kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Клинико-экономическая оценка заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой

Статья из журнала КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №4, 2002,
репринтное издание

Ю.Б. Белоусов1, О. И. Карпов2, В. П. Сметник3, Н.В. Торопцова4, Д.Ю. Белоусов5, В.Ю. Григорьев5

  1. Российский государственный медицинский университет, г. Москва
  2. Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова
  3. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва
  4. Институт ревматологии РАМН, г. Москва
  5. Российское общество клинических исследователей, г. Москва

Анализ потребления средств, назначаемых при климактерических расстройствах

Только в Москве в ЗГТ нуждается около 1,5 млн. женщин, но менее 10 тыс. женщин в месяц получают заместительную гормональную терапию, что являтся "каплей в море". "Хитом" продаж являются вагинальные формы препаратов для ЗГТ, что связано с беспокоящим женщин атрофическим вагинитом, а не с боязнью неблагоприятных эффектов ЗГТ, профилактикой остеопороза и ССЗ (табл. 5 [показать] ).

По итогам 2001 г., импорт комбинированных препаратов для заместительной гормональной терапии [63] Фемостон и Климен был практически одинаковым, что в целом отражет равные потребности в их применении. Эти препараты используются чаще и предотвращают осложнения, связанные с использованием моноэстрогенов. Поэтому мы провели сравнительный клинико-экономический анализ этих двух препаратов по имеющимся литературным данным.

Клинико-экономические аспекты применения комбинированного гормонального препарата Фемостон

Стоимость купирования основных симптомов климактерического синдрома (КС). Фемостон обеспечивает быстрое купирование основных симптомов КС. Снижение выраженности симптоматики наблюдается уже в течение 3 мес. от начала регулярного лечения [104]. Наиболее эффективно устраняются такие климактерические симптомы, как расстройства сна и психо-эмоциональные симптомы, вегетативно-дистонические проявления (табл. 6 [показать] ).

Средневзвешенная цена Фемостона - 200 руб./упак. Курс лечения — 3 мес., следовательно, затраты на препарат составляют 200 х 3 = 600 руб.; на 100 женщин -60000 руб. Затраты на купирование симптома на 100 женщин представлены в виде: стоимость препарата х количество женщин, имеющих симптом. Показатель "стоимость/эффективность" рассчитан как отношение затрат на купирование симптома к эффективности.

Более детальному анализу клинической эффективности Фемостона посвящена работа J. Grisar и соавт. (1999) [84]. В ней все включенные в исследование женщины (n = 632) были разделены на группы в зависимости от того, впервые ли они начали принимать Фемостон или же принимали его ранее, а также от степени выраженности климактерических расстройств (табл. 7 [показать] ).

Учитывая отсутствие статистически достоверных различий между группами, нами произведено объединение данных в общую группу (табл. 7). На основании полученных данных можно сделать вывод, характеризующий эффективность Фемостона. Этот препарат одинаково эффективно действует и у тех, кто впервые его применяет, и у тех, кто по каким-то причинам прекратил лечение и возобновляет его в связи с вновь появившимися климактерическими симптомами.

Результаты отражают общую закономерность, проявляющуюся при назначении Фемостона — быстрое купирование климактерической симптоматики. Общее количество женщин с умеренно выраженными и субъективно тяжело протекавшими признаками климактерических расстройств составило 580 человек (91,7%). В результате 3 мес. лечения Фемостоном по непрерывной методике количество женщин с сохранившейся симптоматикой составило в общей сложности 45 человек (7,1%) (р < 0,001 по критерию χ2). Уменьшение относительного риска климактерических расстройств при назначении Фемостона составляет 0,85. Показатель "стоимость/эффективность" при проведении экстраполяционных расчетов на 100 лечившихся составит 200 руб. х 3 мес. = 600 руб. х 100 человек = 60 тыс. руб. : 85% = 705,9 руб. Такую сумму следует затратить на прирост эффективности в 1% у 100 пациенток.

Кроме того, до начала лечения 11,9% пациенток имели регулярные кровотечения, а 54% - нерегулярные. После 3 мес. лечения Фемостоном регулярный характер кровотечений отмечен у 62,4% больных, а нерегулярный — только у 9,5% (р < 0,001). Появление регулярных кровотечений способствует приверженности к лечению [103]. При назначении Фемостона в течение 6 мес. происходят и качественные изменения — среднее количество дней кровотечения снижается с 7,0 до 4,7, при этом длительность нормального кровотечения увеличивается с 2,6 до 3,1, а обильного - с 1,6 до 0,3 дней [105]. Уменьшение длительности кровотечения препятствует появлению железодефицитных состояний и уменьшает необходимость назначения препаратов железа, обладающих, как известно, побочным действием на желудочно-кишечный тракт.

Сравнение экономических результатов применения Фемостона
с другими комбинированными средствами заместительной гормональной терапии

Оценить полученные результаты в экономическом аспекте достаточно сложно, поскольку сравнительные исследования отсутствуют. Однако возможно проведение косвенного сравнительного анализа, основанного на стоимости устранения как симптомокомплекса климактерических расстройств, так и фармакотерапии отдельных симптомов.

При назначении Климена (у этого препарата имеется также и антиандрогенный эффект) для коррекции симптомокомплекса климактерических расстройств в течение 3 мес. хороший эффект был получен у 54% пациенток [115]. В то же время в рассматриваемых работах [84, 104] клиническая эффективность заместительной гормональной терапии Фемостоном составила 68-85% (достоверность различий р < 0,05 и р < 0,001 по критерию χ2).

Фармакоэкономическое моделирование, основанное на вышеприведенных данных, показывает, что при расчете на 100 пациенток стоимость Фемостона на 3 мес. лечения составит 60 тыс. руб., а Климена, средневзвешенная цена которого в дистрибьюторской сети составляет 324 руб./упаковка, - 97 200 руб. При этом из-за разницы в эффективности минимальный интегральный показатель "стоимость/эффективность" для Фемостона составит 60 тыс. руб./85% = 705,9 руб., максимальный - 60 тыс. руб./68% = 882 руб., а для Климена — 97,2 тыс. руб./54% = 1800 руб., что превышает аналогичные показатели для Фемостона в 2-2,5 раза и свидетельствует о клинико-экономических преимуществах последнего в купировании климактерических расстройств. Дополнительным аргументом в пользу экономичности Фемостона в сравнении с Клименом может служить рассчитанный показатель NNT (Number Needed to Treat) (расчет произведен по наименее благоприятному для лечения Фемостоном сценарию) [104].

Снижение абсолютного риска неблагоприятного результата при сравнительной оценке Фемостона и Климена в вышеприведенных исследованиях составляет 0,46-0,32=0,14. Рассчитанный показатель NNT составляет: 1/0,14 = 7,1 и отражает прогнозное количество курсов Климена (или количество пациенток) для получения сопоставимого результата с Фемостоном. Таким образом, если на 1 пациентку в течение 3 мес. лечения Фемостоном будет затрачено 600 руб., то прогнозные значения затрат на Климен в эти же сроки для получения сопоставимых результатов составят не менее 324 руб. х 3 мес. х 7,1 = 6901 руб., что в 11,5 раз выше, чем лечение Фемостоном (табл. 8 [показать] ).

Немаловажно отметить, что Фемостон оказывает позитивное действие быстрее, чем другие комбинированные препараты для заместительной терапии. Так, было показано, что результаты измерений основных маркеров сосудистых и иных изменений при применении Фемостона на протяжении 3 мес. и через 15 мес. лечения идентичны [110]. Следовательно, максимально возможные позитивные изменения как гормонального статуса, так и уменьшение вегетативных проявлений климактерия появляются уже после 3-месячного применения Фемостона и не затухают с течением времени. Для достижения аналогичных результатов при использовании других препаратов для заместительной гормональной терапии может потребоваться больше времени. Так, максимально возможные позитивные результаты при использовании Климена отмечаются чаще всего не раньше 6 мес. терапии, что позволяет классифицировать Фемостон как более комплаентный препарат, последнее подтверждается различными исследованиями по оценке качества жизни [68].

