Статья из журнала КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002,
репринтное издание

Ю.Б. Белоусов¹, О. И. Карпов², В. П. Сметник³, Н.В. Торопцова⁴, Д.Ю. Белоусов⁵, В.Ю. Григорьев⁵

Российский государственный медицинский университет, г. Москва Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва Институт ревматологии РАМН, г. Москва Российское общество клинических исследователей, г. Москва

Другие вопросы лечения

Лечение ранних климактерических симптомов или профилактика заболеваний. В целом женщины, обращающиеся за медицинской помощью в период менопаузы, значительно больше обеспокоены ослаблением климактерических симптомов, чем профилактикой заболеваний. По данным литературы, которые подтверждены опросом ведущих врачей, большинство женщин, получающих ЗГТ, моложе 60 лет. Обычно женщины получают ЗГТ только до исчезновения или ослабления симптомов менопаузы. Недавно получены следующие данные о длительности проведения ЗГТ:

• При анализе данных о 17 830 женщин, получавших ЗГТ и участвовавших в крупномасштабном ретроспективном исследовании (включая женщин с РМЖ и без него) [4], исследователи обнаружили, что 28% женщин получали ЗГТ в течение менее 1 года; 4% - в течение 1-4 лет; 19% - 5-9 лет; 9% - 10-14 лет; а 6% - более 15 лет.
• В проведенном в 1992 г. исследовании [2] установлено, что средняя продолжительность проведения ЗГТ американским женщинам составляла 3 года.
• Европейское исследование [48] показало, что среди женщин, получавших ЗГТ в момент опроса, средняя продолжительность лечения составляла 4,5 года, а среди женщин, прекративших ЗГТ к моменту опроса, - 3,5 года.

И наоборот, многие специалисты хотели бы проводить своим пациентам ЗГТ бесконечно, поскольку они нацелены на достижение долгосрочных эффектов ЗГТ. Благодаря обучению врачей, вниманию со стороны средств массовой информации и прямой рекламе, постепенно все больше женщин узнают о профилактическом действии ЗГТ, особенно в отношении остеопороза. Специалисты надеются, что это повышенное внимание в будущем приведет к увеличению частоты проведения ЗГТ в целом и долгосрочного проведения ЗГТ в частности. В исследовании, недавно проведенном в Великобритании [24], женщин опрашивали о причинах, побудивших их начать ЗГТ; самыми частыми ответами были: симптомы менопаузы (64%), рекомендация врача (59%) и профилактика остеопороза (57%), что свидетельствует о знании проблемы и озабоченности вопросами профилактики.

Считаем уместным изложить классификацию климактерических расстройств, с тем чтобы понять, что назначение ЗГТ при ранних типичных проявлениях климактерического синдрома является также профилактикой средневременных и поздних климактерических расстройств (табл. 3 [показать] ).

Прекращение ЗГТ. Хотя женщины все больше узнают о вопросах профилактики, короткая продолжительность ЗГТ представляет проблему, так как многие аспекты защитного действия ЗГТ в отношении остеопороза после прекращения лечения могут угасать.

Результаты исследований PEPI [41] и Ранчо Бернардо [49] подтвердили данные других исследований о том, что ЗГТ не вызывает и не предотвращает увеличения массы тела. Тем не менее, независимо то того, является ли связь увеличения массы тела с проведением ЗГТ реальной, мнимой или случайной, -женщины и некоторые врачи убеждены в ее существовании. Болезненность молочных желез, ощущаемая многими женщинами, по крайней мере, в начале ЗГТ, тоже вносит вклад в решение женщин прекратить лечение. Хотя болезненность молочных желез (с сопутствующим нагрубанием или без него) не является признаком рака, она пугает женщин и часто заставляет их прекратить принимать гормоны. В подобных случаях целесообразно добавить к ЗГТ кламин или мастодинон для уменьшения нагрубания и боли в молочных железах. Кроме того, можно перейти на половинную дозу эстроген-гестагенной терапии.

Другие основные причины прекращения ЗГТ перечислены ниже.

