kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Патофизиология климактерия

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. В настоящее время развитые страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой - инверсией возрастной "пирамиды", что связано с увеличением продолжительности жизни. Если возраст в 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного - 44%, пременопаузапьного - 7%, а постменопаузального - 33% (Haney Н„ 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. По данным ВОЗ, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется от 27 до 32 лет. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. В 1990 году 467 миллионов женщин находились в периоде постменопаузы. В ближайшие годы эта цифра возрастет и к 2030 году достигнет 1,2 млрд.

Табл.1. Частота встречаемости климактерических жалоб у женщин
в возрасте от 45 до 54 лет [12]
ВИД ЖАЛОБЫ ЧАСТОТА (%)
Раздражительность92
Вялость/повышенная утомляемость88
Депрессия78
Головные боли71
Приливы68
Ухудшение памяти64
Увеличение веса61
Бессонница51
Боли в суставах/спине48
Учащенное сердцебиение44
Приступы плаксивости42
Запоры37
Расстройство мочеиспускания20
Снижение либидо20

Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины. Эстрогенная недостаточность, сопровождающая менопаузу, отрицательно влияет на физическое состояние женщин, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышение риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Это сопровождается определенными жалобами, величина частоты встречаемости которых представлена в таб.1.

Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин в пери- и постменопаузальном периоде.

Климактерий (от греч. climacter- ступень лестницы) - это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением генеративной и менструальной функции. Климактерий -это ступень, это фаза в жизни женщины между репродуктивным периодом и старостью.

В 1980 году ВОЗ предложена классификация климактерического периода, в которой выделены две основные фазы:

  1. пременопауза;
  2. постменопауза, которые разделены менопаузой.

Пременопауза - это период от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы. Эндокринологически этот период характеризуется снижением гормональной функции яичников, биологически - снижением фертильности. А клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут иметь следующий характер: регулярные циклы, чередование регулярных циклов с задержками, задержки менструаций от недели до нескольких месяцев, чередование задержек менструаций с метроррагиями. Продолжительность пременопаузы варьирует от 2 лет до 10 лет.

Менопауза - это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Возраст менопаузы устанавливается ретроспективно - через 12 месяцев отсутствия менструации. На возраст наступления менопаузы влияет иррадиация, голодание, аутоиммунные процессы, которые способствуют раннему наступлению менопаузы - около 40 лет. У курящих и злоупотребляющих алкоголем женщин возраст менопаузы наступает на 1-2 года раньше. И практически никакого влияния не имеют на возраст наступления менопаузы раса, география, число родов и абортов.

Постменопауза длится от менопаузы до почти полного прекращения функции яичников. Эта фаза предшествует наступлению старости. Различают раннюю - (3-5 лет) и позднюю постменопаузу.

В связи с появлением системных изменений, обусловленных угасанием функции яичников, важное практическое значение в жизненном цикле женщины приобретает выделение и перименопаузального периода.

Перименопауза - это период возрастного снижения функции яичников, в основном после 45 лет (верхняя граница репродуктивного периода), который объединяет пременопаузу и 2 года после последней самостоятельной менструации либо 1 год после менопаузы. Возраст перименопаузы колеблется между 45-55 годами.

В яичниках женщин репродуктивного возраста секретируются все три вида эстрогенных гормонов -17-β-эстрадиол, эстрон и эстриол. Несмотря на определенное структурное сходство, степень выраженности их сродства к специфическим рецепторным белкам в органах-мишенях различна, также как и реализация центральных и периферических эффектов в организме женщины. Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17-β-эстрадиол. Снижение его секреции в яичниках начинается примерно за 5 лет до прекращения менструаций и вскоре после менопаузы достигает нулевых значений. Основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке в постменопаузе, является эстрон.

Окончание репродуктивного периода связано со значительным снижением и затем прекращением функции яичников. В результате женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, заканчивающегося переходом к новому гормональному гомеостазу, который резко отличается от такового в фертильном возрасте. Этот переход характеризуется дефицитом эстрогенов и прогестерона с относительным преобладанием андрогенов.

Снижение уровня секреции эстрогенов и прогестерона в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) синтеза гонадотропинов, а также снижается продукция кальцитонина, инсулина и др. В организме происходят следующие патофизиологические процессы:

