начало:

• Конституционные принципы платной медицинской помощи
• Конституционные проблемы разграничения бесплатной и платной медицинской помощи
• Конституционное значение платной медицинской помощи
• Действия государства, которым может обеспечиваться конституционное право на платную медицинскую помощь
• Конституционно-правовой режим договора на оказание платной медицинской помощи (договора возмездного оказания медицинских услуг)
• Конституционная значимость ряда предпосылок и условий договора на оказание платной медицинской помощи (договора возмездного оказания медицинских услуг)

В своем решении Суд указал, что имеет место

Суд рассматривает фактическое неравенство сторон договора как основание введения публично-правовых элементов в правовой режим платной медицинской помощи. Действительно, мало кто будет отрицать, что больной, страдающий пациент, не обладающий профессиональными познаниями в медицине, является более слабым участником отношений, чем здоровый профессионал - врач. Именно эта особенность и должна учитываться при формировании направленности правового регулирования оказания платной медицинской помощи в рамках гражданских отношений. Для надлежащего действия принципа равенства необходимо "Выровнять" положение слабейшего лица, предоставив его праву специальные публичные гарантии, то есть фактически переместив на его сторону наиболее сильного субъекта - государство.

В качестве адекватных гарантий фактического равенства Суд далее признает:

1. публичный контроль за оказанием платных медицинских услуг;
2. наделение законодателем договора платных медицинских услуг правовым режимом публичного договора.

В данной правовой позиции Конституционный Суд Российской Федерации дает ясно понять, что без надлежащего публичного контроля нет необходимых гарантий "Выравнивания" фактического положения пациента с положением врача при оказании платной медицинской помощи. То есть, конституционной обязанностью государства в сфере платных медицинских услуг является организация действенного публичного контроля, В настоящее время состояние сферы платных медицинских услуг, характеризующееся постоянным ростом обращений пациентов в суд в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием им платной медицинской помощи, не позволяет сделать вывод о том, что государство надлежащим образом исполняет данную свою обязанность, имеющую конституционное значение.

В Определении указано, что

при этом

Данная правовая позиция дает ответ на вопрос; возможен ли формально предусмотренный оспариваемой нормой ГК Российской Федерации односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг в случае, когда оказываемые услуги являются медицинскими?

Если исполнитель имеет возможность оказать такие услуги, то односторонний отказ, по мнению Суда, неконституционен. При этом неконституционность отказа обосновывается Судом ссылкой на конституционные нормы о праве на свободную экономическую деятельность и о свободе владения, пользования и распоряжения своим имуществом. В данном случае Суд имеет в виду возможное в отсутствие надлежащих гарантий нарушение (произвольное ограничение врачом) тех прав и свобод, которые принадлежат пациенту - слабейшей стороне экономических отношений по оказанию платных медицинских услуг (в частности, в случае, когда пациент имеет денежные средства, но фактически не может, как, например, заявительница, за их счет получить необходимую ему платную медицинскую помощь).

Кроме того, указывая на абсолютную недопустимость отказа врача в платных медицинских услугах, основанного исключительно на воле врача, Суд фактически требует наличия для правомерности такого отказа определенных объективных оснований (примером таких оснований может служить так называемая "сортировка" пациентов при их массовом поступлении в медицинскую организацию вследствие военных действий, чрезвычайных ситуаций и пр. - в случаях, когда врач по объективным причинам не может оказать медицинскую помощь всем пациентам). При этом определять наличие или отсутствие таких оснований должен не Конституционный Суд Российской Федерации, а, для каждой конкретной ситуации - в том числе и для ситуации с заявительницей, - суд общей юрисдикции.

Действительно, в анализируемом Определении Суд указывает на следующее:

Истолкование и применение норм, регулирующих отношения в сфере платных медицинских услуг, должно быть согласовано также

Данная правовая позиция закрепляет в качестве принципа толкования норм о платных медицинских услугах необходимость обязательного согласования смысла этих норм с:

1. существом медицинской профессиональной деятельности;
2. врачебным долгом;
3. морально-этическими нормами.

То есть, по мнению Суда, не соответствует Конституции Российской Федерации наделение оспариваемых заявительницей норм ГК Российской Федерации безнравственным (с точки зрения существа медицинской профессии) смыслом. Осуществляя договорное регулирование отношений по оказанию платной медицинской помощи, необходимо всегда учитывать специфику медицинской профессии.

