Л. В. Филонова, Н. Н. Александрова,
В. Ю. Брусницина, Г. Н. Чистякова, А. Д. Мазуров

Представлен способ доклинической диагностики генитального эндометриоза, заключающийся в неинвазивном методе прогнозирования развития различных форм эндометриоза в период становления репродуктивной функции на основе информативных показателей иммунной системы: уровней IgM, циркулирующих иммунных комплексов, Т-лимфоцитов (СD3-клетки) и алгоритма обследования девочек-подростков, страдающих альгоменореей.

Эндометриоз - патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают очаги, характеризующиеся наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих структуре эндометрия.

Эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости, при этом патогенез его остается недостаточно изученным (в частности, известны около 11 концепций для объяснения возникновения этого заболевания с различных позиций) [Кондриков Н.И., 1999; Стрижаков А.Н., 1995]. В настоящее время установлено, что среди патогенетических факторов развития эндометриоза несомненное значение имеют нарушения функции иммунной системы как в клеточном, так и гуморальном звене.

Возрастающая агрессивность окружающей среды, обусловленная высокой техногенной нагрузкой, неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции. Химические вещества, проникающие в организм, метаболизируются и превращаются в более агрессивные вещества-ксенобиотики, токсическое действие которых на иммунную систему может быть как прямым, так и опосредованным. Кроме того, ксенобиотики вызывают изменения в нервной и эндокринной системах, т.е. происходит неблагоприятное влияние на эндокринную и нервную системы, иммунный гомеостаз - основные патогенетические звенья эндометриоза. От степени выраженности и времени действия факторов, влияющих на создание определенного эндокринного и иммунного фона для развития эндометриоза, зависят начало заболевания и его дальнейшее течение.

Не вызывает сомнений, что эндометриоз - заболевание в основном женщин репродуктивного возраста, так как взаимосвязь уровня эстрогенов в организме женщины и наличия эндометриоза убедительно доказана и не требует дополнительных подтверждений. Но не существует определенного возрастного интервала возникновения эндометриоза. Данные анамнеза женщин с бесплодием в сочетании с эндометриозом подтвердили, что все они в период становления репродуктивной функции страдали альгоменореей. Это позволило сделать предположение о едином патогенезе нарушений иммунной системы как у девочек-подростков с функциональной альгоменореей, так и у пациенток с бесплодием на фоне эндометриоза.

В отечественной и зарубежной литературе имеются данные о методах диагностики и прогнозирования активности эндометриоза. К таким методам следует отнести следующие.

1. Определение в крови онкомаркеров СА 19-9, СЕА, СА-125 методом иммуноферментного анализа. Из них наиболее практически значимым является определение показателя СА-125.
2. РО-тест - универсальный диагностический тест на опухолевый рост, основанный на фиксировании изменений параметров гемагглютинации.
3. Тесты, основанные на исследовании состояния иммунной системы. Уровни СD38, СD50, СD16, СD7 могут быть использованы при скрининге для прогнозирования прогрессирующего течения эндометриоза.
4. Соотношение между уровнем 17-эстрадиола и содержанием пролактина в крови влияет на активность NK-клеток и может служить маркером прогрессирования эндометриоза.

Таким образом, в настоящее время разработан ряд тестов для прогнозирования развития уже существующего эндометриоза, но отсутствует тест для оценки степени риска возникновения этого заболевания у девочек-подростков, страдающих тазовыми болями и альгоменореей. Учитывая распространенность данной патологии, риск, связанный с оперативным вмешательством, и его возможную эффективность, мы предложили способ прогноза развития эндометриоза в период становления репродуктивной функции, базирующийся на основных звеньях патогенеза этого заболевания и являющийся неинвазивным. Данный метод включает доступный набор показателей, не требует большого объема и времени вычисления, не зависит от субъективной оценки врача и может быть широко использован в клинической практике.

