kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 
Апластические анемии

В.В.Долгов, С.А.Луговская,
В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь
Российская медицинская академия
последипломного образования

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся резким угнетением костномозгового кроветворения, торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с развитием глубокой панцитопении в периферической крови.

Апластическая анемия на протяжении многих десятков лет со времени первого описания, опубликованного в 1888 г. Р. Ehrlih, для большинства больных была прогностически крайне неблагоприятным заболеванием. По данным Интернационального Исследования Агранулоцитозов и Апластической Анемии (IАААS) в Европейских странах частота встречаемости АА составляет 2,0 на 1 млн в год при колебании этого показателя в зависимости от страны от 0,6 до 3,0 на 1 млн в год.

Приобретенные апластические анемии

В большинстве случаев АА этиологический фактор остается неизвестным. Это так называемые идиопатические АА. У ряда больных этиологическим агентом могут являться лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламидные, антитиреоидные, противосудорожные, противотуберкулезные, противодиабетические препараты и др.) или химические соединения, например, бензол и его производные, этилированный бензин. Патогенез лекарственной АА остается неясным. У некоторых больных, вероятно, имеет место генетически обусловленная идиосинкразия. В других наблюдениях механизм развития аплазии кроветворения в ответ на прием или воздействие лекарственных препаратов или химических соединений может быть обусловлен как токсическим действием на стволовые клетки, так и иммунной агрессией по отношению к собственному гемопоэзу.

Нередко АА осложняет течение различных инфекционных заболеваний (грипп, туберкулез, ангина, острый вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз и др.). Среди этиологических факторов приобретенных АА обсуждается роль различных вирусов, в первую очередь вирусы гепатита А, В, С, G, которые способны поражать клетки-предшественники кроветворной системы и индуцировать их иммуноопосредованное разрушение. Апластическая анемия, развивающаяся в течение первых 6 месяцев у больного, перенесшего острый вирусный гепатит, называют гепатитассоциированной АА. Доказана способность вирусов гепатита А, В, С ингибировать рост колоний и дифференцировку клеток-предшественников. Считается, что гепатитассоциированная АА скорее всего является следствием иммунной агрессии в отношении гемопоэза. Описаны апластические кризы у больных различными формами гемолитических анемий, вызванные парвовирусной инфекцией. Мишенью для парвовируса В19 служат эритроидные клетки-предшественники, поражение которых с врожденным или приобретенным иммунодефицитом может привести к развитию парциальной красноклеточной аплазии. К экзогенным фактором, вызывающим АА, относится также воздействие ионизирующей радиации. Из числа эндогенных факторов, угнетающих гемопоэз, отмечают нарушение функции яичников, щитовидной и вилочковой желез. Изменение функции тимуса нередко сопровождается возникновением парциальной красноклеточной аплазии.

Представления о патогенезе АА в 1970-80 гг. предполагали связь между развитием аплазии кроветворения и дефектом стволовых клеток, нарушением регуляции гемопоэза иммунокомпетентными клетками и повреждением микроокружения, т. е. стромы костного мозга. В последние годы большинство исследователей ведущую роль в развитии АА придают иммунной деструкции гемопоэза. Дефектность стволовых клеток при АА доказана культуральными исследованиями, в которых обнаружено снижение колониеобразующей способности клеток-предшественников гемопоэза. Иммунологическое фенотипирование клеток костного мозга выявило уменьшение количества клеток, экспрессирующих маркер СD34, характерный для ранних гемопоэтических клеток-предшественников. Функция стромы костного мозга у большинства больных АА страдает в меньшей степени, чем функция гемопоэтических клеток. Обнаружена нормальная или даже повышенная способность стромальных клеток при АА продуцировать гемопоэтические ростовые факторы. Только у небольшой части больных АА выявлена сниженная продукция стромальными клетками костного мозга ГМ-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-1, ИЛ-6, при этом концентрация эритропоэтина и тромбопоэтина, Г-КСФ оказалась повышенной.

Таким образом, исследованиями с использованием культур клеток и молекулярно-биологического подхода не удалось доказать наличие при АА выраженного дефицита факторов роста и их ведущей роли в патогенезе АА.

При АА показано повышение супрессорной активности Т-лимфоцитов, оказывающих подавляющее действие на костный мозг. Большинство фундаментальных исследований связывают развитие костномозговой недостаточности при АА с появлением в периферической крови и костном мозге активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, продуцирующих фактор некроза опухоли (ФНО), интерферон-γ, которые способны в условиях in vitro ингибировать гемопоэз и подавлять образование гемопоэтических колоний.

