Т.Т.Тагиева
Научный центр акушерства гинекологии
и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва, 2002

Проблемы, связанные с заболеванием молочных желез, в последние годы получили особенно серьезное звучание, что связано в первую очередь со значительным ростом онкологической патологии этой локализации. Достаточно сказать, что рак молочной железы является основной причиной смертности женщин репродуктивного возраста, заняв первую строку в перечне всей онкологической патологии.

Длительное время в нашей стране заболеваниями молочных желез занимались в основном хирурги, преимущественно онкологического профиля. В связи с чем подавляющее число гинекологов не уделяли должного внимания обследованию и лечению молочных желез. В известной мере с этим связано то, что за последние годы возросло число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения в связи со злокачественными заболеваниями молочных желез.

В последнее время интерес к заболеваниям молочных желез значительно возрос, поскольку с повышением социальной активности женщин, изменением качества жизни и условий труда любые заболевания, даже функционального характера, снижающие трудоспособность женщин, не могут оставаться без внимания врачей.

Мастопатия – дисгормональное доброкачественное заболевание молочных желез, характеризующееся гиперплазией ее ткани. С клинических позиций выделяют диффузную и узловую формы мастопатии.

Для диффузной формы характерны болевые ощущения в молочных железах различного характера и интенсивности, усиливающиеся за несколько дней до ожидаемой менструации. В ряде случаев заболевание молочных желез может проявляться тяжелыми субъективными ощущениями в виде продолжительных болей, иррадиирующих в область плеча, в подмышечную область, лопатку, что является типичным проявлением диффузной мастопатии, которое выделяется в особую группу, именуемую "масталгия" (мастодиния).

Масталгия характризуется субъективными болевыми ощущениями в молочной железе различной интенсивности, являющимися проявлением различных функциональных и органических заболеваний молочной железы. Это прежде всего циклическая масталгия – довольно распространенное функциональное состояние, которое часто сопровождается головными болями, отеками, повышенной нервной возбудимостью, беспокойством и страхом в предменструальный период. Нагрубание молочных желез за несколько дней до ожидаемой менструации наблюдаются практически у всех женщин, однако интенсивность этих ощущений незначительна. Более выраженные и продолжительные болевые симптомы перед менструацией, как правило, отражают наличие функциональных нарушений. Предполагается, что в основе патологического процесса лежат различного рода гормональные нарушения, проявляющиеся в относительном увеличении уровня эстрогенов, пролактина, нарушении метаболизма эссенциальных, жирных кислот, а также психоэмоциональные нарушения и другие факторы [1, 2].

Главной причиной развития дисгормональных заболеваний молочных желез является нарушение соотношения между эстрогенами и прогестероном. Эстрогены вызывают пролиферацию альвеолярного эпителия и стромы молочных желез, в то время как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивая дифференцировку эпителия и снижение митотической активности [3, 4].

Недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы. У некоторых женщин вследствие подобной пролиферации развивается обструкция протоков при наличии персистирующей секреции в альвеолах. С течением времени дефицит прогестерона приводит к увеличению альвеол и формированию кистозных полостей.

В генезе развития патологии молочных желез среди гормонов передней доли гипофиза особое место занимает пролактин, который оказывает многообразное действие на ткани молочных желез, стимулируя обменные процессы в эпителии молочных желез на протяжении всей жизни женщины. По данным исследований последних лет, у большинства пациенток развитие и прогрессирование мастодинии связано с повышением уровня пролактина [5, 6]. Еще на ранних этапах изучения мастопатии была отмечена связь между развитием доброкачественных заболеваний молочных желез и повышением его уровня, что связано со способностью пролактина увеличивать число рецепторов эстрадиола в тканях молочных желез. При этом повышенная секреция гормона происходит кратковременно, нерегулярно, чаще в ночное время, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном проведении гормонального обследования.

Пролактин совместно с эстрогенами и прогестероном контролирует не только формирование, но и функциональную активность молочной железы, стимулируя лактацию, способствует активному росту эпителиальных клеток, особенно в сочетании с прогестероном, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов эстрадиолу, в связи с чем может способствовать развитию пролиферативных процессов в тканях молочных желез. Вне беременности и лактации патологическое повышение пролактина может явиться причиной напряжения молочных желез: нагрубания, болезненности, увеличения объема.

Таким образом, гиперпролактинемия является фактором высокого риска развития заболеваний молочных желез.

В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез определяющим также является состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла способствует активации пролиферативных процессов эпителия в альвеолах и протоках, клеточного состава стромы, меняется проницаемость базальных мембран, тонус сосудов и соотношение объема артериовенозного кровотока в каждой альвеоле, в межальвеолярных протоках и соединительнотканной строме, составляющей основу всей железы в целом.

Постоянная изменчивость морфофункциональных структур и высокая степень чувствительности эпителия молочных желез к гормональным воздействиям приводят к частому возникновению различных заболеваний молочных желез. При этом могут выявляться выраженные нарушения гонадотропной функции гипофиза и, как следствие этого, эндокринно-метаболические нарушения, такие как ожирение, гиперлипидемия, изменение секреции пролактина, инсулина и т.д. [2, 7].

Кроме того, развитие дисгормональных гиперплазий молочных желез в значительной степени связано с целым рядом гинекологических заболеваний. Как показывает практика, у 97,8% женщин репродуктивного возраста с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями выявлена патологическая перестройка молочных желез. Отмечено, что у женщин с нерегулярным менструальным циклом преимущественно по типу олигоменореи заболевания молочных желез наблюдаются в 64,5% случаев, причем гиперпластические процессы в молочных железах обнаруживаются в 2 раза чаще, чем в эндометрии. При гинекологических заболеваниях, сопровождающихся дисфункциональными маточными кровотечениями, сопутствующее поражение молочной железы выявляется в 57,6% случаев. При вторичной аменорее заболевания молочных желез встречаются у 43,6% пациенток, среди больных с синдромом поликистозных яичников – у 25% женщин [2, 8].

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Учитывая это, лечение и длительное наблюдение за этими пациентками являются крайне важным.

Известно, что одной из самых важных составляющих женского здоровья является нормальное функционирование репродуктивной системы. Однако сложная экологическая обстановка, неблагоприятные влияния внешней среды, психические нагрузки, постоянные стрессы, острые инфекционные заболевания, а также неправильное или недостаточное питание зачастую приводят к нарушению функции репродуктивной системы, гормональным изменениям, что проявляется в развитии дисменореи, масталгии, частых сменах настроения, депрессивных состояниях, наступлении раннего климакса и т.д.

Несмотря на то, что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показателей. Несомненно, лечение больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

В первую очередь в лечении и профилактике заболеваний молочных желез большое значение придается диетическим факторам. Известно, что характер питания может оказывать влияние на метаболизм стероидных гормонов. Диета, содержащая значительное количество жиров и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов, повышению уровня эстрогенов. Комитетом по питанию и борьбе с раком Академии наук США рекомендуется в отдельные пищевые продукты добавлять компоненты антиканцерогенного действия (отруби, жирорастворимые витамины и др.). Особо важное значение придается достаточному содержанию в рационе витаминов, а также грубоволокнистой клетчатки, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства. Соблюдение этих рекомендаций играет важную роль в профилактике заболеваний молочных желез, особенно для женщин критического возраста (45–55 лет), когда резко возрастает частота онкологических заболеваний [9].

Терапия ФКБ может быть как консервативной, так и хирургической. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению. Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии и предусматривает сочетанное применение витамино- и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистаминов и антипростагландинов, гормональных и спазмолитических препаратов, фитотерапии и ряд других методов лечения.

За последнее время возрос интерес к применению лечебных природных факторов, что можно заметить по увеличению частоты использования лекарственных препаратов растительного происхождения. В 70-е годы, в связи с успехами в области фармокохимии, доля растительных препаратов в арсенале лекарственных средств составляла всего 30%, а к концу XX века она увеличилась до 50% и имеет тенденцию к росту. Это связано отчасти с тем, что многие природные лекарственные средства способны уменьшать нежелательные эффекты ксенобиотиков и оказывать достаточно выраженный терапевтический эффект, особенно при лечении хронической патологии.

Возможности традиционных методов лечения в акушерстве и гинекологии отражены в многовековой истории человечества. Известно, что врачи древности с их помощью успешно лечили такие недуги, как маточное кровотечение, воспалительные заболевания органов малого таза, облегчали вынашивание беременности и роды, а также широко применяли при лечении мастопатии.

