РЕФЕРАТ. Лечение фиброзно-кистозной мастопатии. В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост частоты заболеваний молочных желез, в первую очередь доброкачественных (ДЗМЖ). Отмечается, что у 81% больных ДЗМЖ имеется сочетание заболевания молочных желез и гинекологической патологии, что диктует необходимость комплексной оценки результатов обследования репродуктивной системы для определения дифференцированных подходов к выбору методов и средств лечения. Рассматриваются результаты лечения 792 пациенток с различными формами ДЗМЖ. Обоснован дифференцированный подход к их лечению с использованием фитотерапии, микродозированных эстроген-гестагенных препаратов, гестагенов (Прожестожель) и агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. Выявлено повышение эффективности лечения при выборе метода фармакотерапии с учетом гинекологических заболеваний и нарушений, сочетающихся с ДЗМЖ. Подчеркивается, что при адекватном применении современный арсенал лекарственных средств позволяет достаточно эффективно устранять основные симптомы ДЗМЖ и в значительной степени предупреждать их негативные последствия.

В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, В.И. Зубкин, Т.Н. Иванова
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом маммологии
факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, Москва

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост частоты заболеваний молочных желез как злокачественных, так и доброкачественных. В Московском мегаполисе за последние 3 года количество заболеваний молочных желез увеличилось в 1,5 раза, в т.ч. рака — на 10%, а доброкачественных заболевания этого органа (ДЗМЖ) - почти на 50%.

По нашим данным (В.Е. Радзинский и соавт., 2000), у 81% больных ДЗМЖ имеется сочетание заболевания молочных желез и гинекологической патологии, что диктует необходимость комплексной оценки результатов обследования репродуктивной системы для определения дифференцированных подходов к выбору методов и средств лечения [4|.

Лечение мастопатии представляет собой трудную задачу ввиду сложного, до конца не изученного этиопатогенетического механизма и тесной взаимосвязи этого заболевания с рядом нейро-обменно-эндокринных нарушений, а также с состоянием гепатобилиарной и иммунной систем, которые оказывают существенное влияние на течение патологического процесса в молочных железах [2,8,9].

Известно, что молочная железа является, прежде всего, гормонозависимым органом, чутко реагирующим на дисбаланс гормонов в организме. Поэтому в основе ее заболеваний нередко лежат нарушения гормонального статуса [1,6,7]. Ведущую роль в развитии мастопатии, несмотря на множество существующих концепций, отводят все же прогестерон-дефицитным состояниям в организме женщины.

Действие прогестерона на ткань молочной железы остается не до конца изученным, однако установлено, что этот гормон оказывает регулирующее влияние на фермент 17β-гидроксистероиддегидрогеназу-2, опосредующий в молочной железе превращение активного эстрадиола в менее активный эстрон; ингибирует пролиферативные процессы за счет воздействия на факторы роста; уменьшает циклический отек соединительнотканной стромы железы за счет уменьшения проницаемости капилляров.

В настоящее время продолжаются исследования, целью которых является уточнение потенциально "положительных" и "отрицательных" свойств оральных контрацептивов (ОК), особенно в случаях длительного применения низкодозированных ОК женщинами различного возраста. Многие зарубежные авторы отмечают возможное прогрессирование мастопатии на фоне приема ОК, в первую очередь, трехфазных эстрогенпреобладающих препаратов. В то же время, имеются публикации, свидетельствующие о высокой эффективности монофазных ОК при лечении не только диффузной мастопатии, но и ее локализованных форм [2,4].

Отсутствие четких представлений о роли в патогенезе мастопатии дисбаланса в экскреции половых гормонов, с одной стороны, и в состоянии рецепторного аппарата органов-"мишеней", с другой, не позволяет выработать терапевтическую тактику по коррекции этих нарушений и диктует необходимость дальнейших исследований в данном направлении [2,3,5].

Установленные факты высокой частоты рецидивов узловой формы фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) после оперативного лечения (до 25% при нерегулярной и нерациональной терапии) требуют не только выявления, но и активного лечения пациенток с мастопатией, относящихся к группе высокого риска по возникновению рака молочной железы. Из этого следует, что наблюдение за оперированными больными с пролиферативными формами локализованной мастопатии не должно ограничиваться какими-либо сроками и быть пассивным.

В целом, проблема ДЗМЖ далека от решения в силу отсутствия ответов на следующие основные вопросы:

• этиологические — не выявлены достоверные связи с другими органами репродуктивной системы и экстрагенитальными сопутствующими заболеваниями;
• патогенетические — не определена роль гормонов и их рецепторов, а также состояния иммунологической резистентности в развитии заболевания;
• тактические — не разработаны методы профилактики и терапии мастопатии, базирующиеся на восстановлении нарушенных морфофункциональных взаимоотношений в репродуктивной системе.

