|
|
Туберкулез
Туберкулез - это заболевание инфекционно-аллергического генеза, вызывается микобактериями, характеризуется
поражением различных органов и тканей, появлением в пораженных органах (легких, лимфатических узлах, коже, костях, почках, кишечнике и др.)
мелких бугорков со склонностью к так называемому "творожистому" некрозу.
Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в России имеет следующие особенности:
- поздняя диагностика туберкулеза, обусловленная недостаточным охватом населения регулярным диспансерным и флюорографическим
обследованием;
- изменение типичной клинической картины заболевания;
- изменения биологических свойств возбудителя туберкулеза, требующие нетрадиционных подходов для его обнаружения и идентификации.
В таких условиях классическая диагностика туберкулеза легких в ряде случаев становится затрудненной. Еще более проблематичной является
диагностика внелегочного туберкулеза, при проведении которой на фоне широчайшего полиморфизма клинических проявлений приходится
сталкиваться со следующими трудностями:
- малая частота обнаружения возбудителя в исследуемом материале;
- неэффективность использования рентгенологических и гистологических методов на начальных стадиях заболевания;
- наличие локализаций и форм туберкулеза, при которых проведение бактериологических, рентгенологических и гистологических исследований
не эффективно (собственно туберкулез глаз, туберкулезпо-аллергические поражения глаз, туберкулезно-аллергические синовиты) [2].
При диагностике туберкулеза врачи зачастую встречаются со значительными трудностями, так как заболевание начинается без специфических
клинических и лабораторных признаков. Опытному фтизиатру легче разобраться с клиникой туберкулеза, однако впервые такие больные обращаются
к участковому врачу. Заподозрив туберкулез, участковый врач направляет больного в учреждения фтизиатрической службы. Тем не менее и
в амбулатории, и в стационаре терапевтам, инфекционистам, хирургам, офтальмологам, гинекологам и врачам других специальностей в ряде случаев
приходится заниматься дифференциальной диагностикой, чтобы исключить туберкулез или передать больного для углубленного обследования
фтизиатрам.
У больных ВИЧ-инфекцией туберкулезные поражения выявляются в 500 раз чаще, чем у всего населения, однако клинические и рентгенологические
характеристики туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции часто атипичны.
Наиболее важными в диагностике туберкулеза являются рентгенологмческле методы. Вместе с тем в распознавании этого сложного вида
инфекционной патологии помогают клиницистам и методы лабораторно-иммунологического обследования. В первую очередь это относится
к бактериологическим методам этиологической диагностики - бактериоскопия и посев материала на элективные среды. Применение этих методов
в виде скрининга в группе лиц, страдающих кашлем с выделением мокроты, но считающих себя здоровыми, позволяет выявлять от 0,25 до 7,6
больных туберкулезом из 1000 обследованных. Ввиду методического несовершенств и высокой стоимости еще не введены в широкую практику
молекулярно-генетические методы выявления возбудителя туберкулеза - полимеразной цепной реакции и ДНК-зондов. Вместе с тем названные
методы весьма информативны.
ЭТИОЛОГИЯ
Туберкулез у человека вызывается в основном (92% случаев) микобактериями туберкулеза (Мyсоbacterium tuberculosis) и реже - микобактериями
бычьего типа (Мyсоbacterium bovis). Резервуаром М. tuberculosis является человек, М. bovis - животные. Возможна передача микобактерий
бычьего типа от человека человеку.
Микобактерии туберкулеза имеют форму тонких прямых или слегка изогнутых неспорообразующих палочек. Тела палочек гомогенные или зернистые
с невыпукло закругленными концами длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм. Микобактерии туберкулеза являются облигатными аэробами,
факультативными внутриклеточными паразитами. Размножаются сравнительно медленно - одно деление за 12-20 ч. На плотных питательных средах
(in vitro) рост микобактерий наблюдается в виде морщинистого или суховатого чешуйчатого налета.
Значительным изменениям подвержены как морфологические и тинкториальные, так и антигенные, вирулентные и другие свойства микобактерий
туберкулеза [4]. Благодаря такой изменчивости возбудитель выживает в организме человека и длительно, иногда на протяжении всей жизни,
персистирует в нем.
ОТДЕЛЬНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА
Патогенез туберкулеза очень сложен и недостаточно изучен, у ученых нет общего мнения о полной картине развития заболевания. Поэтому
мы остановимся на отдельных патогенетических особенностях туберкулезного процесса, которые необходимо учитывать при проведении лабораторной
диагностики этого заболевания.
Инфицированность населения микобактериями туберкулеза к 25-летнему возрасту, по данным различных источников, достигает 73-97%
(в Санкт-Петербурге-80%), но у подавляющего большинства инфицированных людей заболевание не развивается, во всяком случае, его клинически
выраженные формы. Сдерживание развития активного процесса обеспечивается формированием инфекционного иммунитета.
Микобактерии могут поражать все органы и системы организма, при этом происходит образование специфических гранулем. Наиболее частой
локализацией туберкулезного процесса являются легкие, но в последние годы отмечается увеличение заболеваемости внелегочным туберкулезом,
диагностика которого представляет наибольшие трудности.
Попадают микобактерий в организм человека с вдыхаемым воздухом, через поврежденную кожу, слизистые оболочки, алиментарным путем.
Внутриутробное заражение возможно через плаценту. Дополнительное инфпцирование желудочно-кишечного тракта происходит при проматывании
мокроты, содержащей микобактерий.
Размножается возбудитель туберкулеза внутри макрофагов, которые фагоцитируют микобактерий, но фагоцитоз остается незавершенным.
Происходит это в результате воздействия фермента, нарушающего слияние фагосомы с лизосомой. При первичном инфицировании легких в течение
первой недели до 50% макрофагов содержит Микобактерии туберкулеза, при этом каждая клетка в свою очередь становится источником
бацилловыделения. В результате незавершенного фагоцитоза не только сохраняется жизнеспособность патогена, но и иммунная система не получает
информации об его антигенных свойствах, так как макрофаг является антигенпрезентирующей клеткой - подготавливает антигены патогена и
представляет их другим клеткам иммунной системы для формирования защитной реакции. При вторичном инфицировании в условиях сформированного
иммунитета большинство бактерий успешно разрушается, и только 3% макрофагов содержит микобактерий туберкулеза. С макрофагами микобактерий
попадают в регионарные лимфатические узлы. Из лимфатических узлов легких микобактерий через грудной проток попадают в кровь и с кровью
распространяются по всему организму.
Специфичной для туберкулеза местной морфологической реакцией (очагом продуктивного воспаления) является туберкулезная гранулема
(tuberculum - бугорок). В центре очага находится участок творожистого некроза (казеоза), вокруг которого расположены гигантские
(многоядерные) клетки Пирогова-Лангханса и эпителиоидные клетки. Кроме того в гранулеме имеются лимфоидные и плазматические клетки,
на периферии - фибробласты.
В легких и других обсемененных органах и тканях может произойти заживление пораженных участков, часто сопровождающееся кальцинацией,
хорошо видной на рентгенограммах.
Однако такие участки и течение всей жизни инфицированного остаются потенциальным источником реактивации туберкулезного процессa.
Обратный процесс - диссеминация может привести к милиарному туберкулезу или туберкулезному менингиту с высоким риском тяжелого течения и
летального исхода, особенно у новорожденных и детей младшего возраста [3].