Широкое распространение получили различные фитотерапевтические сборы, которые в зависимости от поставленных задач обладают противовоспалительным, седативным, болеутоляющим, иммуномоделирующим действиями. Сборы рекомендуется назначать во вторую фазу менструального цикла и использовать длительно. Они могут применяться и как фон для других терапевтических средств, потенцируя их действие.

Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии, предменструального синдрома является комбинированный гомеопатический препарат "Мастодинон", представляющий собой 15% спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии. Препарат разработан и выпускается германской фирмой "Бионорика" во флаконах по 50 и 100 мл.

Действие препарата заключается в снижении повышенного уровня пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканного компонента. Препарат в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез.

Кроме того, употребление растительного препарата "Мастодинон", нормализующего уровень пролактина, способствует восстановлению функции яичников, облегчает течение климактерического синдрома.

Известно, что зачастую выраженные болевые ощущения в молочных железах, чувство страха перед онкологическим заболеванием значительно ухудшают физическое и психическое состояние женщин. В подобных случаях, даже необоснованное чувство страха приводит к развитию дистресс-синдрома, что не только усугубляет течение мастопатии, но и способствует повышению риска развития онкологических заболеваний, поскольку стресс является одним из факторов риска развития рака молочных желез.

Многочисленные исследования свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте мастодинона, который заключается в значительном улучшении эмоционального состояния женщин, исчезновении дискомфорта в молочных железах, препарат оказывает успокаивающее действие, улучшает настроение и сон [8, 10].

Мастодинон рекомендуется принимать по 30 капель утром и вечером не менее 3 мес без перерыва (вне зависимости от менструального цикла). Длительность приема препарата не ограничена.

Одним из положительных качеств фитотерапии является то, что растительные препараты действуют значительно мягче химически синтезированных гормональных средств, не обладая побочными явлениями, поэтому в некоторых случаях растительные препараты имеют преимущества перед применением сильно и быстро действующих современных препаратов.

Для лечения мастопатии часто применяются фитогормоны – сложные соединения растительного происхождения, которые сходны по своему действию и структуре с половыми гормонами. Фитоэстрогены, или природные эстрогены, обладают потенциальной противораковой биологической активностью. Типичные фитоэстрогены (лигнан и изофлавоны) в большом количестве присутствуют в сое, проросших зернах пшеницы, семенах, ягодах.

Специалистам в области профилактической медицины хорошо известен тот факт, что в странах Запада частота рака молочной и предстательной железы значительно выше, чем среди населения Юго-Восточной Азии. Со временем было установлено, что эта закономерность во многом объясняется высоким потреблением соевых продуктов в странах этого региона. И лишь недавно удалось идентифицировать и выделить те биологически активные вещества, которые обусловливают онкопрофилактическое действие соевых продуктов. Речь идет о так называемом изофлавоне, активнейшими представителями которого являются генестеин и даидзеин. Высочайшая концентрация генестеина содержится в растительном продукте, который с давних пор составляет основу традиционного японского питания, – сое. При изучении физиологических свойств изофлавонов было установлено, что они обладают слабой эстрогенной активностью, что объясняет их антиатерогенное и антитромботическое действие, а также способность предотвращения возрастной резорбции костной ткани и развития остеопороза. Однако существуют и другие аспекты онкопрофилактической активности фитоэстрогенов. Как показывают лабораторные исследования, они способны блокировать активность фермента ароматазы жировой ткани, который является особенно активным у больных с ожирением и осуществляет трансформацию андрогенов в эстрогены [9, 11].

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что высокое потребление пищевых волокон сопровождается снижением риска развития опухолей молочных желез. Механизм защитного действия растительной клетчатки объясняется тем, что пищевые волокна, являясь богатым источником лигнанов, метаболизируются кишечной микрофлорой с образованием высокоактивных фитоэстрогенов. Кроме того, пищевые волокна как самостоятельно, так и через стимуляцию кишечной микрофлоры могут существенно влиять на энтерогепатическую циркуляцию, метаболизм и экскрецию не только желчных кислот и холестерина, но и стероидных гормонов, включая эстрогены [11, 12].

Широкое распространение при лечении доброкачественных заболеваний молочных желез получил препарат "Кламин", который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью, оказывающим энтеросорбирующий и легкий слабительный эффект. Препарат способствует снижению пролиферативной активности тканей, позитивно воздействует на кисты и активизирует функцию щитовидной железы.

