Дольковый рак

• Внутридольковый рак (in situ)

  Составляет 1-6% рака молочной железы и 30-40% неинвазивного рака. Эта форма характеризуется высокой мультицентричностью, достигающей 60-85%, и двусторонним поражением - 30-67%. Внутридольковый рак, также как и внутрипротоковый, является разнородной по гистологическому строению группой опухолей, и клиническое значение выделения отдельных вариантов пока неясно. Внутридольковый рак в настоящее время практически безнадежен для цитологической диагностики. Утешает лишь то, что при этой форме рака, в отличие от внутрипротокового, применяется выжидательно-наблюдательная тактика или проводится лишь секторальная резекция. Однако цитолог должен помнить, что при внутридолъковом раке может обнаруживаться небольшое число клеток с признаками злокачественности, и это еще один аргумент в пользу того, что по небольшому числу клеток давать уверенное заключение о раке нельзя.

• Инвазивный дольковый рак

  Составляет 3-17% рака молочной железы, и частота первично-множественных поражений достигает 90%. Классический вариант инвазивного долькового рака представлен триадой признаков: хорошим развитием фиброзной стромы (1), среди которой имеются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток (2), группирующиеся также вокруг нормальных долек и протоков молочной железы с обрастанием последних (3). Клетки могут быть двух типов: первый тип - мелкие одноморфные с круглыми ядрами без заметных ядрышек, второй тип - относительно крупные клетки со светлыми полиморфными ядрами, четкими ядрышками. Митозы немногочисленные. В 53% наблюдений обнаруживаются клетки с хорошо выраженной пустой или эозинофильной цитоплазмой и эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма клеток содержит РАS и муцин-положительные вещества. Эти клетки педжетоидного типа, которые по мере накопления слизи превращаются в типичные перстневидные клетки, иногда формируют очаги перстневидно-клеточного рака.

  Кроме классического варианта инвазивного долькового рака, выделяют альвеолярный, солидный, тубулярный, маститоподобный и инвазивный дольковый рак на фоне фиброаденомы.

  Морфологическая картина солидного долькового рака требует дифференциальной диагностики со злокачественной лимфомой. Обнаружение участков трабекулярного строения с обрастанием нормальных структур, педжетоидных и перстневидных клеток, положительная реакция с антителами к рецепторам эстрогенов, экспрессия цитокератинов и эпителиального мембранного антигена помогают дифференциальной диагностике.

• Тубулярный вариант инвазивного долькового рака

  Характеризуется образованием мелких округлых тубулярных структур с небольшим просветом, обрастающих нормальные структуры молочной железы.

  В диагностическом плане наиболее сложен маститоподобный вариант долькового рака, который может быть ошибочно интерпретирован как воспалительный процесс: очень мелкие лимфоцитоподобные клетки теряются в хорошо развитой фиброзной строме. При дольковом раке, в отличие от воспаления, клетки образуют трабекулярные тяжи и отсутствует пестрота клеточного состава, характерная для воспалительного процесса. Обнаружение клеток педжетоидного типа помогает дифференциальной диагностике.

  Треть раковых опухолей молочной железы имеет комбинированное строение: наиболее частой комбинацией является инвазивный дольковый и протоковый рак.

Цитологические особенности долькового рака

Для цитопатолога диагностика долькового рака представляет определенные сложности. Дольковый рак и скиррозный протоковый - формы, при которых чаще всего отмечается ложноотрицательный цитологический диагноз. Сложности связаны с тем, что при дольковом раке, особенно при классическом варианте, клеточный состав пунктата бывает скудным, клетки достаточно мелкие, мономорфные, ядра также мелкие.

Первое предположение о дольковом раке может возникнуть у цитолога, если при пункции опухоли, клинически явно злокачественной, в мазках отсутствуют четкие признаки злокачественности. В этом случае при повторной пункции может быть получено небольшое число разрозненно расположенных клеток с грубыми ядрами. Аспират бывает кровянистым и при просмотре мазка нередко трудно оценить характер мелких клеток, перемешанных с эритроцитами.

Наиболее характерным признаком долькового рака является тенденция формировать структуры типа "Indian files" - короткие цепочки из трех-четырех клеток. Нахождение хотя бы нескольких таких групп позволяет предположить дольковый рак.

Таким образом, наличие разрозненных мелких четко очерченных грубых ядер, отсутствие биполярных "голых" ядер в материале, полученном у женщины с явно злокачественной опухолью, позволяет предположить дольковый рак. Достаточно сложно отличить эту форму рака от протокового рака из мелких клеток, но некоторые признаки позволяют это сделать:

• Клинически может быть двухстороннее или многофокусное поражение.
• Характерен скудный клеточный состав. Часто первый пунктат из опухоли бывает неполноценным. При альвеолярном варианте клеток может быть больше. Естественно, более обильным может быть и соскоб, полученный во время операции (рис. 93-95).
• Опухолевые клетки расположены разрозненно.
• Клетки мелкие, можно принять их за доброкачественные, однако ядра имеют грубый вид, что подозрительно в отношении рака.
• Образование коротких цепочек из трех-четырех клеток.
• Цитоплазма скудная, ядра расположены эксцентрически, в некоторых клетках - просветы внутри цитоплазмы. Иногда встречаются мишеневидные вакуоли в цитоплазме, клетки типа перстневидных.
• Клетки педжетоидного типа.
• Ядерно-цитоплазменное соотношение сдвинуто в сторону ядра.
• Ядра, как правило, мелкие, плотные, компактные, округлые, незначительно, но четко отличаются по размерам. Ядрышки, как правило, отсутствуют. Контуры ядерной мембраны обычно гладкие. Хроматин четкий, но ядрышки не просматриваются.

К началу страницы: Злокачественные опухоли

Источник: И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы.- М.-Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2005