Краткие сведения о маммографии для читателя-неспециалиста

Вы созерцаете звезду по двум причинам: потому, что она сверкает, и потому, что она непостижима. Но ря- дом с вами - сияние более нежное и тайна более глу- бокая: женщина. В. Гюго

Маммография, mammographia (от греч. mamma - мать и grapho - писать, рисовать) - это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Метод простой, безопасный для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью. Он обеспечивает документацию морфологических изменений в молочной железе и динамическое наблюдение за ее состоянием.

Рентгенограммы молочной железы - маммограммы - производят на специальных аппаратах (маммографах). Их рентгеновские трубки работают при напряжении 19-32 кВ и имеют два фокусных пятна - 0,3 и 0,1 мм. Анод трубки изготовлен из молибдена (с родиевым фильтром), а выходное окно делается из бериллия. Эти конструктивные особенности необходимы, чтобы получить однородный пучок излучения относительно невысокой энергии и добиться на снимке дифференцированного изображения тканей молочной железы. Некоторые современные модели маммографов описаны в приложении к атласу.

Аппарат снабжен устройством для компрессии молочной железы во время съемки, автоматическим контролем экспозиции и стереотаксическим устройством для пункции железы и забора материала для цитологического или гистологического анализа. Для маммографии применяют высококонтрастную рентгенографическую пленку. Ее помещают в кассету с малопоглощающей излучение передней крышкой (вакуумные или пластиковые кассеты) и усиливающим экраном, покрытым редкоземельным люминофором.

Различают обзорные и прицельные маммограммы. На обзорных достигается изображение всей или большей части молочной железы, на прицельных - участка железы, выбранного при пальпации или по обзорным снимкам. Прицельные снимки можно выполнять с увеличением изображения в 1,7-2 раза, используя "острый" фокус трубки (0,1 х 0,1 мм); при этом возможно выявление мельчайших деталей структуры органа.

Молочная железа состоит из тканей, мало различающихся по способности поглощать рентгеновское излучение. Поэтому в маммологии имеет исключительное значение высокое качество рентгенограмм. К их изготовлению допускаются только врач-рентгенолог и лучевой технолог (рентгенолаборант), прошедшие подготовку по маммографии. Помимо сертификации медицинских работников осуществляется также лицензирование маммографических кабинетов и отделений.

Грустная особенность маммографического обследования - явная или скрытая тревога пациенток (боязнь обнаружения рака). Эта психологическая подоплека требует от маммографистов такта и индивидуального подхода к обследуемым. Обязательная рекомендация, сформулированная в книге "Показатели качества маммографии" (США, 1994), гласит:

Существуют две группы исследований грудной железы: проверочные и диагностические.

К первой группе относятся:

• периодическая маммография здоровых женщин начиная с возраста 40 лет в целях выявления скрыто протекающих заболеваний, в том числе непальпируемого рака. Образно говоря, это - "маммография здоровых женщин, которые хотят оставаться здоровыми". Интервалы между обследованиями зависят от возраста женщины и степени вероятности заболеть раком молочной железы (таблицы для определения "высокого риска" заболевания см. в приложении). При отсутствии патологических изменений периодичность обследования один раз в два года;
• маммография женщин, страдающих канцерофобией (по желанию пациента);
• поиск первичного очага злокачественной опухоли у женщин, у которых обнаружены метастазы неясного генеза в других органах (прежде всего в лимфатических узлах, регионарных для молочной железы, в легких, в скелете).

Вторую группу составляют пациенты с предполагаемым поражением молочной железы. Показания здесь разнообразны:

• мастодиния;
• выделения из соска;
• узловые образования;
• диагностика рака молочной железы - определение стадии поражения, выбор места для пункционной биопсии, наблюдение за результатами лечения, контроль второй молочной железы после мастэктомии;
• диагностика нераковых поражений, в том числе установление типа дисгормональной перестройки и наблюдение за ее лечением;
• дифференциация опухоли молочной железы и опухоли, исходящей из грудной стенки;
• выявление осложнений после протезирования молочной железы.

Маммограммы выполняют в первую фазу менструального цикла (с 5 по 12 день, счет с первого дня менструации). Женщинам в менопаузе снимки можно делать в любое время. При проверочных обследованиях снимки, как правило, производят в двух стандартных проекциях, чтобы зафиксировать все отделы молочной железы. Большинство предпочитает маммограммы в прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной) проекциях. Но во многих маммологических центрах выбирают пока вместо косой боковую (медио-латеральную) проекцию. Однако следует иметь в виду, что косая медио-латеральная проекция является наиболее информативной, так как позволяет визуализировать не только ткани собственно молочной железы, но и аксиллярную область.