Таблетированный препарат "Кламин" вырабатывается из липидного комплекса бурых морских водорослей – ламинарии сахаристой и микрокристалической целлюлозы. Наибольший удельный вес кламина составляют полиненасыщенные жирные кислоты, которые обладают антиканцерогенной и антиметастатической активностью.

Другим важным компонентом кламина, обусловливающим антиканцерогенный механизм действия, является хлорофиллин и его производные. Хлорофилл является натуральным антиоксидантом, содержащимся в растительной пище и, по данным некоторых авторов, тормозящим канцерогенез в молочной железе, коже и печени.

Биологические эффекты кламина также определяют входящие в его состав некоторые макро- и микроэлементы, такие как кальций, магний, цинк, йод, калий, марганец, железо, кобальт, медь и т.д. Наиболее известным антиканцерогенным микроэлементом, содержащимся в кламине, является селен. В многочисленных исследованиях показано, что в регионах с низким содержанием селена в почве, воде и продуктах питания частота рака среди населения значительно выше [13, 14].

Одной из важнейших характеристик кламина является наличие в его составе йода, поскольку дефицит йода в воде, продуктах питания (1 таблетка содержит 50 мкг йода) является одной из причин эндемического зоба, аденом щитовидной железы, гипотиреоза, ожирения, мастопатии и других гормонально-метаболических сдвигов, нервных и психических нарушений, а также фактором, повышающим онкологический риск. Учитывая то, что оптимальное потребление йода взрослым человеком должно составлять 100–200 мкг в сутки, кламин в рекомендуемой дозе полностью восполняет данный дефицит.

Высоким антиоксидантным, иммуностимулирующим действием обладает препарат "Фитолон", представляющий собой спиртовой раствор липидной фракции бурых водорослей. Действующим началом являются медные производные хлорофилла, микроэлементы. Препарат можно назначать внутрь в виде капель или использовать наружно. Совместно с комплексом трав оказывает хорошее рассасывающее действие.

В комплекс лечения заболеваний молочных желез включают витаминотерапию. Наиболее часто применяют витамины группы А, Е, В и витамин D. Витамины способствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему организма, оказывают антиоксидантное действие. Дефицит витаминов может послужить пусковым механизмом в развитии мастопатии.

На протяжении последних 20 лет клиницисты обращают пристальное внимание на то обстоятельство, что гипоавитаминоз, особенно дефицит витамина А, может привести к образованию опухолей молочных желез и легких, что связано с нарушением синтеза белкового носителя, необходимого для мобилизации ретинола в печени. Считают, что выраженный противоопухолевый эффект ретиноидов основан на их способности препятствовать активизации канцерогенов в организме за счет иммуностимулирующего действия на уровне клеточного и гуморального иммунитета. Витамин А содержится исключительно в животных продуктах – молоке, сливочном масле, яйцах, печени, рыбьем жире и т.д.

Известно, что существует зависимость между обеспеченностью организма витамином D (кальциферол) и риском развития рака молочной железы. Лабораторные исследования позволили установить, что витамин D обладает прямым антипролиферативным эффектом на опухолевые клетки и способствует их дифференциации. Кальциферол оказывает самое активное действие на минеральный обмен веществ, костеобразование, регулируя в тканях соотношение кальция и фосфора. Витамин D содержится в яйцах, рыбе, сливочном масле, маргарине [11, 14].

Витамин С (аскорбиновая кислота) обладает многогранной биологической активностью: стимулирует деятельность желез внутренней секреции, кроветворение, усиливает адаптационные возможности организма, сопротивляемость к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Механизм положительного действия аскорбиновой кислоты при заболеваниях молочных желез объясняется его способностью улучшать показатели иммунитета, повышать функциональную активность надпочечников, являющихся одним из важных звеньев защиты организма от стрессовых воздействий. Витамин С содержится в щавеле, сельдерее, свекле, грецких орехах и т.д.

Важнейшая роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма принадлежит витаминам группы В. Несмотря на то что витамин В₁ (тиамин) не обладает прямым антиканцерогенным действием, он представляет собой фармокотерапевтический препарат широкого спектра действия, который успешно применяется у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, при нервно-психических расстройствах, невралгии, спазмах периферических сосудов. Поскольку заболеваниям молочных желез сопутствуют подобные расстройства, витамин В₁ целесообразно включать в комплексное лечение.

