kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 
Туберкулез

Туберкулез - это заболевание инфекционно-аллергического генеза, вызывается микобактериями, характеризуется поражением различных органов и тканей, появлением в пораженных органах (легких, лимфатических узлах, коже, костях, почках, кишечнике и др.) мелких бугорков со склонностью к так называемому "творожистому" некрозу.

Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в России имеет следующие особенности:

  • поздняя диагностика туберкулеза, обусловленная недостаточным охватом населения регулярным диспансерным и флюорографическим обследованием;
  • изменение типичной клинической картины заболевания;
  • изменения биологических свойств возбудителя туберкулеза, требующие нетрадиционных подходов для его обнаружения и идентификации.

В таких условиях классическая диагностика туберкулеза легких в ряде случаев становится затрудненной. Еще более проблематичной является диагностика внелегочного туберкулеза, при проведении которой на фоне широчайшего полиморфизма клинических проявлений приходится сталкиваться со следующими трудностями:

  • малая частота обнаружения возбудителя в исследуемом материале;
  • неэффективность использования рентгенологических и гистологических методов на начальных стадиях заболевания;
  • наличие локализаций и форм туберкулеза, при которых проведение бактериологических, рентгенологических и гистологических исследований не эффективно (собственно туберкулез глаз, туберкулезпо-аллергические поражения глаз, туберкулезно-аллергические синовиты) [2].

При диагностике туберкулеза врачи зачастую встречаются со значительными трудностями, так как заболевание начинается без специфических клинических и лабораторных признаков. Опытному фтизиатру легче разобраться с клиникой туберкулеза, однако впервые такие больные обращаются к участковому врачу. Заподозрив туберкулез, участковый врач направляет больного в учреждения фтизиатрической службы. Тем не менее и в амбулатории, и в стационаре терапевтам, инфекционистам, хирургам, офтальмологам, гинекологам и врачам других специальностей в ряде случаев приходится заниматься дифференциальной диагностикой, чтобы исключить туберкулез или передать больного для углубленного обследования фтизиатрам.

У больных ВИЧ-инфекцией туберкулезные поражения выявляются в 500 раз чаще, чем у всего населения, однако клинические и рентгенологические характеристики туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции часто атипичны.

Наиболее важными в диагностике туберкулеза являются рентгенологмческле методы. Вместе с тем в распознавании этого сложного вида инфекционной патологии помогают клиницистам и методы лабораторно-иммунологического обследования. В первую очередь это относится к бактериологическим методам этиологической диагностики - бактериоскопия и посев материала на элективные среды. Применение этих методов в виде скрининга в группе лиц, страдающих кашлем с выделением мокроты, но считающих себя здоровыми, позволяет выявлять от 0,25 до 7,6 больных туберкулезом из 1000 обследованных. Ввиду методического несовершенств и высокой стоимости еще не введены в широкую практику молекулярно-генетические методы выявления возбудителя туберкулеза - полимеразной цепной реакции и ДНК-зондов. Вместе с тем названные методы весьма информативны.

ЭТИОЛОГИЯ

Туберкулез у человека вызывается в основном (92% случаев) микобактериями туберкулеза (Мyсоbacterium tuberculosis) и реже - микобактериями бычьего типа (Мyсоbacterium bovis). Резервуаром М. tuberculosis является человек, М. bovis - животные. Возможна передача микобактерий бычьего типа от человека человеку.

Микобактерии туберкулеза имеют форму тонких прямых или слегка изогнутых неспорообразующих палочек. Тела палочек гомогенные или зернистые с невыпукло закругленными концами длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм. Микобактерии туберкулеза являются облигатными аэробами, факультативными внутриклеточными паразитами. Размножаются сравнительно медленно - одно деление за 12-20 ч. На плотных питательных средах (in vitro) рост микобактерий наблюдается в виде морщинистого или суховатого чешуйчатого налета.

Значительным изменениям подвержены как морфологические и тинкториальные, так и антигенные, вирулентные и другие свойства микобактерий туберкулеза [4]. Благодаря такой изменчивости возбудитель выживает в организме человека и длительно, иногда на протяжении всей жизни, персистирует в нем.

ОТДЕЛЬНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Патогенез туберкулеза очень сложен и недостаточно изучен, у ученых нет общего мнения о полной картине развития заболевания. Поэтому мы остановимся на отдельных патогенетических особенностях туберкулезного процесса, которые необходимо учитывать при проведении лабораторной диагностики этого заболевания.

Инфицированность населения микобактериями туберкулеза к 25-летнему возрасту, по данным различных источников, достигает 73-97% (в Санкт-Петербурге-80%), но у подавляющего большинства инфицированных людей заболевание не развивается, во всяком случае, его клинически выраженные формы. Сдерживание развития активного процесса обеспечивается формированием инфекционного иммунитета.

Микобактерии могут поражать все органы и системы организма, при этом происходит образование специфических гранулем. Наиболее частой локализацией туберкулезного процесса являются легкие, но в последние годы отмечается увеличение заболеваемости внелегочным туберкулезом, диагностика которого представляет наибольшие трудности.

