Страница 1 2 3 4 5 6 7 8

всего страниц: 8

Клинико-лабораторная диагностика стадий клинического течения ВИЧ-инфекции

Поражение клеток-мишеней в результате активации репликативного процесса ВИЧ, нарушение кооперативных взаимодействии иммуно-компетентных клеток крови, негативное действие вирусных белков на клетки, не инфицированные ВИЧ, вызывают ряд патологических изменений в организме человека, которые находят отражение в клинических проявлениях.

В клиническом течении ВИЧ-ннфекцпи выделяют пять основных стадии:

1. латентный период вирусоносительства без клинической манифестации
2. стадия первичной манифестации, или первичная инфекция (регистрируется только у части инфицированных по прошествии от двух недель до нескольких месяцев после внедрения возбудителя в организм);
3. бессимптомная стадия;
4. стадия персистентной генерализованой лимфаденопатии
5. стадия СПИД-ассоциированного симптопокомплекса (симптомокомплекса, родственного СПИД), появление вторичных инфекционных заболеваний
6. СПИД

Различными авторами предложен ряд классификации ВИЧ-инфекипи, в основе которых лежит подобное разделение на стадии клинического течения. Наиболее распространены за рубежом классификации, предложенные экспертами ВОЗ (приложение 9.1. [показать] ) и Центром по контролю за болезнями (СDС) в Атланте США (приложение 9.2. [показать] ).

Указанные клинические классификации ВИЧ-инфекции представляют интерес в связи с конкретизацией нозологической формы оппортунистических заболеваний в зависимости от стадии патологического процесса. В то же время они не в полной мере учитывают динамику развития болезни (в том числе переход одной ее фазы в другую).

Симпозиумом врачей, проходившим в военном институте Walter Reed (WR) в США в 1986 г., предложена упрощенная классификация, система которой включает в себя кроме клинических данных три лабораторных иммунологических показателя. Это - наличие специфических антн-ВИЧ антител или вирусных антигенов, концентрация Т4 (CD4+)-клеток в крови и кожный тест гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) (табл. 9.8 [показать] ).

В Российской Федерации используют классификацию В.Я.Покровского (1989) [5], отличающуюся большей клинической направленностью и рекомендованную к практике Минздравом РФ (приложение 9.3. [показать] ). Данная классификация взята за основу при составлении алгоритма программы клинико-лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в настоящей главе.

Каждая стадия классификации В. И. Покровского характеризуется не только определенной клинической картиной, но и динамикой ряда лабораторных показателей, значения которых присущи конкретному этапу развития клинического течения ВИЧ-инфекции, и позволяющих определить выраженность иммунодефицитного состояния.

В I стадии (инкубация) диагноз ВИЧ-инфекции может носить только предположительный характер, так как основывается исключительно на эпидемиологических данных: половой контакт с инфицированным ВИЧ партнером, переливание крови инфицированного ВИЧ донора, использование нестерильных шприцев при групповом введении наркотиков и т.п. Клинических проявлений болезни нет, сохраняется нормальная физиологическая активность, антитела к ВИЧ в крови не определяются.

При обследовании лиц, подвергшихся вероятному риску заражения ВИЧ, необходимо иметь в виду, что период вирусоносительства без клинической манифестации подвержен значительным колебаниям.

II стадия (первичных проявлении) характеризуется первичной реакцией организма на виремию.

IIА - острая лихорадочная фаза, или начальная (острая) ВИЧ-инфекцня, или синдром острой сероконверсии, является реакцией организма на интенсивную диссеминацию ВИЧ. У большей части (до 90%) зараженных спустя некоторое время (от 2 нед до 5 мес) после проникновения вируса в организм развивается острое заболевание. Наиболее часто наблюдаются:

• лихорадка;
• лимфаденопатия;
• поражения горла и ротовой полости;
• головная боль;
• диарея;
• у 10% - септические менингиты.

