Внутриматочная контрацепция (ВМК) - метод контрацепции, который в России, согласно статистическим данным, по популярности занимает первое место. Применяющиеся в настоящее время ВМС делятся на две группы:

1. содержащие в своем составе медь
2. содержащие в своем составе гестагены

Выпускаемые ранее немедикаментозные (инертные или нейтральные) ВМС, изготавливаемые из полиэтилена с добавлением сульфата бария, в настоящее время не используются.

Что представляют собой левоноргестрел-содержащие ВМС?

• Левоноргестрел-содержащее внутриматочное средство (ЛНГ-ВМС) представляет собой пластиковую Т-образную рамку, из которой в кровь женщины ежедневно высвобождается небольшое количество гормона левоноргестрела. (Левоноргестрел представляет собой вещество прогестинового ряда, широко используемое при изготовлении имплантатов и оральных контрацептивов).
• Владеющий соответствующей техникой специалист вводит ВМС в полость матки, проходя через влагалище и шейку матки.
• Также известны как "левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные системы", ЛНГ-ВМС и гормональные ВМС.
• Поступают в продажу под торговым названием "Mirena".
• Основное механизм действия заключается в задержке развития слизистой оболочки матки (эндометрия).

Какова эффективность метода?

ЛНГ-ВМС входят в группу наиболее надежных и долгосрочных методов контрацепции:

• На 100 женщин, применяющих метод первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (2 случая на 1 000 женщин). Это означает, что желаемого эффекта (предохранение от беременности) достигнут 998 из 1 000 женщин, пользующихся ЛНГ-ВМС.
• Незначительный риск наступления незапланированной беременности продолжает сохраняться по прошествии первого года после установки ЛНГ-ВМС. Такой риск существует на протяжении всего периода ношения ЛНГ-ВМС.

  В течение 5 лет ношения ВМС: менее 1 случая незапланированной беременности на 100 женщин (от 5 до 8 случаев на 1 000 женщин).

• Номинальный срок действия ЛНГ-ВМС – до 5 лет.

Восстановление фертильности после удаления ВМС: Происходит практически сразу. Защита от инфекций, передающихся половым путем (ИППП): Не обеспечивается. Выбор метода контрацепции в особых случаях с учетом накопленного клинического опыта Как правило, введение ЛНГ-ВМС женщине, состояние здоровья которой подпадает хотя бы под один из нижеуказанных пунктов, является противопоказанным. Однако в особых случаях, когда более подходящие методы контрацепции являются недоступными или неприемлемыми для данной женщины, допускается изучение ситуации квалифицированным специалистом и принятие им решения относительно допустимости применения ЛНГ-ВМС на основе комплексной оценки состояния здоровья женщины и существующих обстоятельств. При этом следует учитывать степень тяжести заболевания и, в большинстве случаев, возможность повторного обращения женщины к специалисту. Послеродовый период не превышает 4 недель Текущий тромбоз глубоких вен нижних конечностей или легких Женщина получила лечение по поводу рака молочных желез 5 и более лет назад без последующих рецидивов Тяжелое заболевание, инфекция или злокачественная опухоль печени Также см. "Медьсодержащие ВМС. Выбор метода контрацепции в особых случаях с учетом накопленного клинического опыта".

Побочные эффекты, благотворное влияние и риски для здоровья Побочные эффекты Установленные виды благотворного влияния на здоровье Осложнения Некоторые пользователи сообщают о появлении следующих побочных эффектов: Изменение характера менструальных кровотечений, включая: Снижение интенсивности и продолжительности кровотечений Редкие кровотечения Нерегулярные кровотечения Отсутствие менструальных кровотечений Затяжные кровотечения Угри Головные боли Повышенная чувствительность или болезненность молочных желез Тошнота Прибавка в весе Головокружения Перепады настроения Другие возможные изменения: кисты яичника Способствуют профилактике: Рисков, связанных с беременностью Железодефицитной анемии Могут способствовать профилактике: Воспалительных заболеваний органов малого таза Снижают выраженность: Менструальных спазмов Симптомов эндометриоза (тазовые боли, нерегулярные кровотечения) Редко: Прободение (перфорация) стенки матки при введении ЛНГ-ВМС или медицинских инструментов. Как правило, заживление происходит самостоятельно. Очень редко: Выкидыш, преждевременные роды или инфекция в очень редких случаях, когда беременность наступает в период ношения ЛНГ-ВМС. Установленные риски для здоровья Отсутствуют