Попадают микобактерий в организм человека с вдыхаемым воздухом, через поврежденную кожу, слизистые оболочки, алиментарным путем. Внутриутробное заражение возможно через плаценту. Дополнительное инфпцирование желудочно-кишечного тракта происходит при проматывании мокроты, содержащей микобактерий.

Размножается возбудитель туберкулеза внутри макрофагов, которые фагоцитируют микобактерий, но фагоцитоз остается незавершенным. Происходит это в результате воздействия фермента, нарушающего слияние фагосомы с лизосомой. При первичном инфицировании легких в течение первой недели до 50% макрофагов содержит Микобактерии туберкулеза, при этом каждая клетка в свою очередь становится источником бацилловыделения. В результате незавершенного фагоцитоза не только сохраняется жизнеспособность патогена, но и иммунная система не получает информации об его антигенных свойствах, так как макрофаг является антигенпрезентирующей клеткой - подготавливает антигены патогена и представляет их другим клеткам иммунной системы для формирования защитной реакции. При вторичном инфицировании в условиях сформированного иммунитета большинство бактерий успешно разрушается, и только 3% макрофагов содержит микобактерий туберкулеза. С макрофагами микобактерий попадают в регионарные лимфатические узлы. Из лимфатических узлов легких микобактерий через грудной проток попадают в кровь и с кровью распространяются по всему организму.

Специфичной для туберкулеза местной морфологической реакцией (очагом продуктивного воспаления) является туберкулезная гранулема (tuberculum - бугорок). В центре очага находится участок творожистого некроза (казеоза), вокруг которого расположены гигантские (многоядерные) клетки Пирогова-Лангханса и эпителиоидные клетки. Кроме того в гранулеме имеются лимфоидные и плазматические клетки, на периферии - фибробласты.

В легких и других обсемененных органах и тканях может произойти заживление пораженных участков, часто сопровождающееся кальцинацией, хорошо видной на рентгенограммах.

Однако такие участки и течение всей жизни инфицированного остаются потенциальным источником реактивации туберкулезного процессa. Обратный процесс - диссеминация может привести к милиарному туберкулезу или туберкулезному менингиту с высоким риском тяжелого течения и летального исхода, особенно у новорожденных и детей младшего возраста [3].

При нормальной реакции иммунной системы на микобактерии туберкулеза через 4-8 нед после инфицирования (БЦЖ-вакцинации) формируется нестерильный клеточный иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами. Его наличие можно проверить постановкой туберкулиновых проб, в ответ на которые в инфицированном организме развивается реакция гиперчувствительностн замедленного типа, являющаяся по сути аллергической реакцией.

В результате первичного заражения М.tuberculosis у инфицированных развивается первичный туберкулез, который в начальной фазе характеризуется неразвитой иммунной реакцией, параспецифическими и обширными перифокальными реакциями, тропностью к генерализации процесса (диссеминации), позднее, при формировании иммунитета,- вероятным самоизлечением.

Вторичный туберкулез формируется в результате повторного заражения М.tuberculosis и/или реактивации старых очагов и характеризуется локальным поражением, в пределах органа (чаще - легкого), и проявляется в виде очага или инфильтрата (в результате распада ткани - каверны).

Патогенетические особенности туберкулезного процесса и характеристики М.tuberculosis определяют направления и перечень лабораторно-диагностических исследований при туберкулезе.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

История лабораторной диагностики туберкулеза берет начало с середины XIX века. Первое гистологическое исследование специфической гранулемы было выполнено в 1852 г. выдающимся хирургом Н. И. Пироговым. Он описал гигантские клетки, содержащиеся в туберкулезном бугорке (многоядерные клетки Пирогова-Лангханса). Этиологическую лабораторную диагностику туберкулеза впервые осуществил немецкий бактериолог Роберт Кох в 1882 г., открывший возбудителя этого заболевания.

Исследование кожной чувствительности к микобактериям туберкулеза было предложено австрийским патологом и педиатром Клеманс фон Пирке в 1907 г. Для проведения накожной пробы он использовал туберкулин Коха - препарат, содержащий антигенный материал микобактерии туберкулеза (Р. Кох получил в 1890 г. водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, названную туберкулином, и предложил использовать ее для лечения туберкулеза).

В настоящее время для лабораторной диагностики туберкулеза применяется целый ряд информативных методов, так как по причине изменчивости возбудителя и патогенетических особенностей инфекционного процесса во многих случаях невозможно получить однозначное лабораторное заключение в результате применения только 1-2 методов. На рис. 19.1 представлены некоторые лабораторно-иммунологические исследования, выполняемые при проведении первичной диагностики туберкулеза.

Все методы лабораторной диагностики туберкулеза можно разделить на специфические (этиологические) и неспецифические.

А. Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза

В свою очередь специфические методы по видам исследований можно разделить на несколько групп. Бактериологические и молекулярно-генетические методы являются основным инструментом в лабораторной диагностике туберкулеза, они позволяют определять в организме больного присутствие возбудителя туберкулеза. Если бактериовыделение не удается выявить, а клинически исключить туберкулез не представляется возможным, могут быть использованы цитогистологические методы, с помощью которых можно обнаружить специфические туберкулезные изменения (элементы гранулемы).