  1. Развивается состояние, близкое к гипергонадотропной недостаточности яичников. Усиливающийся дефицит эстрадиола и прогестерона стимулирует повышенный биосинтез ФСГ и ЛГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, Л Г - приблизительно в 3 раза, и после дальнейшего повышения происходит постепенное снижение уровня гонадотропинов. Спустя 30 лет после менопаузы его содержание соответствует 40-50% от максимальных значений постменопаузального периода, но превышает уровень репродуктивного возраста. Заместительная гормональная терапия не влияет на высокий уровень гонадотропных гормонов, что связывают с прекращением продукции ингибина.
  2. Прогрессирует дефицит эстрогенов. Как известно, эстрогены продуцируются не только в яичниках, но и в надпочечниках, в печени, в жировой ткани, а при беременности еще и в плаценте. Биосинтез эстрадиола и эстрона осуществляется путем ароматизации андрогенов (преимущественно андростендиона, но также и тестостерона) в яичниках и надпочечниках. Среди эстрогенов эстрадиол является более активным (в три раза) по сравнению с эстроном. В печени оба гормона могут превращаться в эстриол. В печени происходит также конъюгация эстрогенных гормонов за счет воздействия на них ферментов. В процессе конъюгации к гормонам присоединяются глюкуронидная и сульфатная группы, они становятся водорастворимыми, неспособными связываться с транспортными белками, легко выделяются с желчью (калом) и мочой. Половые стероиды, включая эстрогены, являются достаточно мелкими молекулами, что облегчает их внедрение в кпетки-мишени и связывание там (по правилу "ключ и замок") с соответствующими рецепторами -макромолекулярными белками, содержащимися в ядрах клеток. Эти рецепторы, помимо матки и молочных желёз, находятся также в клетках мозга, сердца и артерий, мочеполового тракта, костной ткани, кожи, слизистых оболочках ротовой полости, гортани, конъюнктивы и пр. Несмотря на то, что эстрадиол является наиболее потенциальным эстрогеном, в организме он достаточно быстро метаболизируется в эстрон. Ограничение биосинтеза эстрадиола в перименопаузе и в постменопаузе одновременно с его конверсией в эстрон и продолжающимся внегонадным биосинтезом эстрона (5-20 мкг/сут) способствует преобладанию эстрона. Но в то же время при захвате эстрона клеткой он подвергается конверсии в эстрадиол, воздействуя на клетку в виде эстрадиола. А существенным местом биосинтеза эстрона является жировая ткань, поэтому у женщин с избыточным отложением жира уровень эстрогенов выше.
  3. Снижение биосинтеза эстрогенов в яичниках не сопровождается одновременным уменьшением продукции андростендиона, сохраняется продукция андрогенов (андростендиона и тестостерона) в надпочечниках. Поэтому у женщин в периоде перименопаузы развивается относительная гиперандрогения.
  4. Снижается концентрация кальцитонина - гормона пептидной структуры, вырабатываемого парафолликулярными клетками щитовидной железы, тормозящего резорбцию костной массы и высвобождение из нее кальция и фосфата. Биосинтез кальцитонина зависим от эстрогенов, дефицит которых приводит к быстро прогрессирующему остеопорозу.

  5. Так как источником для биосинтеза половых гормонов является холестерол (холестерин), состоящий преимущественно из липопротеидов низкой плотности, то постепенно развивается его "невостребованность" в качестве гормонального субстрата со значительным повышением концентрации в сыворотке крови. Это способствует повреждению сосудистого эндотелия, развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Эндокринные критерии наступления климактерия:

  1. увеличение уровня ФСГ (>20-30 мМЕ/л);
  2. увеличение уровня ЛГ;
  3. снижение уровня эстрадиола < 100 пмоль/л;
  4. снижение содержания ингибина;
  5. снижение индекса эстрадиол/эстрон (< 1);
  6. увеличение соотношения андроген/эстроген.

При дефиците половых гормонов могут возникать так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения их принято делить на три группы:

I группа - ранние симптомы: II группа - средневременные симптомы: Ill группа - поздние обменные нарушения:
  • Вазомоторные
    • Приливы жара;
    • Потливость;
    • Сердцебиение;
    • Гипертензия;
    • Головные боли.
  • Психоэмоциональные
    • Бессонница;
    • Депрессия;
    • Раздражительность;
    • Ослабление памяти;
    • Снижение либидо.
  • Урогенитальные нарушения
    • Сухость;
    • Зуд и жжение во влагалище;
    • Боли при половом сношении;
    • Уретральный синдром;
    • Цисталгии;
    • Недержание мочи.
  • Трофические изменения кожи
  • Сухость;
  • Морщины;
  • Ломкость ногтей;
  • Сухость и выпадение волос.
  • Сердечно-сосудистые заболевания.
  • Остеопороз.

Климактерию приписывают симптомы, затрагивающие большинство систем организма, а наиболее манифестные его клинические проявления объединяются понятием "климактерический синдром" (КС). В зарубежной литературе ему соответствует "менопаузальный синдром", включающий в себя вазомоторные и психоэмоциональные расстройства. Почти у половины женщин КС имеет тяжелое, а у каждой третьей - среднетяжелое течение. Более легкое и менее продолжительное течение КС встречается, как правило, у практически здоровых женщин, тогда как у больных с хроническими соматическими заболеваниями и психосоматическими расстройствами КС протекает атипично, имеет тенденцию к продолжительному течению. Вегетоневротические проявления чаще всего носят характер кризов, существенно нарушая общее состояние здоровья женщины на длительное время, а иногда служат причиной экстренной госпитализации.

