ПОНЯТИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА,
ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
И ЭНДОГЕННЫХ ТОКСИЧЕСКИХ СУБСТАНЦИЙ

Эндотоксикоз представляет собой типовой патологический процесс, являющийся структурно-функциональным ответом организма на токсическую агрессию как эндогенной, так и экзогенной природы. С более узкой практической точки зрения его можно охарактеризовать как клиническое проявление эндогенной интоксикации, которая не сдерживается механизмами адаптации и компенсации токсической информации.

Различают

• острый эндотоксикоз [показать] .

  При остром эндотоксикозе эндогенная интоксикация неуклонно прогрессирует несмотря на развитие и напряжение компенсаторных механизмов (содержание и диапазон ЭТС прогрессивно увеличиваются), что приводит к нарушению регуляции гомеостаза, к формированию синдрома множественной органной несостоятельности, дезинтеграции функций организма и нередко к летальному исходу.

• подострый эндотоксикоз [показать] .

  Подострый (затяжной) эндотоксикоз можно рассматривать как вариант острого эндотоксикоза, который характерен для медленно (в течение нескольких дней или даже недель) прогрессирующего патологического состояния. Компенсаторные реакции длительное время сдерживают его прогрессирование. В дальнейшем, при отсутствии эффективного лечения, происходит срыв компенсаторных механизмов и быстрое развитие плохо корригируемых метаболических нарушений, как правило, приводящих к летальному исходу.

• хронический эндотоксикоз [показать] .

  Хронический эндотоксикоз - это патологический процесс, при котором поддержание гомеостаза и, следовательно, жизнеспособность организма достигается вследствие развития компенсаторных механизмов. Фатальных нарушений гомеостаза не происходит, но избыточная активность систем детоксикации в течение длительного времени приводит к их постепенному истощению и снижению резистентности и реактивности организма к повреждающим факторам внешней среды. Хронический эндотоксикоз может существовать много лет. Его проявления многообразны и имеют специфичность, обусловленную вызвавшим его заболеванием.

Эндогенная интоксикация (ЭнИ) есть полиэтиологичный и полипатогенетичный синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) - избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. Она представляет собой сложное многокомпонентное явление, включающее:

• источник токсемии, обеспечивающий образование ЭТС;
• биологические барьеры, предупреждающие прорыв эндогенных токсинов за пределы источника;
• механизмы переноса этих токсических продуктов к клеткам-мишеням, к органам биотрансформации и/или экскреции;
• механизмы иммобилизации и депонирования, биотрансформации (нейтрализации) и экскреции токсических продуктов;
• эффекторные ответы на интоксикацию в виде так называемой вторичной токсической агрессии, в результате которой ЭнИ в значительной мере теряет свою специфичность.

Хотя эндогенная интоксикация полиэтиологична, можно выделить следующие основные первичные механизмы ее развития [19, 24]:

• продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит, острая пневмония);
• резорбтивный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т.д.);
• реперфузионпый, при котором и системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активным кислородом и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (шок, реперфузионныи синдром, операции с применением аппарата искусственного кровообращения и т.д.);
• ретенционный, при котором накопление ЭТС происходит в результате нарушения их выведения естественными органами детоксикации (острая почечная (ОПН) и печеночная (ОПечН) недостаточность);
• инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно контаминированного желудочно-кишечного тракта.

В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма.

Вопрос о том, что может являться такими токсическими субстанциями и обусловливать тяжесть состояния пациентов, сложен и противоречив, так как многие вещества в зависимости от их концентрации могут оказывать и благоприятное, и неблагоприятное функциональное воздействие, а большинство из них вообще не идентифицированы [11, 29]. Можно попытаться классифицировать их в зависимости от этиологии [показать] и механизма выведения [показать] .

Острый эндотоксикоз протекает как каскадный процесс. Развитие и прогрессирование его связано с несоответствием между образованием (поступлением и т.д.) токсических субстанций, в том числе образующихся в результате последующей токсической аутоагрессии, и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (легкие, печень, почки, ЖКТ, кожа, система иммунологического надзора), их трансформировать, нейтрализовывать и элиминировать. Существенное значение могут иметь нарушения соотношений между веществами антагонистами в гуморальных регуляторных системах (ферменты-антиферменты, оксиданты-антиоксиданты, цитокины-антицитокины и т. д.) [29].

Исходя из взаимоотношений эндогенной интоксикации и возможностей функциональной системы детоксикации (ФСД) можно выделить 4 стадии развития эндотоксикоза (табл. 16.1 [показать] ).

