Рекомендации Бостонской больницы
Бригем энд вименс. 2001 г.

Задача настоящего руководства - помочь врачу общей практики диагностировать и лечить депрессию. В его основу положены рекомендации Американской психиатрической ассоциации и данные многочисленных исследований, посвященных депрессии. Руководство не содержит жестких схем лечения - в каждом случае его подбирают индивидуально. Мы приводим лишь общие правила, которые помогут врaчу выявить депрессию и лечить ее, учитывая все особенности случая.

Общие сведения

Депрессия - одно из самых распространенных расстройств у женщин. Среди них она встречается примерно вдвое чаще, чем среди мужчин. Хотя бы один депрессивный приступ переносит каждая четвертая женщина, а в бедных слоях населения - почти каждая вторая. Депрессия повышает риск самоубийства и утяжеляет течение других болезней. Она сказывается на всей жизни человека, и от нее страдает не только он сам, но и все, кто его окружает.

После первого депрессивного приступа риск рецидива составляет 59%, после нескольких приступов он достигает 90%. Примерно в трети случаев депрессия переходит в хроническую форму. Главная причина рецидивов, а возможно и хронизации, - неправильное лечение. Хотя сегодня врачи общей практики диагностируют депрессию значительно лучше, чем в прошлом, многие случаи по прежнему остаются нераспознанными.

Депрессия может протекать атипично, с многочисленными соматическими проявлениями, которые сбивают врача с толку. Она часто развивается на фоне тяжелых заболеваний и важных перемен в жизни (менопауза, рождение ребенка), когда ее не замечают или принимают как должное. Кроме того, многие больные не желают признать психическую подоплеку своих страданий либо воспринимают психиатрический диагноз как клеймо.

Даже если депрессия распознана, половина больных получает либо недостаточные дозы, либо слишком короткий курс антидепрессантов. Из-за высокой стоимости и нехватки специалистов мало используется и такой эффективный метод, как психотерапия.

Между тем возможности терапии уже сегодня достаточно велики (излечение возможно в 70% случаев) и постоянно расширяются благодаря разработке новых, все более активных и безопасных aнтидепрессантов.

Заболевания, сопровождающиеся депрессией: Злокачественные новообразования. Болезнь Паркинсона. Деменция. Состояние после операции на сердце. Инсульт. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, надпочечниковая недостаточность, гиперпаратиреоз, карциноидный синдром). Инфекции (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, грипп и другие вирусные инфекции). Хронические заболевания (сердечная недостаточность, системная красная волчанка, ревматоидный артрит). Алкоголизм и наркомания. Фибромиалгия и синдром хронической усталости. Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты. Нарушения сна.	Препараты, вызывающие депрессию: Наркотические анальгетики. Гипотензивные средства (резерпин, бета-адреноблокаторы, метилдофа). Бензодиазепины. Глюкокортикоиды. Кокаин, амфетамины и другие психостимуляторы (после прекращения приема). Противоопухолевые средства (винбластин, винкристин, прокарбазин, аспарагиназа). Леводофа. Нестероидные противовоспалительные средства. Изотретиноин. Гиполипидемические средства.
Психические расстройства, сопровождающиеся депрессией: Маниакально депрессивный психоз. Реакция утраты. Психопатии. Тревожное расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство. Соматоформные расстройства. Расстройства пищевого поведения. Нарушения сна. Ипохондрия.	Обстоятельства, способствующие развитию депрессии: Выявление серьезного заболевания, хроническое заболевание. Разлад с мужем. Трудности, связанные с воспитанием ребенка. Неприятности или перенапряжение на работе. Насилие (насилие в семье, физическое насилие, изнасилование).

Диагностика

Нередко при депрессии на первый план выходят соматические жалобы, а подавленность бывает и в отсутствие депрессии. Диагностические критерии депрессии и ее более мягкого и затяжного варианта, дистимии, даны в DSM IV ("Руководство по диагностике и статистике психических болезней", 4 е издание).

Предварительный диагноз ставят упрощенным способом. Основные признаки депрессии - 1) подавленное настроение и 2) резкое снижение интереса к чему бы то ни было, неспособность получать удовольствие. Дополнительные признаки депрессии можно запомнить с помощью мнемонического правила "ПРУССАК": Психомоторное возбуждение или заторможенность; Раскаяние, чувство вины, никчемности; Упадок сил; Сон: бессонница или сонливость; Суицидальные мысли; Аппетит: снижен или повышен; Концентрация: невозможность сосредоточиться.