Гемограмма при острой ВИЧ-инфекции характеризуется в первые дни лимфоцитопенией, которая сменяется через 2-3 нед лимфоцитозом за счет притока СD8-лимфоцитов. Возможны умеренная тромбоцитопения, умеренное повышение активности трансаминаз, умеренное увеличение СОЭ, уровня С-реактивного белка и другие малоспецифические изменения [10].

Со стороны субпопуляционпых изменений лимфоцитов крови в первые 7-9 дней отмечается уменьшение содержания как CD4+-, так и СD8+ клеток. Снижение количества CD4+ лимфоцитов может быть значительным. К концу 2-й нед абсолютное содержание СD8+ лимфоцитов возрастает, и происходит инверсия соотношения CD4+/СD8+ (снижение значения индекса дифференцировки лимфоцитов). Аналогичные изменения могут наблюдаться и при других вирусных инфекциях, таких как острая цитомегаловирусная инфекция и мононуклеоз. Нарушения иммунитета могут стать причиной появления оппортунистических заболеваний, например, кандидозного эзофагита [10].

В фазе первичных проявлений содержанпе РНК ВИЧ в плазме более 500 копий/мл. Через 1 нед или к концу второй недели после начала острых проявлений ВИЧ-инфекции в крови могут быть обнаружены специфические антитела к ВИЧ. Продолжительность периода клинических проявлений острой инфекции от 1 нед до 3 мес, после чего первичные проявления инфекции могут исчезнуть, и болезнь переходит в бессимптомную фазу (IIБ) или фазу персистирующей генерализованной лимфаденопатии (IIВ).

IIБ - бессимптомная фаза характеризуется снижением в среднем на 25% относительного содержания CD4+-лимфоцитов и возрастанием на 20-40% абсолютного количества СВ8+-лимфоцитов (по сравнению с нормой). В начале бессимптомной фазы в крови, как правило, могут быть обнаружены антитела класса IgМ к структурным белкам ВИЧ, реже - класса IgG. Если фазе IIБ предшествовала острая лихорадочная фаза, то сероконверсия уже наступила, и в крови определяются все диагностически значимые антитела к структурным белкам ВИЧ.

IIВ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Наблюдается увеличение не менее двух лимфоузлов в двух разных группах, исключая паховые узлы, у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющееся в течение не менее трех месяце. На стадии IIВ ПГЛ является единственным клиническим проявлением. Лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться, то есть возможно чередование ПГЛ и бессимптомной фазы. Антитела IgG к белкам ВИЧ (р24, gр41, gp120, gp160) появляются в крови, если их не было в стадии IIБ. Содержание общего количества (абсолютного и, в большей степени, относительного) лимфоцитов может повыситься по сравнению с бессимптомной фазой. Трудовая и половая активность снижена или не нарушена. Продолжительность стадии весьма варнабельна и может достигать нескольких лет.

В целом в стадии первичных проявлении наблюдается относительное равновесие между активностью репликации вируса и противодействием иммунной системы. Длительность второй стадии может варьировать от 2 до 15 лет.

III стадия (вторичных заболеваний) характеризуется развитием на фоне нарушенного иммунитета бактериальных, вирусных п протозойных заболеваний и/или опухолевых процессов (лимфома, саркома Капоши).

Этиология развивающихся вторичных заболеваний, осложняющих ВИЧ-инфекцию, может быть самой различной и во многом определяться бытовыми, климатическими и природными условиями, в которых проживает больной. Наиболее часто у больных обнаруживают кокковую флору, пневмоцисты, вирусы опоясывающего и простого герпеса, цитомегаловирусы, микобактерии, сальмонеллы, легионеллы, микоплазмы и др. В южных широтах чаще встречаются такие заболевания, как токсоплазмоз, криптоспородиоз, стронгилоидоз, гистоплазмоз, криптококкоз и др.

