начало:

• Конституционные принципы платной медицинской помощи
• Конституционные проблемы разграничения бесплатной и платной медицинской помощи
• Конституционное значение платной медицинской помощи
• Действия государства, которым может обеспечиваться конституционное право на платную медицинскую помощь

Государственное и муниципальное учреждение здравоохранения
как исполнители в договоре на оказание платной медицинской помощи
(договоре возмездного оказания медицинских услуг)

6 июня 2002 г. Конституционный Суд Российской Федерации принял свое первое решение, непосредственно касающееся оказания платной медицинской помощи²⁴. Хотя данное решение и представляет собой определение об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки-заявительницы, а медицинская помощь была оказана заявительнице только в сфере стоматологии, в этом решении присутствует позитивное содержание, значительное как по своему объему, так и по влиянию на направленность правотворческой и правоприменительной деятельности.

Закрепленные в решении правовые позиции обладают существенной степенью обязательности и для федерального законодателя, и для правоприменителей. Данные позиции выявляют содержание конституционно-правового регулирования отношений в сфере платной медицинской помощи. Ввиду этого, а также в силу верховенства Конституции Российской Федерации и особой компетенции Конституционного Суда Российской Федерации как органа, осуществляющего легальное толкование норм Конституции Российской Федерации²⁵, указанные правовые позиции должны учитываться при выявлении содержания норм ныне действующих законов, а также при установлении законодателем содержания норм законов, которые предполагается принять в дальнейшем. Автор настоящей статьи был приглашен Конституционным Судом Российской Федерации в качестве эксперта по данному делу, и ряд положений из его экспертного заключения был воспринят Судом в принятом им решении²⁶.

Изложим сначала обстоятельства дела.

В своей жалобе в Конституционный Суд Российской Федерации гражданка Е.3. Мартынова оспаривала конституционность п.2 ст.779 ГК Российской Федерации, согласно которому правила главы 39 данного Кодекса ("Возмездное оказание услуг") применяются к договорам оказания медицинских услуг, и п.2 ст.782 ГК Российской Федерации, предусматривающего, что исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков.

Из жалобы и приложенных к ней документов следовало, что начиная с 1993 г. медицинские учреждения оказывали гражданке Е.З. Мартыновой платные медицинские услуги по лечению и протезированию зубов. Оценивая эти услуги как некачественные и полагая, что в ряде случаев имел место необоснованный отказ в проведении ортопедического лечения, повлекший значительное ухудшение состояния ее здоровья, Е.З. Мартынова неоднократно обращалась в органы государственной власти, в том числе суды общей юрисдикции, с заявлениями, в которых ставила вопрос о понуждении стоматологических учреждений к надлежащему исполнению соответствующих обязательств, а также о возмещении убытков, причиненных ей неисполнением либо некачественным исполнением этих обязательств.

Так, в 1996 г. в исковом заявлении в Советский районный суд г. Астрахани Е.З. Мартынова просила обязать Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЦНИИС) исполнить обязательства по заключенному в апреле 1995 г. договору на оказание медицинских услуг (изготовление металлокерамических зубных протезов), поскольку ответчик после проведения подготовки полости рта к протезированию от дальнейшего исполнения договора отказался, сославшись на нецелесообразность продолжения лечения в условиях ЦНИИС. Впоследствии Е.З. Мартынова изменила свои исковые требования и просила взыскать с ЦНИИС убытки, причиненные нарушением ее права на получение медицинских услуг, включая суммы, необходимые ей для лечения и протезирования в одной из стоматологических клиник за границей, а также неустойку и компенсацию морального вреда.

17 июля 2000 г. Советский районный суд г. Астрахани исковые требования заявительницы частично удовлетворил, однако судебная коллегия по гражданским делам Астраханской области 14 сентября 2000 г это решение отменила и вынесла новое решение, которым в иске отказала.

Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации определением от 5 марта 2001 г, отменила определение судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда от 14 сентября 2000 г. в связи с допущенными нарушениями норм материального права и изменила решение суда первой инстанции, взыскав на основании ст. 779 и 782 ГК Российской Федерации с ЦНИИС в пользу Е.З. Мартыновой 27720 руб. в возмещение убытков, компенсацию морального вреда в сумме 50000 руб. и 1000 руб. - в возмещение расходов по оказанию юридической помощи. Требование же о взыскании стоимости лечения за пределами Российской Федерации (в клинике Великобритании) и стоимости проезда к месту лечения и обратно было отклонено со ссылкой на то, что эти расходы Е.З. Мартыновой понесены не были, а также на то, что Администрация Астраханской области предложила истице получить бесплатное лечение в областной стоматологической поликлинике.

В 1999 г. Е.З. Мартынова обратилась в Советский районный суд г Астрахани с иском к Московскому медицинскому стоматологическому институту им. Н.А. Семашко (ММСИ) о взыскании убытков (расходов, уже понесенных ею, и расходов, которые она будет вынуждена нести при выезде для лечения и протезирования в Швейцарию), а также морального вреда и штрафа в федеральный бюджет в связи с тем, что ММСИ, заключив с ней 16 января 1996 г, договор на оказание платных медицинских услуг (лечение зубов, заболеваний десен, протезирование полости рта), установив план лечения и проведя диагностическое обследование, в апреле 1996 г. отказался от дальнейшего исполнения договора и рекомендовал ей провести лечение по месту жительства.

