Страница 1 2 3 4 5

всего страниц: 5

Аутоиммунный гепатит включает группу синдромов хронического гепатита, при которых у больных исчезает иммунологическая толерантность печени. Однако реальные факторы, которые непосредственно "запускают" аутоиммунный процесс, не установлены. Они могут относиться как к средовым, так и к инфекционным агентам.

Аутоиммунный гепатит гетерогенен и по клиническим, и по серологическим проявлениям. Заболевание встречается преимущественно у женщин и ассоциируется с гипергаммаглобулинемией, типичными антигенами главного комплекса гистосовместимости (преобладают В8, DR3 и DR4), другими аутоиммунными синдромами, такими как тиреоидит, язвенный колит, синдром Шегрена; характерными сывороточными антителами (АNА, анти-LКМ-1, SМА). При аутоиммунном гепатите должны отсутствовать серологические свидетельства вирусных гепатитов В, С и D.

Основным критерием диагностики аутоиммунного гепатита служит быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов.

На основании результатов серологических исследований описаны три типа аутоиммунного гепатита (табл. 8.6).

Таблица 8.6. Классификация аутоиммунного гепатита на основании серологических исследований [13]
Тип аутоиммунного гепатита	НВsАg	HBV-ДНК	Антитела к НDV (НDV-ДНК)	Антитела к НСV (НСV-ДНК)	Аутоантитела
тип 1	-	-	-	-	АNА, SМА
тип 2	-	-	-	-	LKM-1
тип 3	-	-	-	-	SLА/LР
Примечание: SLА - антитела к растворимому печеночному антигену; LР - антитела к печеночно-панкреатическому антигену: анти-LKM-1 - антитела к микросомам печени и почек; АNА - антитела к ядерным антигенам; SМА - антитела к гладкой мускулатуре.

Тип I ассоциируется с высокими титрами АNA и SМА, тогда как тип 2 характеризуется наличием анти-LКМ-1, направленных против цитохрома Р-450 11DG. Тип 3 изучен менее подробно и характеризуется наличием антител к солюбилизированному печеночному антигену.

Три типа аутоиммунного гепатита имеют и определенные клинические различия.

Термин "аутоиммунный гепатит 1-го типа" заменил прежние определения, такие как "люпоидный гепатит" и "аутоиммунный хронический активный гепатит". Второй тип заболевания начинается в более молодом возрасте, для него характерны внепеченочные синдромы. Гепатит 2-го типа прогрессирует в цирроз быстрее, чем гепатит 1-го типа (в течение трех лет, соответственно у 82 и 43% больных).

Эта классификация аутоиммунного гепатита может потерять свое значение, в определенной мере, как только будут идентифицированы антигены, вызывающие аутоиммунные повреждения.

Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита предложила балльную систему оценки для постановки точного или вероятного диагноза (табл. 8.7 [показать] ). Такая система может стать моделью для систематизированной оценки аутоиммунного гепатита и его разновидностей.

Однако не всегда аутоиммунный гепатит протекает в классической форме, а имеющиеся диагностические стандарты затрудняют оказание помощи больным с атипичной симптоматикой. При атипичных формах аутоиммунного гепатита у больных имеются признаки аутоиммунного процесса, но в целом они не отвечают критериям точного или вероятного диагноза аутоиммунного гепатита. У таких больных могут одновременно наблюдаться признаки как аутоиммунного гепатита, так и другого хронического заболевания печени (смешанные синдромы), или признаки, не позволяющие поставить диагноз аутоиммунного гепатита по критериям, сформированным международными экспертными группами (обособленные синдромы) (табл. 8.8).