Присоединяющаяся инфекция характеризуется развитием гнойных поражений кожи и слизистых, пневмоний, сепсиса и т.д. Причем инфекция может рецидивировать, сменять одна другую или сочетаться. Длительность этого периода болезни во многом определяется эффективностью терапии интеркуррентных заболеваний.

У большинства больных отмечается анемия, лейкопения, повышение содержания IgG, реже отмечается повышение содержания IgА, лимфоцитоз или лимфопения. Прогрессирует уменьшение значения индекса дифференцировки Т-лимфоцитов и снижение содержания в крови CD4+-клеток (меньше 500 мкл^-1): в течение IIIА и IIIБ до 200 мкл^-1, в фазе IIIВ - менее 200 мкл^-1.

IV стадия - терминальная. Развиваются кахексия, лихорадка, деменция. Содержание антител к ВИЧ в сыворотке крови снижается и может не улавливаться с помощью иммуноферментного анализа и иммуноблотинга; вирусемия и концентрация антигена р24, напротив, возрастают. Содержание лимфоцитов в крови и индекс дифференцировки Т-лимфоцитов СD4/СD8 снижаются. Болезнь прогрессирует и закапчивается смертью. У ряда больных IV стадия характеризуется развитием острого энцефалита с быстрым летальным исходом.

После установления диагноза "ВИЧ-инфекция" больному по мере возникновения тех или иных клинических проявлений заболевания проводят следующие виды лабораторного обследования:

1. Определение степени виремии.
2. Определение степени иммунодефицита.
3. Идентификация возбудителей оппортунистических инфекций и инвазии.
4. Диагностика злокачественных новообразований.

Степень виремии оценивают по уровню вирусной нагрузки в плазме крови, определяемому количественным методом ПЦР или bДНК.

Определение степени иммунодифицитного состояния осуществляется при помощи ряда иммунологических показателей, составляющих совокупное понятие иммунного статуса человека. Его оценка важна для постановки диагноза ВИЧ-ннфекции, а также позволяет следить за динамикой развития болезни и эффектом проводимой терапии.

Например, уменьшение значения абсолютного содержания CD4+-лимфоцитов в крови ниже 250 мкл^-1 у взрослых даже при отсутствии клинических симптомов является показанием для назначения лекарственной профилактики оппортунистических инфекций, в первую очередь пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii. Снижение концентрации CD4+-клеток ниже 50 мкл^-1 рассматривается как признак терминальной стадии и показание для отмены дорогостоящей антиретровнрусной терапии в связи с ее неэффективностью.

В зависимости от стадии клинического течения заболевания и от показателей уровня CD4+-клеток и РНК ВИЧ в плазме зависит периодичность планового обследования больных ВИЧ-инфекиией [10].

Для уточнения стадии клинического течения ВИЧ-инфекции и выяснения степени иммунодефицитного состояния больным (инфицированным) проводят следующие иммунологические тесты:

1. Определение в крови абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD4+- и СD8+-субпопуляинй) с расчетом индекса дифференцировки лимфоцитов CD4/СD8.
2. Определение реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) с аллергенами и митогенами в кожных пробах in vivo.
3. Постановка реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) - оценка функции Т-лимфоцитов.
4. Постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) - оценка функции Т-хелперов.
5. Определение концентрации иммуноглобулинов классов IgА, М, G и D в сыворотке крови.
6. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Признаками развития иммунодефпцптпого состояния у взрослых являются:

• снижение содержания CD4+- и СD8+-лимфоцитов,
• уменьшение значения индекса дифференцировки Т-лимфоцитов CD4/СD8
• снижение реактивности Т-лимфоцитов на Т-клеточные митогены и антигены,
• снижение степени реакции гиперчувствнтельности замедленного типа на аллергены и митогены,
• повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов,
• увеличение концентрации иммуноглобулинов классов IgM и IgG, уменьшение - IgD.

