проф. А.И.Карпищенко,
доцент А.М.Чайка

Под инфарктом миокарда (ИМ) подразумевают некроз отдельных участков сердечной мышцы на почве острой ишемии, возникшей в результате несоответствия коронарного кровообращения потребности миокарда в кислороде.

Частота ИМ колеблется в значительных пределах, имея тенденцию к росту, и составляет, по данным ВОЗ, от 8,5 до 30,0 на 10 тысяч человек. В связи с тяжелым течением, высокой инвалидизацией и летальностью (общая летальность в острейшем, остром и подостром периодах ИМ составляет около 30%) своевременная диагностика этого заболевания является одной из актуальных проблем современной кардиологии [2, 12, 15].

Диагноз острого ИМ, согласно рекомендациям ВОЗ, основывается на трех базисных постулатах: 1) клинической картине, 2) данных ЭКГ-исследований 3) выявлении гиперферментемии (повышенной концентрации миокардиальных маркеров) [25].

Диагноз острого ИМ считается достоверным в случае, если два из трех названных диагностических критериев являются бесспорными и однозначно трактуемыми.

Клиника начала острого ИМ весьма вариабельна и в большинстве случаев далека от однозначной оценки. Клиническая картина острого ИМ считается типичной при наличии остро возникшего тяжелого продолжительного (более 20 мин) приступа ангиозной боли, некупируемого нитроглицерином [25]. Однако встречается большое число пациентов с типичным болевым синдромом, но с неподтвержденным впоследствии диагнозом острого ИМ. С другой стороны, у 20-30% больных имеет место безболевое начало или слабо выраженный болевой синдром. Это наблюдается у больных с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, нарушением периферического кровообращения, инсультом и коматозным состоянием, а также во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде. Начало острого ИМ у таких больных может проявляться в виде острой левожелудочковой недостаточности, отека легкич, кардиогенного шока, сердечной астмы.

Среди других вариантов начальной стадии встречаются цереброваскулярный, аритмический, абдоминальный (проявляется в виде тошноты, рвоты, боли в области живота).

В этом плане клинический метод остается, безусловно, ведущим. Однако распознавание ИМ, особенно в ранние сроки, в случае его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным.

Специфичность и чувствительность ЭКГ-метода также далеки от абсолютных. Результаты ЭКГ-метода в большом числе случаев острого ИМ могут быть диагностически незначимыми, так как характерные особенности ЭКГ отсутствуют более чем в 50% случаев заболевания, особенно в первые часы [26, 27]. Интерпретация результатов обследования ЭКГ-методом затруднена, а иногда невозможна у пациентов с повторными инфарктами, нарушениями ритма сердца (мерцательная аритмия, синдром WPW), нарушениями внутрижелудочковой проводимости, при наличии у больного водителя ритма, а также при некоторых клапанных пороках, поэтому сейчас принято считать, что изменения ЭКГ - не столь чувствительный признак острого ИМ, как это предполагалось ранее [28]. По данным различных авторов, своевременно не диагностируется от 10 до 42% случаев ИМ. Классификация ИМ представлена в табл. 2.1 [показать] .

Использование программы лабораторной диагностики, выявление критериев степени тяжести, контроль эффективности лечения, прогнозирование исхода ИМ по данным лабораторных тестов несомненно внесет дополнительный вклад в повышение эффективности борьбы с этим заболеванием.

В основе программы лабораторной диагностики ИМ лежит исследование активности ферментов сыворотки крови (рис. 2.1).

В программе приведены только те нозологические формы заболеваний, с которыми ИМ может иметь сходство по клинической картине. При этом не рассматриваются заболевания, в том числе и сердечно-сосудистые, при которых наблюдаются изменения включенных в программу лабораторных показателей, но отсутствуют общие клинические признаки. В то же время при решении вопроса о диагностической значимости изменений клинико-биохимических показателей необходимо учитывать возможность наличия у пациента вышеупомянутой группы заболеваний (поражения паренхимы печени, эндокардит, миокардит и др.), а также влияния фармакологических препаратов на результаты исследования. Подробные сведения по этим вопросам изложены в монографиях Н. У. Тица [6], В. Гейне с соавт. [3].

Уровень активности сывороточных ферментов у здоровых лиц, время, начала подъема, достижения максимальных значений у больных ИМ существенно зависят, в частности, от метода определения их активности и биохимической индивидуальности пациента. Для объективной оценки получаемых результатов в лаборатории рекомендуется иметь собственные цифры нормальных значений.