Витамин В₂ (рибофлавин) относится к окислительно-восстановительным ферментам, выполняющим функции транспорта водорода в процессе тканевого дыхания, является наиболее активным ингибитором возникновения опухолей. Учитывая достаточно выраженный дефицит витамина В₂ у больных с недостаточной функцией щитовидной железы, данному контингенту особенно показан прием рибофлавина. Вместе с тем более чем у 40% женщин с мастопатией наблюдается гипотиреоз, в связи с чем витамин В2 должен входить в комплекс мероприятий, направленных на лечение ФКБ.

Большое количество витамина группы В присутствует в пшеничных отрубях, проросшей пшенице, дрожжах, печени рыб.

В понятие "витамин Е" объединена большая группа природных и синтетических веществ, обладающих биологической активностью альфа-токоферола. Доказано, что у женщин с низким содержанием витамина Е в крови повышен риск развития рака молочной железы [11, 15].

Таким образом, при дефиците витаминов повышается отрицательное воздействие на организм неблагоприятных экологических условий, вредных факторов производства, нервно-эмоционального напряжения и стресса, повышается чувствительность организма к радиации, сокращается продолжительность жизни. Следовательно, любой вид лечения больных с мастопатией целесообразно проводить на фоне витаминотерапии.

В консервативном лечении мастопатии широко используют адаптогены – это группа веществ, в основном растительного происхождения, которые обладают стимулирующим действием и повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды. К адаптогенам относятся: женьшень, элеутерококк, лимонник китайский, цветочная пыльца и др. Установлено, что адаптогены существенно повышают противоопухолевую резистентность организма, способствуют нормализации обменных процессов, повышают устойчивость организма к стрессорным воздействиям, стимулируют синтез ряда эндогенных биостимуляторов, активизирующих иммунную систему (интерферона, интерлейкина и др.). Нельзя не сказать и о том, что адаптогены оказывают выраженное антисклеротическое действие, снижают заболеваемость гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и многими другими заболеваниями, в связи с чем им принадлежит весьма важная роль не только в профилактике и лечении заболеваний молочных желез, но и целого ряда патологических состояний.

В качестве негормонального метода лечения при доброкачественных заболеваниях молочных желез широко применяются ингибиторы синтеза простагландинов, играющие основную роль в генезе масталгии. При применении индометацина наблюдается значительное улучшение клинической симптоматики в виде снижения выраженности болевого синдрома, отека тканей, что в свою очередь приводит к предупреждению развития фиброзных изменений в тканях молочных желез. Противопоказанием к применению индометацина являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день во 2-ю фазу менструального цикла. Курс лечения зависит от выраженности клинического эффекта. Напроксен – 25 мг 2 раза в день в свечах, ибупрофен – по 25 мг 2 раза в день.

Анаболические стероидные препараты также широко включают в комплекс лечения доброкачественных заболеваний молочных желез.

Такой препарат, как нерабол, является ингибитором синтеза половых стероидных гормонов, в частности эстрадиола, и обладает антипролиферативным действием. Назначают в дозе 200 мг в день. Курс терапии от 3 до 6 мес, в зависимости от клинического эффекта.

В последние годы при лечении мастопатии стали широко применяться ферментные препараты. Системная энзимотерапия была внедрена в клиническую практику 25 лет назад. В последнее время в нашей стране она начинает приобретать все большую популярность. К парентеральным формам протеолитических ферментов относится, в частности, препарат "Вобензим", обладающий противоотечным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием. Некоторые зарубежные исследователи рекомендуют включать вобензим в комплексное лечение дисгормональных гиперплазий молочных желез [15].

Таким образом, терапии доброкачественных заболеваний молочных железы необходимо уделять внимание не меньше, чем онкологическим или воспалительным процессам. Безусловно, они не представляют серьезной угрозы для жизни, однако качество жизни пациенток в ряде случаев существенно страдает. Современной науке еще не удалось до конца установить причину развития этих заболеваний и создать узконаправленные патогенетические лекарственные средства, однако существующие уже сейчас препараты позволяют с достаточной эффективностью воздействовать на основные симптомы, существенно снижая социальный дискомфорт, вызываемый этими заболеваниями.

Литература [показать] .