Начало: Дислипопротеинемии и атеросклероз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АТЕРОГЕННОСТИ СДВИГОВ В ЛИПОПРОТЕИНОВОМ СПЕКТРЕ КРОВИ

Для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных ЛП предложен ряд расчетных коэффициентов. Наиболее простым и высокоинформативным показателем является предложенный А.Н.Климовым холестериновый коэффициет атерогенности, рассчитываемый на основании определения общего ХС и α-липопротеинового ХС (ХС ЛПВП):

или как отношение холестерина атерогенных ЛП и ХС антиатерогенных ЛП:

Холестериновый коэффициент атерогенности является "идеальным" у новорожденных (не более 1), достигает примерно 2,5 ед. у здоровых мужчин 20-30 лет и 2,2 - у здоровых женщин того же возраста. У мужчин 40-60 лет без клинических проявлений атеросклероза величина коэффициента составляет 3-3,5, а у лиц с ИБС - больше 4, достигая нередко 5-6 ед. и более. Холестериновый коэффициент относительно невысок у долгожителей, его величина у лиц старше 90 лет не превышает 3 ед. [30].

Содержание ХС в ЛПОНП и ЛПНП определяют расчетным путем по уравнению Фридвальда [10]:

где отношения ТГ/5 и ТГ/2,18 отражают содержание ХС в ЛПОНП.

Ошибка такого подсчета составляет обычно ±10%. Эта формула применима во всех случаях, когда содержание ТГ не превышает 4,5 ммоль/л (400 мг/дл) (в пересчете на триолеин) и когда исключен III тип ДЛП.

Позднее был предложен апопротеиновый коэффициент атерогенности, вычисляемый на основании определения содержания апопротеинов - апо В и апо А-1:

К = апо В/апо А-1.

Апопротеиновый коэффициент в норме ниже 0,9 и имеет клиническое значение для подтверждения диагноза ИБC у пациентов без признаков ДЛП.

Иногда используют и другие расчетные коэффициенты:

1. отношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП (в норме ниже 2,6-3,0);
2. ЛПВП-отношение - ХС ЛПВП/ХС0бш. - хс ЛПВП (в норме выше 0,33).

При нахождении этого показателя в диапазоне значений 0,22-0,33 существует малая; 0,15-0,22 - умеренная; ниже 0,15 - высокая вероятность развития и прогрессирования атеросклероза.

Биохимическим маркером коронарного атеросклероза является ЛП(а). Он идентичен "тонущим" (sinking) пре-β-ЛП и представляет собой липопротеин, близкий по строению к ЛПНП. В его состав, кроме апо В-100, входит белок апо(а). Первичная структура молекулы апо(а) на 95% гомологична структуре молекулы плазминогена, что может обусловливать участие ЛП(а) не только в патогенезе атеросклероза, но и в тромбогенезе. Концентрацию ЛП(а) необходимо определять у больных ИБС с гипер- и нормолипидемией, а также у молодых здоровых людей с отягощенным семейным анамнезом.

Повышенные уровни ЛП(а) в сыворотке крови четко коррелируют с ранним коронарным атеросклерозом и инсультом (в возрасте 55 лет и ранее). Высокие уровни - выше 30 мг/дл применительно к целым частицам ЛП(а) или выше 7 мг/дл (0,07 г/л) применительно к белковым половинам - сочетаются с риском ранней коронарной патологии сердца [36, 37].

Возрастных изменений уровень ЛП(а) не претерпевает. При содержании ЛП(а) выше 30 мг/дл следует вносить поправку в формулу для расчета ХС ЛПНП: β-ХС (ммоль/л) = ХС_общ. - (ТГ/5 + α-ХС ) - ЛП(а)/3,3

Тестирование диетой

Структура лабораторно-диагностических исследований, проводимых с целью прогнозирования ДЛП, включает периодическое определение уровня триглицеридов и холестерина сыворотки крови, выполняемое на фоне последовательной смены диетических режимов [19, 30]:

Об "индуцированных жирами" и "индуцированных углеводами" формах ДЛП говорят тогда, когда при соответствующей пробной диете уровень триглицеридов превышает на 100% таковой при изокалорийной контрольной диете. Об "индуцированных калориями" ДЛП судят в том случае, если уровень триглицеридов под влиянием редукционной диеты понижается по крайней мере на 50%. В случае выявления подобных форм прогноз заболевания можно считать более благоприятным, поскольку содержание липидов в крови можно поддерживать на уровне, близком к нормальному, под влиянием, соответствующей диеты, причем намного более эффективно, чем при применении так называемых гиполипидемических препаратов [4].

