   • короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки - о преобладании активности прогестерона

   В настоящее время чаще используется третий подход к выбору гормональных контрацептивов, который базируется на современных принципах гормональной контрацепции и не исключает учета исходного гормонального профиля женщины [2, 5, 9, 21].

3. Препаратами 1-го выбора являются комбинированные оральные контрацептивы с минимальной эффективной дозой входящих компонентов. Критерий правильного выбора - отсутствие кровотечений "прорыва".

   Отсутствие кровотечений "прорыва" служит биологическим индикатором правильности индивидуального подбора препарата.

Таким образом, если женщина впервые обращается по поводу назначения гормональных контрацептивов и у нее нет к ним противопоказаний, то препаратами 1-го ряда следует рассматривать однофазные или трехфазные контрацептивы.

В настоящее время низкодозированные однофазные и трехфазные препараты не противопоставляются друг другу, считается, что они одинаково эффективны и безопасны при правильном применении; речь может идти лишь о преимуществе одно- или трехфазного препарата в конкретной клинической ситуации [6, 21].

Дополнительные показания к применению монофазных препаратов Овариальные кисты в анамнезе Гиперпластические процессы в эндометрии Миома матки Эндометриоз

Дополнительные показания к применению трехфазных препаратов Эктопия шейки матки Молодые женщины в период полового созревания Гипоплазия матки Наличие гестагензависимых побочных эффектов

При назначении низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в первые 3 месяца приема (период адаптации к новому гормональному профилю таблеток) допустимо наличие периодических мажущих и единичных "прорывных" кровотечений, купирующихся самостоятельно. Если ациклические межменструальные кровотечения продолжаются более 3-х месяцев, то необходимо исключить следующие возможные причины недостаточной эффективности низкодозированного препарата:

• нерегулярный прием, пропуск таблеток;
• совместное использование взаимодействующих препаратов, уменьшающих эффект синтетических гормонов;
• вегетарианство;
• злостное курение;
• хронические воспалительные заболевания половых органов, в частности, хламидийная инфекция

При исключении этих причин требуется замена препарата:

• переход на низкодозированный препарат с другим типом гестагена;
• переход на низкодозированный препарат другой фазности;
• переход на препарат с более высокой дозой эстроген-ного компонента

Показания к назначению высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов

1. Препараты 2-го выбора для длительной гормональной контрацепции (при индивидуальной неэффективности низкодозированных контрацептивов).
2. При необходимости приема взаимодействующих препаратов, уменьшающих эффект синтетических гормонов.
3. С лечебной целью на короткий период.
4. В качестве посткоитальной контрацепции.

Необходимость в посткоитальной контрацепции может возникнуть после незащищенного полового акта в фертильный период менструального цикла. Таблетки следует принять сразу после полового акта, но не позже 24 часов.

Эффективность посткоитальной контрацепции зависит от времени приема таблеток и составляет по индексу Перла 2-3 (средняя степень надежности). Следует помнить, что для посткоитальной контрацепции требуются высокие дозы гормонов, которые у большинства женщин (75%) вызывают побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, абдоминальные боли) и маточные кровотечения.

Проанализировав все материалы по современным методам посткоитальной контрацепции, ВОЗ сделала заключение: "В настоящее время нет методов посткоитальной контрацепции, эффективность и безопасность которых позволила бы рекомендовать их для постоянного приема" [2, 23]. Эти методы должны использоваться только в экстремальных ситуациях: изнасилование, повреждение презерватива, случайный незащищенный половой акт.

В случае неудачной посткоитальной контрацепции и развития беременности рекомендован медицинский аборт из-за возможного тератогенного эффекта высоких доз половых стероидов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ [показать]