При диагностике патологических состояний молочной железы врачу иногда приходится прибегать к дополнительным проекциям исследования, к прицельным снимкам, к рентгенограммам с увеличением изображения, к снимкам с небольшим наклоном трубки. Полученные маммограммы маркируют. На них должны быть указаны фамилия и инициалы исследуемой, ее возраст, дата съемки, сторона (правая или левая) и проекция, в которой маммограмма снята. Эти данные необходимы как для текущей диагностики, так и для сопоставления с последующими снимками.

Маммограммы - важный документ, подлежащий хранению в натуральном виде или в виде цифровых копий в компьютерном архиве в целях ретроспективного анализа.

Помимо пленочной маммографии была разработана электромаммография (ксерорадиография молочной железы), при которой изображение получают на бумаге. В нашей стране она не приобрела сторонников. При электромаммографии лучевая нагрузка в 2-4 раза выше. Электрорентгенографы имеются в немногих кабинетах и к тому же работают нестабильно. Из-за недостаточного качества селеновых пластин на снимках возникают артефакты, столь нежелательные при исследовании молочной железы.

Зато хорошие перспективы имеет, по-видимому, дигитальная (цифровая) маммография. К ее достоинствам принадлежат: уменьшение лучевой нагрузки на молочную железу, улучшение линейного и динамического разрешения снимка, лучшее выявление микрокальцинатов, возможности использования в автоматизированных системах связи и архивирования, что ценно для крупных маммологических центров. Надо сказать, что еще в 1978 г. с группой авторов мы разработали методику автоматического анализа флюорограмм молочной железы для выявления мелких деталей, в частности отложений извести. И.Н. Зальцман, Л.П. Ярославский, Т.П. Беликова (1983) предложили методику цифрового препарирования изображения при помощи линейной фильтрации с использованием ЭВМ в диалоговом режиме, а также для нахождения микрокальцинатов. В последние годы ряд зарубежных авторов убедительно показали преимущества автоматизированного анализа и классификации микрокальцинатов (Y. Jiang и соавт., 1996 и др.).

Кроме маммографии широкое распространение имеют две методики искусственного контрастирования: дуктография (синонимы: галактофорография, галактография грудной железы) и пневмокистография. Дуктографию производят при выделениях из соска. Через иглу в сецернирующий проток вводят под небольшим давлением раствор рентгеноконтрастного вещества (методика одноразового тугого заполнения протоков). Д.Л. Розин с успехом использовал методику многоразового дробного заполнения исследуемого протока дозированными порциями контрастного раствора. На рентгенограммах отображается система долевого молочного протока с его разветвлениями. Можно судить о топографии протока, типе его ветвления, о проходимости протоков, о причинах сецернации и, главное, о наличии внутрипротоковых опухолей (папиллом, рака).

В целях пневмокистографии пунктируют кисту молочной железы, отсасывают ее содержимое (направляя на биохимическое и цитологическое исследование) и вводят воздух в объеме аспирированной жидкости. На рентгенограммах отображается внутренняя поверхность кисты, что позволяет обнаруживать внутрикистозные папилломатозные и раковые разрастания. Кроме того, введение воздуха является и эффективной лечебной процедурой. И.Г. Щегорцевой было показано исчезновение большинства простых кист после пневмокистографии (но при условии полного удаления из них содержимого).

Комплекс рентгенологических исследований включает, наконец, очень важную процедуру - рентгенографию препарата, полученного при эксцизиционной биопсии или при стереотаксической биопсии. Снимок сектора молочной железы производят во всех случаях удаления непальпируемого образования, чтобы подтвердить, что извлечен пораженный участок. Снимок тканевого блока, полученного при биопсии, очень важен для выбора области с микрокальцинатами.