Исследования последних двух десятилетий позволили расшифровать еще один весьма важный элемент патогенеза атеросклеротического поражения сосудов. Установлено, что для развития атеросклероза имеет значение не только нарушение спектра и повышение уровня ЛП крови, но и наличие модифицированных (патологических) форм ЛП. Ведущий путь такой химической трансформации ЛП - избыточное перикисное окисление липидов, входящих в их состав [15, 16, 18]. В наибольшей степени перекисной модификации подвержены липиды "атерогенной" фракции липопротеинов - ЛПНП [20, 21].

Перекисномодифицированные ЛПНП, с одной стороны, подвергаются нерегулируемому захвату макрофагами и гладкомышечнымп клетками артериальной стенки, который приводит к массивному накоплению в них эфиров холестерина и трансформации таких клеток в "пенистые". Последние быстро погибают, высвобождая в межклеточные пространства интимы значительные количества эфиров холестерина и его моногидрата, что инициирует образование атеросклеротических бляшек [17]. С другой стороны, перекисная модификация ЛПНП сопровождается существенным повышением их иммуногенности. Образование аутоантител к измененным ЛПНП, захватываемым клетками артериальной стенки, является дополнительным фактором повреждения артерий (деструкция под влиянием иммунных комплексов) [15, 26].

Степень перекисной модификации ЛПНП и, следовательно, выраженность дополнительного фактора риска атеросклеротического поражения сосудов может быть установлена посредством анализа продуктов ПОЛ, например, малонового диальдегида во фракции ЛПНП. В ряде лабораторий определяют холестерин циркулирующих иммунных комплексов (ХС-ЦИК).

Оценка атеросклеротического процесса

Критериями, характеризующими активность и выраженность процесса атеросклеротического поражения сосудистой стенки, могут быть следующие параметры (в скобках указаны нормальные величины): ХС-ЦИК (менее 15 мг/л, или менее 38 мкмоль/л), антитела к ЛП (менее 7 мг/л), показатель устойчивости ЛП к окислению (выше 45 мин), С-реактивный белок (менее 2.0 мг/л).

При назначении антиоксидантных препаратов полезную информацию может дать определение содержания перекисномодифицированных ЛП и степени устойчивости ЛП к окислению.

Важным показателем, влияющим на тактику лечения, является суммарный риск развития и прогрессирования атеросклероза и ИБС. Он может быть определен ориентировочно на основании данных лабораторных исследований или рассчитан математически по специальным таблицам с учетом как лабораторных, так и некоторых других клинических параметров [38, 41].

В качестве примера на рис. 1.8 представлен упрощенный вариант таких таблиц с использованием несколько иной классификации гиперхолестеринемии (деление гиперхолестеринемии на три категории, а не на четыре, как в исходных таблицах). В первую клетку каждого квадрата по горизонтали вошла незначительная ГХС ([ХС] = 5,0-6,5 ммоль/л), во вторую - умеренная ГХС ([ХС] = 6,5-8,0 ммоль/л), в третью - выраженная ГХС ([ХС] более 8,0 ммоль/л). Построены отдельные таблицы для мужчин и женщин разного возраста, для лиц без признаков ИБС, для курящих и некурящих.

Расположение клеток снизу вверх каждого квадрата соответствуюет систолическому АД: нормальному, пограничному и выраженному повышению. Другие факторы риска вынесены в сноску к таблице. После определения процента риска по клеткам квадратов полученная величина при наличии "других" факторов должна быть увеличена [41].

Для практического врача рекомендуется шкала оценки вероятности развития ИБС и других клинических проявлений атеросклероза (табл. 1.10 [показать] ) и рекомендуемый объем лабораторных исследований для диагностики ДЛП в условиях городской больницы (табл. 1.11 [показать] ).

