Конституционно-правовой режим платной медицинской помощи

М.А.Ковалевский
УМЦ ФГУ "КМЦЛ" Росздравнадзора,
2008

1. КОНСТИТУЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Общие положения.

Несмотря на то что в медицинской и юридической литературе, а также в российском законодательстве и международных правовых актах используются различные термины - медицинская помощь, медицинская услуга, медицинское обслуживание, медицинский уход и пр., для характеристики действий лиц медицинской профессии, осуществляемых в отношении пациентов, конституционную значимость, то есть ту, что является наивысшей с точки зрения права, имеет только понятие "медицинская помощь". Оно дважды упоминается в следующей норме ст.41. ч.1 Конституции Российской Федерации в форме просто "медицинской помощи" и в форме "бесплатной медицинской помощи":

"Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений".

Никакие иные характеристики соответствующих действий лиц медицинской профессии, из упомянутых выше - ни медицинская услуга, ни медицинское обслуживание, ни медицинский уход, ни что-либо другое, - российской Конституции не известны. Именно ввиду подобного обстоятельства, а также того, что существование двух конституционных институтов - института медицинской помощи и института бесплатной медицинской помощи - косвенно предполагает не только наличие, но и конституционную значимость института платной медицинской помощи, в первую очередь именно платная медицинская помощь, а не возмездная (платная) медицинская деятельность, возмездные (платные) медицинские услуги, платное медицинское обслуживание и пр. служит предметом настоящего исследования¹.

В практике государственных и муниципальных учреждений здравоохранения одним из самых сложных вопросов является отграничение той медицинской помощи, которая должна оказываться ими бесплатно, от той, что может оказываться платно. Подобная проблема возникает и в тех частных учреждениях здравоохранения, которые участвуют в системе обязательного медицинского страхования. Ввиду этого в настоящей работе правовой режим платной медицинской помощи в ряде случаев будет специально отграничиваться от правового режима бесплатной медицинской помощи.

Конституционная значимость понятия "медицинская помощь" требует раскрытия его содержания в текущем законодательстве, на уровне федерального закона. Однако в настоящее время легальное (то есть, данное законодательством) определение медицинской помощи существует лишь в нормах международно-правовых актов, а также в российских подзаконных актах². Из них можно заключить, что в структурном аспекте медицинская помощь представляет собой совокупность медицинских и сопутствующих им услуг (мероприятий): организационно-технических, санитарно-противоэпидемических, по лекарственному обеспечению и пр., без оказания которых невозможно надлежащим образом оказать как медицинские услуги, так и медицинскую помощь в целом³. При этом основные из соответствующих услуг (мероприятий) - медицинские могут, по общему правилу, надлежащим образом оказать только профессионалы в сфере медицины.

Таким образом, содержание понятия "медицинская помощь" хотя и не совпадает с содержанием понятия "медицинская услуга", но достаточно тесно с ним связано. Наличие подобной связи не позволяет признать соответствующим смыслу нормы ст.41, ч.1 Конституции Российской Федерации, иногда встречающееся как на практике, так и в научных работах, следующее истолкование данной нормы, основанное на принципиальном противопоставлении понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга": в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно должна оказываться только медицинская помощь, так как именно она упоминается в конституционной норме, а вот медицинские услуги данные учреждения могут оказывать за плату (возмездно). Хотя в определенных случаях оказание пациентам медицинских и иных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за плату может являться правомерным (о чем далее будет сказано более подробно), но для этого, как представляется, необходимы более существенные основания, чем простая "игра ума" по поводу терминологических различий в обозначении соответствующих действий лиц медицинской профессии.

Проблемы с оказанием платной медицинской помощи приобрели в современной России такую значимость, что они были подробно проанализированы в послании Президента Российской Федерации (В.В. Путина) - на основании ст.80, ч.1 и 2 Конституции Российской Федерации он является главой государства, а также гарантом Конституции Российской Федерации, прав и свобод человека и гражданина, в том числе конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь:

"...Развитие страны определяется не одним лишь экономическим успехом, но - не в последнюю очередь - духовным и физическим здоровьем нации, хотя, разумеется, это все взаимосвязано. Здоровье народа сегодня напрямую связано не только с состоянием общественного здравоохранения, но и с самим образом жизни людей, с экологией, развитием медицинской науки. В современных условиях охрана здоровья - это проблема государственного масштаба.

Правительство ежегодно утверждает программу государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи. Однако в абсолютном большинстве регионов эта программа не обеспечивается государственными средствами. Дефицит средств по этой программе - 30-40 процентов от потребности, и он покрывается - давайте прямо и честно об этом скажем - вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.

Реструктуризация системы медицинской помощи разворачивается медленно. Нарастание платности порождает скрытую коммерционализацию государственных и муниципальных больниц и лечебниц. При этом система медицинского страхования, которая призвана компенсировать больным людям расходы на лечение, действует неэффективно. По факту - на основе сети бюджетных медучреждений - у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости.

Задача этого года - создать законодательную базу для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи. Это нужно делать в рамках единой системы медико-социального страхования, полностью обеспеченной источниками финансирования. И на этой базе - преодолеть хронический дефицит финансовых ресурсов, обеспечить государственные гарантии предоставления населению базовых медицинских услуг в полном объеме. Повысить реальную доступность и качество бесплатной медицины для широких слоев населения. А для платного здравоохранения нужно создать четкую правовую и экономическую базу...⁴".

