С.М. Городов,
врач

Остеопороз - серьезная социальная и экономическая проблема. Медикаментозное лечение остеопороза достаточно дорогостоящее, но оно позволяет снизить риск развития его осложнений - переломов, деформации позвоночника, которые ухудшают качество жизни пациента и нередко служат причиной его инвалидизации. РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО ОСТЕОПОРОЗУ ПРИВОДИТ ДАННЫЕ, ЧТО В РОССИИ КАЖДАЯ ТРЕТЬЯ ЖЕНЩИНА И КАЖДЫЙ ПЯТЫЙ МУЖЧИНА В ВОЗРАСТЕ ПОСЛЕ 50 ЛЕТ СТРАДАЮТ ОСТЕОПОРОЗОМ (КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2010. "ОСТЕОПОРОЗ. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ" ПОД РУК. ПРОФ. БЕНЕВОЛЕНСКОЙ).

В норме наша костная ткань постоянно обновляется, этот процесс называется ремоделированием. Происходит он за счет резорбции (разрушения) старой ткани и формирования взамен новых костных структур. У пациентов с диагнозом "остеопороз" резорбция происходит быстрее, чем процесс образования, и формирующаяся костная ткань не успевает компенсировать потерю кости. Научившись воздействовать на процесс резорбции, медицина получила возможность лечить остеопороз.

Революционным стало открытие первого антирезорбтивного препарата в 1995 г., когда был синтезирован алендронат. Встраиваясь в костную ткань, антирезорбтивные препараты выполняют роль крепкого каркаса, не позволяющего кости разрушаться. Для восстановления костной ткани необходимым условием также является достаточное количество "строительного материала" - кальция, а точнее, его полноценное усвоение в нашем организме. Здесь неоценима роль витамина D₃, который является "ключом", открывающим для кальция проход из желудочно-кишечного тракта в кровь. Немаловажным фактором восстановления костной ткани является здоровый гормональный фон, который с возрастом, а также на фоне сопутствующих заболеваний (особенно после гинекологических операций у женщин), отклоняется от нормы.

Согласно рекомендациям Международной ассоциации по остеопорозу, антиостеопорозные препараты должны назначаться:

• всем женщинам с низкой костной массой (с остеопенией), особенно при наличии факторов риска;
• женщинам старше 70 лет при наличии нескольких факторов риска остеопороза или при наличии типичных для остеопороза переломов вне зависимости от показателя минеральной плотности костной ткани (МПК);
• всем пациентам, у которых МПК находится на нижней границе нормы, если они вынуждены длительно принимать глюкокортикостероиды в дозе 7,5 мг в сутки и выше.

Все препараты, применяющиеся для лечения и профилактики остеопороза, условно можно разделить на три группы:

• средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани (эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонин, бисфосфонаты);
• средства, преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены);
• средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования (Витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс).

Тактика выбора антиостеопоретического препарата

Согласно международным и российским клиническим рекомендациям, по своей эффективности лекарственные препараты подразделяются на средства первой и второй линии терапии, а также средства для профилактики остеопороза.

ЛС первой линии терапии: бисфосфонаты; партиреоидный гормон; стронция ранелат.

ЛС второй линии терапии: миакальцик; активные метаболиты витамина D.

Средства для профилактики ОП: Са, витамин D; эстрогены; селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

Бисфосфонаты - химически стабильные аналоги пирофосфата. Они связываются в кости с гидроксиапатитом и подавляют костную резорбцию, снижая активность остеокластов и их количество(индуцируют апоптоз - запрограммированную гибель остеокластов). Препараты этой группы являются средствами первой линии в лечении остеопороза по эффективности. Все таблетированные бисфосфонаты требуют правильного приема. Необходимо принимать их утром, натощак, запивать стаканом воды и сохранять некоторое время вертикальное положение. Обусловлено это тем, что действующим веществом является кислота, и следует предупреждать ее раздражающее действие на пищевод и желудок. Основные противопоказания к приему бисфосфонатов: гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия, наличие заболеваний пищевода (ахалазия, стриктура).

Алендронат (алендроновая кислота) - препарат первой линии для лечения остеопороза у мужчин, у женщин в постменопаузе, а также глюкокортикоидного остеопороза. Алендронат повышает МПК в поясничном отделе позвоночника и в бедре, а также снижает риск переломов позвонков и переломов других локализаций, включая переломы проксимального отдела бедра. Алендронат назначают в дозе 70 мг один раз в неделю. Женщинам с тяжелым остеопорозом может назначаться комбинация Алендроната с эстрогенами или с селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов. Женщинам с ранней менопаузой с низкой МПК ткани Алендронат может быть рекомендован для профилактики остеопороза. Одновременно с Алендронатом следует принимать кальций 500-1000 мг в сутки и Витамин D 400-800 ME в сутки.