При выборе ферментативного теста необходимо сопоставлять время, прошедшее от момента появления клинических признаков ИМ у конкретного больного, с временем начала повышения и нормализации активности данного фермента у инфарктных больных (ориентировочные сроки указаны в скобках). Так, например, нет никаких оснований для исследования активности сердечного изофермента креатинкиназы (КК-МВ) или концентрации миоглобина в сыворотке крови пациента, госпитализированного через 10 дней после единственного болевого приступа.

При поступлении больного в стационар в ранние сроки после появления клинических признаков ИМ желательно определить активность нескольких ферментов (креатинкиназы - КК, лактатдегидрогеназы - ЛДГ, аспартатаминотрансферазы - АсАТ, КК-МВ, ЛДГ_1-2), в том числе и тех, активность которых, исходя из срока поступления, еще не повышена даже при наличии ИМ (табл. 2.2 [показать] ).

Целью такого исследования является выяснение "исходного" (фонового) уровня ферментемии сыворотки крови пациента. Наличие этой информации обеспечит в дальнейшем возможность объективной оценки индивидуальной динамики результатов ферментных тестов [11].

Оптимальный набор лабораторных тестов для обследования пациентов с первичным ИМ должен включать определение АсАТ, изоформ ЛДГ и один из тестов выбора (КК_0бщ., КК-МВ, миоглобин, кардиоспецифический тропонин Т).

Наиболее высокую диагностическую значимость повышение ЛДГ₁ имеет в первые 16-20 ч ИМ, когда общая активность ЛДГ не превышает нормы [11]. Увеличение активности ЛДГ₁ выше 200 МЕ/л в течение первых 3 суток после появления болей позволяет диагностировать ИМ в 96% случаев и с такой же вероятностью исключить этот диагноз. Диагностическим критерием является не только увеличение содержания в сыворотке крови изоферментов ЛДГ_1-2, но и изменение отношения ЛДг₁/ЛДГ₂. У больных ИМ оно составляет 0,76 и выше против 0,45-0,74 у здоровых лиц. Чувствительность данного показателя как диагностического теста на острый ИМ составляет 95%, а специфичность - 90% [2]; по диагностической эффективности он приближается к определению КК-МВ [26]. Другие авторы отдают предпочтение определению отношения ЛДГ₁/ЛДГ₄ и ЛДГ₁/ЛДГ_0бщ.. Так, отношение ЛДГ₁/ЛДГ₄ у больных ИМ возрастает в 1,7 раза через 36 ч от начала болевого приступа, в то время как у пациентов с сердечной недостаточностью и немиокардиальным инфарктом оно не изменяется в течение 108 ч [20].

При анализе результатов тестов необходимо помнить о том, что повышение активности ЛДГ_1-2, концентрации миоглобина не является абсолютным диагностическим критерием ИМ и может иметь место у больных с острой коронарной ишемией без формирования участков некроза миокарда. В этом случае максимальные значения активности превышают нормальную величину не более чем в два раза, а нормализация наступает в течение 10-12 ч [1, 8, 21]. У некоторых больных с тромбоэмболией легочной артерии определяются небольшие, скоропреходящие повышения активности сывороточной КК и изменения изоферментного профиля ЛДГ, типичного для острого ИМ.

Дополнительным критерием для постановки диагноза ИМ с увеличенной активностью КК и АсАТ является величина отношения КК/АсАТ. Если это отношение больше 14, 20 и 25 при активности КК до 1200 МЕ/л, 1201-2000 МЕ/л и выше 2000 МЕ/л соответственно, то с достоверностью 95% можно говорить о наличии у пациентов ИМ [15].

Необходимо отметить, что диагностическая чувствительность определения КК-МВ и изоформ ЛДГ зависит от используемого метода.

Для КК-МВ чувствительность в обнаружении ИМ при исследовании фермента с помощью хроматографии на ДЭАЭ-сефадексе и методом электрофореза в агарозном геле составляла 25 и 45% в первые 8 ч, через 32 ч после наступления ИМ соответственно 80 и 89%. Электрофоретический метод определения изоформ ЛДГ является наиболее чувствительным и информативным.

Исследование креатинкиназы специальными методами (высоковольтный электрофорез на гелевой колонке, высокоэффективная жидкостная хроматография или хроматофокусирование) позволяет выявить ряд изоформ КК, которые образуются в результате действия карбоксипептидаз, присутствующих в крови в норме. В- и М-субъединицы КК имеют С-концевой лизин. Карбоксипептидазы В (КФ.3.4.17.2) и N (КФ.3.4.17.3; аргининкарбоксипептидаза) могут гидролизовать лизин в КК-ММ, формируя две изоформы: КК-ММ₂ (один остаток лизина удален) и КК-ММ₁ (оба остатка лизина удалены).