При нормальной реакции иммунной системы на микобактерии туберкулеза через 4-8 нед после инфицирования (БЦЖ-вакцинации) формируется
нестерильный клеточный иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами. Его наличие можно проверить постановкой туберкулиновых проб, в ответ
на которые в инфицированном организме развивается реакция гиперчувствительностн замедленного типа, являющаяся по сути аллергической реакцией.
В результате первичного заражения М.tuberculosis у инфицированных развивается первичный туберкулез, который в начальной фазе
характеризуется неразвитой иммунной реакцией, параспецифическими и обширными перифокальными реакциями, тропностью к генерализации процесса
(диссеминации), позднее, при формировании иммунитета,- вероятным самоизлечением.
Вторичный туберкулез формируется в результате повторного заражения М.tuberculosis и/или реактивации старых очагов и характеризуется
локальным поражением, в пределах органа (чаще - легкого), и проявляется в виде очага или инфильтрата (в результате распада ткани - каверны).
Патогенетические особенности туберкулезного процесса и характеристики М.tuberculosis определяют направления и перечень
лабораторно-диагностических исследований при туберкулезе.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
История лабораторной диагностики туберкулеза берет начало с середины XIX века. Первое гистологическое исследование специфической
гранулемы было выполнено в 1852 г. выдающимся хирургом Н. И. Пироговым. Он описал гигантские клетки, содержащиеся в туберкулезном бугорке
(многоядерные клетки Пирогова-Лангханса). Этиологическую лабораторную диагностику туберкулеза впервые осуществил немецкий бактериолог
Роберт Кох в 1882 г., открывший возбудителя этого заболевания.
Исследование кожной чувствительности к микобактериям туберкулеза было предложено австрийским патологом и педиатром Клеманс
фон Пирке в 1907 г. Для проведения накожной пробы он использовал туберкулин Коха - препарат, содержащий антигенный материал микобактерии
туберкулеза (Р. Кох получил в 1890 г. водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, названную туберкулином, и предложил использовать
ее для лечения туберкулеза).
В настоящее время для лабораторной диагностики туберкулеза применяется целый ряд информативных методов, так как по причине изменчивости
возбудителя и патогенетических особенностей инфекционного процесса во многих случаях невозможно получить однозначное лабораторное
заключение в результате применения только 1-2 методов. На рис. 19.1 представлены некоторые лабораторно-иммунологические исследования,
выполняемые при проведении первичной диагностики туберкулеза.
Все методы лабораторной диагностики туберкулеза можно разделить на специфические (этиологические) и неспецифические.
А. Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза
В свою очередь специфические методы по видам исследований можно разделить на несколько групп. Бактериологические и
молекулярно-генетические методы являются основным инструментом в лабораторной диагностике туберкулеза, они позволяют определять в организме
больного присутствие возбудителя туберкулеза. Если бактериовыделение не удается выявить, а клинически исключить туберкулез не представляется
возможным, могут быть использованы цитогистологические методы, с помощью которых можно обнаружить специфические туберкулезные изменения
(элементы гранулемы).
С помощью иммунологических методов можно оценить реакцию иммунной системы на микобактериальные антигены и определить уровень
специфических антимикобактериальных антител, что в комплексе с результатами других исследований является важной диагностической информацией.
Например, при обследовании детей наиболее информативными являются иммунологические методы (реакция Пирке, проба Манту, определение
специфических антимикобактериальных антител методом ИФА).
Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза делятся на 4 группы:
- Бактериологические методы:
- бактериоскопия
[показать]
Стандартной методикой является окраска препарата по Цилю-Нильсену карболфуксином с последующей микроскопией при 1000-кратном увеличении.
Эта методика должна выполняться в условиях клинических лаборатории, начиная с уровня поликлиник, и входит в поликлинический и клинический
минимум обследования пациента, страдающего кашлем с мокротой (3-кратное микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза).
Бактериоскопия мокроты должна проводиться и больным хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также работникам
неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств.
При обнаружении в мазке в одном поле зрения 5 и более микобактерии вероятность получения положительного результата посева материала на
питательные среды значительно возрастает.
Метод люминесцентной микроскопии основан на способности липидов микобактерии туберкулеза связывать флюоресцентные красители, которые
светятся под воздействием коротких синих и ультрафиолетовых лучей.
Микроскопия при неиммерсионном 100-кратном увеличении позволяет видеть микобактерии в препарате, окрашенном флюоресцентным красителем
аурамином-родамином.
При помощи метода люминесцентной микроскопии дополнительно, по сравнению с возможностями обычной бактериоскопии, можно выявить
микобактерии туберкулеза в 17% случаев исследования нативных мазков и в 8% случаев исследования мазков из флотационных колец.
Большая контрастность микроскопической картины дает возможность проводить исследования при малых увеличениях, что, значительно расширяя
поле зрения, позволяет выявить единичные микобактерии и, таким образом, делает метод особенно ценным при исследовании олиго-бациллярного
материала [14].
Метод микроскопического исследования кислотоустойчивых мазков с окраской аурамином О или по Цилю-Нильсену позволяет быстро получить
результаты, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Частота выявления микобактерии у больных туберкулезом при микроскопии
мокроты составляет, по данным разных авторов, от 48 до 87%, а плевральной жидкости - до 2%. При этом сравнение данных микроскопических
исследований с данными культуральных исследований показывает, что доля ложноположительных результатов составляет до 6%. При исследованиях
материала из очагов внелегочной локализации чувствительность и специфичность метода микроскопии еще ниже.
- посев на питательные среды
[показать]
Данные культуральных исследований более информативны, чем бактериоскопических методов, но получить ответ о наличии возбудителя
туберкулеза можно лишь через несколько недель.
Посев мокроты на классические элективные среды (Левенштайна - Йенсена и др.) входит в перечень методов, выполняемых бактериологическими
лабораториями. Рост первых колоний отмечают через 4-8 нед. Использование современных высокоселективных сред позволяет получать культуры
в течение 1-2 нед, однако идентификация требует дополнительного времени. При идентификации микобактерии весьма информативен метод
определения термостабильности каталазы микобактерии, так как указанным свойством обладают только М.tuberculosis и М.bovis.
Кроме мокроты материалом как для мазка, так и для посева является аспират желудочного содержимого, взятый натощак рано утром. Однако
частота находок составляет 4-5%. В мокроте у этих же больных выявление микобактерии в 6-10 раз чаще.
Современные бактериологические методы выявления микобактерии туберкулеза в исследуемом материале, к сожалению, характеризуются невысокой
чувствительностью.
Метод хроматографии миколовых кислот является дополнением к культуральным исследованиям.
- биологический метод
[показать]
До появления молекулярно-генетических методов биологический метод считался наиболее чувствительным. Однако, в случаях, когда в
исследуемом материале содержатся микобактерии, высоко устойчивые к препаратам изоникотиновой кислоты, не всегда удается получить развитие
генерализованного туберкулеза, так как такие микобактерии иногда оказываются невирулентными или маловирулентными для морских свинок.
Современные культуральные и молекулярно-генетические методы считаются достаточно информативными, поэтому биологические пробы с
заражением морских свинок являются неперспективными.
- Молекулярно-генетические методы
[показать]
Применение молекулярно-генетических методов для определения микобактерии в клинических образцах позволяет в короткие сроки осуществлять
диагностику туберкулеза. Быстрота определения имеет особое значение в случаях идентификации штаммов микобактерии, отличающихся замедленным
ростом. Молекулярно-генетические методы имеют неоспоримое превосходство над культуральными в случаях, когда в образце содержатся
нежизнеспособные и/или некультивируемые микобактерии.