Доказательством быстрого эффекта Фемостона является исследование, в котором с помощью балльной шкалы оценивалась скорость наступления улучшения самочувствия у женщин в перименопаузе [73]. Так, достоверное уменьшение выраженности "приливов" составило к 3-му мес. терапии 87%, к 6-му мес. - 90% (что недостоверно отличалось от показателя на 3-й месяц). Ночная потливость снизилась через 3 мес. на 87%, вагинальные симптомы — на 91; астения — на 55%. В более поздние сроки значительных изменений вышеназванных показателей не произошло. Следовательно, первые 3 мес. лечения Фемостоном являются определяющими как в уменьшении выраженности симптоматики климактерических расстройств, так и в их переносимости больными. Вместе с тем, следует обязательно продолжать лечение дальше, исходя из того, что симптомы при прекращении лечения могут возобновляться, а также потому, что дополнительные значимые позитивные эффекты, которые может давать заместительная гормональная терапия Фемостоном — уменьшение риска возникновения и прогрессирования переломов конечностей или позвоночника из-за развивающегося остеопороза, — появляются в более поздние сроки.

Клинико-экономические преимущества Фемостона перед Клименом становятся очевидными при рассмотрении стоимостных аспектов лечения осложнений, возникающих при длительном приеме этих препаратов. По имеющимся данным [115], при приеме Климена в течение двух лет в группе из 44 пациенток в постменопаузе у 4 женщин развилась миома матки, а еще у 4 — полипы эндометрия. В то же время прием Фемостона в течение этого срока, как правило, не вызывает патологической пролиферации эндометрия [70]. Моделируя эту ситуацию, примем во внимание необходимость оперативного вмешательства с помощью современных методов лапароскопической хирургии.

Согласно Прейскуранту медицинских услуг Центрального клинического военного госпиталя ФСБ Российской Федерации, утвержденному 24 декабря 2001 г. (данный Прейскурант отражает среднюю стоимость медицинских услуг в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС), при оказании квалифицированной помощи в крупных городах РФ)) стоимость лапароскопической операции составляет 8 тыс. руб. Следовательно, оперативное вмешательство у 8 больных в среднем стоит 64 тыс. руб. Стоимость одного койко-дня составляет в среднем 500 руб., что при средней продолжительности госпитализации в 7 дней обойдется в 3,5 тыс. руб. на 1 пациентку. С учетом 8 человек стоимость госпитализации составит 28 тыс. руб. Таким образом, только прямые затраты на оперативное вмешательство и госпитализацию больных, получивших осложнения при лечении Клименом, в модельных исследованиях, основанных на реальных клинических результатах, могут составить 64 тыс. руб. + 28 тыс. руб. = 92 тыс. руб. Эти расходы следует соотнести с затратами на приобретение самого препарата.

Итак, затраты на лечение Клименом составляют 324 руб. в месяц, что на два года потребует 324 х 24 ~ 7,8 тыс. руб. Проведя дисконтирование в 5% в год, принятое в прогнозных исследованиях, и оперируя его итоговой цифрой в 10% за два года, получим искомую сумму затрат на препарат в 8,6 тыс. руб. на 1 пациентку. Используя вышеприведенные расчеты стоимости оперативного лечения осложнений гормональной заместительной терапии, определим дополнительную стоимость лечения для этой когорты пациенток. Для этого 92 тыс. руб. мы разделим на 44 пациентки (количество больных, которые в этом исследовании получали Климен) и получим сумму дополнительных расходов на 1 больную в 2,1 тыс. руб. Для определения смоделированной стоимости терапии Клименом в течение двух лет суммируем затраты на препарат и дополнительные расходы на лечение осложнений 8,6 тыс. руб. + 2,1 тыс. руб. = 10,7 тыс. руб. на 1 пациентку. Важно отметить, что в общей стоимости лечения дополнительные расходы, связанные с оперативным вмешательством на матке, составят в среднем не менее 22,5% на 1 больную. А если рассмотреть стоимость лечения непосредственно тех 8 больных, которые собственно и имели осложнения, то расходы на оперативное лечение этих осложнений превышают затраты на лечение Клименом в течение 2 лет! Стоимость коррекции осложнений составит 92 тыс. руб. / 8 чел. = 11,5 тыс. руб. на 1 пациентку. При этом стоимость Климена на два года, как уже упоминалось выше, будет 8,6 тыс. руб., что на 25% меньше, чем затраты на коррекцию осложнений.

