Функциональная диагностика болезней печени. Содержание

Хазанов А. И.

Х12

Функциональная диагностика болезней печени. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988 - 304 с.: ил. - (Б-ка практич. врача. Важнейшие вопр. внутр. медицины). - ISBN 5-225-00069-X

ББК 54.1 
    X12
УДК 616.36-072.7

Рецензент 3. Г. Апросина, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник
академической группы член-корр. АМН СССР В. В. Серова, I МММ им. И. М. Сеченова.

В книге автор, используя основы клинической морфологии и физиологии печени, данные литературы и большой клинический опыт, описывает функциональные тесты по синдромному принципу. Особенно подробно изложены цитолитические (ферментные), холестатические, мезенхимально-воспалительные, гепатодепрессивные группы тестов, а также маркеры вирусных гепатитов. Приведены их нормативные показатели и система применения в диагностике, оценке тяжести течения и при лечении острых, хронических гепатитов, цирроза и опухолей печени, желтух и др. Во втором издании (первое вышло в 1968 г.) отражены современные достижения в диагностике болезней печени. Написана фактически новая книга, предназначенная терапевтам и врачам других специальностей.

X 4112040000-236 107-88

039(01)-88

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние два десятилетия число больных с острыми и хроническими заболеваниями печени значительно возросло. Врач все чаще наблюдает повреждения этого органа у лиц, находящихся в экстремальных условиях (операции, ожоги, инфаркт миокарда и другие сосудистые катастрофы, отравления и прочие острые повреждения). Появилась не известная прежде многочисленная и пока относительно мало изученная группа так называемых носителей поверхностного антигена гепатита В. Наконец, массовые профилактические обследования здорового населения с помощью биохимических автоматов выявили большое число лиц с отклоненными от нормы показателями, отражающими состояние печени.

Таким образом, врачи разных специальностей, в первую очередь терапевты, педиатры и инфекционисты, часто встречаются с различными проявлениями патологии печени. Обследование больных с заболеваниями печени включает инструментальные методы исследования, куда входят также тесты клинической морфологии, методы функциональной диагностики, в которой основное место принадлежит биохимическим и иммунохимическим исследованиям, часто объединяемым понятием "функциональные пробы печени". Часть таких же задач решают радионуклидные методики.

С применением и оценкой результатов инструментальных методов исследования обычно имеет дело сравнительно узкий круг врачей-специалистов, в первую очередь гастроэнтерологи, терапевты и хирурги. Знание инструментальных методов диагностики для них чрезвычайно важно, и большинство специалистов этого профиля в той или иной мере ими владеют. Исследования печени функциональными методами приходится назначать и их результаты оценивать самому широкому кругу врачей различных специальностей.

Патологические результаты функциональных проб встречаются очень часто. Так, по нашим данным, при массовых обследованиях практически здоровых молодых мужчин в возрасте 18-23 лет отклонения от нормы обнаружены у 7%, у здоровых мужчин 30-55 лет детальное биохимическое обследование обнаружило отклонения от нормы в 13-16% случаев. Верно оценить выявленные изменения далеко не всегда просто. Появление новых функциональных проб печени при одновременном возрастании количества нозологических форм и синдромов поражения гепатобилиарной системы существенно осложняет работу клиницистов: становится все труднее подобрать тесты, оптимальные для данной клинической ситуации. Не менее трудно правильно оценить результаты этих исследований применительно к конкретным клиническим обстоятельствам. Резко повысились требования к функциональным пробам печени: они должны отражать нарушение одной функции печени или играть роль индикатора одного синдрома. Выполнение пробы не должно быть обременительно для больного, лабораторное выполнение пробы не должно отличаться особой сложностью, а самое главное, результаты должны быть достоверными. Не все пробы, применяемые в настоящее время, полностью отвечают этим условиям.

Описывая биохимические и иммунохимические методы исследования функции печени, мы разделяем их на две основные группы.

Пробы, играющие определенную роль в оценке состояния печени, но практически мало используемые в диагностике ее заболеваний (эти тесты излагаются в главе о клинической морфологии и физиологии печени).
Пробы, наиболее важные в гепатологическом обследовании, изложены по синдромному принципу (предложенная система несколько нарушена только в отношении билирубина и его производных, так как они относятся к многоцелевым индикаторам, т. е. изменяются при самых различных патологических процессах в гепатобилиарной системе).

