Многие микроорганизмы, попадающие на слизистые оболочки урогениталий, изгоняются током слизи, мочи, активностью мукоцилиарного эпителия, то есть являются транзиторнымн. Лишь те микробные виды, которые способны прикрепиться к клеткам эпителия и в этих условиях размножиться, составляют в своей совокупности нормальную микрофлору.

Если прикрепление и размножение микроорганизмов не сопровождается воспалительной реакцией, то такой проносе называют колонизацией, и напротив, если при этом происходит повреждение тканей и возникает местное воспаление - это инфекционный процесс.

Слизистые оболочки уретры и влагалища значительно отличаются по способности присоединять к своей поверхности микроорганизмы. Очень немногие клетки эпителия уретры несут на себе прикрепленные бактерии, но зато к отдельной клетке может прикрепиться множество бактерий. На слизистой оболочке влагалища много клеток, которые могут обеспечить прилипание бактерии.

На прикрепление - адгезию могут действовать многочисленные факторы, начиная с электростатических. Поскольку и клетки эпителия, и бактерии несут на себе отрицательные заряды, следовательно, на них действуют силы отталкивания, препятствующие адгезии. Энергия отталкивания снижается в кислой среде, в этих условиях можно видеть связывание бактерий. На близких расстояниях между эпителиальной клеткой и микроорганизмом действуют гидрофобно-гидрофильные отношения. Рецепторы клеток урогенитального эпителия соединяются с бактериальными лигандами, которые локализованы на фимбриях, пилях и других бактериальных приспособлениях для адгезии. Некоторые виды бактерий прикрепляются к клеткам эпителия с помощью липотейхоевых кислот.

Нормальная флора играет существенную роль в защите от патогенных видов микроорганизмов. У мужчин в уретре содержится мало видов бактерий - это Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp. (преимущественно зеленящие), Corynebacterium sp., Ureaplasma urealyticum в небольшом количестве. В женской уретре обычно содержится значительно больше микробных тел и, как привило, этих же комменсалов.

Напротив, во влагалище у женщин содержится огромное количество бактерии (10⁸-10¹⁰ бактериальных тел на один грамм жидкости). Хотя наличие U.urealyticum и M.hominis связано с половым путем передачи, их роль в этиологии вагинитов и цервицитов неопределенна, часто эти виды мпкоплазм встречаются у совершенно здоровых людей. В то же время ни хламидии, ни вирусы не являются составной частью нормальной микрофлоры половых путей, хотя их часто находят у лиц без каких-либо симптомов инфекции, то есть в латентном состоянии.

Нормальная флора очень чувствительна к местным условиям и гормональным влияниям. Эстрогены способствуют депозиту гликогена, который является оптимальным субстратом для роста лактобацилл. Предполагают, что кислая среда, создаваемая за счет ферментации углеводов лактобациллами, способствует размножению кислотоустойчивых видов микроорганизмов и ограничивает рост других бактерий. Но лактобациллы продуцируют также энзимы и образуют перекись водорода, которые обладают антибиотическими (токсическими) свойствами. Низкий уровень гликогена во влагалище в период менопаузы определяется не только его дефицитом. Эстрогены, независимо от депозита гликогена, могут непосредственно влиять на численность и состав лактобацилл.

Считается, что лактобациллы осуществляют антагонизм в отношении других бактерий за счет продукции молочной кислоты, перекиси водорода, лактоцидина, ацидофиллина, лактоцина В. Интересно, что гонококки in vitro ингибируют рост лактобацилл и многих других обитателей влагалища (стафилококков, зеленящих стрептококков, грамотрицательных палочек, кандид).