Способ доклинической диагностики генитального эндометриоза заключается в прогнозировании развития эндометриоза у девочек-подростков с функциональной альгоменореей и основан на исследовании ряда показателей иммунной системы и алгоритм наблюдения. На основании теории функциональных систем, системного подхода и с использованием метода распознавания образов были отобраны 3 наиболее информативных функциональных показателя иммунной системы: уровни иммуноглобулинов M (IgM), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), Т-лимфоцитов (CD3-клетки), по которым определяют дискриминантную функцию F по формуле (при p < 0,03):

F = –К1 x 0,00793 + К2 x 0,013 – К3 x 0,043 + 3,09,

Установлено, что при F > 0 можно сделать достоверное заключение о вероятности развития эндометриоза. Значение F < 0 свидетельствует об отсутствии вероятности возникновения эндометриоза. Вероятность правильного прогноза составляет 70%.

Способ позволяет своевременно выявить пациенток, входящих в группу риска развития эндометриоза, и предпринять диагностические и лечебные мероприятия.

Данный способ подтвержден патентом на изобретение N 2161311 "Способ прогнозирования развития эндометриоза, приводящего к нарушению репродуктивной функции у девочек с альгоменореей" от 27.12.2000 г.

Исследуют 3 наиболее информативных функциональных показателя иммунной системы.

1. Методом проточной цитометрии (с использованием цитометрической системы FACS Calibur фирмы "Beckton Dickinson") определяют количество Т-лимфоцитов (CD3-клетки), которые выполняют функцию контроля за клеточным постоянством внутренней среды организма. Снижение их уровня является выражением иммунной недостаточности Т-звена. Результаты исследования выражаются в процентах и абсолютных величинах, отражающих количество популяций и субпопуляций лимфоцитов, циркулирующих в периферической крови. В расчет разработанной формулы входят только относительные показатели.
2. С помощью теста радиальной иммунодиффузии по Манчини определяют концентрацию IgM. Количественное содержание IgM в исследуемой сыворотке рассчитывают при сопоставлении размеров преципитационного кольца в опыте и в контрольной пробе со стандартной сывороткой, характеризующейся известным уровнем иммуноглобулинов (концентрация оценивается в г/л). Для ее определения используются сыворотки Горьковского НИИ вакцин и сывороток или их аналоги.
3. Методом выделения в полиэтиленгликоле с оценкой на спектрофотометре Multiscan фирмы "Labsystems" (длина волны 450 нм) определяют уровень ЦИК в сыворотке крови. При выраженности процесса их концентрация становится стабильно высокой. Концентрацию ЦИК выражают в условных единицах (усл. ед.).

Учитывая принятую в России систему организации процесса диспансеризации девочек, мы предлагаем алгоритм (см. схему - не приводится) обследования девочек-подростков, включающий способ прогнозирования развития эндометриоза.

Девочкам в возрасте от 8 до 15 лет по графику во время учебного года проводятся профилактические осмотры для оценки физического развития, состояния костного таза, определения половой формулы и оценки менструальной функции. Выявленные девочки, страдающие альгодисменореей, приглашаются на специализированный прием к подростковому гинекологу. Во время обследования необходимо исключить органическую патологию, которая может служить непосредственной причиной альгоменореи, а именно:

• нарушения топографии половых органов;
• препятствия оттоку из матки менструальной крови;
• наличие воспалительных процессов в органах малого таза и желудочно-кишечного тракта, эндометриоза;
• аномалии развития половых органов;
• опухоли половых органов;
• половой инфантилизм;
• расширение тазовых вен.

Для исключения данных видов патологии должны применяться современные методы диагностики, включающие ультразвуковое исследование, бактериологические и вирусологические исследования содержимого влагалища и др.

При выявлении хирургической патологии и показания к оперативному лечению предпочтение отдается эндоскопическим методам.

В группе пациенток, у которых органическая патология органов брюшной полости и малого таза не выявляется, и в группе тех, у кого коррекция органической патологии не привела к ликвидации альгоменореи, необходимо определить количество Т-лимфоцитов, ЦИК и концентрацию IgM. Затем вычисляется показатель F и прогнозируется вероятность развития эндометриоза. При F > 0 в комплекс терапии необходимо включить иммунокорректоры, продолжив дальнейшее диспансерное наблюдение за этой группой девочек.

Обследование девочек согласно предложенной методике может проводиться ежегодно до периода половой зрелости.

Предлагаемый способ прогноза развития эндометриоза в период становления репродуктивной функции позволит снизить частоту тяжелых запущенных форм эндометриоза и бесплодия у женщин репродуктивного возраста, величину материальных затрат на лечение и обследование на каждую больную.