Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Российская ассоциация по менопаузе
Ассоциация гинекологов-эндокринологов
Консультативно-информационный центр Шеринг АГ
"Здоровье женщины после 40 лет"
117815, Москва, ул. Акад. Опарина, 4
тел./факс: (095) 438-34-01 e-mail: eiljina@rambler.ru

Изучению физических и психоэмоциональных симптомов климактерического синдрома посвящено огромное число исследований, в то время как изменениям сексуальной функции женщин в климактерии уделялось значительно меньше внимания, хотя ее реализация, без сомнения, является важным аспектом общего качества жизни (1,2,3,4). Существуют две точки зрения на эту проблему. Возрастание роли и активности женщин в обществе, преодоление ими определенных стереотипов поведения привело к увеличению их влияния на построение сексуальных отношений, инициаторами которых они нередко становятся. Ряд исследователей считает, что это способствовало изменению восприятия женщинами собственной сексуальности и мотивации к половой активности по сравнению с предыдущими поколениями (5,6,7). Авторы приходят к заключению, что если женщина в репродуктивном периоде стремилась к совершенствованию сексуальных отношений, научилась адаптировать их к собственным потребностям, то к среднему возрасту она остается активной и даже более требовательной к качеству этих отношений. Однако большинство исследователей все же считает, что в период климактерия сексуальная активность женщин снижается (8,9,10).

Важным аспектом этой проблемы являются половые различия изменения сексуальной активности с увеличением возраста, которые могут привести к нарушению предшествующих гармоничных сексуальных отношений. В ряде работ было четко продемонстрировано более выраженное уменьшение сексуальной активности женщин в возрасте около 50 лет и в дальнейшем более резкое ее снижение по сравнению с мужчинами-сверстниками (11,12,13). Интересно, что если мужчины чаще связывали эти изменения половой активности с увеличением возраста или ухудшением состояния здоровья, то женщины, в основном, - со снижением сексуального интереса или желания, а также неблагоприятными внешними воздействиями, повседневными заботами и т.д. (13).

По данным американских ученых, у 20% женщин в возрасте от 42 до 55 лет наблюдается уменьшение половой активности, так называемый "кризис среднего возраста", когда развивается негативное сексуальное самовосприятие, изменение психологической составляющей в отношении к сексу, как бы сексуальное "перегорание" (снижается интерес к сексу в сравнении с предыдущими годами и его важность) при относительном сохранении реализующих механизмов (способность к получению оргазма, степень удовлетворения) (14,15). Johannes и Avis, исследовавшие большую группу женщин и мужчин в возрасте 51-61 года, также показали, что степень удовлетворения сексуальными отношениями у них в значительной мере не отличалась, однако частота возникновения сексуальных желаний была все же выше у мужчин (16).

Pfeiffer и соавт. (17) выявили в большем проценте случаев полное прекращение сексуальных отношений среди женщин в возрасте 45-69 лет в связи с отсутствием полового партнера (развод, вдовство), чем у мужчин того же возраста (44% против 14%). В результате проведенного недавно большого популяционного исследования среди лиц 50-59 лет (12) обнаружено примерно такое же соотношение (30% против 11,5%). Эти данные свидетельствуют о том, что, помимо других причин, отсутствие полового партнера может определять различие степени половой активности мужчин и женщин, выявляемое в этот возрастной период. По-видимому, эта проблема достаточно актуальна для нашей страны, которую называют "страной вдов", так как средняя продолжительность жизни женщин превышает таковую мужчин на 11,9 лет, в то время как, в среднем, в мире - только на 4,4 года.

Установлено, что до 45% женщин, обращающихся в специализированные клиники по поводу различных климактерических расстройств, отмечают появление тех или иных сексуальных нарушений. При этом клиницисту нередко трудно бывает определить, являются ли эти нарушения следствием процессов старения, гормональных, психологических, социальных воздействий или их возникновению способствуют развивающиеся в этот период соматические заболевания.