Неделизинированная молекула КК-ММ (продукт гена) имеет меньшую электрофоретическую подвижность к аноду, чем КК-ММ₁ и КК-ММ₂, и обозначена КК-ММ₃. Так как КК-МВ имеет одну М-субъединицу, образуется одна лизингид-ролизованная изоформа - КК-МВ₁, а неделизинированная молекула (продукт гена) обозначена КК-МВ₂.

Изоферменты КК-МВ и КК-ММ являются ранними маркерами острого ИМ. Пик выхода из миокарда в кровь КК-МВ₂ наблюдается в период от 4 до 8 ч после ИМ. В крови этот изофермент под действием карбоксипептидазы превращается в КК-МВ, изоформу, пик ее циркуляции отмечается через 8-15 ч.

Изофермент КК-ММ₃ (продукт гена) имеет значение в диагностике ИМ лишь в сочетании с КК-МВ.

Пик нарастания концентрации КК-ММ наблюдается в интервале от 6 до 10 ч после ИМ. Делизинированные изоформы КК-ММ₁ и КК-М₂ имеют более высокие пики концентрации после ИМ. Достаточно чувствительным индексом является пик отношения КК-ММ₃/КК-ММ₁, так как повышается уже через 3 ч после ИМ; возрастание этого отношения свыше 1,0 является признаком патологии.

Изофермент КК-МВ считается лучшим ферментным тестом для подтверждения или исключения диагноза острого ИМ. В большинстве случаев однократное определение активности изоферментов КК-МВ и КК-ММ и их изоформ в течение первых 48 ч после возникновения приступа загрудинной боли позволяет достаточно точно выявить момент возникновения ИМ. Напротив, отсутствие повышения активности КК-МВ в сыворотке крови больного, не испытавшего повторения боли, может исключить инфаркт. Диагностическая чувствительность теста на КК-МВ приближается к 100%.

При сочетании у больного повреждения скелетных мышц и возникновении боли в грудной клетке, когда невозможно поставить окончательный диагноз, следует помнить, что в сердечной мышце изофермент КК-МВ (период полужизни в плазме - 10 ч) составляет менее 15%, а доминирует КК-ММ (период полужизни в плазме - 20 ч), в то время как в скелетной мышце КК-МВ составляет 1%, а остальные 99% приходятся на КК-ММ. В этом случае целесообразно определить изоформы КК.

В ряде случаев повышение активности КК обусловлено образованием комплекса с иммуноглобулином. Это так называемая ее макроглобулиновая форма (макро-КК). Она обнаруживается у 6% госпитализированных больных, но только небольшая часть из них имеет аномально высокую активность КК. Она представлена в двух формах (тип 1 и 2). Макро-КК тип 1 - это обычно комплекс КК-МВ с Ig G (реже с Ig А) или может быть комплекс КК-ММ с Ig А (встречается от 0,8 до 2,3%; часто у женщин старше 50 лет). Идентификация макро-КК типа I является важным клиническим исследованием, так как она обусловливает причины ложно-положительной диагностики ИМ, поскольку имеет электрофоретическую подвижность, близкую к КК-МВ (мигрирует между КК-ММ и КК-МВ), а также может давать ложноположительный результат для КК-МВ при исследовании методом иммуноингибирования или ионообменной хроматографии на колонке.

Макро-КК типа 2 является олигомерным комплексом митохондриального изофермента КК-М₁, мигрирующим при электрофорезе к катоду со скоростью, близкой к КК-ММ. Она временно наблюдается у 1% стационарных больных и указывает на плохой прогноз, кроме детей. Ее появление часто связано с малигнизацией или поражением печени или (у детей) с патологией миокарда. При этом КК_0бщ. всегда бывает повышена. Тип 2 может интерферировать с КК-МВ при исследовании методом иммуноингибирования или ионообменной хроматографии на колонке.

В последние годы важное для диагностики ИМ значение придается определению в крови уровня кардиоспецифического тропонина Т (кТрТ) - полипептида, входящего в состав миофибрил кардиомиоцитов и являющегося маркером разрушения клетки [4, 14, 18].

Различия в аминокислотном составе обеспечивают разную иммуногенность ТрТ сердечной и скелетных мышц. КТрТ специфически распознается иммунохимическими методами с применением моноклональных антител, обнаруживается в сыворотке крови при повреждении сердечной мышцы и не выявляется у здоровых лиц.