Таким образом, Президентом Российской Федерации было фактически указано, что основные проблемы в сфере оказания платной медицинской помощи напрямую связаны с отсутствием:

доступной и качественной бесплатной медицинской помощи;
четкой правовой и экономической базы для платной медицинской помощи (платного здравоохранения), что порождает произвол и социальную несправедливость.

Отметим, что и до настоящего времени в российском законодательстве нет достаточно подробного правового регулирования отношений в сфере платной медицинской помощи.

Основные из норм, регулирующих отношения по оказанию платной медицинской помощи (услуг), содержатся в следующих правовых актах:

Конституция Российской Федерации (ст. 34, ч. 1, а также ст. 41, ч. 1 и 2),
Гражданский кодекс Российской Федерации (глава 39 "Возмездное оказание услуг"),
Налоговый кодекс Российской Федерации (в частности, в главе 21 "Налог на добавленную стоимость" - ст. 149. "Операции, не подлежащие налогообложению (освобождаемые от налогообложения)", в главе 23 "Налог на доходы физических лиц" - ст. 219 "Социальные налоговые вычеты", в главе 25 "Налог на прибыль организаций" - ст. 251 "Доходы, не учитываемые при определении налоговой базы"),
Закон Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.1993,
Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1500-1,
Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 N 2300-1,
Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 N 27.

Все эти нормы, возможно, за исключением также далеко не идеальных налоговых норм и норм Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, носят достаточно общий характер и не учитывают в необходимой степени специфику деятельности по оказанию платной медицинской помощи (услуг). И именно поэтому в 2004 г. Президент Российской Федерации еще раз указал на следующее:

"...Теперь - о модернизации здравоохранения. Мы уже не первый год об этом говорим, но преобразования здесь идут вяло, медленно, и пока не дают каких-либо значимых результатов.

Сегодня по важнейшим показателям здоровья Россия уступает многим странам. Так, продолжительность жизни у нас на 12 лет ниже, чем в США, на 8 лет ниже, чем в Польше, на 5 лет ниже, чем в Китае. Прежде всего это связано с высокой смертностью в трудоспособном возрасте. Детская смертность хотя и сокращается, но все равно остается в 1,5-2 раза выше, чем в развитых странах.

Одной из главных причин такого положения дел остается неэффективность отечественного здравоохранения. И по сей день во всей системе предоставления медицинских услуг их качество и доступность продолжают снижаться, а затраты только растут.

Гарантии бесплатной помощи часто носят декларативный характер. А люди так и не понимают, что могут получить бесплатно, а за что должны доплачивать. При этом в самом сложном положении оказываются наименее обеспеченные люди. Они вынуждены тратить на медпомощь непомерно высокую долю своего и так небольшого дохода. Или даже отказывать себе в элементарных лекарствах, что просто недопустимо.

Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого, прежде всего, следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи. Причем такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте Российской Федерации. И только дополнительная медпомощь и повышенный уровень комфортности ее получения должны оплачиваться пациентом.

Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. Причем такая оплата должна производиться в соответствии с принципами обязательного страхования. И одновременно надо создавать стимулы для развития добровольного медицинского страхования.

Правительство и парламент должны обеспечить правовую базу обязательного медицинского страхования, государственных гарантий медицинской помощи, частной медицинской практики, оказания платных услуг...⁵".

продолжение: Конституционные проблемы разграничения бесплатной и платной медицинской помощи

Сноски [показать]

¹В традиционных отраслях законодательства, таких как гражданское и административное (в административном законодательстве - это налоговое и бюджетное законодательство, а также законодательство об административной ответственности), практически всегда используется не понятие "медицинская помощь", а понятия "медицинская услуга" либо "медицинская деятельность". Следуя этому, большинство работ, затрагивающих проблемы гражданско-правового и административно-правового регулирования медицинской деятельности, посвящено исследованию исключительно таких объектов, как медицинская услуга или медицинская деятельность (см. например; А.А. Сироткина. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования - М., 2004; Ю.Н. Андреев. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика - М., 2007).
Что же касается соотношения между понятием "медицинская помощь" и этими понятиями, то оно в указанных работах практически не исследуется. В законодательстве же о здравоохранении, а также в большинстве работ по организации здравоохранения ситуация обратная - там имеет место значительное доминирование понятия "медицинская помощь".
В настоящей работе специально исследуется соотношение между конституционным институтом "медицинская помощь" и легальными (то есть, закрепленными в законе) институтами "медицинская услуга", без чего, как представляется, невозможно четко осознать аспекты влияния конституционных норм на отраслевое регулирование.
²Это, в частности, Амстердамская Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента 30 марта 1994 г. (далее - Амстердамская Декларация) и объявленная общеевропейской программой действий в данной сфере {в этом совещании участвовали представителями 36 государств Европы - членов ВОЗ). Она опубликована в кн: Медицинская этика. Сборник документов / Составитель И.В. Островская - М , 2001. С. 30. См также Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 г N113.
³Подробнее об этом см. в работе: М.А. Ковалевский. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи / Кодекс-info, 2002, N 9-10 (а также - Вестник обязательного медицинского страхования, 2002, N 4).
⁴Послание Президента Российской Федерации от 4 апреля 2001 г. "Не будет ни революций, ни контрреволюций".
⁵Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 26 мая 2004 г.