Депрессию диагностируют, если на протяжении не менее 2 нед у больного имеется один основной признак и не менее четырех дополнительных либо два основных и не менее трех дополнительных. При дистимии число дополнительных признаков меньше на единицу, но длительность заболевания должна быть не меньше двух лет. Как дистимия, так и депрессия требуют активного лечения.

Лечение

Схема ведения больного с депрессией представлена на рис. 1.

При нетяжелой депрессии можно использовать психотерапию - в таких случаях она не менее эффективна, чем антидепрессанты. Этот метод особенно подходит тем, кто предубежден против "таблеток". Если через 6-8 нед состояние не улучшилось либо через 12 нед эффект остается неполным, назначают антидепрессанты.

Первыми обычно назначают ингибиторы обратного захвата серотонина - они дают меньше побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. При выборе препарата необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст и эффективность антидепрессантов в прошлом, в том числе у родственников больного.

Безуспешность медикаментозной терапии чаще всего обусловлена несоблюдением назначений, на втором месте - недостаточная доза или продолжительность приема. Хотя начинать всегда нужно с самой низкой дозы (чтобы убедиться в переносимости препарата), однако затем ее нужно быстро (раз в 1-2 нед) повышать, продолжая следить за переносимостью.

Большинство побочных эффектов, заставляющих бросить лечение, развиваются в первые недели лечения; в этот период с больным необходимо встречаться не реже, чем раз в две недели. Один из ранних побочных эффектов - психомоторное возбуждение; в таких случаях препарат следует сменить.

Если через четыре недели состояние не улучшилось или через восемь недель эффект лечения остается неполным, следует либо заменить антидепрессант, либо направить больного к психиатру.

Во избежание рецидива антидепрессанты следует принимать 9-12 месяцев. Три приступа депрессии, либо два приступа в сочетании с факторами риска рецидива служат показанием к постоянному приему антидепрессантов. В таких случаях на фоне ремиссии больной продолжает принимать препараты в поддерживающей дозе.

Иногда депрессия сочетается с другими психическими расстройствами. При легкой или умеренной тревожности часто, особенно в начале лечения, дополнительно назначают транквилизаторы (например, лоразепам или клоназепам), они позволяют устранить такие симптомы, как бессонница и беспокойство. Больные с наркоманией или алкоголизмом, расстройствами пищевого поведения, посттравматическим стрессовым расстройством, неврозом навязчивых состояний, психопатиями нуждаются в консультации психиатра.

Выраженные тревожность, психомоторное возбуждение или заторможенность, психоз, анорексия, мания, мысли о убийстве или самоубийстве служат показаниями к экстренной госпитализации в психиатрический стационар.

Депрессивные расстройства у женщин

До недавнего времени особенностям депрессии у женщин уделяли мало внимания; связь гормональных изменений и депрессии изучена слабо. Хотя крупных контролируемых испытаний по этому вопросу почти не проводилось, данные небольших краткосрочных испытаний и клинических наблюдений позволяют дать рекомендации по некоторым депрессивным расстройствам у женщин.

Предменструальная дисфория

Согласно критериями DSM IV, при предменструальной дисфории должны наблюдаться не менее пяти из перечисленных ниже симптомов, причем обязательно один симптом из первых четырех. Они должны возникать в последнюю неделю менструального цикла, исчезать с наступлением менструации и наблюдаться по крайней мере в двух циклах.

1. Подавленное настроение.
2. Выраженная тревожность или напряженность.
3. Резкие перепады настроения.
4. Постоянные гнев и раздражительность.
5. Утрата интереса к повседневным занятиям.
6. Нарушение концентрации внимания.
7. Повышенная утомляемость.
8. Повышенный аппетит или постоянный голод.
9. Нарушения сна.
10. Чувство разбитости, крайней усталости и соматические нарушения (болезненность молочных желез, вздутие живота, увеличение веса, головная боль, артралгия).
11. Соматические нарушения: болезненность молочных желез, вздутие живота, увеличение веса, головная боль, артралгия.

При предменструальной дисфории рекомендуются ингибиторы обратного захвата серотонина. Первым препаратом с доказанной эффективностью стал сертралин, а недавно FDA одобрило флуоксетин. По видимому, при предменструальной дисфории эффективны все ингибиторы обратного захвата серотонина.

Некоторые врачи назначают их только в последнюю неделю цикла, однако большинство считает, что препарат следует принимать постоянно.

У женщин старше 40 лет предменструальную дисфорию следует дифференцировать от депрессии в пременопаузе; помочь в этом может определение уровня половых гормонов.

Послеродовая депрессия

Риск депрессивного приступа в первые 4-16 нед после родов составляет 10%. Депрессия в анамнезе повышает риск до 25%, послеродовая депрессия - до 50%, депрессия во время беременности - до 75%. Каждый случай послеродовой депрессии увеличивает ее риск в будущем.

Немногочисленные исследования по применению антидепрессантов (трициклических и ингибиторов обратного захвата серотонина) на фоне грудного вскармливания показывают, что их концентрация в молоке и сыворотке ребенка очень низка или не определяется. Большинство авторов считает, что риск для ребенка при этом незначителен.

При умеренной и тяжелой послеродовой депрессии у некормящих женщин лучшими средствами считаются ингибиторы обратного захвата серотонина. При легкой и умеренной депрессии у кормящей женщины необходимо тщательно взвесить все "за" и "против", приняв во внимание приведенные выше данные.

Важную роль в лечении играют немедикаментозные методы (поддержка близких, семейное консультирование и психотерапия). Если женщина с тяжелой послеродовой депрессией высказывает намерения причинить вред себе или ребенку, показано немедленное направление к психиатру и активная терапия (антидепрессанты, нейролептики), обычно в условиях стационара.

Депрессия в пременопаузе

О риске депрессии и эмоциональных расстройств в пременопаузе свидетельствует все больше данных. В этом периоде, который характеризуется нерегулярностью и постепенным прекращением менструаций, отмечаются существенные и непредсказуемые колебания уровней половых гормонов. Кроме того, причиной депрессии может быть гипотиреоз, которым страдают 7-8% женщин и частота которого с возрастом увеличивается. Чтобы его исключить, необходимо определить уровень тиреотропного гормона.

При легкой депрессии помогают гормональная терапия, психотерапия и антидепрессанты (в частности, ингибиторы обратного захвата серотонина). В более тяжелых случаях и при депрессии в анамнезе, как правило, необходимы ингибиторы обратного захвата серотонина, однако нередко эффективна и заместительная гормональная терапия. Часто для смягчения проявлений гипоэстрогении в пременопаузе используют пероральные контрацептивы.