В стадии компенсации ФСД полностью компенсирует токсемическую нагрузку. В стадии напряжения скорость наработки токсических субстанций совпадaет с максимальными возможностями ФСД. В стадии субкомпенсации наработка токсических субстанций определенно превышает возможности ФСД. И наконец в стадии декомпенсации развивается несостоятельность органов ФСД и появляются жизнеугрожаюшие метаболические и функциональные нарушения.

Концентрация любой ЭТС в конкретной клинической ситуации отражает результирующую скоростей образования этой субстанции, скоростей ее накопления и распределения в тканевых и клеточно-мембранных депо и скорости его биотрансформации или элиминации основными и дополнительными путями (рис. 16.1).

Для определения лечебной тактики и выбора оптимальной программы интенсивной терапии эндотоксикоза необходимо установить не только сам факт токсемии и интоксикации, которая в острых и подострых случаях, как правило, очевидна, но и обеспечить диагностику выраженности вторичной токсической аутоагрессии. Попытка опереться в решении этих задач только на маркеры интоксикации, подобно исследованию содержания ксенобиотиков, или на исследование конечных и промежуточных продуктов обмена в жидких средах организма - в плазме крови, лимфе, ликворе - недостаточно информативна. Такое исследование несомненно дает информацию о первичном аффекте интоксикации, ориентирует в ее источниках и механизмах, но практически этого всегда недостаточно для определения направления и всей программы лечения. Более полное представление формируется при рассмотрении эндотоксикоза в ракурсе баланса эндогенной интоксикации и возможностей ФСД.

Все эти подходы могут найти реализацию в практической деятельности лабораторной службы, обеспечивающей ежедневную деятельность блоков и отделений реанимации и интенсивной терапии, кабинетов, отделений и центров экстракорпоральной гемокоррекции.

Полагаем, что должны быть выделены лабораторные критерии нескольких уровней:

• маркеры острого отравления или эндогенной интоксикации, если они четко очерчены в данной клинической ситуации;
• лабораторные критерии, характеризующие вторичную токсическую аутоагрессию, ориентированные на оценку реакции организма данного больного на первичную и вторичную интоксикацию, а также позволяющие определять динамику токсичности компонентов внутренней среды и стадию эндотоксикоза;
• показатели, характеризующие работу ФСД, органов и систем жизнеобеспечения организма.

Вместе с тем важно оценивать и влияние самого активного детоксикационного воздействия, которое нередко может быть дополнительным стрессорным фактором, иногда довольно агрессивным. Достаточно частое и быстрое получение этих параметров - основное условие оперативного врачебного контроля в ходе интенсивной терапии. Алгоритм оценки таких показателей представлен в табл. 16.2 [показать] .

ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНОЙ ТОКСИНЕМИИ

Полноценную информацию лишь иногда может предоставить количественная оценка эндогенной токсической субстанции - специфического маркера данной формы эндогенной интоксикации, но это не всегда является абсолютным критерием начальной токсинемии.

Определение уровня лактата крови на фоне критического состояния организма больного и гипергликемии позволяет оценить выраженность лактоацидоза, но только его сопоставление с другими показателями углеводного обмена позволяет отнести это явление к постгипоксическому ацидозу или к лактоацидозу как проявлению критической декомпенсации сахарного диабета. Другим вариантом, подтверждающим наличие диабетогeнной природы эндогенной интоксикации, считается определение кетоновых тел, особенно если оно соотносится с данными исследования кислотно-основного состояния крови и уровнем осмолярности.

При оценке глубины ЭнИ при механической желтухе можно ориентироваться на уровень билирубина крови, который соотносится с выраженностью психических расстройств и тяжестью гепатоцеллюлярной несостоятельности. Однако во многих случаях информации только об уровне и динамике гипербилирубинемии явно недостаточно для диагностики эндотоксикоза на фоне печеночной несостоятельности.

Устойчивое повышение плазменного уровня калия (гиперкалиемия выше 6 ммоль/л) позволяет думать об опасности дальнейшей его задержки в организме с развитием критического состояния и жизненной необходимости активной детоксикации. Это должно особенно привлечь внимание, если существенно снижено мочеотделение и определяются признаки гиперкалиемии на ЭКГ.

Высокий уровень азотистых шлаков в крови (остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты) позволяет связывать развитие начальной токсинемии с поражением почек и ретенцией этих токсических субстанций, хотя возможен и продукционный механизм развития азотемии. Обычно на фоне многих вариантов ЭнИ имеется сочетание этих двух механизмов. Приходится расширять исследование, чтобы оценить преимущественный характер этого нарушения: наряду с мочевиной исследовать остаточный азот крови, а также определять индекс расщепления, то есть долю полипептпдов в общем пуле остаточного азота. В норме индекс расщепления равен 0,16-0,24; при продукционной азотемии он возрастает более 0,32. Возможен и чисто ретенционный характер азотемии, который связан с электролитными расстройствами в форме хлорипривной азотемии. Она обычно наблюдается при гипохлоремическом гипокалиемическом алкалозе, что дополнительно требует определения концентрации ионов хлора и бикарбоната в плазме крови и во внеклеточной жидкости.

