Страница 1 2 3 4 5 6 7 8

всего страниц: 8

Прогнозирование клинического течения ВИЧ-инфекции необходимо для своевременного назначения этиотропной терапии, принятия мер, направленных на снижение интенсивности патологического процесса.

В среднем от момента инфицирования до терминальной стадии ВИЧ-инфекция, нося перемежающий характер, длится 10-15 лет. При этом продолжительность жизни больных четко коррелирует с уровнем виремии. В одних случаях заболевание переходит в стадию СПИД в течение месяцев, в других - спустя многие годы. Выделяют 3 типа течения заболевания (рис.9.13):

• типичное прогрессирование;
• быстрое прогрессирование;
• позднее прогрессирование.

Такая вариабельность сроков формирования иммунодефицита обусловила поиск лабораторных показателей, изменения которых при ВИЧ-инфекции происходят параллельно с прогрессией клинических проявлений заболевания или опережают ее. В случае успешно проводимого лечения отрицательная динамика таких показателей претерпевает обратное развитие, которое свидетельствует о правильности назначенной терапии.

К наиболее распространенным и доступным показателям прогрессирования ВИЧ-инфекцни относится уменьшение абсолютного и относительного содержания CD4+-лнмфоцитов периферической крови больных. Например, при уменьшении содержания CD4+-клеток на 93% в течение первого года болезни переход в стадию СПИД происходит в 35 раз чаще, чем у больных с более стабильным уровнем этих клеток [17].

Характерно, что степень тяжести иммунодефицита, определяемая в основном содержанием CD4+-клеток, соответствует появлению определенных вторичных инфекционных заболеваний (рис. 9.14). Снижение концентрации CD4+-лимфоцитов у взрослых до 200-250 мкл_-1, у детей 1-2-го года жизни - до 1500 мкл_-1, у детей 3-летнего возраста - до 500 мкл_-1, а также относительного содержания CD4+-клеток до 20% (от количества всех Т-лимфоцитов) свидетельствуют о приближении СПИД.

Снижение уровня CD4+-клеток у взрослых до 200-50 мкл_-1 является для врача сигналом, что у больного в ближайшее время может развиться ппнвмоцистная пневмония, диссеминированный и хронический простой герпес, токсоплазмоз, криптококкоз, диссеминированный гистоплазмоз или кокцидиоидомикоз, хронический криптоспоридиоз, микроспоридиоз, кандидозный эзофагит. Такой взаимосвязью объясняется необходимость исследования содержания CD4+-клеток у больных ВИЧ-ннфекцией через каждые 3-4 мес.

Пациент, у которого концентрация CD4+-клеток снизилась до 50 мкл_-1, считается инкурабельным во всех отношениях.

При обследовании детей в возрасте до 2 лет следует учитывать, что в этот период происходит физиологическое снижение CD4+-клеток.

Поражение и гибель клеток-мишеней является следствием активации репродукции вируса. Поэтому вирусная нагрузка (содержание РНК ВИЧ) в плазме является более ранним прогностическим показателем, чем количество CD4+-клеток в крови.

Уровень вирусной нагрузки (содержание РНК-копий ВИЧ в мл плазмы крови) определяют количественным методом ПЦР или bДНК. Рекомендовано использование для этой цели амплификатора и стандартных наборов реактивов, поставляемых фирмой "La Roche" (Швейцария).

У 100% больных ВИЧ-инфекцией выявлена тесная корреляция между увеличением вирусной нагрузки и последующей прогрессией клинической картины заболевания. Так, вирусная нагрузка более 100 тысяч копий/мл предшествует быстрому переходу болезни в терминальную стадию с летальным исходом. В свою очередь эффективное действие лекарственных препаратов сопровождается снижением вирусной нагрузки [3, 13].

По окончании начального периода инфекции у разных индивидуумов в плазме определяется различная вирусная нагрузка. Высокий уровень вирусной нагрузки (незначительное снижение) является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о скором развитии СПИД. Существенное снижение уровня вирусной нагрузки наблюдается у лиц, у которых латентная стадия длится максимально долго (рис. 9.13).

При использовании обоих показателей - вирусной нагрузки в плазме и содержания в крови CD4+-клеток - можно наиболее точно прогнозировать прогрессировать заболевания (табл. 9.10).

Более детально влияние вирусной нагрузки в плазме на уровень CD4+-клеток было изучено T.W.Schacker и соавт. (1998). Они установили, что высокий уровень вирусной нагрузки в период между 120 и 365 днем после инфицнрования коррелирует c ускоренным снижением CD4+-клеток. Значение вирусной нагрузки до 120 дня не коррелирует с формированием иммунодефицита.

Большое прогностическое значение указанных лабораторных тестов обусловило необходимость регулярного обследования ВИЧ-инфицированных на содержание РНК вируса в плазме в процессе диспансерного наблюдения в условиях центров по борьбе и профилактике СПИД или при стационарном обследовании в специализированных отделениях.