• Страх рака молочной железы.
• Профузное кровотечение.
• Сильные циклические кровотечения.
• Исчезновение симптомов менопаузы.
• Увеличение массы тела.
• Головная боль.
• Кожные высыпания.
• Болезненность молочных желез.
• Появление предменструальных симптомов, например раздражительности и вздутия живота.
• Неудобство применения капсул/свечей/кремов/пластырей.

Стратегии улучшения приверженности ЗГТ. По мнению опрошенных нами экспертов, основой долгосрочного проведения ЗГТ являются консультации врачей. Врачи общей практики и даже гинекологи отмечают, что им часто не хватает времени и они не проводят подробного консультирования, необходимого для длительного сохранения согласия на лечение.

Многие врачи, особенно врачи общей практики, недостаточно осведомлены о риске и выгоде проведения ЗГТ и об их собственной роли в консультировании пациентов по вопросам ЗГТ. Предоставление этим врачам точной, современной информации и руководств имеет ключевое значение для улучшения консультаций и повышения частоты назначения ЗГТ.

Другой стратегией, которую отмечают специалисты как необходимую для увеличения длительности проведения ЗГТ, является индивидуализация схемы лечения. В настоящее время существует широкий спектр препаратов и путей их введения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Пациенты, у которых при проведении ЗГТ появляются проблемы, обычно не просят изменить лечение, а полностью прекращают его. Согласие продолжать лечение усиливается, если врачи регулярно наблюдают пациенток, поощряют их к откровенному разговору и убеждают в возможности коррекции лечения: доз, путей введения и цикличности (непрерывности), чтобы удовлетворить потребности данной конкретной пациентки. Следовательно, крайне важной является информированность пациентки.

Существующие препараты

Для системной или местной заместительной гормональной терапии женщин в климаксе и менопаузе существует несколько природных и синтетических эстрогенов (табл. 4 [показать] ).

• Конъюгированные эстрогены. Конъюгированный лошадиный эстроген (КЛЭ) - наиболее широко изученная форма эстрогена - представляет собой комбинацию из более 10 эстрогенов, выделенных из мочи беременных кобыл. КЛЭ легко всасывается в желудочно-кишечном тракте и действует длительно, имея время полувыведения 60 ч. Для сравнения время полувыведения других пероральных эстрогенов составляет 10-12 ч.
• Эстрадиол. Пероральный эстрадиол выпускается в микронизированной форме - в виде маленьких частиц, которые легче всасываются в желудочно-кишечном тракте и обеспечивают высокую биодоступность. Эстрадиол также выпускается в виде препарата для чрескожного применения.
• Этерифицированный эстроген получают из растительных эстрогенов, в основном из эстрона. Их химическая структура в целом сходна со структурой КЛЭ.
• Эстрон-сульфат, также называемый эстропипатом, получают из дикого мексиканского ямса и сои. Это вещество часто используется для получения этерифицированного эстрогена, но также может использоваться самостоятельно или в комбинации с другими предшественниками эстрогена.

В большинстве случаев в схему ЗГТ добавляют прогестаген для того, чтобы замедлить рост тканей эндометрия, вызванный воздействием эстрогена на матку. Благодаря прогестагенам происходит регулярное отторжение эндометрия, предотвращающее его гиперплазию и злокачественное перерождение.

Схемы заместительной гормональной терапии

Наиболее распространенные схемы ЗГТ включают комбинацию эстрогена и прогестагена. Дозы эстрогена и прогестагена и схемы их применения различаются в зависимости от потребностей пациента и мнения врача. Обычно ЗГТ проводят по одной из следующих схем: монотерапия эстрогенами, последовательная комбинированная терапия (также называемая циклической комбинированной терапией), ежедневная непрерывная комбинированная терапия и низкодозовая ЗГТ (0,3 мг КЛЭ плюс 0,5 мг или 1 мг — эстрадиола или эстрадиола валерата).

Диагностика. Перед назначением ЗГТ врач обычно собирает анамнез и проводит внешний осмотр. При осмотре особое внимание уделяется выявлению аномалий в молочной железе (исследуется как путем врачебного осмотра, так и путем маммографии) и мочеполовой системе.