Кто может пользоваться левоноргестрел-содержащей ВМС? ЛНГ-ВМС безвредны для здоровья и могут безопасно и эффективно применяться почти каждой женщиной
	Медицинские критерии допустимости применения Левоноргестрел-содержащих ВМС
	Задайте женщине вопросы, указанные в разделе "Медицинские критерии допустимости применения медьсодержащих ВМС". Также задайте нижеследующие вопросы, цель которых заключается в сборе необходимой информации о состоянии ее здоровья. Если женщина дает отрицательный ответ на все вопросы, указанные ниже, а также вопросы, перечисленные в разделе, посвященном медьсодержащим ВМС, то в этом случае допускается введение ЛНГ-ВМС. При получении утвердительного ответа на тот или иной вопрос, следуйте приложенным инструкциям. В некоторых случаях допускается введение ЛНГ-ВМС даже при утвердительном ответе на один из заданных вопросов.
	1. (Если женщина недавно родила) Послеродовый период составляет от 48 часов до 4 недель?
	Нет	Да. Введение ЛНГ-ВМС рекомендуется отложить до тех пор, пока с момента родов пройдет не менее 4 недель (См. "Когда рекомендуется вводить ЛНГ-ВМС", ниже по странице).
	2. Женщина страдает тромбозом глубоких вен нижних конечностей или легких?
	Нет	Да. Если в анамнезе женщины имеются указания на тяжелое острое заболевание печени (желтуха, активный гепатит, тяжелая форма цирроза, опухолевое заболевание печени), то в этом случае введение противопоказано. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.
	3. Женщина болеет тяжелой формой цирроза или инфекционного/опухолевого заболевания печени? (Белки глаз или кожа женщины имеют ненормально желтый оттенок? [признаки желтухи])
	Нет	Да. Если в анамнезе женщины имеются указания на тяжелое острое заболевание печени (желтуха, активный гепатит, тяжелая форма цирроза, опухолевое заболевание печени), то в этом случае введение противопоказано. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.
	4. Женщина болеет/болела раком молочных желез?
	Нет	Да. Введение ЛНГ-ВМС является противопоказанным. Помогите женщине выбрать негормональный метод контрацепции.
	Полная классификация приводится в руководстве "Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции" (см Выбор метода контрацепции (критерии допустимости применения средств контрацепции - сводная таблица)). Женщина должна получить полное представление о видах благотворного влияния, рисках для здоровья, а также побочных эффектах, характерных для выбранного метода контрацепции. Помимо этого, следует указать состояния, при которых использование данного метода является нежелательным (учитывая состояние здоровья женщины).

Применение внутриматочных средств (ВМС)

	Когда допускается вводить ЛНГ-ВМС?
	ВНИМАНИЕ: В большинстве случаев, вводить ЛНГ-ВМС допускается в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Для исключения беременности с достаточной степенью достоверности рекомендуется воспользоваться диагностическим бланком [показать]
	Ситуация	Когда допускается вводить ВМС
	Наличие менструальных циклов или отказ от негормонального метода в пользу ВМС	В любой день месяца Если ЛНГ-ВМС вводится в течение 7 дней после начала менструального цикла, то в этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после начала менструального цикла прошло более 7 дней, ЛНГ-ВМС может быть введено в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.*
	* К вспомогательным методам контрацепции относятся половое воздержание, использование мужских и женских презервативов, спермицидов, а также прерванный половой акт. Объясните женщине, что использование спермицидов и прерванный половой акт входят в разряд наименее эффективных способов контрацепции. По возможности, снабдите женщину запасом презервативов.
	Отказ от гормонального метода контрацепции в пользу ЛНГ-ВМС	Без промежуточных пауз, если женщина пользовалась предыдущим методом правильно и систематически, либо если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. При этом нет необходимости дожидаться очередного менструального цикла или применять вспомогательный метод контрацепции. Если предыдущий метод предусматривал применение инъекционного контрацептива, ЛНГ-ВМС может быть введена в тот день, когда женщина должна была получить очередную инъекцию. При этом женщине рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
	Ребенок находится полностью или почти полностью на грудном вскармливании
	Послеродовый период не превышает 6 месяцев	Если послеродовый период не превышает 4 недели, введение ЛНГ-ВМС следует отложить до того момента, когда после родов пройдет 4 недели. Если менструальный цикл еще не восстановился, ЛНГ-ВМС может быть введено в любое время между концом 4-й недели и началом 6-го месяца. При этом нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если менструальный цикл восстановился, ЛНГ-ВМС может быть введено в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных.
	Послеродовый период превышает 6 месяцев	Если менструальный цикл еще не восстановился, ЛНГ-ВМС может быть введено в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, ЛНГ-ВМС может быть введено в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Ребенок находится частично на грудном вскармливании или на искусственном вскармливании
	Послеродовый период превышает 4 недели	Если послеродовый период не превышает 4 недели, введение ЛНГ-ВМС следует отложить до того момента, когда после родов пройдет 4 недели. Если менструальный цикл еще не восстановился, ЛНГ-ВМС может быть введено в любое время, при условии, что имеется возможность для достоверного исключения беременности. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если менструальный цикл восстановился, ЛНГ-ВМС может быть введено в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются при наличии регулярных месячных (см. выше).
	Менструальный цикл отсутствует (вне связи с рождением ребенка или грудным вскармливанием)	ВМС может быть введено в любой день, при условии, что можно исключить беременность с достаточной степенью достоверности. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
	Состояние после искусственного или самопроизвольного аборта	Сразу после искусственного или самопроизвольного аборта, при условии, что ЛНГ-ВМС вводится в течение 7 дней после неинфицированного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности. В этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции. Если после искусственного или самопроизвольного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 7 дней, и признаки инфекции отсутствуют, то в этом случае ЛНГ-ВМС может быть введено в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. При наличии признаков инфекции, назначьте лечение или направьте женщину на прием к специалисту. Помогите женщине выбрать альтернативный метод контрацепции. Если женщина настаивает на применении данного метода, ЛНГ-ВМС может быть введено после полного излечения инфекции. Введение ЛНГ-ВМС после искусственного или самопроизвольного аборта, имевшего место во втором триместре беременности, требует специальных навыков. При отсутствии таковых введение ВМС должно быть отложено до того момента, когда после аборта пройдет не менее 4 недель.
	После приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)	ЛНГ-ВМС может быть введено в течение 7 дней после начала очередного менструального цикла или в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Порекомендуйте женщине вспомогательный метод контрацепции либо оральные контрацептивы (прием которых следует начинать в день приема последней таблетки ТНК), которыми она сможет пользоваться до момента введения ЛНГ-ВМС.

Побочные эффекты: консультационная помощь

ВНИМАНИЕ: Введению ЛНГ-ВМС должно предшествовать подробное освещение изменений характера менструальных кровотечений, которые могут сопровождать применение метода. Возможность получения консультации специалиста по вопросам, касающимся таких изменений, нередко является наиболее важным условием, обеспечивающим возможность постоянного пользования данным методом контрацепции.
Расскажите о наиболее распространенных побочных эффектах	Изменение характера вагинальных кровотечений: Отсутствие месячных кровотечений, снижение интенсивности и продолжительности кровотечений, редкие или нерегулярные кровотечения Угревые высыпания, головные боли, болезненность молочных желез. Возможны другие побочные эффекты.
Поясните характер вышеупомянутых побочных эффектов	Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания. Как правило, побочные эффекты становятся менее выраженными по прошествии нескольких месяцев после введения ЛНГ-ВМС. Женщина может обратиться за повторной консультацией, если побочные эффекты будут продолжать ее беспокоить.

Дополнительно: Внутриматочная контрацепция (медьсодержащие ВМС)

Источник: Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. Балтимор/Женева: ЦИП и ВОЗ, 2007 г.