Ранее был предложен ряд лабораторных показателей, позволяющих с той или иной вероятностью прогнозировать приближение манифестных стадий ВИЧ-инфекции. Эти показатели делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относится уменьшение в крови уровня антител к структурным белкам ВИЧ р24, gр41, р17 и р66, появление антигенемии р24, а также появление штаммов ВИЧ, индуцирующих при культивировании образование синцитиев - гигантских многоядреных клеток, образующихся в результате слияния как пораженных вирусом, так и не инфицированных клеток.

В III стадии отмечается постепенное уменьшение уровня антиетлд класса IgG к белку р24, что свидетельствует о формировании СПИД и приближении IV терминальной стадии. Исчезновение антител класса IgG к белку р17 при сохранении уровня антител к gp41 и gp120 является более ранним индикатором прогрессирования болезни.

К специфическим показателям развития ВИЧ-инфекции относится и антигенемия р24. Отмечена связь между понижением содержанием антител IgG к сердцевинным (р24 и р17) белкам ВИЧ и появлением антигена р24 в сыворотке крови. Антигенемия р24, как правило, регистрируется в стадии вторичных заболевании (III стадия) и является маркером прогрессии клинических проявлении ВИЧ-инфекции. Концентрация антигена возрастает по мере ухудшения состояния больного. Количественное определение белка р24 необходимо для наблюдения и прогнозирования клинического течения заболевания.

Известен феномен изменения фенотипических характеристик ВИЧ в процессе клинического течения болезни. У ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания присутствуют, как правило, штаммы с низкой репродуктивной активностью. Напротив, вирусы, выделенные от больных в стадии СПИД, характеризуются высоким уровнем репродукции, широким спектром тропизма к различным клеточным культурам, а также выраженным цитопатогенным действием (образование синцития) [13]. Однако исследование перечисленных свойств вируса возможно только в специализированных вирусологических лабораториях.

Существует большое количество прогностических неспецифических иммунологических признаков, указывающих на прогрессирование инфекции ВИЧ (рис. 9.12 - предыдущая страница). К применению в практике рекомендуются следующие из них:

1. Уменьшение значения индекса дифференцировки Т-лимфоцитов. В фазе ПГЛ у 50% обследованных CD4/СD8 равно 1,0 (норма 1,8-2,0). Последующее клиническое течение сопровождается дальнейшим снижением индекса [11].
2. Повышение содержания антител классов IgА и IgG и снижение IgD в сыворотке крови.
3. Повышение в сыворотке крови концентрации β-2-микроглобулина. β-2-микроглобулин - компонент главного комплекса гистосовместимости I класса (ГКГС I), присутствующего на цитоплазматической мембране всех клеток, обладающих ядром. Этот белок в повышенных количествах появляется в сыворотке крови при активации или усиленном распаде лимфоцитов. Развитие клинической картины СПИД сопровождается увеличением концентрации β-2-микроглобулина до 3 мг/мл, в терминальной стадии - свыше 5 мг/мл. Причем повышение концентрации β-2-микроглобулина можно зарегистрировать раньше, чем сдвиги в содержании CD4+- и СD8+-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов, тромбоцитов и эритроцитов у ВИЧ-инфицированных людей. Концентрация β-2-микроглобулина у серонегативных лиц составляет 1,22 ± 0,28 мг/л, у серопозитивных ВИЧ-инфицированных в бессимптомной фазе (IIБ) - 1,98 ± 0,40 мг/л [28].
4. Повышение концентрации растворимого рецептора для интерлейкина-2 в сыворотке крови. Концентрация растворимого рецептора для интерлейкина-2 в сыворотке крови в норме составляет 158 ± 19 ед/мл. У наркоманов, серонегативных по антителам к ВИЧ, эта концентрация возрастает до 368 ± 35 ед/мл, у серопозитивных лиц в бессимптомной фазе (IIВ) - до 609 ± 85 ед/мл, у серопозптнвных с персистирующей генерализованной лимфадепопатней (IIВ) - до 745 ± 79 ед/мл. Быстрой прогрессии к СПИД предшествует повышение концентрации растворимого рецептора для интерлейкпна-2 до 2200 ед/мл [29].

Прогностической значимостью обладает и повышение содержание неоптерина (кофактора переносчика водорода) в сыворотке крови и моче, что является следствием активации лимфоцитов и макрофагов под действием β-интерфeрона [24]. Однако способы определения неоптерина методом жидкостной хроматографии высокого давления или радиоиммунным методом доступны ограниченному числу практических лабораторий.

Прогностическое значение имеют не столько результаты однократно выполненных лабораторных исследований, сколько динамика показателей, которая неодинакова у различных больных. Для объективного прогнозирования клинического течения заболевания целесообразно периодическое выполнение наиболее доступных и информативных лабораторных тестов.

Необходимо отметить, что перечисленные изменения специфических и неспецифических показателей отмечаются только у определенной части больных ВИЧ-инфекцией.

Страница 1 2 3 4 5 6 7 8

всего страниц: 8

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001