Нами было проведено комплексное обследование женщин репродуктивного возраста с ДЗМЖ, предусматривающее маммографическое, сонографическое, эндокринологическое, иммунологическое, гистероскопическое, цитологическое и морфологическое исследования.

Первым этапом дополнительного обследования пациенток с ФКБ было гинекологическое исследование, включающее оценку как органических, так и функциональных изменений в репродуктивной системе. Органические изменения органов малого таза, выявленные с помощью сонографии, свидетельствовали о сочетании болезней молочных желез и гениталий у подавляющего числа больных — 81% (!). Достоверно преобладали гинекологические заболевания у женщин с узловой мастопатией. Миома матки достоверно чаще (р <0,05) диагностировалась у пациенток с фиброаденомой и кистами молочных желез, чем в группе больных диффузной ФКБ. Аденомиоз чаще выявлялся у женщин с кистами молочных желез, а гиперплазия эндометрия — при наличии внутрипротоковых папиллом.

Недостаточность лютеиновой фазы достоверно чаще регистрировалась у пациенток с фиброаденомой молочной железы, а ановуляция — у женщин с внутрипротоковыми папилломами. Нарушения фазности менструального цикла отмечались более чем у половины больных ДЗМЖ.

В наибольшей степени соотношение лютеинизирующий гормон (ЛГ)/фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) нарушалось у пациенток с диффузной ФБК, что свидетельствовало о выраженном дисбалансе в продукции гипофизарных гормонов. При этом была установлена корреляционная зависимость уровня ФСГ от уровня JIГ. Следует отметить, что абсолютная гиперэстрогения была выявлена только у 5,9 % больных ФКБ. При фиброаденоме молочной железы отмечалась выраженная, статистически значимая гипопрогестеронемия со снижением уровня ЛГ. У женщин с кистами молочных желез, наряду с достоверно более высоким (чем у здоровых) содержанием пролактина в крови, обнаруживались нарушения экскреции тиреоидных гормонов. У больных с внутри протоковыми папилломами было зарегистрировано достоверное снижение уровней ЛГ, эстрадиола и прогестерона, а также повышенное содержание гормонов щитовидной железы в плазме крови.

Результаты обследования женщин с ФБК, у которых были выявлены различные нарушения репродуктивного здоровья (заболевания матки и придатков — опухолевые и воспалительные; изменения фазности менструального цикла; гормональный дисбаланс, в первую очередь яичниковых и гонадотропных гормонов) послужили основой для разработки модели патогенеза указанных нарушений и подбора консервативной терапии для этих больных. Лечение подбирали с учетом выявленных заболеваний молочных желез, гениталий, а также нарушений в репродуктивной системе. Пациенткам с узловыми формами мастопатии консервативную терапию назначали после оперативного лечения (секторальная или центральная резекция) с обязательным морфологическим исследованием удаленной ткани молочной железы.

Нами проведены обоснование и оценка эффективности различных методов и средств терапии. В комплекс фитотерапии включались травы, в основном фитоэстрогены, а также мочегонные, седативные, снижающие синтез пролактина, содержащие йод, β-каротин и витамины. Учитывая выявленный дисбаланс в продукции ФСГ, ЛГ и половых стероидов, использовали микродозированные комбинированные эстроген-гестагенные препаратыы, а также гестагены, преимущественно транс-дермальные, устраняющие прогестерон-дефицитное состояние. В частности, нами применялся трансдермальный препарат Прожестожель 1% (прогестерон в геле). Несомненным преимуществом Прожестожеля является топический способ применения, при котором основное количество прогестерона остается в ткани молочной железы, не поступая в кровоток и не оказывая системных эффектов. Использовался нами и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГТ-РГ; например, Бусерелин), временно блокирующие продукцию эндогенных гормонов, а затем оказывающие на нее регулирующее воздействие. Лечение проводилось в течение 6 месяцев, его эффективность оценивали на основании жалоб, характера менструального цикла, данных мануального исследования и сонографии (1 раз в 3 месяца) молочных желез и органов малого таза.

Нами был разработан дифференцированный подход к выбору лечения больных с ДЗМЖ в зависимости от выявленных гинекологических заболеваний, функциональных нарушений и возраста (рис.).

