Л.Г.Кривова
В.П.Муллина
Управление Росздравнадзора
по Чувашской Республике

Грамотное оформление медицинских документов и договорных отношений между пациентом и медицинской организацией является одним из условий для обеспечения качества медицинской помощи.

Практика лицензионного контроля показала, что правовое оформление отношений между пациентом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи оставляет желать лучшего.

Как правильно оформить договор возмездно-го оказания медицинских услуг, не нарушив нормы Гражданского кодекса Российской Федерации и правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, и, как следствие, не причинить пациенту морального вреда?

Напомним, что соблюдение правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N27, является лицензионным требованием и условием при осуществлении медицинской деятельности.

Основной тезис правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями звучит так: "платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями". К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК Российской Федерации, применяются правила главы 39 "Возмездное оказание услуг" Гражданского кодекса Российской Федерации.

Гражданский кодекс определяет следующий порядок заключения договоров; договор заключается посредством направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной. Предложением заключить договор (офертой) признается адресованное одному или нескольким конкретным лицам предложение, которое достаточно определенно выражает намерение лица, сделавшего предложение, считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение. Оферта должна содержать существенные условия договора.

Существенными являются условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Существенным является условие о предмете договора.

Правилами предоставления платных медицинских услуг названы существенные условия договора как необходимые: условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Таким образом, существенными условиями договора возмездного оказания медицинских услуг являются: предмет договора, условия получения медицинских услуг, качество услуг, срок выполнения работ (оказания услуг), порядок расчетов, права и обязанности сторон, ответственность сторон.

Если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, не достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора, такой договор является незаключенным и не порождает прав и обязанностей для сторон.

Предмет договора

В соответствии со ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию Заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Таким образом, сторонами договора возмездного оказания медицинских услуг являются: Исполнитель - медицинская организация, Заказчик - пациент.

Предмет договора - оказание медицинской услуги (определенной деятельности либо определенных действий, которые обязан совершить Исполнитель) по заданию Заказчика (пациента), то есть длящиеся действия (деятельность), кото- рые не предполагают получение определенного материального результата.

Согласно приказу Минздрава России от 10.04.2001 N113 "О введении классификатора "Простые медицинские услуги", "медицинская услуга - это мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Иные действия, не отвечающие признакам медицинской услуги, например, оформление медицинской документации, не могут являться медицинской услугой.

Если договор не содержит сведений о мероприятиях или комплексе мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость, т.е. невозможно определенно установить предмет договора, он в силу ст. 779 ГК РФ является незаключенным.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, что означает информирование пациента о медицинском вмешательстве в соответствии с согласованным предметом договора и получение согласия на медицинское вмешательство, прежде чем приступить непосредственно к исполнению договора. Информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство является по своей правовой природе сделкой, поэтому должно в полном объеме соответствовать положениям Гражданского кодекса Российской Федерации.

Условия получения медицинских услуг, качество услуг

Под условиями получения медицинских услуг понимается: соответствие услуг стандартам, если такие стандарты имеются, сведения об основных потребительских свойствах услуг, методы диагностики и лечения, которые будут применены к пациенту, виды и свойства материалов, используемых в лечении, обезболивание, предоставление гарантии качества услуг и материалов, определение врача медицинской организации, который будет оказывать медицинскую помощь.

Качество медицинских услуг: медицинские услуги должны соответствовать методам диагностики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, утвержденным стандартам.

Порядок расчетов. Цена договора

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В договоре указываются цена подлежащей выполнению работы или способы ее определения. Цена работы (услуги) может быть приблизительной или твердой. При отсутствии других указаний в договоре подряда цена работы считается твердой. Изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условиях, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.

Одной из особенностей оказания медицинской помощи является малая предсказуемость определения всего объема работ, необходимого для обследования или лечения пациента, что может существенно сказаться на стоимости оказываемых услуг. Поэтому пациент должен быть предупрежден о том, что, возможно, понадобятся дополнительные методы диагностики и лечения, и по этой причине о существенном повышении приблизительной цены медицинской услуги.

Однако медицинское учреждение не вправе навязывать пациенту оказание дополнительной услуги, предоставляемой за плату, а также оказывать такие услуги без согласия пациента - он может отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором.

В случае невозможности окончания оказания медицинской услуги по вине Заказчика, связанной с нежеланием пациента выполнять предписания врача, грозящим невозможностью качественного оказания медицинской помощи, либо отказ от продолжения лечиться и т.д. услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг.

В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, заказчик возмещает исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг.

Сроки оказания медицинских услуг

Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, установленный договором. В договоре срок выполнения работы определяется датой, с которой организация должна приступить к оказанию услуги, и датой, к которой должно быть закончено выполнение работы (услуги). В случае если оказание услуг осуществляется по частям, в договоре должны быть установлены промежуточные сроки выполнения работ.

Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случаях, когда имеет место нарушение пациентом своих обязанностей по договору, которое препятствует исполнению учреждением договора. Например, речь может идти о ситуациях, когда пациент не предоставляет результаты исследований, которые должны быть выполнены в другом медицинском учреждении, или не принял необходимые меры по подготовке к процедуре и т.д.

