Предменструальный синдром (ПМС) — сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни в результате нарушения компенсаторных реакций в ответ на циклические изменения в организме и проявляющийся нейро-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Обычно симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни.

Встречается у 25-30% здоровых женщин. При наличии сопутствующих соматических заболеваний и с возрастом частота увеличивается. Чаще ПМС наблюдается у женщин умственного труда.

ПМС может возникать после родов или абортов, особенно патологических, после различных инфекционных заболеваний, в том числе нейроинфекции, а также после стрессовых ситуаций (симпатико-адреналовые кризы). Кроме того, ПМС чаще наблюдается у женщин с заболеваниями ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гениталий, почек и других органов и систем.

Предменструальный синдром включает более 100 симптомов. Наиболее распрострaненные - вздутие живота, беспокойство, тревога, плаксивость, утомляемость, раздражительность, нагрубание молочных желез, увеличение массы тела, отечность лица, голеней, пальцев рук, зуд кожи, онемение рук, задержка жидкости (до 700 мл, т.н. отрицательный диурез), боль в области сердца, потливость, пульсирующая головная боль при нормальном артериальном давлении. При тяжелом течении синдрома могут быть приступы характера диэнцефальных кризов с повышением температуры, артериального давления, ознобом, тахикардией, удушьем, дрожанием, болями в области сердца, сопровождающиеся полиурией.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделены клинические формы ПМС:

1. нервно-психическая - характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Среди частых, не менее выраженных, жалоб следует отметить повышенную чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез. Если у молодых женщин при ПМС преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.

2. отечная - преобладают и резко выражены нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. У подавляющего числа больных с ПМС во вторую фазу менструального цикла отмечается задержка жидкости. У 20 % женщин, несмотря на отечность лица, вздутие живота, диурез остается положительным. Среди симптомов, наименее выраженных при отечной форме ПМС, отмечаются раздражительность, слабость, потливость.

3. цефалгическая - в клинической картине преобладают пульсирующая головная боль, начинающаяся в височной области с иррадиацией в глазное яблоко, появляется чувство "выпирания глазного яблока", отечность глаз, раздражительность, тошнота и рвота (при этом уровень артериального давления не изменяется), повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение. Более чем у трети больных цефалгической формой ПМС отмечаются депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.

4. кризовая - в клинической картине преобладают симпатико-адреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной, появления страха смерти, сопровождаются похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением при неизменной ЭКГ. Довольно часто кризы заканчиваются обильным мочеотделением. Следует отметить, что у некоторых женщин даже незначительные подъемы систолического давления (на 10-20 мм рт. ст. от исходных цифр) провоцируют криз. Кризы возникают обычно вечером или ночью.

   Кризы могут быть спровоцированы инфекционным заболеванием, усталостью, стрессами. В межкризовый период нередко беспокоят головные боли, раздражительность, подъем артериального давления. Кризы, как правило, наблюдаются у женщин при нелеченой нервно-психической, отечной или цефалгической форме ПМС.

5. атипичная - вегетативно-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке, циклический язвенный гингивит и стоматит, циклическая, почти неукротимая рвота, циклическая "бронхиальная астма" и пр.

Хотя выделение этих форм в определенной степени условно, все же в клинической практике это имеет значение как для краткой характеристики особенностей проявления ПМС, так и для терапевтической коррекции выявленных нарушений.

В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления М. Н. Кузнецова (1970) предлагает различать легкую и тяжелую формы ПМС. К легкой форме ПМС относят появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1—2 симптомов заболевания; к тяжелой форме — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выряжены.

Cтадии ПМС:

1. компенсированная - симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются.
2. субкомпенсированная - тяжесть заболевания с годами усугубляется, симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации.
3. декомпенсированная - симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем "светлые" промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

Патогенез ПМС сложен и недостаточно изучен, о чем свидетельствует множествo теорий, объясняющих его.

1. Эстрогеновая теория - ПМС обусловлен избыточным уровнем эстрогенных гормонов, способных вызывать задержку натрия в организме, что приводит к задержке жидкости в межклеточном пространстве и развитию отеков.

   Ряд исследователей отмечают повышение эстрадиола и снижение прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла при ПМС. Экспериментально установлено, что прогестерон имеет отчетливо выраженный натрийдиуретический эффект, обусловленный, в основном, угнетением канальцевой реабсорбции и увеличением клеточной фильтрации. При недостаточности прогестерона возникает задержка жидкости в организме.