КТрТ находится в двух компартментах кардиомиоцита: около 6% его растворено в цитозоле, и остальная часть связана с тонкими волокнами саркомера. Это объясняет двухфазное высвобождение кТрТ при повреждении сердечной мышцы. Быстрая потеря цитозольной фракции кТрТ накладывается на более медленное высвобождение связанной формы при продолжающемся разрушении миофибрилл. Кинетика выхода кТрТ в кровь при ИМ значительно отличается от однофазной динамики уровня ферментов и миоглобина. Первая фаза выхода кТрТ подобна высвобождению цитозольных белков (миоглобин, КК), а вторая фаза характеризует выход в кровоток структурно связанных белков (легкие цепи миозина, ТрТ, Тр1).

Отношение максимальных уровней кТрТ в первой (15-20 ч) и второй (4-й день) фазах выхода белка из миокарда в кровоток позволяет рано выявлять больных с успешной реперфузией инфарцированного участка миокарда в результате реканализации тромба. Отношение уровней кТрТ выше 1,0 указывает на раннюю реканализацию обтурированных коронарных артерий, поэтому кТрТ является важным показателем для оценки эффективности реперфузии после фибринолитической терапии. Повышение кТрТ во второй фазе (4-й день) выхода белка в кровоток определяется протеолитическим расщеплением сократительных белков в зоне некроза, поэтому максимальный уровень кТрТ можно использовать для определения обширности ИМ.

В крови здоровых людей уровень кТрТ не превышает 0,2-0,5 мкг/л; содержание, превышающее нормальные величины, свидетельствует о поражении сердечной мышцы. Развитие острого ИМ сопровождается обширным разрушением кардиомиоцитов и значительным выбросом в кровь кТрТ, уровень которого может повышаться в 20-400 раз.

Количество кТрТ в крови увеличивается пропорционально обширности и глубине ИМ и обнаруживается уже через 3-4 ч после начала болевого приступа. Максимальный уровень кТрТ определяется на 3-4 сут, в течение недели содержание его остается высоким, а затем постепенно снижается, оставаясь повышенным до 10-18 дня. Специфичность определения кТрТ в крови при остром ИМ достигает 90-100% и превосходит специфичность для КК, ЛДГ, миоглобина и приближается к таковой для легких и тяжелых цепей миозина, фракции КК-МВ.

Повторный ИМ может не сопровождаться значительным изменением уже повышенного уровня кТрТ; в таком случае лучше воспользоваться исследованием КК-МВ, если ее уровень уже вернулся к исходному. При ранней реперфузии уровень кТрТ достигает максимума в течение 24 ч после ИМ, тогда как при отсутствии тромболитической терапии или при отсроченной реперфузии в первые 24 ч ИМ отчетливый пик отсутствует.

Интервал абсолютной диагностической чувствительности при ИМ для кТрТ составляет 125-129 ч, для КК и ЛДГ - 22 и 70 ч соответственно. Уникальная структура и раннее высвобождение из поврежденного миокарда позволяют считать перспективным сердечным маркером тропонин I, который более специфичен, чем кТрТ. Сердечный ТрI повышается через 2-6 ч после ИМ. Кинетика его выхода в кровь представляет двухфазную кривую с начальным пиком через 15-20 ч и менее высоким вторым пиком через 60-80 ч после ИМ. На 7-й день уровни возвращаются в референтные пределы (< 10 мкг/л).

Острое или хроническое повреждение скелетных мышц, хронический диализ не сопровождаются повышением уровня сердечного ТрI.

После успешного тромболизиса повышение уровня сердечного ТрI наблюдается через 4-5 ч, достигает максимума через 10-16 ч с величиной от 1,2 до 280 мкг/л, а исчезает из кровотока через 5-7 дней после начала ИМ. У многих больных ИМ изменения содержания ТрI в сыворотке имеют двухфазный характер, однако в большинстве случаев изменения ТрI монофазны.

При некрозе клеток миокарда в кровоток высвобождаются контрактильные белки: легкие (LC1, LС2, DТNВ-цепь) и тяжелые цепи миозина, которые определяются в период от 2 до 10 дней после ИМ, многократно превышая референтные пределы. Уровень тяжелых цепей миозина начинает повышаться только с середины 2-х суток, превышая исходные значения в 5-6 раз, и снижается через неделю после возникновения острого ИМ. Превышение верхнего референтного предела содержания тяжелых цепей миозина, определяемого иммунорадиометрическим методом с использованием моноклональных антител (< 60 мкЕд/л у людей с малоподвижным образом жизни и < 120 мкЕд/л у атлетов) после обширного острого ИМ может достигать 40-кратного увеличения.