В октябре 2000 г. истица изменила исковые требования и просила взыскать компенсацию морального вреда и суммы в возмещение убытков как с ММСИ, так и с Министерства здравоохранения Российской Федерации и казны Астраханской области. Решением от 5 февраля 2000 г. в удовлетворении исковых требований Е.З. Мартыновой было отказано. Определением судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда от 29 мая 2001 г. это решение было отменено и с ММСИ было взыскано 10000 руб. в счет компенсации морального вреда, причиненного односторонним отказом в оказании медицинской услуги, в возмещении же убытков отказано на том основании, что Е.З. Мартынова не представила доказательств понесенных ею расходов в период лечения в ММСИ, а также в связи с лечением за границей.

В своей жалобе в Конституционный Суд Российской Федерации Е.З. Мартынова утверждала, что примененные в ее деле п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 ГК Российской Федерации, как закрепляющие право медицинского учреждения в любое время отказаться от исполнения взятых на себя обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг и ограничивающие при этом право заказчика (пациента) на возмещение расходов при обращении за оказанием соответствующих медицинских услуг к третьим лицам (в частности, при проведении лечения за границей), не соответствуют ст.41 (ч.1) Конституции Российской Федерации, гарантирующей право на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также противоречат положениям ст. 426 и 445 ГК Российской Федерации, Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", ч. 1 ст. 17, ч. 1 ст. 20, п. 2 и 5 ч. 1 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

У Конституционного Суда Российской Федерации при принятии решения принципиальных возражений не вызывало то обстоятельство, что

Хотя приведенное здесь утверждение и нельзя в полной мере отнести к правовым позициям Конституционного Суда Российской Федерации, оно является крайне важным для анализа особенностей правового режима платной медицинской помощи (медицинских услуг). Действительно, ряд медицинских учреждений, оказывавших платные услуги заявительнице, являлся государственными учреждениями - федеральными учреждениями, учреждениями субъекта Российской Федерации или муниципальными учреждениями²⁸. То есть, Конституционный Суд Российской Федерации в данном утверждении неявным образом коснулся вопроса конституционности оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платной медицинской помощи - их выступления в качестве исполнителя в договоре на оказание платной медицинской помощи (договоре возмездного оказания медицинских услуг).

Отметим сначала, что вопрос о конституционности оказания платной медицинской помощи (медицинских услуг) государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения рассматривался Конституционным Судом Российской Федерации ранее²⁹. Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации направила запрос в Конституционный Суд Российской Федерации о толковании ст.41 (ч.1) Конституции Российской Федерации, который содержал в себе следующий вопрос:

При этом по собственному мнению Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, отраженному в данном запросе,

В своем вынесенном по данному запросу решении Конституционный Суд Российской Федерации обратил внимание нато, что Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан устанавливают, что гарантированный объем бесплатной медицинской помощи обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (ч. 4 и 5 ст. 20).

Платные же медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. При этом государственные и муниципальные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению только по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением (п. 2, 4 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.02.1996 N27).

То есть, как указал Конституционный Суд Российской Федерации в этом решении, законодатель фактически предусмотрел возможность оказания платных медицинских услуг при том, что объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного базовой программой обязательного медицинского страхования и обусловленного имеющимися экономическими возможностями общества, а платные медицинские услуги дополняют этот гарантированный объем и предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на договорной основе.

Вместе с тем, по мнению Конституционного Суда Российской Федерации,

Таким образом, из решения в целом следует, что Конституционный Суд Российской Федерации в нем фактически указал лишь на то, что деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по оказанию платных медицинских услуг может быть урегулирована законодателем таким образом, чтобы не обесценивалось конституционное право граждан на оказание бесплатной медицинской помощи в этих учреждениях.

Что же касается не конституционности, а законности оказания платных медицинских услуг, то она была подтверждена Верховным Судом Российской Федерации³¹.

Вынося свое решение через 3 года после упомянутого выше определения Конституционного Суда Российской Федерации, Верховный Суд Российской Федерации, так же как и Конституционный Суд Российской Федерации, сослался на норму ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, согласно которой

Что же касается проверки конституционности оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, то Верховный Суд Российской Федерации указал на неподведомственность данного вопроса Верховному Суду Российской Федерации, на то, что решение этого вопроса находится в исключительной компетенции Конституционного Суда Российской Федерации.

Конституционный Суд Российской Федерации, оставляя в Определении (по делу Е.З. Мартыновой), как и в определении, принятом по запросу Государственной Думы, без прямого ответа вопрос о конституционности оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, фактически молчаливо признал следующее: норму ч.1, ст. 41 Конституции Российской Федерации нельзя рассматривать как принципиальный запрет на оказание подобных услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. В то же время представляется, что избранная Судом "молчаливая" форма ответа на данный вопрос косвенно указывает на то, что Суд предполагает существование определенных и достаточно жестких границ для свободы усмотрения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в части оказания ими платных медицинских услуг³².

продолжение: Конституционная значимость ряда предпосылок и условий договора на оказание платной медицинской помощи (договора возмездного оказания медицинских услуг)

Сноски [показать]