2. Теория "водной интоксикации" - ПМС обусловлен нейроэндокринными нарушениями в системе "ренин — ангиотензин — альдостерон", приводящими к задержке жидкости в организме. Считается, что повышенная секреция АКТГ гипофизом под влиянием стресса и высоких уровней серотонина и ангиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона. Предшественник ангиотензина II — ангиотензиноген — секретируется печенью под влиянием эстрогенов. Ренин является ферментом, который превращает ангиотензиноген в ангиотензин. Уровень ренина контролируется внеклеточным объемом жидкости: его повышение подавляет, а снижение стимулирует образование ренина. Секреция альдостерона в норме регулируется тормозящим влиянием дофамина. Изменение функциональной активности дофамина может вести к повышению экскреции альдостерона. Эстрогены могут оказывать влияние путем изменения дофаминергической передачи или обмена дофамина.

3. Теория психосоматических нарушений - соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса.

4. Наследственный характер заболевания. При изучении наследственных факторов заболевания выявлено, что у родителей трети пациентов отмечалась мигрень и гипертоническая болезнь.

5. Aллергическая теория - гиперчувствительности к эндогенному прогестерону

6. Пролактиновая теория - пролактин, являясь модулятором действия многих гормонов, способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина. В исследованиях показано как повышение уровня пролактина в лютеиновую фазу менструального цикла, так и нормальная его концентрация. Существует предположение, что при ПМС отмечается повышенная тканевая чувствительность к нормальному уровню пролактина.

7. Простагландиновая теория - нарушение синтеза простагландинов в мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках и в репродуктивной системе может способствовать проявлению ряда симптомов ПМС — депрессии, раздражительности, нервозности, масталгии, боли внизу живота, метеоризма, повышения температуры тела. Дефицит простагландина Е₁ может привести к аффективным расстройствам.

   Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, недостаточность магния, витамина В₆, аскорбиновой кислоты и цинка, по-видимому, играет большую роль в генезе ПМС, так как дефицит этих факторов питания способствует нарушению синтеза простагландина Е₁.

   Влиянием простагландина Е₂ объясняют возникновение мигрени, наличие выраженного неврологического компонента ПМС у некоторых женщин, так как простагландины Е₂ способствуют сокращению интракраниальных и расширению экстракраниальных сосудов.

8. В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание уделяется пептидам интермедиальной доли гипофиза, в частности меланостимулирующему гормону (МСГ). Этот гормон под влиянием половых стероидов и при взаимодействии с другим пептидом средней доли гипофиза — β-эндорфином может способствовать изменению настроения.

   Эндорфины могут вызывать изменение настроения, поведения, повышение аппетита и жажды. Нагрубание молочных желез, задержка жидкости, запоры и вздутие кишечника в отдельных случаях могут быть результатом вызванного эндорфинами увеличения уровней пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на действие простагландина Е₁ в кишечнике.

Таким образом, патогенез ПМС представляется результатом сложных нейроэндокринных изменений, являющихся следствием дисфункции различных отделов ЦНС, возникающей в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение различных форм ПМС, по-видимому, объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушения биохимических процессов в этих областях.

Диагностика.

Основа диагноза — циклический характер появления патологических симптомов во II фазу цикла. Больные нередко первоначально обращаются за помощью к терапевту или невропатологу, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов. Только при отсутствии эффекта от назначаемой терапии и при установлении связи появления симптомов заболевания с предменструальными днями женщины обращаются к гинекологу.

Установлению диагноза помогает ведение в течение одного менструального цикла дневника-вопросника, в котором ежедневно отмечаются все патологические симптомы.

Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что нередко ошибочно расценивается как ПМС. В таких случаях показана диагностика ех juvantibus путем назначения такого же лечения, как при ПМС.

Обследование:

• обследование по тестам функциональной диагностики
• определение пролактина, эстрадиола, прогестерона в обе фазы менструального цикла
• при отечной форме - измерение диуреза и количества выпитой жидкости (в норме выделяется на 300-400 мл жидкости больше, чем выпивается) в течение 3-4 дней в обе фазы цикла, определение показателей остаточного азота, креатинина и др.
• при болях и нагрубании молочных желез - маммография в первую фазу цикла
• при нервно-психической форме ПМС - консультация невропатолога и психиатра. Из дополнительных методов исследования назначают краниографию и ЭЭГ.
• при цефалгической форме ПМС - консультация невропатолога, окулиста, аллерголога. Выполняют ЭЭГ, РЭГ сосудов мозга, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения; производят рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника;
• при кризовой форме ПМС - консультация терапевта, невропатолога, измерение диуреза и количества выпитой жидкости, АД. В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой необходимо определить содержание катехоламинов в крови или моче и выполнить УЗИ надпочечников. Проводят также ЭЭГ, РЭГ, исследование полей зрения, глазного дна, размеров турецкого седла на краниограмме черепа.