Таблица 1. Основные антидепрессанты

Международное название	Торговые названия, формы выпуска	Дозы	Преимущества	Недостатки
Трициклические антидепрессанты
Нортриптилин	Капсулы 10 мг, 25 мг, 50 мг и 75 мг Раствор 10 мг/5 мл	От 10-25 мг до 200 мг на ночь Обычная доза: 75 мг на ночь	Реже других ТЦА вызывает ортостатическую гипотонию Хорошо переносится пожилыми Одобрен FDA для лечения депрессии у лиц, склонных к падениям Эффективен при хронической боли, тревожности Улучшает сон Известна терапевтическая сывороточная концентрация (50-150 нг/мл), большой терапевтический диапазон Доказана эффективность при тяжелой депрессии Пока не выявлено противопоказаний к применению во время беременности и кормления грудью (справедливо для всех ТЦА)	Оказывает седативное действие Вызывает сухость во рту, запор Вызывает прибавку в весе (справедливо для всех ТЦА) Необходим контроль ЭКГ (справедливо для всех ТЦА) Передозировка смертельна (справедливо для всех ТЦА) Провоцирует МДП или циклотимию с частыми приступами (справедливо для всех ТЦА)
Дезипрамин	Петилил ("AWD pharma")	От 25 мг до 300 мг на ночь Обычная доза: 100 мг на ночь	Седативное и M холиноблокирующее действие несколько слабее, чем у других ТЦА Хорошо переносится пожилыми Одобрен FDA для лечения депрессии Эффективен при хронической боли, тревожности Известна терапевтическая сывороточная концентрация (больше 125 нг/мл) Доказана эффективность при тяжелой депрессии	Часто вызывает ортостатическую гипотонию (повышает риск падений) Иногда вызывает возбуждение (в таких случаях следует принимать в первой половине дня)
Кломипрамин	Анафранил ("Новартис") Капсулы 25 мг, 50 мг и 75 мг	От 25 мг до 250 мг на ночь Обычная доза: 75 мг на ночь	Одобрен FDA для лечения депрессии и невроза навязчивых состояний	Вызывает множество побочных эффектов Невозможно ориентироваться на сывороточную концентрацию Несколько чаще других ТЦА вызывает эпилептические припадки
Ингибиторы моноаминоксидазы
Фенелзин	Таблетки 15 мг	От 15 мг на ночь или 30 мг/сут (в 2 приема) до 90 мг/сут (в 2-3 приема) Обычная доза: 15 мг 3 раза в сутки	Одобрен FDA для лечения депрессии Весьма эффективен при атипичной депрессии и тревожных расстройствах (справедливо для всех ИМАО) Реже ТЦА провоцирует МДП или циклотимию с частыми приступами (справедливо для всех ИМАО)	Несовместим с некоторыми продуктами и лекарственными средствами (справедливо для всех ИМАО) Передозировка смертельна (справедливо для всех ИМАО) Оказывает седативное действие, вызывает ортостатическую гипотонию, увеличение веса, сухость во рту (в большей степени, чем транилципромин) Невозможно ориентироваться на сывороточную концентрацию (справедливо для всех ИМАО)
Транилципромин	Таблетки 10 мг	От 10 мг на ночь до 60 мг/сут (в 2 приема) Обычная доза: 10 мг 3 раза в сутки	Одобрен FDA для лечения депрессии Седативное действие слабее, чем у фенелзина	Вызывает ортостатическую гипотонию даже чаще, чем фенелзин Иногда вызывает беспокойство, усугубляет бессонницу (можно назначить тразодон в низкой дозе)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Флуоксетин	Прозак ("Эли Лилли") Капсулы 10 мг, 20 мг, 40 мг и 90 мг	От 10-20 мг утром до 60 мг/сут (до пустимы более высокие дозы) Обычная доза: 20 мг/сут или 90 мг раз в неделю На еженедельный прием в капсулах по 90 мг можно переходить только при стойкой ремиссии на фоне дозы 20 мг/сут	Весьма эффективен при атипичной депрессии и тревожных расстройствах Одобрен FDA для лечения нервной булимии, невроза навязчивых состояний, депрессии Реже ТЦА провоцирует МДП или циклотимию с частыми приступами (справедливо для всех СИОЗС) Благодаря медленному выведению часто эффективен у недисциплинированных больных При стойкой депрессии можно повысить дозу Не обладает кардиотоксичностью (справедливо для всех СИОЗС) Отсутствие тератогенности подтверждено наибольшим числом данных Одобрен для лечения предменструальной дисфории	Иногда вызывает беспокойство и акатизию (справедливо для всех СИОЗС) Вызывает нарушения половой функции (справедливо для всех СИОЗС) Из-за медленного выведения вызывает стойкие побочные эффекты и осложняет переход на другие препараты Иногда вызывает некоторое увеличение веса (справедливо для всех СИОЗС) Вступает в лекарственные взаимодействия Невозможно ориентироваться на сывороточную концентрацию (справедливо для всех СИОЗС) Самый дорогой СИОЗС Вызывает расстройства мышления (справедливо для всех СИОЗС) Проникает в грудное молоко, но серьезных отрицательных последствий для ребенка не выявлено
Сертралин	Золофт ("Пфайзер") Таблетки 25 мг, 50 мг и 100 мг	От 25-50 мг утром до 200 мг/сут Обычная доза: 100 мг/сут	Одобрен FDA для лечения депрессии, невроза навязчивых состояний, панического расстройства и посттравматического стрессового расстройства Слабый ингибитор обратного захвата дофамина Реже других СИОЗС вступает в лекарственные взаимодействия Можно назначать кормящим женщинам (в грудном молоке обнаруживается в ничтожной концентрации)	Иногда вызывает беспокойство Вызывает бессонницу Вызывает синдром отмены