Применение системы ВАСТЕС с использованием ДНК-зондов позволяет в 2-4 раза, по сравнению с культуральным методом, сократить время,
необходимое для выявления микобактерии туберкулеза. Но наиболее перспективным для применения в практических лабораториях оказался метод
полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий проводить идентификацию микобактерии туберкулеза в клинических образцах в течение 48 ч.
Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации специфических участков генома микобактерии туберкулеза и дальнейшей детекции и
идентификации полученных ампликонов. Аналитическая чувствительность метода составляет от 1 пкг до 5 фг микобактериальной ДНК в образце,
что эквивалентно выявлению единичных (1-10) клеток.
В настоящее время разработаны и используются системы для амплификации следующих участков генома микобактерии туберкулеза:
области последовательности IS 6110, гена, кодирующего белок теплового шока массой 65 кДа, фрагмента гена МРВ64 и гена 165 рРНК, гена белка
массой 70 кДа.
Оценка различных систем амплификации показала, что чувствительность метода составляет от 80 до 97%. С помощью метода прямой
амплификации рРНК микобактерии туберкулеза выявляют в 96,3% клинических и в 97,7% культуральных образцов. Совместное использование в
ПЦР-анализе двух или трех систем амплификации позволяет повысить чувствительность определения до 98%. При исследовании 3 образцов от
пациента чувствительность метода может достигать 100%.
Метод ПЦР позволяет проводить избирательную амплификацию фрагментов нуклеиновых кислот, строго специфичных только для бактерии
mycobacterium tuberculosis, поэтому специфичность ПЦР-анализа микобактерий туберкулеза может составлять до 100%.
Анализ образцов мокроты от пациентов с симптомами легочного туберкулеза, проведенный с использованием коммерческих тест-систем
"Amplicor" фирмы "Hoffman-La Roche" (Швейцария) и "MTD-Amplified Direct Test" фирмы "Gene-Probe" (Швейцария), показал результаты,
представленные в табл. 19.1.
Таблица 19.1. Характеристика диагностических тест-систем Amplicor и MTD-Amplified Direct Test [9] |
Диагностические показатели |
Тест-системы |
"Amplicor" |
"MTD-Amplified Direct Test" |
Чувствительность, % | 96,0 | 94,0 |
Специфичность, % | 94,8 | 94,4 |
Положительное прогностическое значение, % | 80,0 | 78,3 |
Отрицательное прогностическое значение, % | 99,1 | 98,6 |
Сравнительная оценка эффективности метода ПЦР (коммерческие тест-системы "Amplicor") и традиционных тестов исследования образцов
мокроты и промывных вод бронхов показывает, что позитивное прогностическое значение при ПЦР-анализе (58%) соответствует значению
культурального анализа (56%) и существенно выше полученного при микроскопии (22%). При обследовании больных с отрицательными результатами
микроскопического исследования микобактерии туберкулеза удалось обнаружить в мокроте у 46% - с помощью ПЦР и у 43% - культуральным методом.
Ложноположительные результаты в ПЦР-анализе были получены у 0,8% [9]. Таким образом, основное преимущество метода ПЦР для диагностики
туберкулеза по сравнению с культуральным методом - быстрота получения результата.
Вместе с тем опыт показывает, что в разных лабораториях при работе с одними и теми же коммерческими тест-системами можно получить
значения чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения с разницей до 30%.
На эффективность ПЦР-анализа существенным образом влияет метод подготовки клинического материала. В ПЦР-диагностике туберкулеза для
исследований используют практически любые биологические жидкости и биоптаты тканей. При невозможности получения удовлетворительных образцов
мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез легких методом ПЦР удается обнаружить микобактерии туберкулеза в смывах из ротовой полости.
Особенно ярко преимущества ПЦР проявляются в случаях нелегочных форм инфекции, когда туберкулезную этиологию процесса удается установить
при помощи ПЦР в два раза чаше, чем культуральным методом. ПЦР используют для установления диагноза у больных с подозрением на туберкулезный
менингит, что позволяет своевременно начать этиотропную терапию. Для анализа используют цереброспинальную жидкость.
- Цитогистологические методы:
Главная задача цитогистологических методов в лабораторной диагностике туберкулеза - это обнаружение
специфических туберкулезных изменений (элементов гранулемы). В зависимости от локализации специфического процесса по возможности производится
пункция пораженного органа или ткани с последующим цитогистологическим исследованием полученного материала. Ниже приведены описания
некоторых таких исследований и их результаты.
- исследование мокроты и бронхоскопического материала
[показать]
У больных туберкулезом, как и хроническими воспалительными заболеваниями легких, можно встретить в мокроте комплексы эпителиальных
клеток, потерявших характерную для выстилки бронха морфологию. Часть из них может даже образовывать ассоциации с атипическими клетками.
В нативных препаратах в некоторых из этих комплексов можно увидеть клетки реснитчатого эпителия, реснички которых находятся в мерцательном
движении. Закономерное увеличение содержания клеток бронхиального эпителия в мокроте отмечается после бронхоскопии.
Достаточно редко можно видеть в мокроте гигантские клетки Пирогова-Лангханса и эпителиоидные клетки, что встречается не только при
туберкулезе, но и при саркоидозе Бека (болезнь Бенье-Бох-Шаумана). Значительно чаще в препаратах присутствуют многоядерные легочные
макрофаги, которые также относятся к клеткам специфической гранулемы.
Правильно выполненное исследование промывных вод бронхов больных, которые не выделяют мокроту, обладает такой же эффективностью, как
и исследование мокроты.
При туберкулезе легких нет характерной цитологической картины содержимого бронхов. Взятие материала непосредственно из пораженных
участков бронха позволяет выявлять в части случаев элементы туберкулезной гранулемы [14].
- исследования пунктатов лимфатических узлов
[показать]
Е.Д.Тимашев (1953) выделил 5 стадий туберкулезного лимфаденита на основании сопоставления цитологических,
гистологических и клинических данных.
На первой стадии - гиперпластической - характерные для туберкулеза клеточные элементы еще отсутствуют. Если лимфоузел выявлен в сроки
менее одного месяца, повторную пункцию назначают через 2-3 нед.
Вторая стадия - гранулематозная. На фоне гиперплазии лимфоидной ткани развиваются туберкулезные бугорки. Расположение специфической ткани
в пораженном лимфоузле имеет гнездный характер, поэтому не всегда при первой пункции удается получить диагностически информативный материал.
В удачно взятом пунктате видны все элементы туберкулезной гранулемы.
Третья стадия характеризуется массивным казеозным распадом ткани лимфатического узла. В пунктате - беловатого цвета субстрат творожистой
или крошковатой консистенции. Микроскопически в мазках - фиолетового цвета детрит, состоящий из глыбок и островков, которые представляют
собой остатки распавшихся клеток. Вишневого цвета крапчатость обусловлена остатками ядерного хроматина. При обызвествлении лимфатического
узла препарат дополнительно содержит большое количество бесцветных кристаллов солей.
Аналогичный распад ткани по типу творожистого некроза наблюдается также при злокачественных опухолях и при лимфогрануломатозе.
Для подтверждения туберкулезного характера поражения необходимо найти среди детрита сохранившиеся лимфоидные клетки, в то время как при
новообразованиях в детрите присутствуют клетки злокачественной опухоли. Вместе с тем, лимфоидные клетки обнаруживаются в пунктатах и при
лимфогрануломатозе, и при некоторых разновидностях ретикулосарком, в то время как характерные для этих заболеваний патологические элементы
полностью распадаются.
Четвертая стадия - гнойное расплавление лимфатического узла. Пунктат - гной. Положительный результат выдается при обнаружении в гное
элементов туберкулезной гранулемы и/или микобактерий туберкулеза.
Пятая стадия - фиброзная - характеризуется значительным уменьшением и уплотнением пораженного лимфатического узла вследствие развития
фиброза. Пунктат зачастую получить не удается, или материал очень скуден. Иногда в пунктат может попасть небольшое количество уплотнившегося
казеоза, еще реже - другие элементы туберкулезной гранулемы.
- исследование соскобов стенки свища при туберкулезных поражениях различной локализации
[показать]
Содержимое соскоба стенки свища обычно имеет характерную для неспецифического воспаления морфологию "активного"
гноя с содержанием клеток ретикуло-гистиоцитарного ряда и клеток регенерационной ткани. Если поражение обусловлено туберкулезным
поцессом, то в препарате обнаруживаются элементы туберкулезной гранулемы: эпителиоидные клетки и гигантские клетки
Пирогова - Лангханса.
- Иммунологические методы:
- туберкулинодиагностика
[показать]
Туберкулинодиагностика используется при первичной диагностике туберкулеза и оценке активности процесса, представляет
собой определение
реакции организма на внутрикожное введение туберкулина. Основным методом диагностики туберкулеза у детей является массовая
туберкулинодиагностика, что обеспечивает выявление преимущественно ограниченных форм туберкулеза. Среди всех, впервые взятых на учет,
ежегодно не менее 77% больных детей выявляется с помощью туберкулиновых проб. Применение туберкулиновых проб у взрослых в качестве
скрининга нецелесообразно, т.к. до 80% взрослого населения инфицировано микобактериями туберкулеза.
Туберкулин - препарат, приготовленный из культуры микобактерий туберкулеза (протеиновая фракция) и обладающий их
антигенными свойствами. В инфицированном организме при нормальной (или повышенной) иммунологической реактивности в ответ на введение
антигенов микобактерий туберкулеза развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Виды туберкулина
Aльттуберкулин Коха (AТК), или старый туберкулин Коха, представляет собой автоклавированный фильтрат 6-9 недельной культуры
M.tuberculosis.
На смену AТК пришли очищенные стандартные препараты туберкулина Зейберта - РРD-3 (Purified Protein Derivative - очищенный белковый
дериват) и М. А. Линниковой - РРD-Л. Названные препараты освобождены от белковых составляющих питательной среды, что увеличивает
специфичность реакции организма на туберкулин. На практике применяют стандартные растворы РРD-Л, содержащие 2 ТЕ (для массовых
обследований).
Метод туберкулинодиагностики
Принятым методом проведения туберкулинодиагностики для массового обследования населения и в практике противотуберкулезных учреждений
в России является внутрикожная проба Манту.
Порядок проведения пробы Манту:
- обрабатывают кожу средней трети внутренней поверхности предплечья ватным тампоном с 70% спиртом,
- в туберкулиновый (1 мл) шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора РРD-Л,
- через инъекционную иглу в вертикальном положении из шприца выпускают пузырьки воздуха с 0,1 мл РРD-Л,
- вводят в кожу иглу срезом вверх, при этом положение шприца должно быть максимально параллельным поверхности предплечья,
- место инъекции повторно спиртом не обрабатывают (РРD-Л содержит антисептик),
- учет реакции - наличие папулы и гиперемии: измерение диаметра папулы (наибольшего в случае появления клеточного инфильтрата в форме
неправильном окружности) проводят прозрачной линейкой через 48-72 ч.
Результат внутрикожной туберкулиновой пробы оценивается как отрицательный (анергическая реакция), либо как положительный, который в свою
очередь оценивается как нормергическая или гиперергическая реакция (табл. 19.2).
Таблица 19.2. Критерии оценки результатов внутрикожной пробы Манту |
Характер реактивных проявлений |
Оценка реакции |
Папула отсутствует, возможна гиперемия в месте инъекции | Отрицательная (энергическая) реакция |
Папула диаметром от 5 мм до 17 мм у детей и до 21 мм у взрослых | Положительная нормергическая реакция |
Папула диаметром более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых | Гиперергическая реакция |
Везикуло-некротическне изменения и/или регионарный лимфангит и лимфаденит независимо от размеров папулы | Гиперергическая реакция |
В медицинской документации при регистрации результатов пробы Манту папула сокращенно обозначается буквой "п", гиперемия - буквой "г".
Например, папула размером 5 мм обозначается "п - 5 мм".
Отрицательная реакция (туберкулиновая анергия), как правило, свидетельствует об отсутствии иммунитета к микобактериям туберкулеза, она
наблюдается у людей, не контактировавших с М. tuberculosis, и у больных с тяжелой прогрессирующей формой туберкулеза, иммунитет которых не
сформировался или подавлен в условиях ослабленного, истощенного организма на фоне злокачественных новообразований, приема иммунодепрессантов,
инфекционных и других заболеваний и состояний, приводящих к иммунодефициту. Вирусные гепатиты, корь, коклюш, скарлатина, малярия, саркоидоз,
микседема, белковое голодание, прием цитостатиков и глюкокортикондов вызывают у больных туберкулезом снижение или полное отсутствие
реактивности к туберкулину. В ряде случаев в результате успешно проводимой терапии туберкулеза и сопутствующего заболевания или отмены
иммунодепрессантов реактивность у таких больных восстанавливается.
Необходимо иметь ввиду, что отрицательная кожная проба Манту не всегда отражает отсутствие иммунитета, так как при этом могут быть
выявлены диагностически значимый титр антимикобактериальных антител и/или положительные клеточные реакции. Наличие ложноотрицательных
результатов туберкулиновой внутрикожной пробы связано с нарушениями правил и порядка выполнения исследования. Определить ложность
отрицательного результата можно только при проверке срока годности препарата туберкулина (истекший) или знаний медицинского персонала о
технике выполнения пробы. В случае выявления ложноотрицательного результата речь не может идти о туберкулиновой анергии.
Туберкулинодиагностику следует провести повторно с соблюдением всех правил метода.
Антигенные характеристики туберкулина разных серий и от разных производителен могут быть несхожими настолько, что реактивность к ним
у одного и того же больного может существенно различаться. Данное обстоятельство необходимо иметь и виду при сравнении результатов
туберкулиновой пробы, полученных в разных учреждениях. Вместе с тем указанное антигенное различие туберкулиновых препаратов может быть
полезно при проверке отрицательной реакции пробы Манту (туберкулиновой анергии). Применив препараты нескольких серий, можно выявить
реактивность на один из них, хотя такой результат потребует проверки на специфичность методом повторения пробы в короткие сроки (см. ниже).
Положительная нормергическая реакция наблюдается либо вследствие иммунизации вакциной БЦЖ, либо в результате естественного инфицирования
М.tuberculosis с последующим формированием иммунитета, предупреждающим развитие туберкулезного процесса.
Гиперергическая реакция, как правило, свидетельствует о заболевании туберкулезом. Перекрестная реакция на туберкулин вследствие
гиперсенсибилизации организма непатогенными микобактериями окружающей среды редко наблюдается в северных широтах.
Результаты пробы Манту имеют особую диагностическую значимость при оценке реакции в динамике, поэтому туберкулинодиагностика детям
и подросткам должна проводиться ежегодно. Переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение размера папулы по
сравнению с предыдущим результатом на 6 мм и более называется виражом туберкулиновой чувствительности. При этом конверсия отрицательной
реакции в положительную свидетельствует о факте ннфицирования человека М.tuberculosis и формировании у него нестерильного клеточного
иммунитета; вираж в виде указанного увеличения диаметра папулы - о реактивации туберкулезного процесса.
Проверку специфичности положительной реакции туберкулиновой пробы рекомендуется проводить повторением пробы в короткие сроки - через
1-2 нед после первой. Специфическая реакция организма на туберкулин, в отличие от неспецифическоп, сопровождается бустерным эффектом,
выражающимся нарастанием реактивных проявлений.
Реакция на введение туберкулина не ограничивается проявлениями со стороны лимфатической системы и кожи. В теменне 0,5-2 ч после инъекции
туберкулина у части больных в периферической крови происходит уменьшение количества эозинофилов. При снижении содержания эозинофилов более
чем на 10% (для детей 5%), но не менее чем на 30 эозинофилов в 1 мкл крови, реакция считается положительной (проба Ф. Л. Михайлова).
Туберкулиново-эозинофильная проба Михайлова дает до 70% и более положительных ответов у лиц с активными формами туберкулеза [14].
Вместе с тем положительная реакция отмечается и в случаях нетуберкулезной патологии, при ревматизме, тонзиллите, тиреоидитах.
Другие показатели гемограммы также изменяются при введении туберкулина. Наблюдается падение (или увеличение) содержания лимфоцитов,
увеличение содержания нейтрофилов с увеличением доли палочкоядерных клеток. Может повышаться содержание моноцитов и общее количество
лейкоцитов. Отмечается увеличение СОЭ.
Гемо-туберкулиновая проба Н.Н.Боброва учитывается через 24-48 ч после введения 20 ТЕ и считается положительной при увеличении в
периферической крови количества палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, уменьшении содержания лимфоцитов на 10% и тромбоцитов на 20%,
увеличением СОЭ на 5 мм/ч и более.
У части больных активным туберкулезом А. Е.Рабухина и Р. А. Иоффе (1976) выявили в сыворотке крови уменьшение уровня альбуминов и
увеличение содержания α1, β2 и γ-глобулинов (белково-туберкулиновая проба). Авторы отмечают, что
изменения белковых фракций редко наступают при неактивных туберкулезных изменениях и неспецифических заболеваниях легких.
- методы определения специфических антител к микобактериям туберкулеза (анти-МБТ)
[показать]
Методы определения специфических антител к микобактериям тубекулеза (анти-МБТ) в литературе иногда называются серологическими методами,
однако, это не является правильным термином, так как при лабораторной диагностике туберкулеза антитела могут выявляться не только в
сыворотке крови (serum), но и в тканях пораженных органов. Термин "противотуберкулезные антитела" также не совсем корректен, как, например,
выражение "противогепатитные антитела" (то есть не может быть антител против болезни, они существуют против патогенов). Методами ИФА, РСК,
РНГА определяют иммуноглобулины класса IgG, специфичные к антигенам микобактерии туберкулеза. Самым современным способом определения
специфических антимикобактериальных антител является иммуноферментпый анализ (ИФА), отличающийся от прежних методик большей стандартизацией
реагентов и условий проведения исследования. Усилиями Санкт-Петербургского НИИ фтизиатрии (СПбНИИФ) и Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии
и микробиологии (СПбНИИЭМ) им. Пастера была разработана стандартная иммуноферментная тест-система для обнаружения антител к возбудителю
туберкулеза.
Выявление специфических анти-МБТ антител методом ИФА не может быть эффективно использовано при скрининге туберкулеза, как, например,
при скриннинге ВИЧ-инфекции выявление антител к ВИЧ, в силу его недостаточной чувствительности и специфичности. Число ложноположительных
результатов, получаемых при использовании отечественных и зарубежных тест-систем, составляет от 5 до 10%. При этом у больных туберкулезом
положительные результаты исследования регистрируются только в 45-70%. Однако в случаях, когда проведение бактериологических,
рентгенологических и гистологических исследований не дает желаемого эффекта, информативны методы иммунологической диагностики туберкулеза,
направленные на выявление изменений иммунного статуса больного, типичных для специфического процесса.
Таблица 19.3. Объект поиска антимикобактериальных антител в зависимости от локализации туберкулезного процесса |
Локализация специфического поражения |
Исследуемая биологическая жидкость (экстракт тканей) |
Туберкулезно-аллергический синовит | Синовиальная жидкость |
Лимфаденит | Экстракт ткани периферических лимфоузлов |
Сальпингоофорит | Перитонеальная жидкость Дугласова пространства |
Социальный менингит развившийся в качестве осложненпя туберкулезного спондилита | Цереброспинальная жидкость |
Очаговый туберкулез легких | Жидкость бронхоальвеолярного лаважа, промывные воды бронхов |
Экссудативный плеврит | Экссудат или транссудат (при неспецифических поражениях) |
Обнаружение в периферической крови специфических антимикобактериальных антител (в диагностических титрах), независимо от выраженности
специфического клеточного ответа, является одним из характерных, диагностически значимых признаков туберкулеза. Вместе с тем, необходимо
иметь в виду, что отсутствие в крови специфических антнмикобактериальных антител не является основанием для исключения диагноза туберкулеза,
особенно в случаях специфического процесса внелегочной локализации.
По данным СПбНИИФ, в результате комплексного определения специфических антимикобактериальных антител удается выявить серопозитивность
у 80-98% наиболее тяжелых больных туберкулезом легких, позвоночника, почек, у 40-60% - больных туберкулезом женских гениталий, глаз,
периферических лимфоузлов, туберкулезпо-аллергическими синовитами.
В патологических очагах в органах и тканях местный иммунный ответ наиболее выражен, поэтому целесообразным является поиск
антимикобактериальных антител (иногда с применением провокационных туберкулиновых проб) в биологических жидкостях или экстрактах тканей из
анатомических зон поражения или максимально приближенных к ним участков (табл. 19.3).
При поражениях глаз и в случаях, когда работа с указанными биологическими жидкостями оказывается нецелесообразной или невозможной,
существенную помощь в иммунодиагностике туберкулеза оказывает углубленное изучение клеточных реакций, характеризующих специфическую
сенсибилизацию В- и Т-лимфоцитов, особенно на фоне пробы Коха.
- комплексная иммунодиагностика туберкулеза
[показать]
Специалистами СПбНИИФ и СПбНИИЭМ им. Пастера предложен способ иммунодиагностики туберкулеза различных локализаций, осуществляемый с
помощью стандартизованного многоуровневого алгоритма - обнаружение анти-МБТ в сыворотке крови методом ИФА, которое при необходимости может
быть дополнено выявлением анти-МБТ методом ИФА в биологических жидкостях (экстрактах тканей) из очагов поражения, определением специфической
сенсибилизации В- и Т-лимфоцитов, изучением динамики специфического антителообразования на системном и (или) местном уровне на фоне пробы
Коха (рис. 19.2).
1-й уровень. Поиски анти-МБТ в сыворотке крови с помощью ИФА или комплекса методов (что дает лучшие результаты) - ИФА и
реакций непрямой гемагглютинации (РНГА), потребления комплемента (РПК) и пассивного гемолиза (РПГ) с туберкулином - у всех больных с
подозрением им туберкулез в момент обследования. При наличии веских анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных
в пользу туберкулезной этиологии заболевании достаточно обнаружить апти-МБТ в 1-2 реакциях, не прибегая к дальнейшим иммунодиагностическим
мероприятиям.
2-й уровень. Поиски анти-МБТ в крови на фоне пробы Коха (до и через 48 ч после подкожного введения туберкулина) у больных
с подозрением на туберкулез глаз, женских гениталий, периферических лимфоузлов, синовиальной оболочки - при отсутствии четких
клинико-рентгено-лабораторных признаков и серологических данных, полученных на 1-м уровне. Увеличение титров анти-МБТ на фоне пробы Коха
с учетом уколочной, очаговой и общей реакции организма, учитываемых клиницистами, следует расценивать как доказательство туберкулезной
природы заболевания.
3-й уровень. Выявление анти-МБТ в биологических жидкостях (экстрактах из тканей) из анатомической зоны поражения -
преимущественно методом ИФА - для уточнения диагноза у больных синовитами, лимфаденитами, сальпингоофоритами, спондилитами с
неврологическими осложнениями при отсутствии убедительных клинико-рентгено-лабораторных данных и неясных результатах, полученных на 1-м и
2-м уровнях, а также при наличии противопоказаний для проведения пробы Коха.
Выявление динамики титров анти-МБТ в жидкости бронхоальвеолярного лаважа на фоне пробы Коха информативно для уточнения диагностики
ограниченных поражений легких.
4-й уровень. Изучение специфической пролиферации сенсибилизированных Т-лимфоцитов в реакции бластной трансформации (РБТЛ)
с туберкулином у лиц с отсутствием бесспорных клинико-рентгено-лабораторных признаков, сочетающихся с нечеткими серологическими данными
1, 2, 3 уровней, а также при наличии противопоказаний для постановки пробы Коха и при наличии противопоказаний, либо полной невозможности
получить материал для серологического исследования непосредственно из очага поражения. Последнее обстоятельство типично для заболевания глаз.
Выявление анти-МБТ в сыворотке крови в диагностически значимых титрах зависит от локализации, формы и фазы специфического процесса.
В целом, чувствительность комплекса серологических методов составляет от 50 до 100%, специфичность - 89%, что, как правило, превышает
информативность любой отдельно взятой реакции, включая ИФА. При проведении дифференциальной диагностики между туберкулезом и
неспецифическими воспалительными заболеваниями тех же локализаций специфичность комплекса серологических методов колеблется от 77%
(неспецифические увеиты) и 82% (неспецифические аднекситы) до 88-90% (заболевания легких, позвоночника, почек).
Использование провокационной туберкулиновой пробы, применяемой чаще всего при диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза
синовиальных оболочек и женских гениталий, увеличивает диагностическую информативность комплексного учета результатов 4-х реакций на
15-20%, только ИФА - на 12-15%.
Выявление анти-МБТ в биологическом материале из очагов поражения повышает точность иммунодиагностики до 90%.
При туберкулезе легких специфический клеточный ответ выражен (РБТЛ с РРD > 3,0%) не более чем у половины больных. Угнетение
специфической пролиферативной активности Т-лимфоцитов (РБТЛ с РРD < 1,0%) характерно для больных деструктивным туберкулезом легких
с массивным бактериовыделением - свидетельство туберкулиновой анергии, возникающей при угнетении иммунитета больных. При внелегочном
туберкулезе специфический клеточный ответ выражен у 72-92% больных.
С учетом чрезвычайно высокой инфицированности взрослого населения микобактериями туберкулеза значения РБТЛ с РРD положительны и для
практически здоровых, и для страдающих неспецифическими заболеваниями лиц. Тем не менее, уровень РБТЛ с РРD > 6-8-10% чаще коррелирует
с туберкулезными поражениями периферических лимфоузлов, женских гениталий и глаз, чем с неспецифическими воспалительными заболеваниями
тех же локализаций (r 0,37-0,42 против r 0,29-0,31 при р < 0,05).
В целом, применение многоуровневого алгоритма иммунодиагностики позволяет повысить точность постановки диагноза при различных
локализациях на 20-30%, по сравнению с определением только анти-МБТ в сыворотке крови, и довести ее до 90% и более.
Специфическая лабораторная диагностика в системе диспансерного наблюдения
Диспансерному наблюдению подлежат больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез, и лица, имеющие высокий риск заболевания
туберкулезом. Указанным категориям в обязательном порядке проводят специфическую лабораторную диагностику - бактериоскопию мокроты и посев
на питательные среды. Группы диспансерного учета и периодичность лабораторного обследования представлены в табл. 19.4.
[показать] .
Таблица 19.4. Группы лиц диспансерного учета и периодичность их лабораторного обследования |
Номер группы |
Характеристика туберкулезного процесса |
Периодичность бактериоскопии и бакпосева |
0 | Туберкулез органов дыхания сомнительной активности | Перед зачислением на учет, затем 1 раз в 2-3 мес |
I группа - больные активным туберкулезом органов дыхания |
I-A | Впервые диагностированный процесс, обострение или рецидив | Перед зачислением на учет, затем 1 раз в мес при выявлении бактериовыделения, при отсутствии - 1 раз в 2 - 3 мес |
I-Б | Хронический туберкулезный процесс, продолжающимся более 2-х лет | При проведении лечения - 1 раз в 2-3 мес, В период ремиссии - 1 раз в 6 мес |
II | Затихающий активный туберкулез органов дыхании | 1 раз в 3 мес |
III | Клинически излеченный туберкулез органов дыхания | |
IV | Лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями (в т.ч. работники противотуберкулезных учреждений) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулезом | При подозрении на туберкулез легких |
V | Больные внелегочным туберкулезом и лица, излеченные от него | При подозрении на туберкулез легких ? |
VI | Дети и подростки, отобранные по результатам туберкулинодиагностики | ? |
VII | Остаточные изменения после излеченного (в т. ч. спонтанно) туберкулеза органов дыхания с повышенным риском
его реактивации | Перед зачислением на учет, затем 1 раз в год |
VIII | Больные саркоидозoм | ? |
Лабораторное основание для диагностики активного туберкулеза - бактериологическое обнаружение М. tuberculosis или гистологическое
выявление специфических туберкулезных изменений (гранулемы).
В. Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза
К неспецифическим методам лабораторной диагностики туберкулеза относятся общеклинические, биохимические и цитогистологические методы
исследования.
- Общий анализ крови
[показать]
Изменения показателей периферической крови при туберкулезе лишены специфичности, однако, гемограмма помогает
диагностировать фазу туберкулезного процесса и оценить тяжесть его течения.
Лицам, обследуемым на туберкулез, и больным туберкулезом назначается общеклинический анализ крови с определением СОЭ, содержания
эритроцитов и лейкоцитов, концентрации гемоглобина и подсчетом лейкоцитарной формулы. Больным туберкулезом при наличии пиемии рекомендуется
определять количество ретикулоцитов для оценки регенерациониой способности костного мозга, в дифференциально-диагностических случаях -
содержание тромбоцитов.
Изменения гематологических показателей зависят, с одной стороны, от локализации, характера и тяжести течения инфекционного процесса,
с другой - от состояния организма, его компенсаторных резервов. Гемограмма характеризует скорее фазу процесса, чем его клиническую форму.
Например, у больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза при компенсации процесса и отсутствии свежих воспалительных
изменений картина крови может быть нормальной.
Обострение туберкулезного процесса сопровождается, как правило, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией и увеличением СОЭ.
Общее содержание лейкоцитов находится у большинства больных в пределах нормы. Только острое и тяжелое течение характеризуется повышением
содержания лейкоцитов в крови до 15 х 109/л. Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево при этом становится более
значительным. При тяжелом течении заболевания (особенно при милиарном туберкулезе) может возникнуть лейкемоидная реакция миелоидного типа.
Купирование острого процесса вызывает нормализацию указанных изменений, появляется лимфоцитоз.
Нейтропения и лимфоцитоз могут наблюдаться при хроническом гематогенно-диссеминированном и очаговом туберкулезе.
- Анализ мокроты
[показать]
Характер мокроты при туберкулезе легких слизистый или слизисто-гнойный. Примесь крови может свидетельствовать о
деструкции легочной ткани, когда происходит разрушение кровеносных сосудов, и возможен выброс свежей крови вместе с мокротой при
кашле. Мокрота при наличии каверн содержит рисовые тельца ("линзы Коха"), эластические волокна, различные кристаллы. При хронических
бронхитах мокрота содержит значительно меньшее количество белка.
Для фазы распада при туберкулезе легких характерна "тетрада Эрлиха" - наличие в мокроте кислотоустойчивых микобактерий, эластических
волокон, кристаллов холестерина и солей кальция.
- Анализ бронхо-альвеолярного лаважа
[показать]
Активация туберкулезного процесса в легких сопровождается некоторым снижением содержания альвеолярных макрофагов
и резким возрастанием количества нейтрофилов. В неактивной фазе отмечается снижение содержания лимфоцитов и небольшое повышение
количества альвеолярных макрофагов.
- Анализ плеврального выпота
[показать]
При обнаружении у больного избыточного скопления жидкости в плевральной полости необходимо проводить
дифференциальную диагностику туберкулеза и других патологических состояний, сопровождающихся плевральным выпотом. Динамическое
равновесие между секрецией и всасыванием жидкости плеврой обеспечивает в плевральной полости содержание определенного количества
жидкости. В результате нарушения указанного равновесия происходит избыточное накопление плевральной жидкости.
На первом этапе диагностического алгоритма необходимо определить характер жидкости.
Выделяют два вида избыточной плевральной жидкости - транссудат (жидкость невоспалительного характера) и экссудат (жидкость
воспалительного характера), механизм появления которых различен.
При туберкулезе экссудат накапливается в результате воспалительного процесса, который сопровождается повышением проницаемости плевры
для белка. Поражение внутригрудных лимфатических узлов микобактериями приводит к нарушению оттока лимфы и существенному уменьшению
всасывания альбумина париетальной плеврой.
Таблица 19.5. Дифференцирование экссудата и транссудата по результатам
лабораторных исследований (Алексеев В.Г., Яковлев В.Н., 1996) |
Показатель |
Транссудат |
Экссудат |
Относительная плотность плевральной жидкости | Менее 1015 г/л | Более 1015 г/л |
Концентрация белка в плевральной жидкости | Менее 30 г/л | Более 30 г/л |
Белок плевральной жидкости/белок сыворотки | Менее 0.5 | Более 0,5 |
ЛДГ плевральной жндкости/ЛДГ сыворотки | Менее 0.6 | Более 0.6 |
Реакция Ривальта | Отрицательная | Положительная |
Лейкоциты в 1 мкл | Менее 1000 | Более 1000 |
Дифференцировать экссудат от транссудата можно на основании результатов одновременно выполненных общеклинического и биохимического
(определение активности ЛДГ) исследований крови и плевральной жидкости (табл. 19.5). Общеклинический анализ плевральной жидкости
предусматривает определение ее внешнего вида (цвет, мутность, вязкость) и запаха, относительной плотности, содержания белка, проведение
пробы Ривальта и микроскопии окрашенного мазка с изучением клеточного состава, а также подсчета в камере Горяева абсолютного количества
лейкоцитов и эритроцитов. Ввиду того, что клеточный состав плеврального выпота обычно скуден, то мазок готовят из концентрата.
В экссудате количество лейкоцитов больше, чем в транссудате, отношение содержания белка в плевральной жидкости к содержанию его в
сыворотке более 0,5, отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке превышает 0,6 (табл. 19.5).
При туберкулезе образуется серозный экссудат, как и при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, сифилисе. Цитограмма в начальной
стадии туберкулезного плеврита нередко бывает пестроклеточной, в силу чего его приходится дифференцировать с лимфогранулематозом.
Особое диагностическое значение для туберкулеза имеет обнаружение лимфоцитоза (более 50% в лейкограмме) в плевральной жидкости, что,
однако, характерно и для злокачественного процесса. Наличие нейтрофильных гранулоцитов и стадии дегенеративного распада на фоне детрита
и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. Эозинофилия плевральной жидкости (более 10%) часто связана с наличием воздуха
или крови и плевральной полости (выпотной жидкости). Нарастание количества моноцитов в выпотной жидкости при воспалительных реакциях
является благоприятным признаком. При затяжной форме в плевральной жидкости появляется много плазматических клеток.
При дифференцировании туберкулезного и неопластического процессов необходимо проводить цитологическое исследование плевральной жидкости.
В 40-80% случаев, если причиной появления экссудата является злокачественное новообразование, в плевральной жидкости находят атипичные
клетки.
Острый панкреатит иногда сопровождается плевральным выпотом. В этом случае активность амилазы в плевральной жидкости в 2 и более раз
выше, чем в сыворотке крови.
- Анализ цереброспинальной жидкости
[показать]
При подозрении на туберкулезный менингит проводят лабораторные исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
У половины больных туберкулезный менингит возникает на фоне активного туберкулезного процесса, чаше всего у больных с
гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких (у 1/3 больных - милиарного). Положительная туберкулиновая проба выявляется
только у половины больных туберкулезным менингитом. При отсутствии активного процесса на ранних стадиях болезни значительные
трудности представляет дифференциальная диагностика менингитов туберкулезной и вирусной этиологии.
В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты лабораторного исследования ЦСЖ. Рост M.tuberculosis в культуре может
наступить не ранее 5 нед, поэтому в первую очередь принимают во внимание клинико-биохимические показатели ЦСЖ. Снижение содержания
глюкозы в ЦСЖ на фоне даже незначительных признаков нарушения глазодвигательной иннервации свидетельствует в пользу туберкулезного
поражения оболочек [13]. Лабораторий диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий в мазке ликвора.
ЦСЖ при туберкулезе
имеет серозный характер, обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение количества лимфоцитов. Концентрация белка повышена,
что обусловливает при отстаивании жидкости в течение суток появление нежной фибриновой пленки, напоминающей сетку или паутинку, которая
служит материалом к бактериологических исследованиях для поиска микобактерий.
Нарастание содержания белка в ЦСЖ приводит к формированию типичного для туберкулезного менингита синдрома белково-клеточной диссоциации,
суть которого в многократном увеличении концентрации белка (до 30 г/л) на фоне умеренного цитоза, близкого к норме или незначительно
ее превышающего (100-600 кл/л х 10-3).
- Биохимические исследования крови
[показать]
Для оценки активности туберкулезного процесса информативными являются белки острой фазы. Направленность изменений
белковых фракций сыворотки крови зависит от формы и стадии заболевания. В сыворотке крови больных туберкулезом выявляются
повышенные уровни холестерина, мочевой кислоты, лизоцима и меди. При фиброзных изменениях в легких возрастает в крови активность
ангиотензин-конвертирующего фермента. Вследствие уменьшения альвеолярной вентиляции развивается респираторный ацидоз
(снижение рН и повышение РСО2) [7].
КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Лабораторными методами, позволяющими контролировать эффективность терапии при туберкулезе являются:
- определение элиминации возбудителя из организма больного;
- определение лекарственной устойчивости (чувствительности) микобактерий туберкулеза.
Для оценки освобождения организма больного от возбудителя туберкулеза одним из самых эффективных является метод ПЦР. Так, после
проведенной терапии при отрицательных результатах культурального и микроскопического исследований методом ПЦР удалось обнаружить
микобактерии туберкулеза в 27% образцов через 2 мес после начала лечения, в 13% - через 3 мес и в 7% - через 6 мес лечения [9].
Определение лекарственной устойчивости (чувствительности) микобактерий туберкулеза проводят диско-диффузионным методом (наиболее
простой), методом разведения антимикобактериальных препаратов, методом Е-теста. Последний метод аналогичен диско-диффузионному, только
вместо диска с одной определенной концентрацией антибиотика используют пластиковую полоску, содержащую градиент препарата. Критерием
лекарственной устойчивости микобактерий (как и других микроорганизмов) является минимальная имитирующая концентрация (МИК) (табл. 19.6
[показать] ).
Таблица 19.6. Минимальные ингибирующие концентрации противотуберкулезных препаратов, мкг/мл [3] |
Наименование препарата |
Жидкая среда |
Плотная среда |
Изониазид | 1 | 1 |
Рифампицин | 1 | 20 |
Стрептомицин | 5 | 5 |
Этамбутол | 2 | 2 |
Протионамид | 5 | 30 |
Канамицпн | 10 | 30 |
Флоримицин | 10 | 30 |
Циклосерин | 30 | 50 |
Тиоацетозон | 10 | 2 |
Метод ПЦР позволяет н более короткие сроки определять антибиотикоустойчивость изоля-тов, рсзистситных к противотуберкулезным препаратам. С этой целью используют системы для амплификации генов микобактерий, кодирующих устойчивость к лекарственным препаратам, наиболее часто применяемым для противотуберкулезное! терапии:рифампицину, офлокса-цину или изониазиду. Обнаружены 7 генов, ассоциированных с интибиотикорезистентнос-тыо у микобактерий туберкулеза. Их идентификация позволяет определить устойчивость к лекарственным препаратам за 48 ч [9].
ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА, НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Препараты, применяемые для лечения туберкулеза, в ряде случаев характеризуются наличием побочных эффектов, которые проявляются не только
клинически, но и в изменении лабораторных показателей (как в повышении, так и их понижении). Кроме того, необходимо иметь в виду, что ряд
препаратов оказывает влияние на проведение самой аналитической процедуры, тем самым искажая результат исследования (табл. 19.7
[показать] ).
Таблица 19.7. Влияние лекарственных препаратов на показатели, определяемые в крови и моче
(Козлов Л.В. и соавт., 1997) |
Показатели |
Эффект |
Препараты, процедуры |
Показатели крови |
Билирубин (диазореакция-метод Ендрашика) | Повышение | Рифампицин |
Глюкоза | Повышение | Глюкокортикоиды, гепарин, изониазид, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства |
Креатинин | Повышение | Цефалоспорины |
Мочевина | Повышение | Глюкокортнкоиды, препараты, обладающие нефротоксическим действием |
Мочевая кислота | Повышение | Салицилаты (малые дозы) |
Снижение | Салицилаты (в больших дозах), индометацин |
Холестерин | Снижение | Канамицин |
Натрий | Повышение | Глюкокортикоиды, бутадион |
Калий | Повышение | Изониазид |
Снижение | Салицилаты |
Кальций | Снижение | Инсулин |
Хлориды | Повышение | Глюкокортикоиды |
АлАТ | Повышение | Препараты, обладающие гепатотоксическим действием, внутримышечные инъекции (умеренное увеличение) |
АсАТ | Повышение | Препараты, обладающие гепатотоксическим действием |
Альфа-амилаза | Повышение | Глюкокортикоиды |
Креатинкиназа | Повышение | Внутримышечные инъекции |
ЛДГ | Повышение | Аспирин |
Липаза | Повышение | Индометацин, гепарин |
Щелочная фосфатаза | Повышение | Препараты, обладающие гепатотоксическим действием |
Пролактин | Повышение | Изониазид |
Показатели мочи |
Белок | Повышение | Препараты, обладающие нефротоксическим действием |
Глюкоза | Повышение | Глюкокортикоиды, индометацин, изониазид, стрептомицин (в реакции с раствором Бенедикта)* |
Тест на гематурию или гемоглобинурию | Может быти положителен | Индометацин |
Креатинин | Повышение | Глюкокортркоиды |
Примечание: * - оказывает влияние на результат аналитической процедуры. |
Препараты, применяемые в терапии туберкулеза, обладают:
- гепатотоксическим действием (например, изониазид);
- нефротоксическими свойствами (например, стрептомицин и рифампицин).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Из всех лабораторных методов диагностики туберкулеза ни один не обладает 100%-й чувствительностью и специфичностью. Поэтому
в диагностической работе необходимо стремиться применять комплекс лабораторных исследовании и интерпретировать их результаты только
с учетом клинической картины заболевания, эпидемиологических данных, а также рентгенологических и других методов диагностики
туберкулеза.
ЛИТЕРАТУРА
[показать] .
- Алексеев В. Г., Яковлев В. Н. Лабораторное исследование плевральных выпотов // .Лаборатория.- 1996.- №3, - С. 6-7.
- Васильев А. В., Шендерова Р. И., Чужова Н.М. Применение стандартизованного многоуровневого алгоритма иммунодиагностики туберкулеза различных локализаций в современной эпидемиологической обстановке // Пособие для врачей. МЗ РФ, СПбНИИФ.- СПб, 2000.- 32 с.
- Визель А. А., Гурылева М.Э. Туберкулез / Под ред. М. И. Перельмана.- М.: ГЭОТАР - МЕДИЦИНА. 1999.- 208 с.
- Земскова 3. С., Дорожкова И. Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. - М.: Медицина, 1984.- 224 с.
- Козлов А. В., Карягина И. Ю., Морозова О. С., Балясина М.Д., Капитонова З.Д. Влияние лекарственных препаратов на лабораторные показатели. Учебное пособие для врачей-слушателей.- СПб: СПбМАПО, 1997.- 35 с.
- Крофтон Дж., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза / Пер. с англ.- М.: Медицина, 1996.- 199 с.
- Лифшиц В. М., Сидельннков В. И. Медицинские лабораторные анализы.- М.: Триада-Х, 2000.- С. 160-162.
- Перельман М. И., Корякин В. А. Фтизиатрия.- М.: Медицина, 1996.- 336 с.
- Радюк С. Н., Маневич Г. Р. Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза // Клин. лаб. диагностика. - 1997. - № 7, - С. 11 - 12.
- Туберкулез. / Под ред. Н.А.Васильева.- М.: Медицина, 1990.- 208 с.
- Туберкулез у детей и подростков. / Под ред. Е. Н.Янченко, М. С. Греймер.- Л.: Медицина, 1987.- 288 с.
- Туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. акад. А. Г. Хоменко.- М.: Медицина, 1996.- 496 с.
- Шувалова Е. П., Змушко Е. И. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний.- СПб: Питер, 2000.- 234 с.
- Ященко Т.Н., Мечева И. С. Руководство по лабораторным исследованиям при туберкулезе.- М.: Медицина, 1973.- 260 с.
Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|