Часть врачей предпочитает измерить исходный показатель плотности костной ткани. "Золотым стандартом" для этого считается двухлучевая рентгеновская денситометрия (ДРД). В первые годы менопаузы преимущественно теряется масса костей позвонков, и переломы позвонка происходят раньше переломов бедра на 10-30 лет. Однако такая последовательность событий происходит не всегда, и часть врачей назначают это исследование как для позвонков, так и для бедренной кости.

В разных странах методы оценки остеопороза различаются. Россия больше всех европейских стран отстает в проведении программ скрининга. В РФ скрининг остеопороза проводится редко, что обусловливает относительно позднюю диагностику заболевания. Специалисты указывают на ценовое ограничение как на основную причину слабого распространения скрининговых тестов. Контроль ЗГТ обычно включает следующие диагностические процедуры:

• регулярные беседы с пациентом для контроля изменения симптомов и побочных эффектов;
• анализ причины нерегулярных кровотечений с обследованием органов малого таза, УЗИ и биопсией эндометрия;
• ежегодную маммографию;
• денситометрию костной ткани (шейка бедра, поясничный отдел позвоночника L1 — L4).

Лечение. На рис. 4 приведен общий алгоритм принятия решения о начале ЗГТ.

Хотя в лечении женщин в менопаузе участвуют врачи общей практики, терапевты и гинекологи, последние играют основную роль. По поводу симптомов менопаузы женщины, вероятнее всего, обратятся к гинекологу, именно они чаще других назначают ЗГТ Основным симптомом, подталкивающим женщин обратиться к врачу, являются приливы. Хотя в настоящее время растет информированность женщин о благоприятном действии ЗГТ на костную ткань, лишь самые образованные из них просят назначить им ЗГТ для этой цели.

Специалисты признают, что наибольшее общественное внимание привлекли исследования ЗГТ, давшие негативные результаты, например данные, позволяющие предположить, что ЗГТ повышает риск развития РМЖ и сердечно-сосудистых осложнений. Эти сообщения отталкивают женщин от ЗГТ, несмотря на растущее (без особой огласки) количество научных данных, подтверждающих благоприятное действие ЗГТ. Эксперты полагают, что при совместных усилиях по обучению как пациентов, так и врачей общей практики частота проведения ЗГТ в будущем увеличится.

Общей чертой в медицинской практике является назначение скорее не ЗГТ, а пероральных контрацептивов женщинам в климаксе, имеющим симптомы менопаузы. ЗГТ иногда начинают в климаксе, но врачи заявляют, что ЗГТ противопоказана женщинам, у которых продолжаются месячные кровотечения. Эксперты подтверждают, что большинство женщин, получающих ЗГТ, либо находятся в возрасте 50-60 лет, либо имеют естественную или хирургически вызванную раннюю менопаузу. Женщины с хирургически вызванной менопаузой получают ЗГТ чаще. Специалисты постоянно отмечают, что у пожилых женщин (в возрасте 60 лет и старше) ЗГТ проводится недостаточно по целому ряду причин:

• пожилые женщины чаще получают несколько лекарств в связи с другими заболеваниями и поэтому реже соглашаются добавлять ЗГТ в свои схемы лечения;
• у части пожилых женщин симптомы менопаузы уже исчезли;
• пожилые женщины реже, чем более молодые, соглашаются испытывать регулярные или про-фузные кровотечения;
• пожилые женщины чаще обращаются за лечением не к гинекологу, а к терапевту или врачу общей практики.

В целом врачи предпочитают проводить циклическую терапию женщинам, имеющим менопаузу в возрасте 55 лет и моложе, полагая, что месячные кровотечения благоприятны для отторжения и профилактики гиперплазии эндометрия. Большинство переводят пациентов на непрерывную терапию после достижения пациентами 55-летнего возраста.

Часть из опрошенных нами экспертов соглашаются с результатами исследования, согласно которым пациенты обычно прекращают принимать ЗГТ после угасания симптомов менопаузы (через 2-3 года лечения). Специалисты расходятся во взглядах на "оптимальную" длительность лечения. Некоторые полагают, что 5-10 лет лечения идеальны для профилактики потери костной ткани, не повышая при этом риск развития РМЖ, а другие - что предпочтительно проводить ЗГТ в течение всей жизни в менопаузе.

Продолжение: Анализ потребления средств, назначаемых при климактерических расстройствах

предыдущая
в начало