С помощью иммунологических методов можно оценить реакцию иммунной системы на микобактериальные антигены и определить уровень специфических антимикобактериальных антител, что в комплексе с результатами других исследований является важной диагностической информацией. Например, при обследовании детей наиболее информативными являются иммунологические методы (реакция Пирке, проба Манту, определение специфических антимикобактериальных антител методом ИФА).

Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза делятся на 4 группы:

  1. Бактериологические методы:
    • бактериоскопия [показать]
    • посев на питательные среды [показать]
    • биологический метод [показать]
  2. Молекулярно-генетические методы [показать]
  3. Цитогистологические методы:

    Главная задача цитогистологических методов в лабораторной диагностике туберкулеза - это обнаружение специфических туберкулезных изменений (элементов гранулемы). В зависимости от локализации специфического процесса по возможности производится пункция пораженного органа или ткани с последующим цитогистологическим исследованием полученного материала. Ниже приведены описания некоторых таких исследований и их результаты.

    • исследование мокроты и бронхоскопического материала [показать]
    • исследования пунктатов лимфатических узлов [показать]
    • исследование соскобов стенки свища при туберкулезных поражениях различной локализации [показать]
  4. Иммунологические методы:
    • туберкулинодиагностика [показать]
    • методы определения специфических антител к микобактериям туберкулеза (анти-МБТ) [показать]
    • комплексная иммунодиагностика туберкулеза [показать]

Специфическая лабораторная диагностика в системе диспансерного наблюдения

Диспансерному наблюдению подлежат больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез, и лица, имеющие высокий риск заболевания туберкулезом. Указанным категориям в обязательном порядке проводят специфическую лабораторную диагностику - бактериоскопию мокроты и посев на питательные среды. Группы диспансерного учета и периодичность лабораторного обследования представлены в табл. 19.4. [показать] .

Лабораторное основание для диагностики активного туберкулеза - бактериологическое обнаружение М. tuberculosis или гистологическое выявление специфических туберкулезных изменений (гранулемы).

В. Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза

К неспецифическим методам лабораторной диагностики туберкулеза относятся общеклинические, биохимические и цитогистологические методы исследования.

  • Общий анализ крови [показать]
  • Анализ мокроты [показать]
  • Анализ бронхо-альвеолярного лаважа [показать]
  • Анализ плеврального выпота [показать]
  • Анализ цереброспинальной жидкости [показать]
  • Биохимические исследования крови [показать]

КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Лабораторными методами, позволяющими контролировать эффективность терапии при туберкулезе являются:

  • определение элиминации возбудителя из организма больного;
  • определение лекарственной устойчивости (чувствительности) микобактерий туберкулеза.

Для оценки освобождения организма больного от возбудителя туберкулеза одним из самых эффективных является метод ПЦР. Так, после проведенной терапии при отрицательных результатах культурального и микроскопического исследований методом ПЦР удалось обнаружить микобактерии туберкулеза в 27% образцов через 2 мес после начала лечения, в 13% - через 3 мес и в 7% - через 6 мес лечения [9].

Определение лекарственной устойчивости (чувствительности) микобактерий туберкулеза проводят диско-диффузионным методом (наиболее простой), методом разведения антимикобактериальных препаратов, методом Е-теста. Последний метод аналогичен диско-диффузионному, только вместо диска с одной определенной концентрацией антибиотика используют пластиковую полоску, содержащую градиент препарата. Критерием лекарственной устойчивости микобактерий (как и других микроорганизмов) является минимальная имитирующая концентрация (МИК) (табл. 19.6 [показать] ).

Метод ПЦР позволяет н более короткие сроки определять антибиотикоустойчивость изоля-тов, рсзистситных к противотуберкулезным препаратам. С этой целью используют системы для амплификации генов микобактерий, кодирующих устойчивость к лекарственным препаратам, наиболее часто применяемым для противотуберкулезное! терапии:рифампицину, офлокса-цину или изониазиду. Обнаружены 7 генов, ассоциированных с интибиотикорезистентнос-тыо у микобактерий туберкулеза. Их идентификация позволяет определить устойчивость к лекарственным препаратам за 48 ч [9].

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА, НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Препараты, применяемые для лечения туберкулеза, в ряде случаев характеризуются наличием побочных эффектов, которые проявляются не только клинически, но и в изменении лабораторных показателей (как в повышении, так и их понижении). Кроме того, необходимо иметь в виду, что ряд препаратов оказывает влияние на проведение самой аналитической процедуры, тем самым искажая результат исследования (табл. 19.7 [показать] ).

Препараты, применяемые в терапии туберкулеза, обладают:

  1. гепатотоксическим действием (например, изониазид);
  2. нефротоксическими свойствами (например, стрептомицин и рифампицин).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из всех лабораторных методов диагностики туберкулеза ни один не обладает 100%-й чувствительностью и специфичностью. Поэтому в диагностической работе необходимо стремиться применять комплекс лабораторных исследовании и интерпретировать их результаты только с учетом клинической картины заболевания, эпидемиологических данных, а также рентгенологических и других методов диагностики туберкулеза.

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----