Фосаванс - комбинированный препарат для приема один раз в неделю, содержащий в себе алендроновую кислоту (70 мг) и недельную дозу колекальциферола (2800 ME). Колекалициферол - неактивная форма витамина D₃ постепенно метаболизируется в печени и почках, превращаясь в активную форму. Исследования по биоэквивалентности доказали, что однократный прием 2800 ME колекальциферола в составе Фосаванса соответствует ежедневному приему 400 ME активного витамина D₃.

Ксидифон (этидроновая кислота) - отечественный препарат. Поскольку в настоящее время еще не получены доказательства влияния на величину МПК и риск переломов, он не может быть рекомендован для профилактики и лечения остеопороза.

Другие бисфосфонаты в настоящее время в основном применяются для лечения остеолитических процессов при опухолях и метастазах в кости, хотя применение некоторых из них для лечения остеопороза весьма перспективно.

Кальцитонин (кальцитонин лосося) - пептидный гормон, синтезируемый щитовидной железой. В клинической практике используется кальцитонин лосося, поскольку он эффективнее кальцитонинов млекопитающих. Кальцитонин снижает активность остеокластов, в результате чего снижается повышенная резорбция костной ткани. Препарат умеренно повышает МПК в позвоночнике и бедре, снижает риск переломов тел позвонков (но не бедра) при постменопаузальном остеопорозе, глюкокортикоидном остеопорозе, остеопорозе у мужчин. Кроме того, лечение кальцитонином уменьшает интенсивность острых и хронических болей, вызванных компрессионными переломами тел позвонков. Интенсивность болей уменьшается в течение 3 дней после начала применения препарата (парентерально или интраназально), анальгетический эффект сохраняется длительно. Уменьшение боли на фоне терапии кальцитонином приводит к увеличению подвижности пациента, что препятствует дальнейшему снижению МПК, а также улучшает качество его жизни. Показано, что кальцитонин оказывает защитное действие на хрящ, поэтому его применение может быть оправдано при сочетании остеопороза и дистрофических изменений в суставах.

Кальцитонин разрушается при приеме внутрь, поэтому должен вводиться парентерально (подкожно или внутримышечно) или в виде назального аэрозоля. При парентеральном способе введения чаще наблюдаются побочные эффекты (в 20% случаев) - рвота, приливы жара к лицу, изменения кожи в месте инъекции. Поэтому парентерально кальцитонин применяется короткими курсами преимущественно при острых состояниях (перелом тел позвонков). При интраназальном введении побочные эффекты развиваются реже и менее значимы (редко требуют прекращения приема препарата - менее, чем в 1% случаев). Наиболее частые эффекты - раздражение слизистой носа, небольшие носовые кровотечения. Единственное противопоказание к применению препарата - индивидуальная непереносимость.

Назальный аэрозоль кальцитонина - препарат второй линии для лечения постменопаузального остеопороза, глюкокортикоидного остеопороза и остеопороза у мужчин. Назальная и парантеральная формы кальцитонина - препараты выбора для пациентов с острым или хроническим болевым синдромом на фоне компрессионных переломов позвонков при остеопорозе. Препарат применяется в дозах 200 ME интраназально ежедневно или 100 ME внутримышечно через день. Может применяться в непрерывном (постоянном) и прерывистом режиме (курс лечения 2-3 мес., затем столько же - перерыв). Параллельно следует применять препараты кальция (500-1000 мг/сут) и витамин D (400-800 МЕ/сут) или альфакальцидол.

Эстрогены (в комбинации с гестагенами). Эстрогены повышают МПК и снижают риск переломов. Эффективность терапии растет с увеличением ее длительности, но при этом увеличивается риск развития побочных эффектов: тромбоэмболии легочной артерии, тромбозов глубоких вен голеней, инсульта, инфаркта, рака молочной железы, маточных кровотечений, рака эндометрия. Эстрогены более эффективны для профилактики постменопаузального остеопороза, чем для его лечения (применяются в комбинации с препаратами кальция (от 800 до 1200 мг) и Витамина D (от 400 до 800 ME)). Решение вопроса о назначении заместительной гормональной терапии решается индивидуально с учетом возможных противопоказаний.