Эта важная правовая позиция предусматривает возможность понуждения врача в судебном порядке к принудительному исполнению им обязанности по оказанию платных медицинских услуг (к исполнению обязанности в натуре). По общему же правилу в гражданском праве понуждение к исполнению обязательства в натуре должника (исполнителя) в договоре возмездного оказания услуг не допускается. Такому должнику (исполнителю) предоставляется право на односторонний отказ от исполнения своих обязательств, вместе с возложением на него обязанности по полному возмещению заказчику убытков⁴⁶. Правовая позиция Конституционного Суда, подтверждающая утрату силы данным общим правилом в отношении договора возмездного оказания медицинских услуг, основывается на норме, закрепляющей клятву врача (морально-этическую обязанность внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах)⁴⁷, а также на особой, конституционной значимости медицинской помощи.

При отом реализовать норму об обязанности исполнителя (медицинской организации, лица медицинской профессии) заключить публичный договор на оказание платной медицинской помощи, если исполнитель такой договор заключать отказывается, можно, обратившись в суд общей юрисдикции с требованием о понуждении исполнителя к заключению данного договора. Заявительница с таким требованием в суд не обращалась, а Конституционный Суд Российской Федерации не вправе вторгаться в сферу полномочий судов общей юрисдикции. Поэтому в его решении нет и не могло быть властного указания, чтобы какое-то из учреждений здравоохранения, в частности из тех, которые ей отказали, заключило с заявительницей договор на оказание требуемой ей медицинской помощи.

Не исключается

Эта правовая позиция позволяет в качестве возмещения убытков требовать в судебном порядке в определенных случаях возмещения расходов на лечение за границей. Определение тех случаев, в которых такое требование является правомерным, Конституционный Суд Российской Федерации справедливо считает компетенцией судов общей юрисдикции, рассматривающих конкретные дела о возмещении убытков.

В качестве своей правовой позиции Конституционный Суд Российской Федерации указывает на то, что

В данной правовой позиции устанавливается необходимость создания специального, более детального законодательства в сфере отношений по оказанию медицинских услуг (причем оказания этих услуг в различных формах - как в форме платной, так и в форме бесплатной медицинской помощи). В качестве основания для установления специального правового регулирования Конституционный Суд Российской Федерации указывает на специфику объектов регулируемых правом отношений.

Действительно, объект отношений по врачеванию (медицинская помощь), непосредственно связан с социально значимыми благами - с жизнью и здоровьем⁵⁰. Данные блага неотделимы от личности субъекта отношений (пациента), поэтому субъект и объект отношений по врачеванию оказываются фактически неразделимыми. Именно такая специфика и требует установления специального правового регулирования для этих отношений в силу следующего. Точно такое же обстоятельство - нераздельность субъекта и объекта отношений, имеющее место в сфере труда (субъект отношений - работник, а объект - его способность к труду, неотделимая от личности работника), привело к необходимости отграничения трудового договора от гражданско-правовых договоров и к формированию особой отрасли частного права-трудового права.

История становления правового регулирования трудовых отношений дает основание утверждать⁵¹, что проблемы с правовым регулированием отношений, в которых объект неотделим от личности одного из субъектов отношений, нельзя решить, оставаясь в рамках только гражданского законодательства - "подправляя" его нормы. Широта пределов общей дозволительное, закрепленных нормами гражданского права, всегда будет препятствовать "социализации" регулируемых ими отношений. Р. Иеринг, отмечая эту особенность, указывал, что социальную задачу

В отношениях, где объект и один из субъектов неразрывны, всегда возникает угроза обесценивания как конституционного принципа суверенитета личности этого субъекта, так и частного характера отношений. Действительно, в силу природы подобных отношений другой субъект всегда становится носителем какого-либо вида власти. Например, "хозяйской" власти - в трудовых отношениях и "профессиональной" власти - в отношениях по врачеванию.

И действительно, Конституционный Суд в своей правовой позиции специально указал на то, что врач является лицом, обладающим исключительной компетенцией разрешать доступ пациента к тем или иным видам лечения (медицинских услуг) или лишать его такого доступа, то есть фактически признал врача лицом, наделенным особым видом власти - профессиональной властью⁵³.

В то же время, как следует из исследований современных психологов, доминирование в некоторых реальных отношениях по врачеванию властной компоненты свидетельствует лишь о том, что врач во многом потерпел фиаско в своих отношениях с пациентом и, соответственно, в его лечении⁵⁴. Установление специального, достаточно подробного правового регулирования отношений по врачеванию создает гарантии доминирования их частного характера, не позволяющие обесценить суверенитет личности⁵⁵, и при этом сохранить тот объем власти, позволяющий эффективно достигать целей, ради которых данные отношения возникают. При этом отношения между врачом и пациентом всегда содержат две компоненты различной природы:

1. внутренне-организационную и
2. демократически-элитарную (отметим, что эти компоненты выявлены в исследованиях, осуществленных в рамках современной социологии медицины)⁵⁶.

Сноски [показать]