Для диагностики ИМ можно использовать и другие лабораторные тесты (табл. 2.3. [показать] ).

Например, у 87% больных ИМ обнаружено снижение концентрации железа в сыворотке крови на 50-85% в первые 24-48 ч. Падение концентрации железа совпадало по времени с изменением изоферментного спектра ЛДГ, но наблюдалось позже увеличения активности КК-МВ. Тест по своей чувствительности (88%) аналогичен первому из упомянутых ферментных тестов, а по специфичности (79%) - второму.

Материалы по оптимизации лабораторного контроля за течением и эффективностью лечения больных ИМ представлены в табл.2.4. (см ниже)

Результаты первой группы тестов позволяют следить за динамикой течения ИМ, выраженностью воспалительной реакции, определить наличие осложнений (эндокардит, перикардит, пневмония и др.) и прогнозировать исход заболевания. При благоприятном течении ИМ лейкоцитоз (10-12 х 10⁹/л) к концу 1-й недели заболевания исчезает.

Длительный лейкоцитоз указывает на наличие воспалительных осложнений или пролонгированное течение ИМ. СОЭ достигает максимальной величины к 7-10-му дню заболевания и нормализуется при полном замещении очага некроза соединительной тканью. Выраженная эозинофилия на второй неделе заболевания часто является предвестником развития иммунной аутоагрессии с формированием синдрома Дресслера. Неблагоприятным признаком является прогрессирующее увеличение концентрации сиаловых кислот. Появление в крови С-реактивного белка более характерно для трансмурального ИМ.

Диагностические тесты группы 2 являются показателями прежде всего выраженности цитолиза. Биохимическими маркерами повреждения клеток миокарда являются миокардиальные белки и ферменты, включая изоферменты и изоформы. Условно их можно разделить на 3 группы. Группа основных миокардиальных маркеров ИМ включает как традиционные (активность ЛДГ, АсАТ, КК, КК-МВ, соотношение ЛДГ₁/ЛДГ₂, гидроксибутиратдегидрогеназа в сыворотке крови, миоглобин), так и современные тесты (кТрТ, кТрI, КК-МВ (масса), миоглобин, КК, соотношение КК-МВ/миоглобин, ЛДГ₁). В группу дополнительных маркеров повреждения миокарда включены изоформы изофермента КК-МВ, миозин (легкие цепи) и миозин (тяжелые цепи), гликогенфосфорилаза (ГФ) и изофермент ГФ-ВВ, карбоангидраза III.

В группу разрабатываемых маркеров относят α-актин и белок, связывающий жирные кислоты [29, 30, 31]. В зависимости от реальных возможностей лаборатории с этими целями может быть использован любой из приведенных тестов. Приоритетным в этом плане является определение активности КК_0бш.. КК-МВ, ЛДГ_1-2, концентрации миоглобина и кТрТ.

Результаты динамического наблюдения за активностью ферментов в первом периоде дают основание судить о стабильности размеров участка формирующегося некроза миокарда или об их погрессирующем увеличении. О расширении зоны некроза с наибольшей специфичностью и чувствительностью свидетельствует появление 2-го пика гипермиоглобинемии, возникшей на фоне наметившейся тенденции к ее снижению. Результаты этих тестов, полученные во II и III периодах, позволяют контролировать дальнейшую динамику течения, диагностировать повторные ИМ и предсказывать развитие осложнений. О развитии повторного ИМ свидетельствует (кроме клинической картины) повторное возрастание уровня ферментемии. Наиболее чувствительными тестами являются определение активности КК-МВ и ЛДГ_1-2, концентрации миоиглобина, кТрТ.

В типичных случаях острого ИМ активность сывороточной АсАТ становится выше нормального уровня через 6-12 ч после появления клинических признаков, достигает максимума (в 8-10 раз выше нормы) через 18-36 ч и возвращается к исходному уровню к 3-4 дню заболевания. Продолжительность гиперферментемии АсАТ (как и других ферментов) прямо пропорциональна степени максимального повышения. Когда подъем активности связан с сопутствующими патологическими процессами (хронический гепатит, панкреатит и др.), сроки, кратность и длительность гиперферментемии могут быть иными.

Степень увеличения активности АсАТ не может однозначно характеризовать тяжесть поражения миокарда и в этом смысле имеет низкое прогностическое значение.