Функциональные методы исследования нередко имеют решающее значение в диагностике острых заболеваний и повреждений печени, а также в выявлении различных форм печеночной недостаточности. При хронических заболеваниях печени, особенно в фазе ремиссии, на первый план выходят инструментальные методы исследования, но функциональные методы в полной мере сохраняют свое значение в выявлении обострений заболевания и большинства осложнений. Их роль существенна в установлении прогноза.

Важно отметить, что разбираемые ниже методы исследования занимают ключевые позиции в выявлении латентных гепатопатий у "практически здоровых" людей. Эта область гепатологии развивается особенно быстро.

Наконец, сегодня невозможно проводить лекарственную терапию и оценивать ее эффективность, обсуждать возможность хирургического лечения, не контролируя состояние печени при помощи функциональных проб.

Огромный, но в значительной степени разрозненный материал по этим вопросам, представленный в литературе за последние 15 лет, в систематизированном виде пока не опубликован. Сопоставив его с собственным многолетним опытом обследования и лечения больных с заболеваниями печени, мы представляем свой труд на суд читателя.

Читателя, знакомящегося с книгой, мы просим учитывать следующие основные положения.

Диагностика болезней печени в клинической практике осуществляется на комплексной основе, которую составляют общеклинические, функциональные и инструментальные методы исследования. Хотя книга посвящена функциональной диагностике, но кратко в ней приводятся также и общеклинические, и инструментальные методы исследования.

Одна из основных задач, стоящих перед современным клиницистом, заключается в максимальном использовании общеклинических методов исследования, позволяющих провести первую, чаще ориентировочную диагностику заболевания и наметить наиболее рациональную программу дальнейших исследований, которые всегда включают функциональные пробы, часто инструментальные (в том числе и морфологические) исследования.

Сравнительно небольшой объем книги заставил нас исключить описание старых, утративших клиническую ценность методов (см. Хазанов А. И. Функциональные пробы в диагностике заболеваний печени. - М., Медицина, 1968), а также новейших, не прошедших еще должного клинического опробования. Мы старались дать читателю такую информацию, которая может принести конкретную пользу в решении диагностических вопросов в настоящее время.

В первой части книги приводится систематизированное описание методов исследования с точки зрения их клинической значимости, во второй - анализируются клинико-функциональные характеристики основных заболеваний печени.

Собственные материалы включают наблюдения за больными острым вирусным гепатитом (1300), больными, перенесшими острый вирусный гепатит в прошлом (1500), больными хроническим гепатитом и гепатозом (1700), циррозом печени (1100), больными с опухолями печени (265), ожоговой болезнью (282) и другими болезнями печени и панкреатобилиарной системы (900). Более чем в 2800 случаях проведено морфологическое исследование печени (биопсия, лапароскопия, патологоанатомическое исследование), у 1500 больных выполнены радионуклидные исследования, у 300 - ангиографические исследования. Часть больных обследованы с применением компьютерной томографии и ультразвука. Биохимические показатели функций печени определялись с помощью лабораторного автомата ("Техникон"). Исследовали 12 биохимических параметров сыворотки крови. Среди них общий билирубин, аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), щелочная фосфатаза (Щф), общий белок, холестерин, натрий, калий, мочевина, креатинин. Кроме того, изучались белковые фракции и ферменты - глутаматдегидрогеназа (ГЛДГ), L-иди-толдегидрогеназа, γ-глутамилтрансфераза, или γ-глутамилтранспептидаза (ГГТФ, или ГГТП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), холинэстераза (ХЭ), тимоловая проба, протромбиновый индекс, аммиак, проконвертин, бромсульфалеиновая и вофавердиновая пробы, иммуноглобулины А, М, G (IgA, IgM, IgG), α-фетопротеин (АФП), a также маркеры вирусов гепатита В и А: поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), антиген е вируса гепатита В (HBeAg), антитела к антигену s (анти-HBs), антитела к антигену е (anti-HBe), антитела к антигену с гепатита В (anti-HBc) антитела к антигену гепатита А класса IgM (anti-HAV IgM). Изучались и другие функциональные пробы печени. Большинство исследований выполнено в лабораториях и отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко.

Пользуюсь случаем выразить глубокую благодарность коллективу врачей Главного военного клинического госпиталя им. П. Н. Бурденко и кафедры терапии военномедицинского факультета ЦОЛИУВ, оказавших мне огромную помощь в этой работе.

СОДЕРЖАНИЕ