Кандидозный кольпит

Кандидозный кольпит - инфекционное поражение слизистой влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida; сочетается, как правило, с поражением слизистой вульвы. Чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, при беременности заболеваемость возрастает,существует риск передачи инфекции новорожденному. Пик заболеваемости отмечается в 20-45 лет.

Возбудителем кандидозного кольпита и вульвита (вульвовагинита) являются дрожжеподобные грибы рода Candida, относящиеся к условно-патогенным микроорганизмам - в качестве сапрофитов обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85-90%) возбудителем является C. albicans. Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C. glabrata (по старой классификации - C. torulopsis)(5-10%), C. tropicalis (3-5%), C. parapsilosis (3-5%), C. krusei (1-3%), С. guilliermondi, значительно реже - C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae.

Грибы рода Сandida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кандидозного кольпита (носительство). При определённых условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание.

Предрасполагающие факторы

Механические
синтетическое белье
травматические повреждения тканей влагалища
длительное ношение ВМС

Физиологические
беременность
менструация

Эндокринные
нарушение обмена веществ - гипо- и диспротеинемия
дисфункция половых и надпочечных желез
сахарный диабет
гипотиреоз

Иммунодефицитные состояния
иммунодефицит, развившийся на фоне инфекционного, гематологического или онкологического процесса

Ятрогенные
длительное и бессистемное использование антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров
химиотерапия онкологических заболеваний
лучевая терапия
оральные контрацептивы
заместительная гормонотерапия (особенно гормональными препаратами первого поколения)

Прочие
аллергические заболевания
грубые длительные погрешности в питании, нарушения диеты
гиповитаминоз, авитаминозы, нарушение витаминного баланса
хронические заболевания гениталий
хронические заболевания ЖКТ

Cпособ заражения и пути передачи

Несмотря на наличие многочисленных исследований способ заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии. Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Существуют данные, что при рецидивирующем кандидозном вульвовагините постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. В тех случаях, когда грибы высеваются из влагалища, они почти всегда обнаруживаются и в фекалиях, причём у большинства и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны.

Обычно кандидоз возникает эндогенно как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы. Возможно также заражение половым путём, хотя эта точка зрения всё ещё остаётся дискутабельной. И, несмотря на то, что партнёры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания в настоящее время не считается значимым.

Патогенез

Патогенез кандидозного кольпита сложен и недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы C.albicans, выделенные у больных кандидозным кольпитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного кольпита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма хозяина.

Этапы развития кандидозной инфекции:

адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки
колонизация грибами слизистой оболочки
инвазия в эпителий, преодоление эпителиального баръера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов
проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

В этой последовательности отражены все этапы развития тяжёлого кандидоза, однако в более лёгких случаях инфекция может стабилизироваться на одном из этих этапов.

При кандидозном кольпите инфекционный процесс затрагивает чаще только поверхностные слои эпителия влагалища. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами (грибами), которые стремятся, но не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макрорганизмом, который пытается, но не способен полностью элиминировать возбудитель - инфекция может персистировать десятки лет. А сдвиги этого равновесия могут привести либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению.

Назначение антибиотиков широкого спектра действия приводит к подавлению не только патогенных бактерий, но и находящихся во влагалище лактобацилл, являющихся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате рН влагалищного содержимого повышается, и процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины.

Повышению рН влагалищного секрета способствуют также гормональные препараты. Значительное увеличение в последние годы частоты выявления кандидозного вульвовагинита связано главным образом с применением оральных контрацептивов (преимущественно комбинированных). Установлено, что при приеме оральных контрацептивов (с высоким содержанием эстрогенов) повышается концентрация гликогена и воды в клетках вагинального эпителия, происходит его разрыхление и снижение резистентности, рН сдвигается в щелочную сторону. У 20% женщин, принимающих оральные контрацептивы, изменяется толерантность к глюкозе, что может свидетельствовать о возникновении благоприятных условий для развития кандидозной инфекции.