Однако с целью диагностики и контроля за течением заболевания определение активности АсАТ не уступает по своей информативности КК- или ЛДГ_1-2-тестам. Недостатком его является значительно менее выраженный максимальный уровень гиперферментемии, на фоне которого труднее уловить и адекватно оценить динамические изменения активности; кроме того, повышение активности АсАТ наблюдается не у всех больных ИМ [1].

В типичных случаях острого ИМ активность ЛДГ сыворотки крови повышается через 24-48 ч, достигает максимума (в 2-10 раз выше нормы) к 3-6 дню и снижается до исходного уровня на 8-14 день болезни. Повторный подъем активности ЛДГ в период наметившегося ее спада может свидетельствовать как о повторном ИМ, так и быть следствием вторичного поражения паренхимы печени, возникшего вследствие снижения сократительной способности инфарцированной сердечной мышцы. С учетом наибольшей продолжительности гиперферментемии ЛДГ определение активности этого фермента можно использовать для диагностики и наблюдения за течением ИМ у больных, поступивших в стационар через несколько дней после сердечного приступа.

Вторичное повышение ЛДГ₁/ЛДГ₅ является одним из лабораторных признаков повторного ИМ. Увеличение ЛДГ_2-3 или ЛДГ₃, или ЛДГ_{2, 5} с одновременным снижением ЛДГ₁/ЛДГ₂ связывают с наличием осложнений ИМ: кардиогенного шока, отека легких или сердечной недостаточности [22].

В типичных случаях ИМ активность КК повышается к 4-8 ч, достигает максимума (в 2-10 раз выше нормы) на 1-2 сутки и снижается до исходного уровня к 3-5 суткам заболевания. Повторное увеличение активности КК может явиться следствием повторного ИМ, приступа тахикардии, а также свидетельствовать о присоединении миокардита или перикардита. Величина активности КК, как правило, коррелирует с тяжестью и размерами ИМ. По данным Д.Я.Шурыгина и соавт. [13], у больных с крупноочаговым ИМ активность КК нормализуется на 5-6 сут, мелкоочаговым - на 3-4 сут. В первые 12 ч после болевого приступа активность фермента повышена в 89% случаев крупноочагового и в 62% случаев мелкоочагового ИМ. По мнению М.Fisher et al. [17], в первые 1-3 сут наиболее рациональным в организационном и диагностическом плане является определение активности КК с интервалом в 12 ч.

Увеличение активности КК-МВ начинается через 4-6 ч, максимум активности (в 15 и более раз выше нормы) наблюдается к 12-18 ч, возвращение к исходному уровню через 40-56 ч от момента возникновения ИМ. В то же время, у некоторых больных ИМ повышение активности миокардиального изофермента КК выявлялось через 24-36 ч после развития заболевания, а нормализация активности - на 5-7 сут [11, 15]. Изменение уровня КК-МВ можно использовать для оценки размеров поражения сердечной мышцы. При осложнении ИМ сердечной недостаточностью на фоне миокардита, перикардита или эндокардита наблюдается повышение активности изофермента МВ. Таким образом, имеется прямая зависимость между тяжестью клинического течения ИМ и степенью и длительностью гиперферментемии КК_общ., КК-МВ, ЛДГ₁.

Внедрение высокоспецифичного иммунологического метода быстрого определения миоглобина в сыворотке крови позволило использовать этот тест в качестве раннего неспецифического маркера ИМ.

В норме уровень миоглобина в сыворотке крови очень низкий (< 90 мкг/л), прямо связан с массой мышц и зависит от возраста. Повышение содержания миоглобина в сыворотке больных ИМ отмечается, по данным ряда авторов, с 1-3 ч его возникновения и достигает максимальных величин (в 4-15 раз выше нормы) к 6-10 ч. Это на 3-4 ч раньше возрастания активности КК_общ. и КК-МВ. Через 1 ч с начала приступов болей в сердце повышение уровня миоглобина наблюдается у 50%, через 2 ч - у 70% и через 3 ч - у 100% больных с острым ИМ, достигая величин 100 ±25, 148 ±19 и 225 ±20 мкг/л соответственно. Этот максимум на 15-20 ч опережает появление максимальной активности КК_общ. и КК-МВ. К 28-36 ч уровень миоглобина в сыворотке пациентов с мелкоочаговым ИМ приходит в норму, а с крупноочаговым ИМ остается повышенным в течение 80 и более часов. Уровень миоглобина в сыворотке находится в прямой корреляционной зависимости с размером зоны некроза [9, 13].