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что до наступления менопаузы (в пременопаузальном периоде) женщины реже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), а также имеют уровень ЛНП в сыворотке крови ниже по сравнению с мужчинами. Однако с возрастом уровень ЛНП и частота ССЗ у женщин и мужчин уравниваются, а затем и превышают таковую у мужчин. Высокий уровень ЛНП в плазме является наиболее серьезным фактором коронарной болезни сердца, поэтому в постменопаузе ССЗ являются основной причиной смертности женщин в развитых странах мира. Каждая вторая женщина умирает от ИБС или инсульта. В России уровень смертности от ССЗ у женщин составляет 63%. 50% женщин в возрасте 55-60 лет страдают от урогенитальных расстройств, а к 70 годам, 40% женщин имеют не менее одного перелома, обусловленного остеопорозом.

Остеопороз - состояние, при котором масса костных тканей уменьшается в степени, создающей угрозу переломов при минимальных травмах. Остеопороз не является неизбежным явлением старения, а преобладает у женщин в пери- и постменопаузальном периоде на фоне эстрогенной недостаточности. Частота переломов у женщин старше 40 лет значительно выше, чем у мужчин, составляя соотношение 4:1. Сдавленные переломы позвонков отмечаются у трети женщин старше 65 лет.

Каждая третья женщина престарелого возраста страдает предрасположенностью к сложным переломам бедра; 12-20% женщин с переломом бедра умирают в пределах одного года после травмы. При отсутствии профилактических мер проблема остеопороза становится еще более тревожной в будущем.

В настоящее время все больше внимания начинает уделяться изучению зависимости между уровнем половых стероидных гормонов и состоянием психики и когнитивных функций. Когнитивные функции представляют собой процессы и действия, связанные с приобретением и сохранением знаний. Известно, что эстрогены усиливают мозговое кровообращение у женщин в постменопаузе. Более того, в тканях мозга присутствуют как эстроген-, так и прогестерон-рецепторы. Существуют свидетельства, что эстрогены способны препятствовать развитию альцгеймероподобной деменции.

Таким образом, на фоне снижения и "выключения" функции яичников возникает целая гамма расстройств. Поэтому женщины с симптомами дефицита эстрогенов чаще обращаются к гинекологу, терапевту-кардиологу, невропатологу, психиатру, урологу. В связи с этим имеется необходимость в согласовании единой тактики ведения больных с климактерическими расстройствами.

Патогенетически обоснованным лечением и профилактикой постменопаузальных нарушений является заместительная гормонотерапия (ЗГТ).

Задачи лечения - устранение ранних и поздних осложнений, связанных с прекращением функции яичников. Исходя из задач, возможны следующие варианты ЗГТ:
  1. кратковременная, направленная на ликвидацию ранних симптомов недостаточности яичников, таких как вазомоторные и психоэмоциональные. Длительность такого лечения 3-6 месяцев, лечение можно повторять.
  2. длительная (защитная) терапия направлена на профилактику средневременных симптомов и поздних метаболических нарушений, а также болезни Альцгеймера. В этом случае необходима многолетняя ЗГТ, так как, например, только более чем через год от его начала возможно восстановление 10-25% коллагена кожи, до 5-8% - костной массы.

Большинство полезных эффектов ЗГТ обусловлено действием натуральных эстрогенов, к которым относится эстрадиол валерат, 17-β-эстрадиол и приближенные к ним по эффектам конъюгированные эквин-эстрогены. Обязательное включение гестагенного компонента в состав препаратов для ЗГТ у женщин с интактной маткой обусловлено его защитным влиянием на эндометрий путем уменьшения количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, подавления митоза и децидуальной трансформации эндометрия. Прогестерон и синтетические прогестины стимулируют синтез белков, связывающих инсулиноподобные факторы роста (ИФР), способствуют связыванию ИФР-1, что ведет к подавлению пролиферативного и митотического влияния эстрогенов на эндометрий. Все эти свойства определили предназначение прогестерона и синтетических прогестинов для профилактики эстроген-индуцируемой пролиферации эндометрия и значительного снижения риска развития рака эндометрия.

Принципы гормонопрофилактики и гормонотерапии в климактерии:

  1. Типы - натуральные эстрогены или их аналоги (17-β-эстрадиол, эстрадиол валерат, конъюгированные эквин-эстрогены).
  2. Дозы эстрогенов соответствуют уровню их в ранней фазе пролиферации.
  3. Прерывистые курсы.
  4. Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии.
  5. Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии 5-7 лет для профилактики остеопороза, инфаркта миокарда и инсульта.

При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:

  1. фазу климактерия: перименопауза или постменопауза;
  2. интактная матка или отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).

При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:

  • в перименопаузе назначаются 2-х фазные или 3-х фазные препараты;
  • в постменопаузе назначаются комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме.

У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме.

Компилировано на основе: Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Патофизиология климактерия и новые возможности заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе. РМЖ, том 11, № 16, 2003, c. 919

Продолжение: Климактерический период. Выбор препарата для ЗГТ




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----