Лечение препаратами с растительными компонентами получали 518 женщин, в т.ч.: с диффузной ФКБ -270, с фиброаденомой молочной железы — 145; с кистами молочной железы — 72, с внутрипротоковыми папилломами — 31 (после проведенного оперативного лечения). Микродозированные комбинированные эстроген-гестагенные препараты были назначены 119 женщинам, включая 52 — с диффузной ФБК, 34 — с фиброаденомой молочной железы, 23 — с кистами молочных желез и 10 — с внутрипротоковыми папилломами. Лечение гестагенными препаратами проводилось у 90 пациенток, у 48 из которых имела место диффузная ФБК, у 26 — фиброаденома молочной железы, у 13 — кисты молочной железы и у 3 — внутрипротоковые папилломы. Лечение агонистами ГТ-РГ было назначено 61 пациентке, включая 28 - с диффузной ФКБ, 17 — с фиброаденомой молочной железы, 9 — с кистами молочной железы, 7 - с внутрипротоковыми папилломами.

В процессе лечения проводился анализ жалоб больных. До начала терапии жалобы на боли и нагрубание молочных желез предъявляли более 90% женщин с различными формами ФБК. После 3-месячного применения комбинированных эстроген-гестагенных препаратов боли купировались более чем у половины, а нагрубание — у 2/3 женщин с диффузной мастопатией. Практически такие же результаты достигались при приеме гестагенов. Эффективным в данной группе больных было и лечение агонистами ГТ-РГ. Уже через 3 месяца такой терапии частота болевого синдрома и нагрубания молочных желез была достоверно ниже (р <0,05), чем при лечении фитопрепаратами. Интересно отметить, что на фоне гормональной терапии купирование симптомов нагрубания молочных желез достигалось быстрее, чем устранение масталгии.

По результатам 6-месячного лечения женщин с диффузной ФБК гормональная терапия по эффективности также статистически значимо превосходила фитотерапию. Если при применении последней вышеуказанные жалобы сохранялись практически у половины женщин, то при использовании комбинированных эстроген-гестагенных препаратов нагрубание молочных желез отмечалось лишь у каждой десятой, а масталгия — у каждой пятой пациентки. При применении агонистов ГТ-РГ нагрубание молочных желез устранялось практически у всех больных, а незначительные боли периодически возникали лишь у 10,7% женщин.

Пациентки с узловыми формами мастопатии получали вышеуказанные варианты лечения после проведенной операции на молочной железе. Женщинам осуществлялась секторальная или центральная (при внутрипротоковых папилломах) резекция. После первых 3 месяцев лечения симптомы мастопатии продолжали сохраняться более чем у 2/3 женщин, получавших фитотерапию, и лишь у половины пациенток, которым проводилась гормональная терапия. К этому сроку агонисты ГТ-РГ оказывали приблизительно в 2 раза более выраженный эффект, чем фитопрепараты (р <0,05). После полугодового лечения пациентки, получавшие фитотерапию, продолжали предъявлять жалобы на масталгию и мастодинию в половине случаев, тогда как на фоне гормонального лечения данные симптомы отмечали, в среднем, около 20% женщин.

Характер изменений в молочных железах, происходящих на фоне проводимой терапии, оценивали на основании сонографии. При этом определяли наличие мелкокистозных изменений, средний диаметр кист, выраженность железистого компонента (аденоз) и дуктэктазии (расширения протоков молочных желез). Уменьшение кистозного компонента в ткани молочных желез отмечалось на фоне всех видов гормональной терапии и к концу 6-месячного лечения достигало статистически значимого различия с группой фитотерапии. Наиболее выраженный эффект в отношении кистозного компонента наблюдался при применении комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

Выраженное преобладание железистого компонента подвергалось эффективной регрессии при лечении агонистами ГТ-РГ и гестагенами, в несколько меньшей степени — на фоне приема эстроген-гестагенных препаратов. Дуктэктазии при диффузной ФКБ и кистах уменьшались при применение эстроген-гестагенной терапии, а при фиброаденомах и внутрипротоковых папилломах - на фоне использования гестагенов.

Важно подчеркнуть, что проводившаяся циклическая гормональная терапия (эстроген-гестагенные препараты и гестагены) оказывала лечебное воздействие на органы малого таза. У всех пациенток на фоне лечения отмечались регулярные менструальноподобные реакции. Величина менструальной кровопотери снижалась, не отмечались меноррагии. Болезненные менструации (дисменорея) сохранялись лишь у 5 больных, но интенсивность боли значительно уменьшилась. Симптомы предменструального напряжения продолжали отмечаться у 7 женщин (5,9%) на фоне эстроген-гестагенной терапии и лишь у 3 (3,2%) при применении гестагенов. Ни в одном случае на фоне лечения не диагностировались кисты яичников. Размеры матки при сонографическом исследовании оставались прежними, миоматозные узлы не увеличивались, было отмечено уменьшение толщины эндометрия, особенно у пациенток с гиперплазией при лечении эстроген-гестагенными препаратами и гестагенами.