Пароксетин	Паксил ("Смит Кляйн Бичем") Таблетки 10 мг, 20 мг, 30 мг и 40 мг Раствор 10 мг/5 мл во флаконах по 250 мл	От 10 мг (обычно на ночь) до 60 мг/сут Обычная доза: 30 мг/сут	Одобрен FDA для лечения депрессии, тревожных расстройств, социофобии и панического расстройства У некоторых больных не вызывает выраженного беспокойства Лучше других СИОЗС помогает при тревожных расстройствах	Оказывает достаточно выраженное седативное действие Возможно, вызывает значительное увеличение веса Обладает легким M-холиноблокирующим действием Вызывает синдром отмены Вступает в лекарственные взаимодействия
Флувоксамин	Феварин ("Солвей фармасьютикалс") Таблетки 50 мг и 100 мг	От 25-50 мг на ночь до 300 мг/сут Обычная доза: 100 мг на ночь	Одобрен FDA для лечения невроза навязчивых состояний Эффективен при депрессии и тревожных расстройствах Обычно не вызывает выраженного беспокойства	Обычно необходим прием 2 раза в сутки Вызывает понос Вступает в лекарственные взаимодействия
Циталопрам	Ципрамил ("Лундбек") Таблетки 20 мг и 40 мг	От 10-20 мг на ночь до 60 мг/сут Обычная доза: 20 мг/сут	Одобрен FDA для лечения депрессии Обычно не вызывает выраженного беспокойства Обычно не нарушает сон Самый недорогой СИОЗС Редко вступает в лекарственные взаимодействия Хорошо переносится пожилыми	Иногда оказывает выраженное седативное действие
Отдельные препараты
Тразодон	Триттико ("Си Эс Си") Таблетки длительного действия 75 мг и 150 мг Азона ("Орион Корпорейшн") Капсулы 25 мг, 50 мг и 100 мг	От 25-50 мг на ночь до 600 мг/сут (в 2 приема) Обычная доза: 50 мг 3 раза в сутки	Одобрен FDA для лечения депрессии Благотворно влияет на сон Редко вызывает нарушения половой функции (кроме приапизма)	При депрессии требуются высокие дозы и прием не менее 2 раз в сутки Обладает седативным действием Вызывает приапизм Вызывает ортостатическую гипотонию
Амфебутамон	Таблетки 75 мг и 100 мг Таблетки длительного действия 100 мг и 150 мг	От 100 мг препарата длительного действия или 75 мг препарата короткого действия утром до 450 мг/сут (в 2 приема) Обычная доза: препарат короткого действия - 100 мг 3 раза в сутки; препарат длительного действия - 150 мг 2 раза в сутки	Эффективен при синдроме нарушенного внимания с гиперактивностью и синдроме беспокойных ног Не вызывает сонливости Крайне редко вызывает нарушения половой функции Очень редко провоцирует МДП или циклотимию с частыми приступами Не вызывает увеличения веса Не обладает кардиотоксичностью	Суточную дозу свыше 200 мг следует разделять на 2-3 приема Противопоказан при эпилепсии и нарушениях пищевого поведения, повышает риск эпилептических припадков (препарат длительного действия, вероятно, безопаснее) Иногда усугубляет тревожность
Венлафаксин	Эфектин Таблетки 37,5 мг и 75 мг Эфектин Депо Капсулы 75 мг и 150 мг	От 37,5 мг утром Обычная доза: 150 мг/сут	При тяжелой депрессии, возможно, эффективнее СИОЗС Не вступает в лекарственные взаимодействия Эффективен при тревожных расстройствах, в высоких дозах улучшает концентрацию внимания Не обладает кардиотоксичностью Передозировка безопасна Меньше СИОЗС влияет на вес	В дозе более 200 мг/сут вызывает тахикардию и артериальную гипертонию Вызывает синдром отмены Препарат короткого действия нельзя принимать раз в сутки Нарушает половую функцию Вызывает тошноту
Mиртазапин	Ремерон ("Органон") Таблетки 15 мг, 30 мг и 45 мг	От 15 мг на ночь до 60 мг/сут Обычная доза: 30 мг на ночь	Не вызывает сильной тошноты и поноса Не вызывает выраженного беспокойства Иногда улучшает сон Повышает аппетит (рекомендуется ослабленным и пожилым с низким весом) Не вступает в лекарственные взаимодействия Возможно, редко оказывает побочное действие на половую функцию Не обладает кардиотоксичностью Передозировка безопасна	Иногда оказывает выраженное седативное действие Вызывает увеличение веса В редких случаях (1,1:1000) вызывает преходящий агранулоцитоз
Нефазодон	Серзон ("Бристол Майерс Сквибб") Таблетки 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг и 250 мг	От 50 мг на ночь до 600 мг/сут (в 2 приема) Обычная доза: 100 мг 2 раза в сутки	Обладает выраженным успокаивающим действием Эффективен при паническом расстройстве Эффективен при бессоннице Не вызывает нарушений половой функции Не вызывает увеличения веса	Необходимо принимать 2 раза в сутки Трудно подбирать дозу
ИМАО - ингибитор МАО; МДП - маниакально депрессивный психоз; СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина; ТЦА - трициклический антидепрессант.

Источник: Brigham and Women's Hospital. Depression. A guide to diagnosis and treatment. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital; 2001.