Смоделированная стоимость лечения Фемостоном за этот же период времени составит 200 руб. х 24 мес. = 4,8 тыс. руб., а с учетом дисконтирования в 5% за год (или 10% за 2 года) — 5,3 тыс. руб. на 1 больную.

Сравнение прогнозных стоимостных показателей различных режимов заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе показывает, что лечение Фемостоном вследствие меньшей стоимости самого препарата обойдется в течение двух лет дешевле, чем лечение Клименом в среднем на 38%. С учетом возможных осложнений лечения и их оперативной коррекции — на 50% дешевле. Интерпретируя эти прогнозные данные, можно полагать, что, направив средства, отпущенные для лечения 100 пациенток с климактерическими расстройствами в постменопаузе Клименом, на приобретение Фемостона, количество больных, охваченных эффективной заместительной гормональной терапией, могло бы возрасти вдвое, что имеет существенное значение для экономического обоснования преимуществ Фемостона.

Прогнозный экономический эффект от применения Фемостона как средства профилактики остеопороза. В мультицентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании была продемонстрирована способность Фемостона увеличивать минерализацию костей у женщин в постменопаузе [95, 108]. Эффекты отмечались уже в течение 6-месячного применения препарата, однако наиболее значимые результаты были достигнуты спустя 1 год применения — увеличение плотности L2-L4, трохантеров, большеберцовых и бедренных костей. При этом переносимость комбинированной терапии эстрогенами и дидрогестероном была хорошей, а аменорея была достигнута более чем у 70% женщин.

Прогнозные значения экономических последствий заместительной гормональной терапии, обоснованные в работе группы E.Daly [78], сводятся к тому, что в результате назначения гормонов частота госпитализаций по поводу перелома шейки бедра снижается на 7 на 1000 женщин в течение года. Оперативное лечение перелома головки бедренной кости определено в 16,5 тыс. руб. Средняя продолжительность нахождения в стационаре при данном виде операций с учетом восстановительного периода составляет в среднем не менее 28 дней. С учетом стоимости койко-дня в 455 руб. расходы на лечение 1 пациентки с переломом составят 455 руб. х 28 дней = 12,7 тыс. руб. за пребывание + 16,5 тыс. руб. за операцию. Общий бюджет расходов составляет не менее 29 тыс. руб. на 1 больную. Поскольку заместительная гормональная терапия предупреждает 7 госпитализаций по поводу перелома шейки бедра, то экономическая отдача от применения Фемостона составит не менее 29 тыс. руб. х 7 ~ 205 тыс. руб. на каждую 1000 женщин в постменопаузе.

В недавно опубликованном проспективном 10-летнем когортном исследовании применения средств заместительной гормональной терапии у 104 женщин в постменопаузе и изменений, происходящих в костной ткани [112], было показано, что риск перелома позвоночника в случае лечения снижается в 2,4 раза. Учитывая, что частота переломов позвоночника составляет 7,8 на 1000 женщин, можно полагать, что при использовании средств заместительной гормональной терапии, в том числе Фемостона, она сократится в 2,4 раза и будет чуть выше 3,2 на 1000 женщин. Очевидно, что и расходы, связанные с необходимостью проведения лечебных мероприятий, также сократятся.