Агонисты ГТ-РГ вызвали наступление аменореи у 45 пациенток (73,8%), у остальных женщин менструальная функция сохранялась частично — в виде редких скудных менструальных выделений. При этом ни в одном случае не отмечалось дисменореи и симптомов предменструального напряжения. При сонографическом исследовании наблюдалось значительное уменьшение размеров матки, диаметра миоматозных узлов, выраженности аденомиоза, толщина эндометрия не превышала 5 мм. На фоне терапии агонистами ГТ-РГ уменьшились размеры яичников и диаметр фолликулов. Побочных эффектов при данной терапии не отмечалось, по окончании лечения менструальная функция восстановилась у 49 женщин (80,3%).

Таким образом, разработанный нами дифференцированный подход к выбору лечения пациенток с ДЗМЖ, в зависимости от выявленных гинекологических заболеваний, нарушений, а также форм ФКБ и возраста, позволил улучшить репродуктивное здоровье этих больных в целом.

Следует подчеркнуть, что терапии ДЗМЖ должно уделяться не меньшее внимание, чем злокачественным и воспалительным заболеваниям этого органа. Хотя ДЗМЖ менее опасны в прогностическом плане, в ряде случаев они крайне неблагоприятно влияют на качество жизни больных. У женщин с узловыми формами ДЗМЖ отсутствие терапии в послеоперационном периоде приводит к прогрессированию заболевания с необходимостью повторного оперативного вмешательства в 21-25% случаев, тогда как предложенная дифференцированная терапия помогает снизить данный показатель до 4%.

Это позволяет утверждать, что хотя современная медицинская наука еще не до конца раскрыла природу развития мастопатии и не располагает узконаправленными лекарственными средствами для ее лечения, имеющиеся уже сегодня препараты позволяют достаточно эффективно воздействовать на основные симптомы ДЗМЖ, существенно ослабляя негативные последствия заболевания.

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост частоты заболеваний молочных желез, в первую очередь доброкачественных (ДЗМЖ). Отмечается, что у 81% больных ДЗМЖ имеется сочетание заболевания молочных желез и гинекологической патологии, что диктует необходимость комплексной оценки результатов обследования репродуктивной системы для определения дифференцированных подходов к выбору методов и средств лечения. Рассматриваются результаты лечения 792 пациенток с различными формами ДЗМЖ. Обоснован дифференцированный подход к их лечению с использованием фитотерапии, микродозированных эстроген-гестагенных препаратов, гестагенов (Прожестожель) и агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. Выявлено повышение эффективности лечения при выборе метода фармакотерапии с учетом гинекологических заболеваний и нарушений, сочетающихся с ДЗМЖ. Подчеркивается, что при адекватном применении современный арсенал лекарственных средств позволяет достаточно эффективно устранять основные симптомы ДЗМЖ и в значительной степени предупреждать их негативные последствия.

Литература

1. Богданова Е.А., Озерова О.Е., Уварова Е.В., Телунц А. В. Особенности состояния щитовидной и молочных желез у девушек с гиперпролактинемией // Вестник акушера-гинеколога. - 1996. - №4. - С. 29-32.
2. Кира Е.Ф., Скрябин О.Н., Бескровный С.В. Комплексное обследование женщин с мастопатей и мастодинией перед назначением им корригирующей гормональной терапии. Материалы науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы организации гинекологической помощи в лечебных учреждениях вооруженных сил РФ" - М., ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. -2000.
3. Наумкина Н.Г. Новые подходы к диагностике и лечению фиброзно-кистозной болезни молочной железы. Дис. канд. мед. наук. - М., 1999., с. 171.
4. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Иванова Т.Н. и соавт. Современные представления о возможных факторах риска развития гиперпластических процессов женской репродуктивной системы. Материалы науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы организации гинекологической помощи в лечебных учреждениях вооруженных сил РФ" - М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. -2000.
5. Adamek J, Wald М. Systemova enzymoterapie v lecbe fibrocystike mastopatie. Prakt Lekar 1993;41:59-60.
6. Battersby S, Robertson BY, Anderson TY, et al. Influence of menstrual cycle, party and oral contraceptive use on steroid hormone receptors in normal breast. BrJ Cancer 1992;65:601-7.
7. Kompekt U. Gynakologie und Gehirtshilte compakt: Alles fur Station und Facharitpoufung; Stuttgart -New York, Thieme, 1997,228-34.
8. KubistaE. Diagnosis and therapy of fibrocystic breast disease. Zentralbl Gynakol 1990;112:1091-6.
9. Pedikaris AG. The effect of gestanone and ethynyl estradiol on benign breast disease. Clin Exp Obstet Gynecol 1995;22:28-31.

Источник: ФАРМАТЕКА № 11 - 2003