Одной из проблем современной гастроэнтерологии является "непереносимость молока". Правда, в современной медицине нет такого термина, это, скорее бытовое понятие.

Лактоза, или молочный сахар - дисахарид, состоящий из остатков галактозы и глюкозы (4-О-β-D-галактопиранозил-D-глюкоза). Углеводы молока на 99% представлены лактозой. В пищеварительном тракте лактоза под действием фермента лактазы расщепляется на глюкозу и галактозу с последующим всасыванием этих моносахаров.

Лактаза продуцируется энтероцитами тонкого кишечника. Продукция лактазы энтероцитами может снижаться по двум основным причинам:

1. снижение продукции неповрежденными энтероцитами из-за генетических дефектов или физиологической незрелости ферментных систем у детей первого года жизни - первичная ЛН;
2. снижение продукции за счет повреждения энтероцитов при воспалительном или ином (пищевые аллергии, опухоли) процессе - вторичная ЛН.

Более подробное описание форм ЛН приведено в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика различных форм ЛН
Тип ЛН	Разновидность	Описание	Этиология
Первичная	Врожденная ЛН (алактазия новорожденных)	Наблюдается с рождения, протекает тяжело, активность лактазы полностью отсутствует. Наследование аутосомнорецессивное. Требует обязательной безлактозной диеты. Встречается редко.	Генетически детерминированные нарушения синтеза лактазы. Генотипы СС полиморфизмов -13910T>C и -22018T>C гена MCM6 приводят к неспособности усвоения лактозы. Носители генотипа CT полиморфизма -13910T>C гена MCM6 (гетерозиготы) склонны к развитию вторичной ЛН. У гетерозигот CT полиморфизма -22018T>C гена MCM6 ЛН встречается редко.
	Врожденная ЛН с поздним началом (у взрослых)	Позднее начало, более мягкое течение ЛН, возникает после периода грудного вскармливания, полностью формируется после 5-6 лет, иногда к 20-21 годам. Встречается часто. Около половины женщин с этим вариантом ЛН способны к усвоению лактозы во время беременности.
	Транзиторная ЛН недоношенных	Встречается у недоношенных детей, имеет преходящий характер. Поступление лактозы иногда сопровождается развитием метаболического ацидоза.	Физиологическая незрелость ферментных систем у недоношенных новорожденных (в 28 недель активность лактазыоколо 40% от должной).
Вторичная	Инфекции ЖКТ	Любые инфекционные энтериты бактериальной и вирусной природы.	Вторичная мальабсорбция лактозы, возникающая при различных диффузных поражениях тонкой кишки. В результате атрофических процессов в слизистой оболочке происходит снижение синтеза не только лактазы, но и других кишечных дисахаридаз (сахаразы, трегалазы).
	Заболевания ЖКТ	Лимфома тонкой кишки, болезни Крона и Уиппла, целиакия, дисбиозы кишечника, состояния после резекции тонкой кишки, синдром раздраженной кишки.

Независимо от причины дефицита лактазы, в кишечнике скапливается много нерасщепленной лактозы, которая вызывает поступление воды в полость кишечника по осмотическому механизму (часто с участием деятельности микроорганизмов, усваивающих лактозу), в результате чего развивается диарея, метеоризм, тошнота, рвота, боли в животе. Симптомы ЛН всегда связаны с употреблением в пищу продуктов, содержащих лактозу.

Проявления ЛН существенно снижают качество жизни взрослых пациентов и вызывают выраженное беспокойство детей до года, что заставляет обращаться с жалобами к гастроэнтерологам.

Перед врачом на приеме стоят две задачи: установление факта ЛН и установление причины ЛН. Основная роль здесь отводится лабораторным исследованиям.

В копрограмме больного ЛН можно обнаружить признаки нарушения всасывания углеводов: pH менее 5,5, увеличение содержания крахмала и клетчатки.

Для установления факта ЛН широко применяются следующие тесты:

• Определение углеводов в кале методом Бенедикта позволяет косвенно судить о наличии недостаточности дисахаридаз либо нарушении всасывания сахаров.

  Тест Бенедикта основан на способности восстанавливающих сахаров (глюкозы, галактозы, лактозы, мальтозы, фруктозы) восстанавливать ионы Cu²⁺ до Cu⁺ (сахароза таким свойством не обладает). В обычных условиях содержание восстанавливающих сахаров в кале мало, его повышение свидетельствует о нарушении расщепления и/или всасывания углеводов. Метод Бенедикта пригоден для скрининга ЛН, а также контроля правильности подбора диеты.

• Тест всасывания D-ксилозы заключается в определении концентрации D-ксилозы в моче и сыворотке после приема внутрь 20 г D-ксилозы. Уменьшение выделения D-ксилозы с мочой менее 5 г за 5 часов или снижение ее концентрации в крови менее 2 ммоль/л через 90 мин. после приема свидетельствуют о нарушении всасывания углеводов.
• Дыхательный тест используется в качестве косвенного метода диагностики ЛН. Суть теста заключается в измерении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе (например, анализатором водорода ЛактофаН2) после приема 50 г (по другим источникам, 0,5-1 г/кг, всего до 12-25 г) лактозы. При ЛН непереварившаяся лактоза утилизируется анаэробной флорой толстой кишки с выделением водорода. Если концентрация водорода превышает 20 ppm (0,002%), тест считают позитивным. Частота ложноположительных результатов дыхательного теста с лактозой достигает 20%.
• Гликемический профиль после нагрузки лактозой ранее использовался в качестве косвенного метода диагностики ЛН, хотя результаты не всегда могли быть однозначно интерпретированы из-за зависимости скорости всасывания углеводов от скорости опорожнения желудка и выработки инсулина. Для проведения теста пациент принимает натощак раствор лактозы в дозе 2 г/кг (но не более 50 г) в 400 мл воды, после чего через 20 и 40 минут после приема определяется концентрация глюкозы в плазме.

  Если концентрация глюкозы после приема лактозы возрастает менее чем на 1,1 ммоль/л по сравнению с исходной, можно думать о лактазной недостаточности.

• Более специфичный вариант предыдущего нагрузочного теста основан на приеме 50 г лактозы в 400 мл воды и определении через 40 минут галактозы в моче.
• Инструментальный метод исследования - определение активности ферментов (дисахаридаз, в т.ч. лактазы) щеточной каемки энтероцитов - является "золотым стандартом" диагностики дисахаридазной недостаточности. В качестве материала для исследования используются биоптаты слизистой тонкой кишки или смывы, получаемые при эндоскопии. Метод позволяет точно идентифицировать дефектный фермент и выявить степень его дефицита. Этот метод также позволяет дифференцировать первичную и вторичную ЛН - при вторичной ЛН в биоптатах обнаруживаются признаки воспаления.

После того, как факт дефицита лактазы установлен, необходимо выявить причины его возникновения. Несмотря на то, что первичная врожденная ЛН встречается довольно редко, до 10% населения планеты, ее легче всего диагностировать в современных лабораториях, имеющих оборудование для ПЦР.

Возникновение первичной врожденной ЛН (алактазии новорожденных) и первичной врожденной ЛН с поздним началом (у взрослых) связано с генетически детерминированным нарушением синтеза лактазы. Процесс утилизации лактозы зависит от активности фермента лактазы, или β-D-галактозидгидролазы, синтез которой кодируется единственным геном, локализованным на 2-й хромосоме. Первичная ЛН наследуется по аутосомно-рецессивному механизму.

В настоящее время доказано, что важным регуляторным элементом гена лактазы является область гена MCM6 (minichromosome maintenance complex component 6), и показана ассоциация полиморфизмов -13910 T>C и ? 22018 T>C с лактазной недостаточностью.

Гомозиготы CC обоих аллелей не способны к усвоению лактозы, гомозиготы TT легко усваивают лактозу и хорошо переносят молочные продукты; гетерозиготы TC имеют вариабельную активность лактазы, у них чаще развивается вторичная лактазная недостаточность.

Генетическое тестирование - исследование полиморфизмов -13910T>C и -22018T>C гена MCM6 - позволяет точно поставить диагноз первичной ЛН и провести дифференциальную диагностику со вторичной ЛН.

Переносимость молока появилась с распространением гена толерантности к лактозе. Считается, что этот ген возник в Северной Европе около 5000 гг. до н. э., где до сих пор встречается чаще всего (до 95% популяции переносят лактозу). Хорошая переносимость лактозы дала носителям этого гена преимущества в борьбе за выживание и позволила широко распространиться.

Среди регионов с высокой распространенностью генетического дефицита лактазы - Северная Америка (индейцы), Африка, Юго-Восточная Азия, Китай, где частота дефекта фермента достигает 70-100%. Дефицит лактазы - редкое явление в Голландии (1%), Швеции (2%), скандинавских странах (до 5%, при этом в Финляндии - 18%); в Центральной и Южной Европе частота ЛН выше: 15-20% в Австрии, 15% в Германии, во Франции от 17% в северных регионах до 65% на юге; в Италии около 50% на севере и юге, до 19% в центральных областях. В популяции русских, проживающих на территории РФ, частота дефицита лактазы, по разным данным, 16-18%.

В старших возрастных группах частота ЛН выше, чем у младших возрастов.

ЛН взрослого типа возникает после окончания грудного вскармливания. Обычно снижение активности лактазы происходит к 3-5 годам и окончательно формируется в широком диапазоне возрастов, от 5-6 лет у японцев до 20-21 лет у финнов.

Лишь после исключения генетического механизма возникновения ЛН врач должен приступить к диагностике вторичной ЛН - выявление возбудителей инфекционных энтеритов, аутоиммунных поражений кишечника и опухолей (лимфома тонкой кишки). Кстати, не следует забывать о том, что вторичная ЛН нередко развивается на фоне длительного аллергического воспаления при аллергии на любые пищевые продукты (и не только молочные).

Точная диагностика причины ЛН очень важна для проведения лечения.

При первичной ЛН в основе лечения пациента лежит снижение количества лактозы в пище вплоть до полного ее исключения. Параллельно с этим проводится терапия, направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника, и другое симптоматическое лечение.

При вторичной ЛН основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Основные критерии эффективности лечения ЛН:

• Клинические признаки: нормализация стула, уменьшение и исчезновение метеоризма и болей в животе.
• У детей: соответствующие возрасту темпы прибавки в весе, нормальные показатели физического и моторного развития.
• Снижение и нормализация экскреции углеводов (лактозы) с калом - нормализация теста Бенедикта

Источник: Вестник "Лаборатории ДНК-Диагностики", N4 (13), 2011