У детей имеется ряд особенностей в картине иммунной системы при ВИЧ-инфекции. Так, даже в стадии СПИД реакция Т-лимфоцитов крови на митогены in vitro (РБТЛ) сохраняется нормальной, а уровень иммуноглобулинов может быть как повышенным, так и пониженным. Возрастные особенности нормальных и пониженных значений содержания CD4+-клеток в периферической крови приведены в табл. 9.9 [показать] ).

Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций и инвазий

Ослабление иммунных барьеров организма, вызванное действием ВИЧ, ведет к формированию иммунодефицитного состояния, которое помимо изменения ряда лабораторных показателей проявляется клинически возникновением оппортунистических инфекций и инвазий.

Лабораторную верификацию оппортунистических инфекций и инвазий проводят принятыми методами [6].

Наиболее распространены при ВИЧ-инфекции следующие вторичные инфекционные (паразитарные) заболевания:

1. Протозойные инвазии:
   • пневмония, вызванная Pneumocystis carinii;
   • энцефалит либо диссеминированная инвазия, вызванная Toxoplasma gondii;
   • энтероколит, вызванный Cryptosporidium;
2. Грибковые инфекции:
   • кандидозный эзофагит или бронхит;
   • криптококковый менингит либо диссеминированный процесс;
   • диссеминированный гистоплазмоз;
   • хронический колит, вызванный Isospora belli.
3. Бактериальные инфекции:
   • инфекции Mycobacterium avium interacellulare (диссеминированные).
4. Вирусные инфекции:
   • хронический процесс, вызванный Herpes simplex (поражение кожи и слизистых оболочек);
   • цитомегаловирусные поражения;
   • прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
5. Гельминтозы:
   • диссеминированный стронгилоидоз.

Лабораторную верификацию злокачественных новообразований проводят гистологическими и цитологическими методами.

Изменения неспецифических показателей при ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекции могут наблюдаться изменения следующих клинических и биохимических лабораторных показателей крови [22]

1. Содержание в крови тромбоцитов, лейкоцитов (лимфоцитов), гемоглобина.
2. Активность трансаминаз (АлАТ, ЛсЛ'Г), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) в сыворотке крови.
3. Белковые фракции сыворотки крови.
4. Содержание креатинина и электролитов.
5. СОЭ.

Уже в латентном периоде ВИЧ-инфeкции может быть выявлена тромбоцитопения, анемия, нейтропения. Причем наиболее частым и единственным проявлением гематологических изменении как в стадии СПИД, так и при асимптомном течении инфекции бывает тромбоцитопения, которая является следствием аутоиммунных процессов и прямого поражения вирусом мегакариоцитов - предшественников кровяных пластинок [11].

Частота и степень указанных нарушений возрастают по мере прогрессировать заболевания, их сочетание чаще выявляется в стадии СПИД. На поздних стадиях, особенно у детей, наблюдается развитие тяжелой анемии, при которой необходимо назначение трансфузионной терапии. Тромбоцитопения, сопровождающаяся развитием геморрагических проявлений, также может требовать специальной коррекции (рис. 9.11 и 9.12).

Изменения активности трапсаминаз (AлAТ, AсAТ), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы могут указывать на присутствие сопутствующих инфекций (таких как вирусные гепатиты) или, в стадии вторичных заболеваний, на развитие оппортунистических инфекций в печени (например, вызванных микобактериями).

Повышение уровня гамма-глобулинов в крови возникает в фазе персистирующей генерализованной лимфаденопатии. В более поздних стадиях наблюдается тенденция к нормализации.

Определение креатинина и электролитов проводят при возникновении почечной патологии, причинами которой являются нарушения водно-электролитного обмена, возникающие вследствие потери воды при поносе и рвоте, и нефротоксичность лекарственных препаратов.

СОЭ, как и при многих других заболеваниях, является показателем остроты и тяжести течения инфекции.

Страница 1 2 3 4 5 6 7 8

всего страниц: 8

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001