При сахарном диабете отмечаются не только повышение уровня глюкозы в моче и клетках влагалищного эпителия, но и дистрофия последнего. Это способствует размножению дрожжеподобных грибов, их внедрению в клетки эпителия и его разрушению с формированием эрозий. Отмечено, что при кандидозном вульвовагините на фоне сахарного диабета значительно чаще выделяют грибы C. glabrata.

Иммунодепрессивные препараты способны изменять биологические свойства грибов. Доказано, что преднизолон усиливает патогенные и антигенные свойства Candida, тогда как азатиоприн и циклофосфамид угнетают их, но при этом повышают устойчивость микроорганизмов к противогрибковым препаратам. На фоне иммунодепрессивной терапии частота обсемененности грибами возрастает в 2-3 раза.

Хорошо известен и факт развития кандидозного вульвовагинита при беременности, что обусловлено изменениями гормонального баланса во время беременности: увеличение уровня эстрогенов приводит к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища, к увеличению содержания гликогена в эпителиальных клетках, к возрастанию степени колонизации лактобактериями и дрожжеподобными грибами. О связи кандидозного вульвовагинита с беременностью свидетельствует резкое уменьшение (на 60%) частоты положительных результатов при исследовании на наличие грибов Candida в послеродовой период по сравнению с дородовым. Это подтверждается также тем, что кандидозный вульвовагинит беременных часто исчезает в первую неделю послеродового периода. Имеются сведения о связи между сроком беременности и частотой возникновения кандидозного вульвовагинита: чем больше срок беременности, тем выше процент его возникновения. Наиболее высокая степень колонизации отмечается в последний триместр и у первородящих.

Кандидозный вульвовагинит - одна из болезней современной цивилизации. Развитию кандидозного вульвовагинита способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенными влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов рода Candida C. albicans составляет свыше 95%. Вирулентность C. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Поэтому ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации Candida.

Грибы рода Сandida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков кандидозного вульвовагинита (носительство). Однако под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными и вызывают заболевание, четкие критерии разграничения носительства и стертых форм патологии отсутствуют. По мнению некоторых авторов, при наличии существенных факторов риска, например при беременности, всякое обнаружение во влагалище грибов рода Candida свидетельствует о наличии кандидозного вульвовагинита, а не о носительстве.

Клиника

По характеру течения заболевания различают:

Острый генитальный кандидоз (свежий, спорадический) - протекает не более 2 мес;

Основные жалобы и симптомы:

зуд и жжение, - постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью - под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии). Отмечается зуд в области ануса.

Возникновение зуда при кандидозе можно объяснить таким образом: активная ферментативная деятельность больших масс Сandida при наличии избытка углеводов в клетках эпителия слизистой оболочки влагалища и моче, орошающей слизистую оболочку преддверия, приводит к избыточному образованию уксусной, муравьиной и пировиноградной кислот, а, как известно, даже слабые растворы этих кислот способны вызвать зуд и чувство жжения при попадании на слизистую оболочку. Особенно сильный зуд в области вульвы объясняется тем, что именно здесь располагаются окончания большого количества чувствительных нервных окончаний.

лейкорея, - бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью

высыпания на коже и слизистых, - отмечаются гиперемия, мацерация кожи, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища, отдельные пустулезные элементы.

Хронический, в том числе:
- рецидивирующий генитальный кандидоз диагностируется при наличии эпизодов возврата болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения не менее 4 раз в год.
- персистирующий генитальный кандидоз - клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения.

Хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется длительностью заболевания более 2 месяцев. На коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

Хроническое и рецидивирующее течение некоторые авторы объясняют глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные грибы Сandida могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных препаратов.
По мнению некоторых авторов, причиной рецидива кандидозной инфекции может быть снижение чувствительности грибов Сandida к противогрибковым препаратам.
По мнению J.S. Bingham [6], причинами рецидивирующего кандидозного вульвовагинита являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища.