Кальций и Витамин D. Препараты кальция и витамина D являются только профилактическими средствами, а для лечения остеопороза используются в комбинации с антирезорбтивными препаратами. Кальций содержится во многих продуктах, особенно молочных, например, в 100 г твердого сыра содержится до 1400 мг кальция. Однако чтобы поступивший в ЖКТ кальций был усвоен, необходим витамин D₃. Витамин D₃ вырабатывается у нас в коже под воздействием солнечных лучей. Для образования необходимого количества нужно пребывать ежедневно подсолнечными лучами как минимум 15 мин. Проживание в северных широтах, где количество солнечных дней составляет меньшую часть года, а также работа в закрытых помещениях способствуют высокой распространенности гиповитаминоза витамина D. Как следствие - неполноценная усвояемость кальция из принимаемой пищи, недостаток "строительного материала" для ремоделирования костной ткани. Низкое (менее 700 мг/сут) содержание кальция в ежедневном рационе - риск развития мочекаменной болезни, в то же время прием препаратов кальция в некоторых случаях может провоцировать образование камней в почках (у женщин), поэтому у этой категории пациентов лечение должно проводиться осторожно. Пациенты с установленным диагнозом остеопороза, пациенты, принимающие глюкокортикоиды, люди в возрасте старше 65 лет должны получать в сутки 1000-1500 мг элементарного кальция (разовая доза - не более 600 мг элементарного кальция). Прием препаратов кальция и витамина D₃ уменьшает скорость потери костной ткани в различных участках скелета, снижает частоту переломов, включая перелом шейки бедра. Предпочтителен прием препаратов кальция по время или после еды. В качестве источника кальция рекомендуется принимать препараты, содержащие карбонат, цитрат или трифосфат кальция. Жители России старше 65 лет, проживающие севернее 40° северной широты, в весенние и зимние месяцы должны получать 400-800 ME витамина D₃ в день.

Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) уменьшают частоту переломов тел позвонков при первичном (постменопаузальном, сенильном) и глюкокортикоидном остеопорозе (их эффективность превосходит эффективность нативного витамина D). Активные метаболиты витамина D совместно с кальцием могут применяться для лечения первичного и глюкокортикоидного остеопороза, однако при их длительном применении требуется контроль уровня кальция в крови.

Оссеин-гидроксиапатитный комплекс (например, Остеогенон) более эффективно, по сравнению с гидрокарбонатом кальция, способствует повышению МПК. Однако в настоящее время еще не получены доказательства его влияния на частоту переломов. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс может использоваться для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе и беременными при наличии у них риска развития остеопороза (как альтернатива монотерапии препаратами кальция), но не является средством лечения остеопороза.

В таблице представлены основные антиостеопоретические препараты.

Физическая активность при остеопорозе - важный фактор профилактики переломов и деформаций позвоночника.

Пациентам с диагностированным остеопорозом рекомендована ходьба (уменьшается скорость уменьшения МПК), упражнения, направленные на укрепление мышц спины (замедляется развитие деформаций позвоночника), плавание (улучшает состояние позвоночника), упражнения на тренировку равновесия (снижается риск падений). В то же время, им ротивопоказаны бег, прыжки, занятия конным спортом (могут приводить к микропереломам тел позвонков и усилению их деформации) и занятия видами спорта, при которых повышен риск падения (катание на коньках, на лыжах с горки, езда на велосипеде).

Программы физических упражнений должны быть подобраны индивидуально с учетом состояния пациента.

Таблица. Основные антиостеопоретические препараты
МНН	Торговое название	Фирма, страна-производитель	Форма выпуска	Цена (руб.) на 2010 г.
Аледроновая кислота	Фосамакс	MSD, США	Таб. 70 мг № 4	1200-1600
	Теванат	Тева Фармацевтические предприятия Лтд, Израиль	Таб. 70 мг № 4	580-1295
	Фороза	Лекд.д., Словения	Таб. 70 мг № 4	450-1073
	Осталон	ГЕДЕОН	Таб. 70 мг № 4	817-1352
Комбинированный препарат алендронат и витамин D	Фосаванс	MSD, США	Таб. 70 мг алендроновой кислоты и 2800 ME холекальциферола	1200-1600
Этидроновая кислота	Ксидифон	Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко, Россия	Р-р для приема внутрь 50 мл	111-912
Кальцитонин	Миакальцик	Сандоз Фарма Лтд, Швейцария	Спрей 50 ME 14 доз	2250-4262
			Спрей 100 ME 14 доз	2160-4262
			Спрей 200 ME 14 доз	1250-4559
			Р-р д/и 50 ME 1 мл №5	979-1342
			Р-р д/и 100 ME 1 мл №5	813-2540
	Алостин	Апотекс Инк, Канада	Спрей 200 ME 14 доз	995-4419
-	Остеогенон	Пьер Фабр Медикамент, Франция	Таб. 830 мг № 40

Источник: Новая аптека, №9, 2010