В последние годы большое внимание уделяется изучению апоптоза как одного из механизмов развития аплазии кроветворения. При АА имеет место повышенная способность гемопоэтических клеток к апоптозу. На поверхности гемопоэтических клеток экспрессируются рецепторы, являющиеся маркерами апоптоза (СD95). Воздействие на клетки ФНО, интерферона-γ вызывает усиление экспрессии рецепторов апоптоза на клеточной мембране.

Исследования последних лет обнаружили наличие общего для пароксизмальной ночной гемоглобинурии и части больных АА молекулярного дефекта, возникающего в результате соматической мутации гена РIG-А, связанного с Х-хромосомой и участвующего в синтезе белкового комплекса, называемого GPI (гликозилинозитолфосфолипидный якорь), способного инактивировать комплемент на поверхности клеток, в частности на поверхности эритроцитов. Высказывается предположение о том, что появление даже небольшого клона РIG-А дефектных гемопоэтических клеток может оказаться причиной иммунной атаки, направленной на нормальные кроветворные клетки и приводящей к развитию аплазии кроветворения. Различные этиопатогенетические механизмы ведут к нарушению эритро-, грануло- и тромбоцитопоэза. Что служит первоначальным антигенным сигналом, приводящим к активации иммунной системы или срыву толерантности и аутоиммунной деструкции гемопоэза при АА, неизвестно.

В настоящее время АА рассматривается как достаточно гетерогенная по своему происхождению и механизмам развития группа аплазий кроветворения, для которых ведущими в патогенезе является поражение стволовых клеток (первичное или в результате иммунной деструкции) и аутоиммунная агрессия в отношении гемопоэза (первичная или в ответ на появление клона дефектных стволовых клеток).

Клиническая картина определяется анемическим и геморрагическим синдромами. Основные проявления АА обусловлены угнетением нормального кроветворения, гипоксией тканей и органов (одышка, тахикардия, слабость, головокружение) и резкой тромбоцитопенией (кровоподтеки, петехии, носовые кровотечения, меноррагии и другие кровотечения). В результате выраженной нейтропении развиваются пневмония, отит, синусит, пиелит и другие воспалительные процессы, возможен сепсис.

Макрофаги, липофаги

Макроцитоз, пойкилоцитоз

Костный мозг. Количество миелокариоцитов снижено (менее 50 х 109/л). Наблюдается задержка созревания клеток трех ростков кроветворения. Обычно количество бластных клеток находится в пределах нормы. На фоне снижения общего числа гранулоцитов повышено относительное содержание лимфоцитов, плазматических клеток (до 10-12%). Встречаются макрофаги, липофаги (рис. 33). Эритропоэз характеризуется абсолютным уменьшением количества эритрокариоцитов и нарушением их дифференцировки. Количество сидеробластов и сидероцитов в костном мозге значительно возрастает. Резко снижено количество мегакариоцитов, а в тяжелых случаях они могут отсутствовать. При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костная ткань сохраняет нормальную структуру. Поражение костного мозга имеет очаговый характер. В местах опустошения активный костный мозг замещается жировой тканью. Однако даже при крайне тяжелом угнетении гемопоэза возможны активные очаги кроветворения.

Периферическая кровь. Характерны признаки выраженной нормохромной анемии с резким снижением концентрации Нb (25-80 г/л), количества эритроцитов (0,7-2,5 х 1012/л), умеренным анизоцитозом с тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитозу (рис. 34). Содержание ретикулоцитов варьирует от 0,3 до 0,9%), при гемолизе достигает 4-5%. Характерным для АА является выраженная лейкопения (до 2,5-0,55 х 109/л) с абсолютной нейтропенией (8-40%) и относительным лимфоцитозом. В случае присоединения инфекции может наблюдаться сдвиг влево до миелоцитов. Резко выражена тромбоцитопения (2,0-25,0 х 109/л), иногда в мазках периферической крови тромбоциты могут отсутствовать. В большинстве случаев АА ускорена СОЭ. К тяжелым формам АА относят случаи с количеством гранулоцитов в крови менее 0,5 х 109/л, тромбоцитов менее 20,0 х 109/л.

На фоне частых гемотрансфузий при АА изменения в метаболизме железа характеризуются повышением содержания сывороточного железа и НТЖ, что ведет к развитию гемоси-дероза. Увеличение концентрации эритропоэтина в крови связывают с падением утилизации его клеточными элементами костного мозга. В эритроцитах выявляется значительное содержание фетального гемоглобина, что объясняют компенсаторной реакцией организма на развивающуюся гипоксию.

Наследственные гипопластические анемии

Эти формы заболевания у детей составляют около 25% всех вариантов АА и чаще встречаются у мальчиков.

  • Конституциональная апластическая анемия Фанкони - аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся врожденными соматическими аномалиями и прогрессирующей костномозговой недостаточностью. Заболевание выявляется в возрасте 4-10 лет. У всех больных имеются врожденные аномалии развития - аплазия или гипоплазия большого пальца руки, отсутствие лучевой кости, аномалия развития ребер, микроцефалия, косоглазие, птоз, миопия, врожденные пороки сердца, почек и др. На этом фоне развиваются симптомы кровоточивости. Характерна бронзовая пигментация, усиливающаяся в местах естественных складок кожи, как следствие нарушения меланинового обмена в результате усиления секреции АКТГ. Часто регистрируются трофические нарушения кожи, ногтей и зубов. Печень и селезенка обычно не увеличены. Изменения ЦНС, наблюдаемые у 50% больных, выражаются в психической отсталости.

    Основным гематологическим симптомом является нарушение кроветворения в виде прогрессирующей гипоплазии костного мозга. В результате развивается панцитопения. Изменения крови и костного мозга аналогичны изменениям при идиопатической АА. Течение заболевания хроническое с периодами обострения и ремиссии. Длительность жизни в среднем составляет около 7 лет. Имеется высокий риск трансформации в острый миелоидный лейкоз.

  • Наследственная парциальная гипопластическая анемия Даймонда-Блэкфана

    Врожденное заболевание, характеризующееся отсутствием эритроидных клеток в костном мозге. В 20% случаев имеет семейный характер с аутосомно-доминантным или рецессивным наследованием. Частота встречаемости анемии Даймонда-Блэкфана - 5-7 случаев на 1 млн населения в год.

    Изучение клеток костного мозга больных анемией Даймонда-Блэкфана в клоногенных культурах выявило снижение или отсутствие эритроидных предшественников. Предполагают, что нарушение клеточной дифференцировки возможно на любом этапе созревания элементов эритропоэза: либо на конечном этапе, либо на уровне коммитированных клеток-предшественников. Эритроидные предшественники мало чувствительны к ЭПО, а также к другим факторам роста (ИЛ-3, фактор стволовых клеток). Отсутствие чувствительности к ЭПО может объяснить высокий апоптоз эритроидных предшественников по сравнению с нормой.

    Анемия обычно выявляется на 1-3 месяце жизни. Она сочетается с черепно-лицевыми аномалиями или аномалиями строения большого пальца в 50-60% случаев и отставанием больных в росте. Психомоторное развитие ребенка нормальное. Спустя 5-6 лет от начала заболевания появляется сероватый оттенок кожи (следствие гемосидероза) из-за постоянных гемотрансфузий, гемолиза. Наблюдается спленомегалия, гепатомегалия.

    Особенностью данного заболевания является отсутствие геморрагического синдрома. Периферические лимфоузлы не увеличены. Течение заболевания хроническое. Развитие гемосидероза с присоединением инфекционных осложнений может быть причиной летальных исходов. Имеется высокий риск развития острых миелоидных лейкозов. На поздних стадиях заболевания возможна трехростковая костномозговая недостаточность в виде апластической анемии.

    Костный мозг нормоклеточный. Содержание мегакариоцитов нормальное. По мере прогрессирования заболевания наблюдается тенденция к уменьшению клеточности костного мозга. В отличие от анемии Фанкони миелограмма характеризуется изолированной эритроидной гипоплазией уже с начала развития заболевания. Морфологические изменения эритрокариоцитов проявляются в виде мелких клеток с пикнотичными ядрами и скудной цитоплазмой. Число лимфоцитов увеличено, обнаруживаются фибробласты, количество плазматических клеток не изменено. Гранулоцитопоэз обычно не нарушен, иногда наблюдается эозинофилия, задержка созревания на стадии миелоцита и метамиелоцита. У больных преобладает фетальный тип эритропоэза, что выражается в увеличении уровня фетального гемоглобина, макроцитозе. По-видимому, имеется возвращение к фетальному гемопоэзу вследствие остановки или недостаточности развития эритроидных предшественников.

    В ремиссии наблюдается увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге до нормальных цифр и ретикулоцитов в крови. Периферическая кровь характеризуется нормохромной или гиперхромной, реже гипохромной анемией, ретикулоцитопенией, появляющейся еще в период новорожденности. В мазках крови наблюдается анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитоз. Число лейкоцитов нормальное, хотя у 20% больных может быть нейтропения. Количество тромбоцитов нормальное или увеличенное, реже сниженное. В лейкоцитарной формуле иногда выявляется эозинофилия. Уровень эритропоэтина сыворотки крови значительно повышен.

БИБЛИОГРАФИЯ [показать]

Источник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. - Тверь: "Губернская медицина", 2001




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----