Моделирование экономических последствий применения Фемостона может быть сделано на основании данных различных исследований по влиянию препаратов различных классов на степень минерализации костной ткани. Кроме средств заместительной гормональной терапии для профилактики и лечения активно используются бисфосфонаты, кальцитонин и фторсодержащие препараты [79]. Нередко эти препараты назначаются совместно, при этом клиническая эффективность лечения остеопении возрастает, о чем говорят результаты метаанализа всех 24 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований комбинаций, которые проводились с 1966 г. до настоящего времени [76]. Однако практика комбинированного применения препаратов для нашей страны несколько преждевременна, поскольку многие специалисты еще не осознали необходимость профилактики вообще, к тому же стоимость комбинированного лечения достаточно высока для того, чтобы подобные воздействия могли быть распространены повсеместно. Поэтому мы остановились на моделировании монотерапии.

Расчет стоимости заместительной гормональной терапии Фемостоном произведен на основе данных исследования В.Lees и J. С. Stevenson (2001). Нами определены затраты на 1% увеличения плотности (минерализации) костей при длительном применении Фемостона (табл. 9 [показать] ).

При расчете стоимости Фемостона учтена его средневзвешенная цена 200 руб. за упаковку. Прием этого препарата в течение 13 мес. обойдется в 2,6 тыс. руб. С учетом дисконтирования 5% в год сумма затрат на приобретение Фемостона по ценам дистрибьюторов составит 2,73 тыс. руб. Аналогичный расчет применения Фемостона в течение 26 мес. показывает, что лечение составит 4,62 тыс. руб. Эти значения стоимости были разделены на разницу в процентах между минерализацией при приеме плацебо и препарата через 13 и 26 мес. соответственно. Наибольшие затраты требуются на минерализацию большеберцовых костей. Полученные данные свидетельствуют о том, что в среднем стоимость минерализации позвонков и зоны Варда не зависит от длительности приема Фемостона (если принять за исходную точку 13 мес. приема), в то же время затраты на минерализацию вертелов с длительностью приема несколько снижаются, а большеберцовых костей — возрастают.

Поскольку основное клиническое значение, как указывалось выше, пока доказано для минерализации позвонков (наиболее значимое уменьшение риска переломов), рассмотрим модельные значения стоимости ее повышения на 1% при использовании других препаратов, эффективно воздействующих на плотность костей при постменопаузальном остеопорозе. Нами приняты во внимание результаты сравнительных исследований с использованием средств гормональной заместительной терапии, бисфосфонатов и кальцитонина. Для расчетов нами взяты следующие данные по клинической эффективности.

Использование кальцитонина интраназально по 200 мкг/сут в течение 1 года увеличивает плотность минерализации тел позвонков максимально на 3,3% [72]. Средневзвешенная стоимость аэрозоля кальцитонина по 200 ME 14 доз во флаконе в виде препарата Миакальцик составляет 2000 руб. за упаковку. Следовательно, стоимость лечения на 1 мес. составит 4000 руб., на год с учетом дисконтирования - 50,4 тыс. руб. в год. Следовательно, 1% минерализации с учетом имеющихся данных будет стоить 15,3 тыс. руб.

Алендронат в дозе 10 мг/сут в течение одного года дает достоверный прирост минерализации кости в 5,3% по сравнению с плацебо [113]. Средневзвешенная стоимость алендроната в виде препарата Фосамакс составляет по ценам дистрибьюторов 1605 руб. за упаковку на 1 мес. лечения. Стоимость лечения в течение года с учетом дисконтирования составит 20,2 тыс. руб. Следовательно, стоимость 1% минерализации кости составит 3,82 тыс. руб.

Полученные результаты наглядно отражают экономические преимущества использования Фемостона в профилактических целях. К этому следует добавить, что дорогостоящие алендронат и кальцитонин не способны устранять вегетативные проявления климактерического синдрома, в связи с чем средства заместительной гормональной терапии имеют определенное преимущество у женщин с клиническими проявлениями климактерия.