В зарубежной литературе нередко употребляют термины "осложненный" и "вторичный" вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т.е. случаи, плохо поддающиеся терапии.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде. Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В случае, когда происходит инвазия паренхиматозных органов псевдогифами с развитием в них микроабсцессов, наступает диссеминированный, или генерализованный, кандидоз. Для генерализованной формы характерно гематогенное инфицирование различных органов с формированием вторичных метастатических очагов, из которых выделяется культура грибов рода Сandida. Эта форма кандидоза отличается торпидностью течения и характеризуется выраженной реакцией со стороны всех систем организма, вовлеченных в процесс.

Диагностика

Mикробиологические методы исследования:
1. Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах, что позволяет выявить псевдомицелий и бластоспоры дрожжеподобных грибов, а также определить другие морфотипы бактерий в исследуемом материале.
  Однако само по себе определение других микроорганизмов в материале не является доказательством их этиологической роли, т.к. те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Поэтому степень нарушения микробиоценоза влагалища можно установить только культуральной диагностикой.
  NB! Для получения более достоверных данных целесообразно проведение микроскопии мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным методом исследования.
2. Культуральный метод - посев материала на питательную среду - позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также определить характер и степень микробной обсеменённости другими условнопатогенными бактериями и определить чувствительность данной микрофлоры к антибиотикам.
Определение титра антител к грибам рода Candida в сыворотке крови. Метод может быть использован при тяжелых, рецидивирующих формах кандидозного вульвовагинита, сопровождающихся нарушениями в иммунной системе, но он практически не применяется из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Кольпоскопия. Метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания.

Дифференциальную диагностику проводят:

со специфическими урогенитальными инфекциями, обусловленными патогенными и условно-патогенными микроорганизмами
с инфекционными заболеваниями вирусной этиологии (генитальный герпес)
с гиперчувствительностью, аллергическими реакциями, контактным дерматитом

Лечение

Вопросы лечения генитального кандидоза представляют собой большие трудности вследствие того, что чаще всего кандидоз - это не заболевание, передающееся половым путём, а маркер неблагополучия в организме (иммунодефицитные состояния, дисгормональные нарушения и др.). В связи с этим, паралельно с антимикотической терапией, необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию кандидозного вульвовагинита.

Кроме того, классический постулат "один микроб - одно заболевание" в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. Все большее значение в патологии приобретают полимикробные ассоциации с различной степенью этиологической значимости ассоциантов.

Как правило, лечение назначают на основании анамнеза и результатов клинического и лабораторного исследования. В случае специфических форм вагинита выбор адекватной антибиотикотерапии несложен. Однако при неспецифических формах бактериального вагинита или при кандидозном вагините с признаками вторичного инфицирования подбор эффективной терапии затруднен.

В связи с вышеизложенным терапию кандидозного вульвовагинита рекомендуется проводить в зависимости от клинической формы заболевания, концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры в вагинальном биотопе.

Кандидоносительство
Отсутствие жалоб, диагностика почкующихся форм дрожжеподобных грибов рода Сandida при отсутствии псевдомицелия и выделение их в количеcтве менее 10⁴ КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандидоносительство), лечение при этом не назначается (10-25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65-80% - в кишечнике, 17% - в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) показано профилактическое (превентивное) лечение.
Истинный кандидоз
Жалобы, анамнез и данные осмотра соответствуют острому, хроническому (рецидивирующему, персистирующему) кандидозу. Псевдомицелий, выделение грибов рода Сandida в количеcтве 10⁴ КОЕ/мл и более, может сочетаться с высокой концентрацией лактобацилл. Требует антимикотической терапии.
Кандидозный вульвовагинит
в сочетании с бактериальной флорой
Сочетанная форма подтверждается культуральной диагностикой с определением количества и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Требует антимикотической и антибактериальной терапии.

Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами. Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

При построении схемы лечения необходимо включать препараты с различными точками приложения, воздействуя одновременно на различные этапы жизнедеятельности и метаболизма возбудителя, а также на все возможные резервуары дрожжеподобных грибов, что позволит, с учетом исключения/уменьшения предрасполагающих (провоцирующих) факторов, уменьшить вероятность рецидива заболевания.