Влияние половых стероидов на регуляцию половой функции женщин

Очень важным представляется изучение биологических корней сексуальных нарушений, возникающих в климактерии, в частности, эндокринных. Установлено, что эстрогены оказывают множественное положительное влияние на сексуальность женщины, благодаря своему центральному и периферическому воздействию. С развивающейся в этот период гипоэстрогенией связана сухость слизистой оболочки влагалища, снижение его складчатости, недостаточность влагалищной смазки и диспареуния как следствие атрофического вагинита (18,19). Эстрогены играют важную роль разрешающих факторов, связывающих половое влечение и нейрональный обмен ряда медиаторов, в том числе вазоактивного кишечного пептида, обеспечивающего сосудистые и эпителиальные изменения, приводящие к образованию влагалищной смазки (20,21). Кроме того, благодаря влиянию на вегетативную нервную систему, они повышают кровоснабжение влагалищной стенки и клитора (22).

Данные о воздействии эстрогенов на другие аспекты сексуальной функции менее ясны. В последние годы накапливаются сведения о том, что они ответственны не только за обеспечение ее периферических механизмов, поскольку в определенной степени способны активировать сексуальное восприятие, эротические фантазии, мечты и т.д. (23,24). По-видимому, большое значение имеет их влияние на органы чувств, так как тактильные ощущения и обоняние являются важным сенсорным компонентом полового влечения у женщин (25). Доказано, что эстрогены оказывают прямое воздействие на рецепторы в тельцах Пачини, которые локализуются в гладкой коже губ и кончиках пальцев. Безусловно, гипоэстрогения вносит свой вклад в снижение тактильных ощущений, являющихся одним из важнейших сексуальных раздражителей. Помимо этого, уменьшение содержания эстрогенов приводит к структурным изменениям обонятельного эпителия. В ряде работ авторами высказано предположение, что инволютивные изменения обонятельного эпителия могут снижать ответную реакцию на воздействие феромонов - особых химических веществ, которые выделяются сальными и потовыми железами и обладают способностью усиливать половое влечение и возбуждение (26).

Предполагают, что эстрогены, оказывая влияние на дофаминергическую систему, играют определенную роль в формировании элемента страстности в сексуальном поведении. Как известно, одним из проявлений заболеваний, связанных с изменением активности дофаминергической системы и повышением уровня пролактина, является снижение полового чувства. Ранее установлено, что отмечаемое в период овуляции повышение страстности в сексуальных отношениях усиливается под воздействием максимального выброса андрогенов. Исследователи считают, что именно пик андрогенов в момент овуляции определяет значительное повышение сексуальных желаний и аутоэротизма у молодых женщин с регулярным менструальным циклом (27,28).

По мнению ряда авторов, андрогены оказывают значительное влияние на сексуальную активность благодаря тройному действию: формируют "сексуально активированное состояние психики", типичное для выраженного полового влечения, увеличивают чувствительность наружных половых органов и интенсивность сексуального удовлетворения (29,30). Другие исследователи полагают, что тестостерон повышает общий уровень энергии, сексуальное желание, способствует появлению сексуальных фантазий, т.е. воздействует на познавательный мотивационный аспект сексуального поведения, но не влияет на физиологические реакции, например выраженность оргазма (24,31).

Без сомнения, повышение полового влечения (либидо) является важнейшим механизмом влияния андрогенов на половую активность как мужчин, так и женщин. Термин "либидо", впервые предложенный 3.Фрейдом, буквально означает "страстное желание". Либидо характеризует спонтанное, эндогенное, обусловленное воздействием нейроэндокринных факторов состояние психики, связанное с половым влечением к определенному объекту, в отличие от полового возбуждения, которое может явиться следствием активации центральных механизмов регуляции полового поведения, негенитальных периферических эрогенных зон, генитальных механизмов (увеличение смазки, эрекция и т.д.) (32,33).