Моделирование показателя "стоимость/эффективность" на 1 пациентку за год применения вышеперечисленных препаратов может быть произведено следующим образом: за 100%-ную эффективность взято увеличение минеральной плотности позвонков при применении Клиогеста в вышеприведенных исследованиях (на 8%). В таком случае клиническая эффективность Фемостона (увеличение плотности на 4,86%) при моделировании составит 59,2%, кальцитонина (на 3,3%) - 40,2; Ливиала (на 3%) - 36,6; алендроната (на 5,3%) - 64,6% (табл. 10 [показать] ).

Расчетные значения показателя "стоимость/эффективность" убедительно свидетельствуют о клинико-экономических преимуществах использования Фемостона (табл. 10). Он имеет наилучший показатель, в принципе сопоставимый с таковым у Клиогеста, наиболее затратным для минерализации позвоночника оказываются алендронат и кальцитонин, соответствующие показатели у которых выше, чем у Фемостона, в 6,8 и 27,2 раза соответственно.

Косвенным, но в то же время важным доказательством экономического преимущества использования средств заместительной гормональной терапии для минерализации тел позвонков перед бисфофонатами является определение коэффициента дополнительных затрат. Для моделирования взяты две стратегии - использования только средств заместительной гормональной терапии и ЗГТ в сравнении с алендронатом. Представленные в табл. 11 [показать] ) результаты убедительно свидетельствуют об экономичности использования гормональных средств для предотвращения резорбтивных процессов в костной ткани позвонков.

Использование стратегии 2, предусматривающей назначение бисфосфоната алендроната вместо Фемостона в 5695 раз (!) раз менее экономично, чем замена Фемостона на Клиогест. Безусловно, при проведении заместительной гормональной терапии требуется соблюдать все меры предосторожности, упомянутые выше. Кроме того, результаты по улучшению минерализации костей должны быть подтверждены клинически уменьшением числа переломов. Напомним, что имеются такие убедительные данные по уменьшению числа переломов позвоночника, позволяющие с экономической точки зрения рекомендовать препараты стратегии 1 для профилактики постменопаузального остеопороза. Перед назначением заместительной гормональной терапии показан следующий минимум исследований [115]:
  • измерение АД,
  • определение уровня глюкозы, липидного профиля, фолликулостимулирующего гормона, тиреотроп-ного гормона, ТЗ и Т4в крови,
  • исследование мазков из цервикального канала с проведением онкоцитологического исследования,
  • УЗИ эндометрия,
  • пальпация молочных желез и маммография,
  • по показаниям проводят:
    • ЭКГ,
    • консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога.

Назначению любого средства гормональной заместительной терапии должно предшествовать обследование, ставящее своей целью исключение тяжелой органической патологии, в первую очередь, новообразований молочных желез, эндометрия, тяжелой артериальной гипертензии и ИБС. Средняя стоимость этих мероприятий приведена в табл. 12 [показать] .

Заключение

В заключении уместно привести цитату J.V. Lacey [92] из недавно опубликованной статьи K.L. Noller [100]: "Эстрогенная заместительная терапия не является раз и навсегда данной панацеей. Врачи, рекомендующие заместительную гормональную терапию, должны учитывать нужды пациентки и взвешивать все выгоды и риски применения препаратов. В настоящее время некоторые преимущества такой терапии хорошо известны — предотвращение остеопороза и лечение вазомоторных симптомов. Женщины, не подвергшиеся гистерэктомии, не должны получать только эстрогены, поскольку не подлежит сомнению увеличение рака эндометрия и возможно повышение вероятности рака молочной железы, а теперь - и рака яичников". Заместительная гормональная терапия у таких женщин должна быть основана на применении препаратов, содержащих эстрогены/прогестагены, одним из клинически и экономически оправданных средств является Фемостон, назначаемый в перименопаузе.

Продолжение: Литература

предыдущая
в начало




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----