Рентгенография костей свода черепа и турецкого седла обычно показывает выраженные рентгенологические изменения: сочетание усиления сосудистого рисунка и гиперостоз или обызвествление шишковидной железы у женщин с цефалгической формой ПМС.

Как известно, обызвествление твердой мозговой оболочки и образование гиперостоза лобной кости имеют важное практическое значение для уточнения этиологии нарушений менструального цикла. Установлено, что гиперостоз (утолщение костей черепа) является тканевым процессом и не связан с общими изменениями обмена кальция в организме. Имеется определенная корреляция между локализацией участков обызвествления твердой мозговой оболочки и клиникой неврологических проявлений.

Так, обызвествление твердой мозговой оболочки позади спинки турецкого седла и в теменной области сопровождается признаками нарушений ретикулярной формации среднего мозга в сочетании со стволовыми неврологическими проявлениями. При усилении сосудистого рисунка на рентгенограмме и гиперостозе лобной кости отмечаются признаки одновременного поражения коры головного мозга и гипоталамических структур.

Нейрофизиологические исследования, проведенные в динамике менструального цикла, позволяют объективно оценить функциональное состояние ЦНС, уточнить уровни поражения головного мозга в зависимости от тяжести ПМС и возраста больных.

У больных с психоэмоциональной формой ПМС нарушается устойчивость в деятельности восходящих и нисходящих неспецифических систем мозга, обеспечивающих стабильность ЭЭГ. Сопоставление данных ЭЭГ и клиники заболевания с учетом гормональных показателей позволяет считать, что эти изменения отражают функциональные сдвиги преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах.

У больных с отечной формой ПМС независимо от возраста показатели ЭЭГ свидетельствуют о некотором усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, особенно выраженных во вторую фазу менструального цикла.

Характер ЭЭГ при цефалгической форме ПМС является следствием блокирования активирующих систем ствола мозга и усиления деятельности таламокортикальных синхронизирующих систем при снижении кортикофугальных влияний. Возникает диссоциация ретикулоталамокортикального взаимодействия. Во второй фазе менструального цикла у женщин с ПМС возрастает амплитуда α-ритма, увеличивается количество билатеральной медленной активности. На фоне гипервентиляции она приобретает пароксизмальный характер. У больных этой же группы в возрасте 45-50 лет в обеих фазах менструального цикла нарастают диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики.

У больных с кризовой формой ПМС изменения ЭЭГ расцениваются как показатели дисфункции верхнестволовых и диэнцефальных образований. У больных старшей возрастной группы с данной формой ПМС отмечается снижение выраженности α-ритма, его редукция. Во второй фазе менструального цикла усиливается десинхронизация фоновой активности, вспышки пароксизмальной активности не появляются ни на ритмическую фотостимуляцию, ни на фоне гипервентиляции.

Изучение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы у больных с перечисленными формами ПМС в течение менструального цикла позволило выявить некоторые особенности.

Так, при отечной форме ПМС снижен уровень прогестерона и повышено содержание серотонина в крови; при нервно-психической форме повышен уровень пролактина и гистамина; при цефалгической форме повышено содержание серотонина и гистамина у молодых женщин; при кризовой форме повышен уровень пролактина и серотонина во второй фазе менструального цикла, а также отмечена гиперфункция коры надпочечников у женщин переходного возраста. Общей для всех клинических групп больных являлась относительная или абсолютная гиперэстрогения.

Отмечена связь между повышенным уровнем пролактина, серотонина, гистамина и возникновением эссенциальной гипертензии.

Лечение больных ПМС начинают с психотерапии, включающей доверительную беседу с пациенткой и объяснение сущности заболевания, аутогенной тренировки. Необходим совет о режиме труда и отдыха, соблюдении диеты, особенно во вторую фазу цикла, с ограничением кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока. Рекомендуют общий массаж или массаж воротниковой зоны, бальнеотерапию.