По мнению большинства авторов, именно уменьшение содержания андрогенов приводит к снижению либидо у значительного числа женщин в климактерии (по разным данным в 12-56% случаев), проявляющемуся в уменьшении интереса к сексуальным отношениям при относительном сохранении реализующих механизмов половой функции. Общеизвестно, что в женском организме андрогены образуются как в надпочечниках, так и в яичниках. При этом 70-80% так называемых Д-андрогенов - дегидроэпиандростерона (ДГЕА) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЕА-С) - продуцируется в надпочечниках, затем основная их часть на периферии путем конверсии превращается в андростендион, тестостерон, дегидротестостерон (самый мощный андроген) и эстрогены. Так как с наступлением менопаузы основная часть тестостерона образуется путем периферической конверсии из андростендиона и ДГЕА-С, то с возрастом значительное снижение выработки Д-андрогенов приводит к уменьшению содержания тестостерона. Считается, что с наступлением менопаузы продукция андрогенов уменьшается приблизительно на 50%, а в случае двухсторонней овариэктомии этот процент еще выше. Поэтому у женщин с синдромом постова-риэктомии или с удаленными надпочечниками в кратчайшие сроки развивается выраженная сексуальная дисфункция (31). В случае естественной менопаузы этот эффект менее выражен, так как на фоне развивающейся гипоэстрогении клетки межуточной (стромальной) ткани, ответственные за выработку андрогенов в яичниках, подвергаются некоторой пролиферации, что у части женщин может даже приводить к развитию относительной гиперандрогении и возникновению не только косметических проблем (себорея, гипертрихоз), изменению пропорций тела (формирование центрального ожирения по мужскому типу), но и к неадекватному для своего возраста повышению либидо.

Таким образом, для установления и поддержания нормальной сексуальной функции у женщин необходим баланс между содержанием эстрогенов и андрогенов. В связи с этим, экзогенно вводимые гормоны (оральная контрацепция в позднем репродуктивном периоде, заместительная гормональная терапия) могут не только нивелировать многие возникающие в этот период соматические, физиологические, психологические изменения, но и предупреждать развитие сексуальных нарушений.

Адаптивные реакции

В настоящее время общепризнанным фактом является то, что, помимо эндокринных факторов, важную роль в возникновении сексуальной дисфункции играют личностные, характерологические особенности женщины, определяющие ее устойчивость к стрессорным воздействиям, имеющим место в этот период (смерть родителей, "синдром пустого гнезда", снижение профессионального статуса, внешней привлекательности, развитие хронических заболеваний т.д.). Walfisch и соавт. (13) показали, что семейные пары, которые демонстрировали более адаптивные реакции на физические и психологические изменения, связанные с возрастом, в большей мере были удовлетворены и качеством сексуальных отношений.

Внешняя привлекательность. Крайне важным показателем психоэмоционального состояния женщины в этот период является ее внутренняя самооценка, которая играет важную роль не только в профессиональной сфере, но и в сексуальных отношениях.

Доказано, что для полноценной сексуальной жизни, помимо полового влечения, крайне важным является ощущение внешней привлекательности, являющейся одним из важнейших компонентов женской сексуальности. В ряде работ показано, что с наступлением менопаузы общее повышение массы тела, изменение его пропорций, а именно перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением ее на передней брюшной стенке, несоответствие идеалу женской красоты приводит к тому, что женщина утрачивает ощущение своей желанности и сексуальности (34,35,36,37). По-видимому, у женщин, придающих большое внимание внешнему виду, основное значение в снижении сексуального интереса имеет субъективный фактор, так как результаты работ, в которых изучалась взаимосвязь между содержанием андрогенов, характером ожирения и выраженностью полового чувства оказались противоречивы. При этом взаимосвязь между повышением массы тела и снижением полового чувства была более значимой при наступлении менопаузы ранее 48 лет.

Влияние гистерэктомии на сексуальные отношения. Установлено, что гинекологические заболевания имеют неблагоприятное влияние на чувство женственности и сексуальное благополучие. Безусловно, гистерэктомия, которая чаще производится именно в этот возрастной период, является значительным стрессогенным стимулом и может привести к появлению таких симтомов, как депрессия, эмоциональная напряженность, снижение субъективной самооценки и т.д. Ранее высказывалось предположение, что матка имеет важное значение для полноценного чувства сексуального удовлетворения, что способствовало формированию негативного отношения женщин к этой операции. Нередко женщины, для которых матка является олицетворением женского начала, наряду с боязнью преждевременного старения, потери женственности, беспокоятся о том, что операция приведет к нарушению сексуальных отношений (24).

В результате нескольких крупных проспективных исследований, проведенных с использованием психометрических методик, выявлено, что после операции ощущение женственности осталось неизменным более чем у 80% женщин (38). В последние десятилетия социальные изменения, повышение интеллектуального уровня женщин привели к тому что наличие матки, менструальной функции оказывает все меньшее влияние на их субъективную самооценку (39). Что касается сексуальной функции, то в ряде работ, наоборот, продемонстрировано увеличение частоты половых контактов и улучшение качества сексуальных отношений (40,41). Авторы связывают эти изменения с утратой чувства страха наступления нежелательной беременности и избавлением от тех симптомов (боли, кровотечения), которые послужили причиной проведения этой операции. Таким образом, именно беспокойство о возможном неблагоприятном воздействии на сексуальные отношения, а не удаление матки само по себе может привести к развитию сексуальной дисфункции, о чем необходимо информировать пациентку.

Однако клиницист должен помнить о возможности развития психоэмоциональных симптомов и сексуальных проблем в результате гормональных изменений после проведения этой операции в перименопаузе (42). В последние годы появилось много работ, свидетельствующих о том, что гистерэктомия при сохраненных яичниках может оказать значительное влияние на их функцию. В результате операции блокируется циркуляция гормонов в маточных сосудах, а затем снижается кровоток и в яичниках, что ведет к более быстрому снижению резерва фолликулов, преждевременной менопаузе и развитию климактерических расстройств. По-видимому, этот процесс быстрее развивается у женщин, которые подходят к возрасту менопаузы с меньшим резервом фолликулов. Так как изменение менструальной функции, как маркер снижения функции яичников, у таких пациенток отсутствует, необходимо определение уровня ФСГ. Повышение этого показателя в сыворотке крови более 20 мМЕ/л свидетельствуют о необходимости назначения лечения для коррекции вышеуказанных симптомов.

ЗГТ и сексуальная функция

Большинство нарушений, о которых говорилось выше, можно купировать назначением адекватного лечения. Благоприятный эффект терапии эстрогенами на сексуальную функцию женщин в перименопаузе достаточно хорошо изучен. Он проявляется в увеличении вагинальной смазки, уменьшении атрофических изменений слизистой оболочки влагалища и усилении тазового кровотока. Н.А. Назарова в своей работе (43) четко показала, что уже к 6 месяцу терапии у всех пациенток ощущения сухости влагалища и симптомы диспареунии исчезали. Однако некоторые исследователи считают, что полный эффект на трофику влагалищной стенки можно получить не ранее 18-24 месяцев лечения (44). Возможно, определенное значение имеет уровень и продолжительность предшествующей гипоэсгрогении.

Как указывалось выше, помимо эстрогенов, положительное влияние на сексуальную функцию оказывают андрогены, что дает возможность использовать свойства прогестагенов, входящих в состав комбинированных препаратов для ЗГТ. Цикло-прогинова содержит прогестаген норэтистерона ацетат, который является производным 19-норстероидов и имеет частичный андрогенный эффект, поэтому он является препаратом выбора у более молодых пациенток (до 40-45 лет) с различными формами аменореи, преждевременным наступлением менопаузы, а также при синдроме постовариэктомии для лечения и профилактики возможных сексуальных нарушений. Результаты работ, в которых исследовалось влияние препаратов, имеющих в своем составе норэтистерона ацетат, на сексуальную активность, показали улучшение таких показателей, как "получение удовольствия", "половое возбуждение" и "удовлетворение частотой половых контактов" и др. по сравнению с предшествующим периодом и группой плацебо (43,45).

Таким образом, пациенткам, которые предъявляют активные жалобы на сексуальную дисфункцию либо нуждаются в коррекции подобных расстройств предпочтительнее назначать препараты, имеющие в своем составе гестагены, обладающие слабыми андрогенными свойствами, к которым относится и левоноргестрел (климонорм).

Для женщин, имеющих более молодого полового партнера, а также в случае, если наличие регулярных менструаций ассоциируется у них с понятиями "молодости", "женского начала", немаловажным фактором является то, что при использовании препаратов для циклической гормонотерапии (цикло-прогинова, климонорм, климен) отмечается закономерная менструальноподобная реакция.

Нельзя забывать, что правильно подобранная ЗГТ оказывает положительное воздействие на вегетативные и психоэмоциональные расстройства, метаболические процессы, препятствуя изменению пропорций тела, улучшает социальную адаптацию и общее качество жизни, что благоприятно сказывается и на сексуальных отношениях. Как уже говорилось выше, важным показателем психоэмоциональной сферы является внутренняя самооценка женщины. Так Л.Н. Трубникова с соавт. (46), изучая изменение ряда психодиагностических критериев у больных с климактерическими расстройствами на фоне климонорма, отметили повышение самооценки по таким шкалам, как "ум", "здоровье", "характер", "счастье", "удовлетворенность браком" и "удовлетворенность сексуальными отношениями", уже через три месяца от начала терапии.

Женщинам, подвергшимся гистерэктомии, назначают терапию "чистыми" эстрогенами (прогинова или пластырь климара). Nathorst-Boos и соавт., изучавшие в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании влияние вводимого трансдермально эстрадиола на ряд аспектов сексуальной жизни более чем у 200 женщин в постменопаузе, отметили благоприятное воздействие лечения не только на такие "физические" симптомы, как сухость влагалища и диспареуния, но и улучшение ряда психологических показателей сексуальной функции, таких как "получение удовольствия", "сексуальные фантазии" и "удовлетворенность частотой половых контактов" (24).

При наличии выраженных сексуальных нарушений, в том числе у пациенток с синдромом постовариэктомии, у которых нередко развивается тяжелый астено-депрессивный синдром, особенно если по каким-либо причинам нежелательно назначение пероральных препаратов, можно использовать уникальный депо-препарат для внутримышечного введения - гинодиан-депо, в 1 мл которого содержится 4 мг эстрадиола и 200 мг прастерона энантата (дегидроэпиандростерона). Одна инъекция производится раз в 30-40 дней, у женщин с маткой в последние 10-12 дней необходимо добавлять прогестаген. Применение этого препарата значительно улучшает не только психофизическое самочувствие (улучшается качество сна и память, повышается способность к расслаблению, противостояние стрессовым воздействиям, работоспособность и энергия и т.д.), но и сексуальную функцию, повышая либидо.

Данные, полученные А-М. Borisova и соавт. (47) в результате изучения значительной группы женщин в пери- и постменопаузе, подтверждают крайне важное значение яичниковых гормонов для женской сексуальности. Авторы рекомендуют назначать ЗГТ как можно раньше, при первых проявлениях симптомов гипоэстрогении для профилактики возможных сексуальных нарушений. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что при длительном использовании ЗГТ динамика сексуальной жизни в постменопаузе была близка к таковой более молодых женщин с регулярным менструальным циклом.

Как говорилось выше, у части женщин отмечается неадекватное повышение либидо вследствие увеличения выработки андрогенов стромальными (текальными) клетками яичников. Выраженное повышение либидо, особенно в отсутствие полового партнера, является крайне мучительным симптомом для женщин старших возрастных групп. В этом случае после проведения ряда диагностических мероприятий для исключения психических заболеваний, которые нередко обостряются или впервые проявляются в этом возрасте, а также опухолей мозга, яичников или надпочечников, пациенткам в перименопаузе предпочтительнее назначить климен, в состав которого входит прогестаген с выраженными антиандрогенными свойствами - ципротерона ацетат, а в постменопаузе - "чистый" ципротерона ацетат (андрокур) в непрерывном режиме в индивидуально-подобранной дозе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследований свидетельствуют о том, что гормональные сдвиги являются лишь одним фактором среди множества других, влияющих на сексуальную функцию, а именно физических, психических, социально-культурных и др. Без сомнения, сексуальная функция женщины в климактерии определяется наличием сексуально заинтересованного партнера, хорошего отношения к нему, благоприятного семейного климата, а также качеством сексуальных отношений в предшествующий период.

Назначение своевременного и адекватного лечения половыми гормонами приводит к улучшению общего самочувствия, коррекции различных климактерических расстройств, способствующих развитию сексуальных нарушений, а также оказывает прямое влияние на сексуальную функцию женщин. В любом случае клиницист не должен бояться касаться этой чувствительной и деликатной темы, так как сексуальная функция в значительной мере влияет на качество жизни, оставаясь важным аспектом жизнедеятельности женщины и в этот возрастной период.

ЛИТЕРАТУРА [показать] .