Для оценки степени риска развития ИБС можно использовать результаты определения содержания ХС_общ и ХС ЛПВП в сыворотке крови, так как низкий уровень α-ХС связывают с высоким риском атеросклеротического поражения коронарных артерий (ИБС). Фактор риска ИБС рассчитывают как отношение холестерина ЛПНП к холестерину ЛПВП (табл. 1.12 [показать] ).

Величину этого отношения практически важно использовать для оценки высокого риска у пациентов с небольшой ГХС, то есть в пределах 5,0-6,5 ммоль/л (200-250 мг/дл). С особенно высоким риском ИБС сопряжено сочетание гипертриглицеридемии с величиной отношения ХС_общ/ХС ЛПВП, равной или больше 5.

Критерии оценки комбинированных гиперлипидемий за последние годы неоднократно пересматривались. В табл. 1.13 [показать] приводятся значения (идеальные, желательные, пограничные и аномальные) различных лабораторных показателей липидного обмена, которые можно рекомендовать клиницистам для оценки риска развития и прогрессирования атеросклероза [22].

Предложено считать желаемыми границами концентрации ХС в ЛПНП в диапазоне от 3,5-4,0 ммоль/л (135-155 мг/дл), ХС в ЛПВП - более 0,9 ммоль/л (более 35 мг/дл), общего холестерина - менее 5,2 ммоль/л (менее 200 мг/дл), триглицеридов - менее 2,3 ммоль/л (менее 200 мг/дл). Определено, что концентрация ХС ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л (35 мг/дл) также является фактором риска ИБС.

Концентрация общего холестерина имеет относительное значение для оценки состояния больного, так как один и тот же уровень липидов, в зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска, может составлять различную угрозу атеросклеротического поражения. Установлено, что пациенты с низкой концентрацией ХС ЛПВП характеризуются повышенным риском ИБС даже при низких значениях содержания общего холестерина в сыворотке крови, поэтому определение концентрации ХС ЛПВП является обязательным для оценки липопротеинового спектра крови. Уровень ХС ЛПВП снижается у курильщиков, но возрастает у лиц, регулярно подвергающихся интенсивным физическим нагрузкам. Женщины с низким уровнем ХС ЛПВП и гипертриглицеридемией обычно характеризуются высоким риском ИБС.

Предлагаемая схема интерпретации результатов лабораторного обследования пациента не учитывает другие факторы риска: пол, возраст, вредные привычки, наличие заболеваний у родственников и т.п. В связи с этим рекомендуется давать оценку суммарной степени риска (табл. 1.14).

Таблица 1.14. Оценка степени риска ИБС [22]

1. Липидные факторы риска:
   • Повышен ХС_общ и ХС ЛПНП
   • Повышены ТГ и/или понижен ХС ЛПВП
   • Понижен ХС ЛПВП
2. Другие факторы риска:
   • Мужской пол
   • ИБС у родственников до 55 лет
   • Гипертензия
   • Курение
   • Сахарный диабет
   • Гиподинамия
   • Заболевания периферических сосудов или сосудов головного мозга
   • Ожирение (превышениие более 30% массы тела)
   • Стрессовые ситуации
3. Умеренная степень риска:
   • Определяется как наличие одного липидного фактора риска в сочетании с одним из других факторов.
4. Высокая степень риска:
   • Определяется как наличие двух липидных факторов риска ([ХС_общ более 7,8 ммоль/л принимается за два фактора риска), или одного липидного и двух других факторов, или одного липидного фактора и ИБС. Обратимость риска выше, если возраст пациента до 40 лет.

Альтернативно степень риска можно рассчитать на основании выраженности гиперхолестеринемии и других факторов риска согласно компьютерной модели выявления и оценки факторов риска ИБС в повседневной врачебной практике [39] или путем вычисления многофакторной логистической функции с учетом содержания ХС ЛПВП на программируемом калькуляторе или компьютере [40].

Продолжение: Лабораторный мониторинг лечения гиперлипидемий

ЛИТЕРАТУРА [показать]

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001