Довольно эффективной является центральная электроанальгезия, которую необходимо проводить с 5—6-го дня цикла; всего назначают 8-10 процедур [Ткаченко Н. М., Сметник В. П., 1978]. Электроанальгезия наиболее эффективна при преобладании симпатических реакций (гипертензия, учащение пульса, дыхания и др.) либо при дисфункции обоих отделов вегетативной нервной системы, при аллергических реакциях.

IMHO Поэтому начните с консультации хорошего психиатра, который, при выраженных эмоциональных нарушениях может порекомендовать анксиолитики, нейролептики, транквилизаторы, и обязательно порекомендует антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Ингибиторы обратного захвата серотонина рекомендуется включать в качестве симптоматической терапии во все схемы лечения ПМС. Может и схемы тогда не будет. Ну а если схема будет, т.е. в процессе обследования были выявлены соответствующие показания, тогда, в зависимости от оных:

• Терапия комбинированными монофазными контрацептивами при всех формах ПМС в качестве патогенетической терапии по контрацептивной схеме

• При непереносимости КОК, наличии гиперпластических процессов эндометрия, недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) по тестам функциональной диагностики - терапия гестагенами (норколут по 5 мг с 16-го дня цикла в течение 10 дней или прогестерон с 18-го дня цикла по 8-10 дней, или прегнин по 0,01 г 3-4 раза в день под язык, или норколут по контрацептивной схеме с 5-го дня цикла в течение 21 дня по 5 мг)

  Женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии предпочтительно назначать гестагены с 16-го по 25-й день менструального цикла.

  Женщинам с признаками андрогенизации, метаболическими нарушениями (ожирение) и старше 45 лет не назначать левоноргестрел, который обладает анаболическим и незначительным андрогенным эффектом. Женщинам до 45 лет не назначать норколут.

• При тяжелых формах ПМС - терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (бусерелин, трипторелин, гозерелин) в сочетании с возвратной терапией эстрогенами (ЗГТ), позволяющей уменьшить выраженность психовегетативных симптомов и снижение минеральной плотности костной ткани.

• При повышенном уровне пролактина - терапия агонистами дофаминовых рецепторов. Препаратом выбора является парлодел (бромокриптин), назначаемый по 1,25 мг (1/2 таблетки) в день (перед сном вместе с приемом пищи) во вторую фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8-10 дней. Этот препарат активно влияет на кругооборот дофамина и норадреналина в ЦНС, уменьшает выделение серотонина. В связи со стимулирующим действием на дофаминовые рецепторы гипоталамуса парлодел оказывает тормозящее действие на пролактин.

  Однако наиболее эффективным ингибитором секреции пролактина является каберголин (достинекс), который назначается при неэффективности терапии бромкриптином или при опухолевой гиперпролактинемии (0,125 мг 1-2 раза в неделю). При необходимости доза агонистов может быть увеличена.

• С учетом гипотезы о роли простагландинов в патогенезе ПМС целесообразно применение препаратов, обладающих свойством подавлять синтез эндогенных простагландинов, например, напроксен по 250 мг, диклофенак 50-100 мг, индометацин 25-50 мг, ибупрофен 200-400 мг; длительность терапии определяется индивидуально.

• Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, особенно в возрасте 45-49 лет, в качестве диуретических средств показан антагонист альдостерона - верошпирон, диуретический эффект которого выражен умеренно и проявляется обычно на 2-5-й день от начала лечения. Верошпирон (спиронолактон) назначают за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25-50 мг 2-3 раза в день до начала менструации.

Прогноз и продолжительность лечения зависят от тяжести и длительности заболевания, а также точности диагностики и времени начала терапии. В случаях недостаточного обследования, недиагностированных соматических и психических заболеваний, назначение терапии, направленной на уменьшение выраженности симптомов ПМС, не приведет к существенному улучшению состояния. Лечение больных с ПМС проводят циклами — 3 менструальных цикла с перерывом 2-3 цикла, в случае рецидива заболевания лечение возобновляют.

Оценка эффективности лечения.
Проводится по дневникам менструаций с ежедневной оценком симптомов в баллах:

• 0 - симптомов нет
• 1 - беспокоит слегка
• 2 - беспокоит умеренно, но не нарушает повседневную жизнь
• 3 - тяжелые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влиянием на повседневную жизнь.

Снижение в результате лечения интенсивности симптомов до 0-1 балла свидетельствует о правильности выбора терапии.

При достижении положительного эффекта следует продолжать профилактическое лечение, особенно при длительном стрессе, перемене климата, инфекционных заболеваниях, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях.