Островок здоровья
|
|||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
||||
Апластические анемии
В.В.Долгов, С.А.Луговская,
В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь Российская медицинская академия последипломного образования Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся резким угнетением костномозгового кроветворения, торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с развитием глубокой панцитопении в периферической крови. Апластическая анемия на протяжении многих десятков лет со времени первого описания, опубликованного в 1888 г. Р. Ehrlih, для большинства больных была прогностически крайне неблагоприятным заболеванием. По данным Интернационального Исследования Агранулоцитозов и Апластической Анемии (IАААS) в Европейских странах частота встречаемости АА составляет 2,0 на 1 млн в год при колебании этого показателя в зависимости от страны от 0,6 до 3,0 на 1 млн в год. Приобретенные апластические анемии В большинстве случаев АА этиологический фактор остается неизвестным. Это так называемые идиопатические АА. У ряда больных этиологическим агентом могут являться лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламидные, антитиреоидные, противосудорожные, противотуберкулезные, противодиабетические препараты и др.) или химические соединения, например, бензол и его производные, этилированный бензин. Патогенез лекарственной АА остается неясным. У некоторых больных, вероятно, имеет место генетически обусловленная идиосинкразия. В других наблюдениях механизм развития аплазии кроветворения в ответ на прием или воздействие лекарственных препаратов или химических соединений может быть обусловлен как токсическим действием на стволовые клетки, так и иммунной агрессией по отношению к собственному гемопоэзу. Нередко АА осложняет течение различных инфекционных заболеваний (грипп, туберкулез, ангина, острый вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз и др.). Среди этиологических факторов приобретенных АА обсуждается роль различных вирусов, в первую очередь вирусы гепатита А, В, С, G, которые способны поражать клетки-предшественники кроветворной системы и индуцировать их иммуноопосредованное разрушение. Апластическая анемия, развивающаяся в течение первых 6 месяцев у больного, перенесшего острый вирусный гепатит, называют гепатитассоциированной АА. Доказана способность вирусов гепатита А, В, С ингибировать рост колоний и дифференцировку клеток-предшественников. Считается, что гепатитассоциированная АА скорее всего является следствием иммунной агрессии в отношении гемопоэза. Описаны апластические кризы у больных различными формами гемолитических анемий, вызванные парвовирусной инфекцией. Мишенью для парвовируса В19 служат эритроидные клетки-предшественники, поражение которых с врожденным или приобретенным иммунодефицитом может привести к развитию парциальной красноклеточной аплазии. К экзогенным фактором, вызывающим АА, относится также воздействие ионизирующей радиации. Из числа эндогенных факторов, угнетающих гемопоэз, отмечают нарушение функции яичников, щитовидной и вилочковой желез. Изменение функции тимуса нередко сопровождается возникновением парциальной красноклеточной аплазии. Представления о патогенезе АА в 1970-80 гг. предполагали связь между развитием аплазии кроветворения и дефектом стволовых клеток, нарушением регуляции гемопоэза иммунокомпетентными клетками и повреждением микроокружения, т. е. стромы костного мозга. В последние годы большинство исследователей ведущую роль в развитии АА придают иммунной деструкции гемопоэза. Дефектность стволовых клеток при АА доказана культуральными исследованиями, в которых обнаружено снижение колониеобразующей способности клеток-предшественников гемопоэза. Иммунологическое фенотипирование клеток костного мозга выявило уменьшение количества клеток, экспрессирующих маркер СD34, характерный для ранних гемопоэтических клеток-предшественников. Функция стромы костного мозга у большинства больных АА страдает в меньшей степени, чем функция гемопоэтических клеток. Обнаружена нормальная или даже повышенная способность стромальных клеток при АА продуцировать гемопоэтические ростовые факторы. Только у небольшой части больных АА выявлена сниженная продукция стромальными клетками костного мозга ГМ-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-1, ИЛ-6, при этом концентрация эритропоэтина и тромбопоэтина, Г-КСФ оказалась повышенной. Таким образом, исследованиями с использованием культур клеток и молекулярно-биологического подхода не удалось доказать наличие при АА выраженного дефицита факторов роста и их ведущей роли в патогенезе АА. При АА показано повышение супрессорной активности Т-лимфоцитов, оказывающих подавляющее действие на костный мозг. Большинство фундаментальных исследований связывают развитие костномозговой недостаточности при АА с появлением в периферической крови и костном мозге активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, продуцирующих фактор некроза опухоли (ФНО), интерферон-γ, которые способны в условиях in vitro ингибировать гемопоэз и подавлять образование гемопоэтических колоний. В последние годы большое внимание уделяется изучению апоптоза как одного из механизмов развития аплазии кроветворения. При АА имеет место повышенная способность гемопоэтических клеток к апоптозу. На поверхности гемопоэтических клеток экспрессируются рецепторы, являющиеся маркерами апоптоза (СD95). Воздействие на клетки ФНО, интерферона-γ вызывает усиление экспрессии рецепторов апоптоза на клеточной мембране. Исследования последних лет обнаружили наличие общего для пароксизмальной ночной гемоглобинурии и части больных АА молекулярного дефекта, возникающего в результате соматической мутации гена РIG-А, связанного с Х-хромосомой и участвующего в синтезе белкового комплекса, называемого GPI (гликозилинозитолфосфолипидный якорь), способного инактивировать комплемент на поверхности клеток, в частности на поверхности эритроцитов. Высказывается предположение о том, что появление даже небольшого клона РIG-А дефектных гемопоэтических клеток может оказаться причиной иммунной атаки, направленной на нормальные кроветворные клетки и приводящей к развитию аплазии кроветворения. Различные этиопатогенетические механизмы ведут к нарушению эритро-, грануло- и тромбоцитопоэза. Что служит первоначальным антигенным сигналом, приводящим к активации иммунной системы или срыву толерантности и аутоиммунной деструкции гемопоэза при АА, неизвестно. В настоящее время АА рассматривается как достаточно гетерогенная по своему происхождению и механизмам развития группа аплазий кроветворения, для которых ведущими в патогенезе является поражение стволовых клеток (первичное или в результате иммунной деструкции) и аутоиммунная агрессия в отношении гемопоэза (первичная или в ответ на появление клона дефектных стволовых клеток). Клиническая картина определяется анемическим и геморрагическим синдромами. Основные проявления АА обусловлены угнетением нормального кроветворения, гипоксией тканей и органов (одышка, тахикардия, слабость, головокружение) и резкой тромбоцитопенией (кровоподтеки, петехии, носовые кровотечения, меноррагии и другие кровотечения). В результате выраженной нейтропении развиваются пневмония, отит, синусит, пиелит и другие воспалительные процессы, возможен сепсис. Костный мозг. Количество миелокариоцитов снижено (менее 50 х 109/л). Наблюдается задержка созревания клеток трех ростков кроветворения. Обычно количество бластных клеток находится в пределах нормы. На фоне снижения общего числа гранулоцитов повышено относительное содержание лимфоцитов, плазматических клеток (до 10-12%). Встречаются макрофаги, липофаги (рис. 33). Эритропоэз характеризуется абсолютным уменьшением количества эритрокариоцитов и нарушением их дифференцировки. Количество сидеробластов и сидероцитов в костном мозге значительно возрастает. Резко снижено количество мегакариоцитов, а в тяжелых случаях они могут отсутствовать. При гистологическом исследовании трепанобиоптатов костная ткань сохраняет нормальную структуру. Поражение костного мозга имеет очаговый характер. В местах опустошения активный костный мозг замещается жировой тканью. Однако даже при крайне тяжелом угнетении гемопоэза возможны активные очаги кроветворения. Периферическая кровь. Характерны признаки выраженной нормохромной анемии с резким снижением концентрации Нb (25-80 г/л), количества эритроцитов (0,7-2,5 х 1012/л), умеренным анизоцитозом с тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитозу (рис. 34). Содержание ретикулоцитов варьирует от 0,3 до 0,9%), при гемолизе достигает 4-5%. Характерным для АА является выраженная лейкопения (до 2,5-0,55 х 109/л) с абсолютной нейтропенией (8-40%) и относительным лимфоцитозом. В случае присоединения инфекции может наблюдаться сдвиг влево до миелоцитов. Резко выражена тромбоцитопения (2,0-25,0 х 109/л), иногда в мазках периферической крови тромбоциты могут отсутствовать. В большинстве случаев АА ускорена СОЭ. К тяжелым формам АА относят случаи с количеством гранулоцитов в крови менее 0,5 х 109/л, тромбоцитов менее 20,0 х 109/л. На фоне частых гемотрансфузий при АА изменения в метаболизме железа характеризуются повышением содержания сывороточного железа и НТЖ, что ведет к развитию гемоси-дероза. Увеличение концентрации эритропоэтина в крови связывают с падением утилизации его клеточными элементами костного мозга. В эритроцитах выявляется значительное содержание фетального гемоглобина, что объясняют компенсаторной реакцией организма на развивающуюся гипоксию. Наследственные гипопластические анемии Эти формы заболевания у детей составляют около 25% всех вариантов АА и чаще встречаются у мальчиков.
БИБЛИОГРАФИЯ [показать] Источник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. - Тверь: "Губернская медицина", 2001 |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |