Классифкация

1. По технике доступа:
   • с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера позволяет контролировать траекторию движения и глубину проникновения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора;
   • методом "свободной руки"
2. По технике выполнения кордоцентеза:
   • одноигольная методика;
   • двухигольная методика

Показания

• Пренатальная диагностика врождeнных и наследственных заболеваний. Кордоцентез — метод выбора получения плодового материала у сенсибилизированных по эритроцитарным антигенам беременных.
• Диагностика и оценка степени тяжести заболеваний плода (гемолитическая болезнь плода, внутриутробных инфекций)
• Оценка функционального состояния плода (кислотно-основное состояние, биохимические показатели крови, содержание гормонов).
• Фетотерапия (инфузии препаратов крови и/или лекарственных средств)

Противопоказания

• Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации.
• Угрожающее или начавшееся прерывание беременности

Подготовка к исследованию До начала процедуры выполняют УЗИ с целью определения количества плодов, их жизнеспособности, уточнения срока беременности, локализации плаценты, объeма околоплодных вод, наличия анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Выбор оптимального места предполагаемой пункции вены пуповины — основа успешного проведения манипуляции. Предпочтительно выполнение пункции на свободном участке пуповины, ближе к ее вхождению в плаценту. Перед процедурой производят стандартную обработку операционного поля. В III триместре беременности кордоцентез выполняют под контролем кардиотокографии.

Условия для операции

Операцию проводят во второй половине беременности.

Методы обезболивания

В большинстве случаев анестезия не требуется.

Техника операции

Осуществляют с использованием специального пункционного адаптера, присоединeнного к конвексному абдоминальному датчику, или техникой "свободной руки" одно- или двухигольным методом.

При двухигольной технике первый этап — пункция амниотической полости (амниоцентез), которую выполняют иглой диаметром 18-20G. После извлечения мандрена при необходимости к этой игле присоединяют шприц и аспирируют околоплодные воды для последующего лабораторного анализа.

Второй этап двухигольной техники — непосредственно пункция вены пуповины. Для этого через просвет первой иглы в амниотическую полость вводят вторую иглу меньшего диаметра (22-25CG, которую подводят к выбранному участку вены пуповины и коротким, толчкообразным движением осуществляют еe пункцию. Расположение конца иглы в просвете сосуда контролируют на экране монитора. К игле присоединяют предварительно гепаринизированный шприц, аспирируют необходимое количество крови плода (обычно 1 мл). Затем иглы в обратной последовательности медленно удаляют из полости матки.

При одноигольной технике кордоцентез выполняют одноэтапно. После пункции плодного пузыря вену пуповины пунктируют этой же иглой. Из иглы удаляют мандрен, аспирируют кровь плода. После этого в иглу вновь помещают мандрен и удаляют еe из полости матки.

Особенности ведения послеоперационного периода

После окончания процедуры осуществляют оценку функционального состояния плода: наличия и частоты сердцебиения. По показаниям назначают сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию.

Информация для пациентки Перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске кордоцентеза, получают информированное согласие на его проведение.

Осложнения

Совокупный риск развития осложнений не превышает 5%.

Кровотечение из области пункции пуповины
Наиболее частое осложнение кордоцентеза; возникает в среднем в 50% случаев, продолжается в среднем не более минуты. Для снижения частоты постпункционных кровотечений предпочтительно использовать иглы меньшего диаметра. Риск кровотечения увеличивается при пункции артерий пуповины.

Нарушение функционального состояния плода
Частое осложнение кордоцентеза. Риск этого осложнения возрастает с увеличением срока беременности, встречается в 3-12% в III триместре. В большинстве случаев его рассматривают как проявление вазо-вагального рефлекса в ответ на локальный спазм сосудов пуповины, особенно если место пункции расположено вблизи артерий пуповины. Риск развития брадикардии возрастает, если кордоцентез выполняют по медицинским показаниям на фоне нарушенного функционального состояния плода.

Прерывание беременности
Наблюдают в среднем в 1,4% случаев.

Гематома пуповины
Может формироваться в области пункции. Гематомы небольших размеров (в среднем в 17% случаев), как правило, не влияют на показатели функционального состояния плода. Большие гематомы встречаются редко, могут образовываться после пункции артерий пуповины, чаще на фоне нарушений коагуляции.

Инфекционные осложнения
Хориоамнионит встречается приблизительно в 1% случаев.

Развитие аллоиммунной цитопении у плода на фоне сенсибилизации беременной его эритроцитарными антигенами
Особенно высок риск после трансплацентарного доступа. Рекомендуют внутримышечное введение антирезус RhО (D) иммуноглобулина в течение 48-72 часов (в зависимости от используемого препарата) после выполнения кордоцентеза резус-отрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резус-положительного партнeра в следующих случаях:

• если результат исследования резус-принадлежности крови плода будет получен позднее 48-72 часов после проведения процедуры;
• если по результатам исследования определят резус-положительный плод

Угроза прерывания беременности
Частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов после выполнения кордоцентеза не превышает 5-6% и не отличается от популяционной.

Источник: Акушерство: национальное руководство / под ред.Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1200 с. - (Серия "Национальные руководства")