Определение содержания миоглобина в сыворотке крови имеет значение и для прогноза, так как выраженность гипермиоглобинемии прямо связана с размерами зоны некроза миокарда. Для прогноза используется понятие "опасный порог" уровня миоглобина - величина, позволяющая с определенной степенью вероятности предсказывать летальный исход заболевания. "Опасным порогом" содержания миоглобина в сыворотке крови через 4 ч от начала ИМ считается 566, через 6 ч - 686, через 8 ч - 770, через 10 ч - 850 мкг/л.

Повторное повышение уровня миоглобина является достоверным показателем расширения зоны некроза или возникновения нового ИМ.

Устойчивая гипермиоглобинемия (более 900 мкг/л) в первые сутки заболевания является наиболее информативным показателем неблагоприятного исхода ИМ [24]. Если к 4-му часу острого ИМ уровень миоглобина в сыворотке крови не превышает 500 мкг/л, то более 90% больных остаются живыми. Для ранней диагностики ИМ и наблюдения за его течением используется также определение концентрации тропонина I в сыворотке и миоглобина в моче.

При обширном остром ИМ может развиться острая почечная недостаточность, обусловленная фильтрацией через клубочки нефронов больших количеств белков и прежде всего миоглобина, белков с молекулярной массой ниже 69 000 Да, попадающих в кровоток из зоны некроза миокарда (миоглобинурия). Однако при трансмуральном ИМ может наблюдаться и низкий уровень миоглобина в крови: при детренированном сердце, миокардиодистрофии, фиброзном перерождении миокарда, миокардиосклерозе.

Миоглобин - неспецифический индикатор ИМ, результаты данного теста должны подтверждаться более специфическими для поражения сердечной мышцы исследованиями. Гипермиоглобинемия может быть обусловлена любым процессом, сочетающимся с повреждением, некрозом или лизисом мышц, в том числе ишемией, миопатией, рабдомиолизом, мышечной дистрофией, травмой, электрическим шоком, ожогами, синдромом длительного раздавливания мягких тканей.

Из изложенного выше совершенно очевидно, что диагностика цитолитического синдрома при ИМ может быть эффективной при осуществлении динамических исследований миокардиальных маркеров.

Среди ученых и специалистов ведется дискуссия о сроках и частоте взятия проб для анализа с учетом характера течения и развития заболевания.

В 1999 г. ведущие кардиологи и клинические биохимики Европы и США выступили с Рекомендациями, включающими формирование Протокола проведения исследований миокардиальных маркеров (ММ) у больных с подозрением на развитие острого ИМ [32, 33]. В них содержатся следующие положения:

1. Рекомендуется определение как минимум двух ММ: раннего ММ (например, миоглобина) и ММ подтверждения - более специфичного (например, КК-МВ, кТрТ или кТрI).
2. У больных ИМ с диагностически значимой ЭКГ можно применять укороченный протокол (схему) исследований, но не менее 2 раз в сутки, начиная с момента поступления в стационар.
3. В случае отсутствия однозначно трактуемой ЭКГ рекомендуется следующая схема проведения исследований ММ:
   • при поступлении в отделение;
   • через 2-4 ч после поступления;
   • через 6-9 ч после поступления;
   • через 12-24 ч после поступления.

Динамика изменения активности γ-глутамил-трансферазы (ГГТФ) характеризует эффективность рубцевания некротизированной зоны миокарда. Нормализация активности к 4-5 неделе свидетельствует о завершении этого процесса, что является хорошим прогностическим признаком. При этом необходимо исключить возможность гиперферментемии ГГТФ, связанной с наличием холестаза, цирроза печени, злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы.

Определение концентрации К⁺, Са⁺⁺, показателей кислотно-основного состояния рекомендуется проводить в 1-3 сут ИМ. При гиперкалиемии (5,5 ммоль/л) наблюдаются характерные изменения ЭКГ, брадиаритмия, поджелудочковый ритм, возможны мерцание желудочков и остановка сердца в диастоле. Гипокалиемия (> 3,5 ммоль/л) опасна развитием тахикардии, аритмии, не исключена также остановка сердца в систоле. Падение концентрации ионов кальция в крови больных ИМ нередко предшествует летальному исходу [23]. Выраженный метаболический ацидоз также является прогностически неблагоприятным признаком. По данным R. Henning (1982), больные ИМ с концентрацией лактата в артериальной крови выше 4 ммоль/л умирают в течение 12 ч от начала заболевания.