Среди защитных неспецифических факторов в половых путях в первую очередь следует отметить слизь. Она секретируется на поверхности слизистых оболочек и обеспечивает ряд функций. Первой из них является любрикаиия (смазывание) и избирательное отделение эпителия от экзогенных молекул. Семя человека и цервикальный секрет содержат много слизи. Слизь во влагалище богата углеводами, которые связывают лиганды бактерий, препятствуя их адгезии к клеткам эпителия. В слизи содержатся лизоцим, лактоферрин, дефенсины - катионные антимикробные пептиды с широким спектром активности, а также цинк. Считается, что цинк в простате и ее секрете даже в низких концентрациях играет роль простатического антибактериального фактора. Содержащиеся в сперме спермидин и спермин (полиамины) бактерицидны для многих бактерии, но благоприятствуют размножению вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Специфические иммунные механизмы слизистых оболочек полового тракта многочисленны. Иммунный ответ зависит от наличия индуктивных мест внутри эпителия. Все индуктивные места действуют в гармонии с лимфоретикулярной сетью слизистых оболочек. Антигены захватываются лнмфоиднымн клетками, макрофагами, интраэпителиальными дендритическими клетками Лангерганса. Их функциональная активность регулируется гормонами.

Эффекторные функции можно грубо подразделить на гуморальные и клеточные. Эпителий шейки и влагалища продуцирует цитокины. В эндо- и эктоцервиксе, а также в мужской уретре обнаружены плазматические клетки, продуцирующие секреторный IgА. Продукция плазматических клеток регулируется цитокинами.

Нормальная вагинальная экосистема у женшин репродуктивного возраста включает аэробные и анаэробные виды бактерий, при этом количество идентифицированных видов анаэробов значительно больше, чем аэробов. В табл.1 перечислены бактерии влагалища здоровых женщин.

Нормальная экосистема у женщин репродуктивного возраста (Нillier S.L., 1993)
Факультативные анаэробы		Облигатные анаэробы
Виды бактерий	Частота встречаемости в % (количество)	Виды бактерий	Частота встречаемости в % (количество)
Lactobacillus sp.	96 (107)	Prevotella spp.	61 (l04,1)
H2O2 + Lactobacillus	61 (107,2)	Porphyromonas saccharolyticus	31 (103)
Gardnerella vaginalis	46(106,0)	Bacteroides fragilis	9 ( 103,5)
Corynebacterium spp.	72 (103,8)	Bacteroides urealyticus	36 (103)
Bacillus sp.	4 (-)	Fusobacterium nucleatum	8 (103,3)
Staphylococcus aureus	5(-)	Mobilincus spp.	5 (-)
Staphylococcus epidermidis	89 (101,0)	Lactobacillus spp.	17(105,2)
Streptococcus viridans	55 (104,7)	Clostridium spp.	7(-)
Enterococcus spp.	39(105,7)	Actinomyces spp.	6 (10 2,3)
Streptococcus agalactiae	15 (104,2)	Propionibacterium acnes	22 (l03,7)
Esherichia coli	17 (104,1)	Peptostreptococcus prevotii	32 (103,0)
Mycoplasma hominis	15 (103,5)	Peptostreptococcus tetradius	21 (103,7)
Urealpasma urealyticum	78 (105,0)	Peptostreptococcus anaerobius	1 (-)
Candida albicans	31 (-)	Peptostreptococcus magnus	53 (101,2)
		Peptostreptococcus asaccharolyticus	88 (lO4,0)
		Peptostreptococcus niger	20(102,7)
		Veilonella spp.	14(103,5)

Примечание: (-) означает, что среднее число бактерий не подсчитывалось.

Микроэкология влагалища тесно связана с уровнем эстрогенов. У новорожденных детей в течение первых 5-6 дней сохраняется микрофлора влагалища матери. В препубертатном периоде во влагалище у девочек лактобациллы редки и их мало. Гарднереллы, превотеллы, микоплазмы и дрожжеподобные грибы также встречаются редко. В репродуктивном периоде у 92% женщин влагалище колонизировано лактобациллами и почти у половины (у 46%) - гарднереллами. У 78% женщин влагалище в норме колонизировано уреаплазмами, у 15% - М.hominis и у 31% - дрожжеподобными грибами рода Саndida. Представленные данные необходимо учитывать при лабораторной диагностике, не считая колонизацию этими микроорганизмами патологическим процессом. В табл.2 приводятся сведения о вагинальной микрофлоре у женщин разного возраста.