Прекрасным союзником маммографии стал ультразвуковой метод. Его простота, безвредность, возможность многократного повторения общеизвестны. Он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин и в выявлении кист, в том числе очень мелких (2-3 мм), полезен в обнаружении внутрикистозных разрастаний, незаменим в дифференциальной диагностике кист и фиброаденом. Ультразвуковой метод стал ведущим способом исследования регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных и парастернальных). Цветовая допплерография облегчает дифференциацию рака и доброкачественных образований, обрисовывая характер кровотока в области опухоли, может применяться при исследовании беременных женщин в послеродовом периоде, в частности для диагностики абсцессов и опухолей. Пункцию молочной железы часто производят под ультразвуковым наведением. Недостатком сонографии является сравнительно большой процент ложноположительных заключений, особенно при доброкачественных образованиях, и ложноотрицательных при опухолевых образованиях, расположенных в жировой ткани.

К рентгеновской компьютерной томографии маммологи обращаются редко, главным образом при исследовании ретромаммарных тканей. Зато крупный вклад в комплексную диагностику заболеваний молочной железы внесла магнитно-резонансная томография. Хотя при ней не регистрируются микрообызвествления, но четко определяются небольшие раки, кисты, фиброаденомы, гематомы, увеличенные парастернальные и субпекторальные лимфоузлы. Метод позволяет оценивать ангиогенную активность опухоли. Он, пожалуй, незаменим в оценке состояния имплантата после протезирования молочной железы, а также в выявлении рецидива рака в оперированной железе.

Вновь оживился интерес к радионуклидной диагностике рака грудной железы, когда было установлено повышенное накопление в нем радионуклида талия (²⁰¹ТI) и ^99mТс-сесамиби. Сцинтиграфия с любым из указанных препаратов особенно полезна в четырех ситуациях:

• при плотной молочной железе;
• у женщин с пальпируемым образованием, не дающим изображения на маммограмме;
• для уменьшения числа биопсий;
• в диагностике рецидивов рака.

В том же направлении пытались использовать термографию - метод регистрации теплового излучения кожных покровов с помощью специального аппарата - термографа. Но это оказалось нерациональным из-за высокого числа ложноположительных заключений о наличии рака в молочной железе и ложноотрицательных заключений при доброкачественных узловых образованиях.

Завершая эту краткую сводку, должны отметить, что все описанные методы являются лишь частью общей системы профилактики и ранней диагностики поражений грудной железы. На первом этапе система включает просветительную работу с населением и пропаганду самообследования женщин. Первая пальпация грудной железы должна быть проведена самой женщиной! Второй этап системы - общеклиническое исследование. Любой врачебный осмотр должен в то же время быть проверочным осмотром по выявлению частых локализаций рака!

Общеклиническое исследование позволяет оценить общее состояние женщины, ее семейный анамнез и гинекологический статус, обнаружить различные поражения молочных желез, в том числе все прощупываемые формы рака, определить состояние регионарных лимфатических узлов. Важно лишь понимать, что клинический осмотр не является инструментом ранней диагностики рака молочной железы. Если клиницист полагается только на физикальное исследование, то он пропускает почти все маленькие опухоли. Значит ли это, что ранняя клиническая диагностика рака молочной железы невозможна? Да, значит - если под "клиническим исследованием" иметь в виду опрос и осмотр больной. При таком понимании мы в лучшем случае сможем "подтянуть" всех врачей до уровня передовых врачей прошлого, а следовательно, диагностика не имеет никаких шансов на дальнейшее развитие. Нет, не значит - если под клиническим исследованием понимать направляемый врачом-клиницистом процесс, включающий не только осмотр больной, но и использование ряда специальных методик.

В настоящее время лучевые методы являются ведущим способом ранней диагностики заболеваний молочной железы!

В свою очередь, тонкоигольные аспирационные биопсии под ультразвуковым наведением или с применением стереотаксического прибора существенно дополняют систему ранней диагностики. Нормальная маммографическая картина не основание для отказа от биопсии при наличии клинических показаний. Не за горами и новые методы, и трудно предсказать, где нас ждут наибольшие достижения - то ли в применении биохимического или магнитно-резонансного изучения онкомаркеров, то ли в использовании позитронной эмиссионной томографии, то ли в создании еще неведомых методик. На данном же этапе для массовой диагностики наибольшее значение имеет маммография.

Компилировано на основе:   Линденбратен Л.Д., Бурдина Л.М., Пинхосевич Е.Г.
Маммография. Учебный атлас. - M.: Видар, 1997. - 128 с.: ил.

Если на маммографии диагностировано подозрительное на рак образование, необходимо проведение биопсии молочной железы. Только гистологическое исследование ткани позволяет окончательно подтвердить или отвергнуть наличие рака молочной железы.