Одним из опасных осложнений ИМ является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Признаки формирования ДВС-синдрома: острая тромбоцитопения, увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и 4 фактора тромбоцитов, снижение содержания антитромбина III, фибриногена, V фактора плазмы, удлинение тромбинового времени, положительные этаноловый и протаминсульфатный тесты. Минимальный набор тестов группы 5 (табл. 2.4 [показать] ) позволяет обнаружить признаки развития ДВС-синдрома.

Определение агрегационной способности тромбоцитов является адекватным приемом контроля антиагрегационной терапии. Результаты тестов группы 6 используются для обоснования необходимости, определения дозировки и оценки эффективности терапии антикоагулянтами прямого и непрямого действия.

В лечении острого ИМ применяются тромболитические агенты, позволяющие лизировать тромб и восстановить проходимость для крови (реперфузию) коронарных артерий. При удавшейся реперфузии коронарных сосудов результаты исследований ферментных показателей в крови отличаются от наблюдаемых у больных без реперфузии.

После восстановления кровотока активность ферментов, вышедших из поврежденного миокарда в кровь, повышается в первые 1-4 ч. Так, активности КК_0бщ. и КК-МВ повышаются на 12 ч раньше при реперфузии, чем у больных без реперфузии, а активность их бывает в 2-4 раза выше. Результаты повторных исследований уровня изоформ КК являются индикатором успешности реперфузии. Если реперфузия состоялась, пик отношения изоформ КК-ММ₃/КК-ММ₁ наблюдается в период от 4 до 6 ч; при неудавшемся тромболизисе пик отношения будет меньше и позже, так как реперфузия дает повторное вымывание фермента из ткани сердца в кровь.

Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) используется для оценки степени выраженности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и контроля эффективности антиоксидантной терапии (витамин Е, димексид, маннитол). Интенсификация ПОЛ, являющаяся общим патобиохимическим синдромом поврежденной клетки, происходит во всех случаях острого ИМ. Кроме того, дополнительная активация ПОЛ, с последующим локальным или системным нарушением структуры и функции мембран кардиомиоцитов возникает при успешном проведении реперфузионных мероприятий (коронарный и системный тромболизис, аорто-коронарное шунтирование и др.) Показано также, что увеличение уровня МДА сыворотки крови у пациентов, которым не проводились реперфузионные мероприятия, более чем в 3-4 раза является прогностически неблагоприятным признаком. Постепенное снижение уровня МДА у инфарктных больных на протяжении первых 10 дней заболевания является одним из показателей благоприятного исхода [19].

Результаты определения показателей липидного обмена (тестов группы 8) используются для дифференциальной диагностики коронарогенного и некоронарогенного некроза миокарда, для оценки степени риска дальнейшего прогрессирования атеросклероза и возникновения повторных ИМ, а также для обоснования лечебных и диетических мероприятий в постгоспитальный период. Показано также, что падение концентрации α-холестерина в крови у больных ИМ предшествует летальному исходу [10].

Лабораторные признаки неблагоприятного прогноза ИМ:

лейкоцитоз выше 15 х 109/л; отсутствие снижения СОЭ после 10 дней; нейтрофилез с выраженным сдвигом влево; прогрессирующее увеличение концентрации сиаловых кислот; устойчивый повышенный уровень С-реактивного белка и фибриногена; повторное появление в крови С-реактивного белка; гиперферментемия АсАТ более 7 суток; гиперферментемия ЛДГ более 2 недель; гиперферментемия ЛДГ2,3, ЛДГ3, ЛДГ2,5 гиперферментемия КК более 7 суток; гиперферментемия КК (более чем в 10 раз выше нормы) в 1-2 сутки;

гиперферментемия КК-МВ более 5 суток; гиперферментемия КК-МВ (более чем в 20 раз выше нормы) в первые сутки; гиперферментемия ГГТП более 1,5 месяцев; гипермиоглобинемия более 5 суток; гипермиоглобинемия (более 900 мкг/л) в первые сутки; повторные гиперферментемии; повторная гипермиоглобинемия; выраженный метаболический ацидоз (ВЕ < -10); наличие лабораторных признаков формирования ДВС-синдрома; 3-4 кратное повышение концентрации МДА в 1-2 сутки.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИМ

1. Прямое определение активности ЛДГ₁ сыворотки крови.
2. Определение активности гликогенфосфорилазы сыворотки крови и ее ВВ-изофермента.
3. Определение концентрации тропонинов Т и I миокарда в сыворотке крови, α-актина и белка, связывающего жирные кислоты.
4. Определение концентрации легких цепей миозина миокарда в сыворотке крови.

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001