Вагинальная микрофлора у девушек препубертатного возраста, женщин детородного возраста и женщин в постменопаузе (Hillier S. L, Lau R. Z., 1997)
Виды микроорганизмов	Количество женщин (в %) с указанными видами (средняя концентрация, КОЕ/ml)
	Препубертатный возраст	Беременные	Постменопауза
Факультативные лактобациллы	11 (-)	92(106,8)	49(105,7)
Gardnerella vaginalis	0	58 (106,4)	27 (103,3)
Corynebacterium spp.	42 (105,2)	78 (103,8)	58 (lO4,0)
Дрожжеподобные грибы	0	26 (-)	1 (-)
Колиформные	32 (105,3)	16(103,7)	41 (104,8)
Анаэробные гр (+) палочки	89 (106,9)	90 (104,5)	89 (104,1)
Prevotella bivia	11 (-)	61 (104,3)	33 (103,8)
Fusobacterium spp.	26 (105,7)	12 (103,1)	7 (-)
Peptostreptococcus spp.	89 (106,9)	92 (104,5)	88 (104,5)
Staphylococcus spp.	68 (105,8)	86 (104,3)	59 (103,1)
Viridans streptococci	42 (10 6,1)	59 (104,4)	77 (104,2)
GBS	0	16(104,2)	23(105,6)
Enterococcus spp.	32 (-)	33 (105,2)	38 (lO4,4)
Mycoplasma hominis	0	23 (104,3)	0
Urealasma urealyticum	30 (-)	82(105,0)	13 (104,6)
Actinomices spp.	32 (106,8)	8 (102,3)	15 (105,1)

Примечание: (-) - средняя концентрация не подсчитана.

В постменопаузе, если не проводится замешающая терапия, снижается частота колонизации влагалища лактобациллами, гарднереллами, генитальными микоплазмами и превотеллами. Другие виды бактерий, по-видимому, не находятся под эстрогенным контролем.

Особое значение имеют лактобациллы, продуцирующие перекись водорода,- это Lactobacillus crispatus и Lactobacillus jensenii.

Имеет место флуктуация нормальной флоры в течение менструального цикла. Дни, когда доминирует лактобациллярная флора, сменяются днями, когда преобладают Gardnerella vaginalis и Bacteroides sрр. Влагалищная экосистема динамична, а такие состояния, как бактериальный вагиноз и кандидоз, проявляются перемежающимся образом.

Во время менструального кровотечения и после полового сношения количество лактобацилл снижается. Это происходит вследствие влияния менструальной крови и семени, которые повышают рН среды и препятствуют адгезии бактериальных клеток на поверхность эпителия слизистых.

Во время менструаций незначительно снижается количество лактобацнлл и повышается количество анаэробных бактерий. После полового акта происходит нарастание количества Е.соli, энтерококков и стрептококков группы В. Эти виды бактерий колонизируют промежность, во время полового акта попадают во влагалище и выживают в нем вследствие повышенного после coitus рН.

Приведенные сведения о нормальной микрофлоре гениталий дают представление о сложности правильного проведения лабораторной диагностики, интерпретации полученных результатов и, соответственно, назначения эффективной терапии.

В настоящем остановимся на лабораторной, преимущественно микробиологической диагностике наиболее распространенных генитальных инфекций: бактериального вагнноза, вульво-вагинального кандндоза, урогенитального хламидиоза, микоплазменных инфекций, гонореи, трихомоноза, генитального герпеса и папилломавирусной инфекции. Здесь мы не останавливаемся подробно на том, как должны быть взяты и доставлены в лабораторию образцы, так как для каждого исследования эти условия могут иметь определенные ограничения. Отметим лишь необходимость указания в направлении минимальной информации:

• паспортные данные (фамилия, инициалы, возраст);
• место жительства пациента, домашний телефон;
• фамилия направляющего врача;
• сведения о лечении (особенно антибиотиками);
• клинический или рабочий диагноз;
• источник направляемого образца (уретра, шейка матки, другие возможные места).

Содержание

Урогенитальные инфекции

Нормальная микрофлора уретры и влагалища

Бактериальный вагиноз

Генитальный кандидоз

Урогенитальный хламидиоз

Генитальные микоплазмы

Гонорея

Урогенитальный трихомоноз

Генитальный герпес

Папилломавирусная инфекция