Определение активности панкреатических ферментов в сыворотке крови, особенно протеиназ и липаз и их ингибиторов, может характеризовать уровень энзимно-продукционной ЭнИ при деструктивном панкреатите. Определенное значение при этом имеет локус забора крови на исследование. Если представлять значение легких как органа детоксикации, наибольшую информацию о маркерах данного вида ЭнИ может предоставить смешанная венозная кровь (из центральной вены или правого предсердия), дающая представление об уровне данных маркеров до того, как такая токсическая информация будет "переработана" легкими.

Намного точнее глубину патологического процесса в поджелудочной железе отражает исследование панкреатических ферментов в лимфе грудного лимфатического протока (если он дренирован с целью детоксикации).

Этот подход выявляет значение лимфатической системы в транспорте ЭТС из интерстиция поврежденных органов в кровь. Определенную информацию может предоставить исследование белкового спектра лимфы и ее коллоидно-осмотического давления (КОД). У больных с выраженной интоксикацией анализ первых ее проб выявляет тенденцию к повышению оощего белка (выше 40 г/л) с увеличением концентрации грубодисперсных белков (IgМ, сиалопротеины, гаптоглобины и другие макроглобулины), что свидетельствует о наличии не только диспротеинемии, но и деструктивно-дегенеративного процесса, вызывающего интоксикацию.

Критерием тяжести ЭнИ при рабдомиолизе в результате размозжения мягких тканей, при синдроме длительного раздавливания больших мышечных массивов или его нетравматическом аналоге - синдроме позиционного сдавления, синдроме реперфузии после операций на магистральных сосудах конечностей может оказаться уровень миоглобина крови. Возможность получения информации с помощью данного маркера в травматологической и хирургической практике позволяет с известным допущением использовать его и при ишемических поражениях миокарда. Хотя доля этого фактора ЭнИ в общем пуле ЭТС при таком патологическом явлении, как острый инфаркт миокарда, существенно меньше, чем при обычном рабдомиолизе.

На начальной стадии септицемии определение микробных липополисахаридов с помощью ЛАЛ-теста, в котором основным реагентом выступает лизат амебоцитов сухопутного краба Limulus Poliphemus, позволяет достаточно объективно судить об уровне микробного фактора эндогенной интоксикации. Но этот же тест может указывать на значительный уровень эндотоксинемии н в отсутствие четко определяемого очага гнойной инфекции, например, при так называемом "септическом синдроме", который выявляется на фоне рефрактерного циркуляторного шока.

Несомненно, представляет интерес изучение содержания регуляторных факторов (гормонов, биологически активных веществ и медиаторов тканевого обмена и медиаторов воспаления) в качестве ЭТС. Действительно, выявление патологического уровня тиреоидного гормона или регуляторного пептида, например, вазоинтестинального пептида, или простагландинов позволяет судить о выраженности ЭнИ и предполагать пути ее дальнейшего развития. Важную информацию для определения тактики лечения может предоставить и исследование первичных мессенджеров иммунного ответа ИЛ-1 и ФНО. Но эти методики доступны только крупным отечественным стационарам и диагностическим центрам.

Среди тестов, отражающих иммунопатологические влияния первичного аффекта эндотоксикоза, наиболее часто используют исследования тканевых антигенов, уровня цикулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и комплемента крови. Во всяком случае, повышение концентрации ЦИК при одновременном снижении уровня С₃-компонента комплемента может свидетельствовать об избыточности образования иммунных комплексов. Они могут стать как фактором первичного патогенного воздействия, так и фактором вторичной аутоагрессии и способствовать тканевым и органным проявлениям эндотоксикоза.

Многокомпонентность факторов агрессии, которые лежат в основе даже начальных стадий эндотоксикоза, возможность прямого и косвенного потенцирования патогенных факторов на фоне первичной токсинемии, индивидуальность адаптационных реакций организма конкретного пациента создают трудности для прямого мониторинга выраженности ЭнИ по алгоритму "фактор - уровень интоксикации" или "фактор - стадия эндотоксикоза". Имеет значение и функциональный фон, на котором развивается эндотокснкоз, например, выраженность дегидратации, гипопротеинемии и анемии, состояние функциональной системы детоксикации.

Страница 1 2 3

всего страниц: 3

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001