Таблица 8.8. Атипичные формы аутоиммунного гепатита
Синдром	Отличительные признаки
Смешанные синдромы
Аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз	Антимитохондриальные антитела Гистологические признаки холангита Отложения меди в печени Изменения лабораторных показателей, характерные для холестаза Хорошая ответная реакция на кортикостероидную терапию
Аутоиммунный гепатит и первичный склерозирующий холангит	Хронический язвенный колит Гистологические признаки холангита Изменения лабораторных показателей, характерные для холестаза Отсутствие ответной реакции на кортнкостероидную терапию Патологические изменения холангиограммы
Аутоиммунный гепатит и хроническая вирусная инфекция
С преобладанием аутоиммунного компонента	Титр антител к гладкомышечным клеткам или антинуклеарных антител больше 1:320 Титр антител к гладкомышечным клеткам и антинуклеарных антител больше 1:40 Ступенчатый некроз (межуточный гепатит), лобулярный гепатит, инфильтраты из плазматических клеток в портальных трактах
С преобладанием вирусного компонента	Титр антител к гладкомышечным клеткам н антинуклеарных антител меньше 1:320 Антитела к микросомам печени или почек 1-го типа и наличие вируса гепатита С в крови Лимфоидные скопления в портальных трактах: стеатоз или поражение желчных протоков
Обособленные синдромы
Аутоиммунный холангит	Антинуклеарные антитела Как правило, антитела к гладкомышечным клеткам Гистологические признаки поражения желчных протоков Сопутствующие изменения лабораторных показателен, характерные для холестаза Антитела к карбоангидразе Нормальная холангиограмма
Хронический идиопaтический гепатит	Отсутствие антител к гладкомышечным клеткам, антинуклеарных антител н антител к микросомам печени или почек 1-го типа при первом обследовании больного Гистологические признаки аутоиммунного гепатита Как правило, наличие НLА-В8, НLА-DR3 или НLА-А1-В8-DR3 Возможно позднее образование обычно выявляемых аутоантител Хорошая реакция на кортикостероидную терапию

Для диагностики атипичных форм важно выявить их сходство с аутоиммунным гепатитом. Эти разновидности заболевания обычно протекают вяло, для них характерна неспецифическая симптоматика, в частности повышенная утомляемость, суставные и мышечные боли. Типичные для гепатита биохимические сдвиги сочетаются с лабораторными показателями, характерными для холестаза, или превалируют над ними; сильный кожным зуд, ксантелазмы и гиперпигментация встречаются редко. Атипичные формы встречаются в любом возрасте у обоих полов, но чаще - у женщин до 40 лет. При гистологическом исследовании определяются характерные для аутоиммунного гепатита признаки перипортального гепатита в сочетании с лобулярным гепатитом или без него, но вместе с тем часто наблюдаются и нехарактерные морфологические изменения - поражение желчных протоков, стеатоз (жировая дистрофия) и портальное скопление лимфоидных клеток. Биопсия печени не имеет самостоятельной диагностической ценности при атипичных формах аутоиммунного гепатита. При биопсии выявляются отклонения от нормы, которые следует рассматривать лишь с учетом соответствующей клинической картины.

Выявление атипичных форм аутоиммунного гепатита обусловлено либо чрезмерно строгими диагностическими критериями (хотя в действительности диагностические критерии пограничных проявлении любого заболевания достаточно "размыты"), либо тем, что наряду с аутоиммунным гепатитом у больного могут быть и сопутствующие заболевания. До настоящего времени ни одна из атипичных форм аутоиммунного гепатита не выделена в качестве самостоятельной нозологической единицы. Данные клиники Мэйо свидетельствуют о том, что по меньшей мере у 30% взрослых больных с преобладающими признаками аутоиммунного гепатита обнаруживаются также смешанные или нетипичные признаки, что позволяет отнести эти случаи заболевания к атипичным формам (рис. 8.7).

У 8% больных с аутоимунным гепатитом присутствуют антитела к Е2 субъединице комплекса пируватдегидрогеназы, специфичные для первичного билиарного цирроза: у 6% больных наблюдаются гистологические изменения, связанные с холангитом, что указывает на возможность первичного склерозирующего холангита: у 13% больных типичные признаки аутоиммунного гепатита сочетаются с отсутствием аутоантител (хронический идиопатический гепатит); у 11% больных с клиническими проявлениями аутоиммунного гепатита в сыворотке выявляется РНК вируса гепатита С; у 10% больных активность сывороточной щелочной фосфатазы выше нормы более чем в 4 раза, холангиограмма не изменена, имеются признаки аутоиммунного холангита.

Соответственно атипичные формы аутоиммунного гепатита встречаются достаточно часто. Стандартизация диагностических критериев аутоиммунного гепатита привлекла внимание к атипичным случаям, до сих пор не нашедшим своего места в классификации. Наличие антимитохондриальных антител, гистологические признаки холангита, значительное повышение активности щелочной фосфатазы в крови, изменения лабораторных показателей, связанные с холестазом, сопутствующая истинная вирусная инфекция, отсутствие обычно выявляемых аутоантител на фоне заболевания, которое по всем остальным признакам относится к синдрому аутоиммунного гепатита,- все это характерно для атипнчных форм аутоиммунного гепатита. Их распознавание важно для оценки общих патогенетических механизмов, разработки эффективной тактики лечения и совершенствования классификации гепатитов.

Страница 1 2 3 4 5

всего страниц: 5

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001