Если медицинское учреждение своевременно не приступило к оказанию услуги или если во время выполнения работы стало очевидным, что оказание услуги не будет осуществлено в срок, пациент в соответствии со ст. 28 Закона РФ "О защите прав потребителей" вправе по своему выбору:

1. назначить новый срок оказания услуги;
2. поручить оказание услуги третьим лицами или выполнить ее своими силами и потребовать от медицинского учреждения возмещения понесенных расходов;
3. потребовать уменьшения цены за выполнение работы;
4. расторгнуть договор об оказании услуги;
5. отказаться от исполнения договора об оказании услуги.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков оказания услуги.

В случае нарушения медицинским учреждением установленных сроков выполнения работ, оно обязано уплачивать пациенту за каждый день (или час, если срок определен в часах) неустойку (пеню) в размере 3 процентов от стоимости услуги. Сумма взысканной неустойки (пени) не может превышать цену оказания услуги.

Права и обязанности сторон

Права и обязанности сторон определяются сторонами с учетом положений Гражданского кодекса Российской Федерации. При этом руководствуемся главой 39 "Возмездное оказание услуг", главой 37, § 1, § 2 "Подряд", "Бытовой подряд".

Обязанности медицинской организации:

• Если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично.
• Если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, работа выполняется своим иждивением - из материалов, силами и средствами Исполнителя.
• Нести риск случайной гибели или случайного повреждения результата выполненной работы до ее приемки заказчиком.
• Своевременно предупредить о существенном повышении приблизительной цены медицинской услуги.
• В соответствии со ст. 716 ГК РФ медицинская организация обязана немедленно предупредить пациента и до получения от него указаний приостановить работу при обнаружении:
  1. возможных неблагоприятных для пациента последствий выполнения его указаний о способе исполнения работы;
  2. иных не зависящих от медицинской организации обстоятельств, которые могут повлиять на результат оказания медицинской услуги или невозможность ее оказания в срок.

  Подобными обстоятельствами и условиями могут быть: изменения в организме пациента, невыполнение пациентом предписаний врача, болезнь врача и т.д.

• Оказать медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода, и в пределах разумного срока быть пригодными для обычного использования результата услуг такого рода.
• Установить гарантийный срок, в течение которого результат услуг должен соответствовать условиям договора о качестве, и Исполнитель несет ответственность за существующие недостатки, возникшие по его вине.

Права медицинской организации

Медицинская организация вправе:

• отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения пациенту убытков;
• удержать, если это возможно, результат оказанных медицинских услуг при неисполнении пациентом обязанности по оплате. Такая возможность существует, например, при оказании ортопедической помощи, т. к. ортопедические конструкции не изготавливаются непосредственно в полости рта пациента; требовать выплаты задатка или аванса только в случаях и в размере, указанных в законе или договоре, т.е. получать определенную денежную сумму для обеспечения гарантии окончательной оплаты лечения или приобретения необходимых для данного лечения лекарственных средств или материалов;
• отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения причиненных его прекращением убытков, если пациент, несмотря на своевременное и обоснованное предупреждение со стороны врача, не примет никаких мер для устранения обстоятельств, грозящих качеству конечного результата оказываемой медицинской помощи. Такими обстоятельствами могут быть нежелание пациента четко и правильно следовать предписаниям лечащего врача, выполнять назначенные процедуры и т.д.;
• требовать от пациента за неисполнение обязанности по оказанию содействия врачу возмещения причиненных убытков, включая дополнительные издержки, вызванные простоем, либо перенесения сроков исполнения работы, либо увеличения указанной в договоре цены. Подобного рода ситуации возникают при небрежном отношении пациента к предписаниям врача, неявкой в назначенный срок на прием к врачу, что может привести не только к простою врача, но и к невозможности качественного завершения начатого лечения;
• вправе не приступать к оказанию медицинской помощи, а начатую работу приостановить, если пациент нарушает условия договора, чем мешает врачу выполнять свои обязательства.

Обязанности пациента:

• оплатить оказанные ему медицинские услуги;
• в случае отказа от исполнения договора оплатить Исполнителю фактически понесенные расходы;
• оказывать врачу содействие в оказании медицинских услуг в объеме и в порядке, предусмотренном в договоре. Предоставлять полную и исчерпывающую информацию о себе, своем здоровье, проходить необходимые диагностические исследования, выполнять все назначения врача, что является необходимыми условиями для правильного диагностирования, определения плана лечения и его проведения;
• в сроки и в порядке, предусмотренные договором, принять результат оказанных медицинских услуг, а при обнаружении отступлений от договора, ухудшающих результат оказанных услуг, или иных недостатков в услугах немедленно заявить об этом Исполнителю. Иными словами, пациент должен быть активным участником лечебного процесса, выражать свое отношение и пожелания не только в начале и в конце лечения, но и на его этапах, что позволит выбрать обоюдоприемлемый план лечения и достичь оптимального конечного результата;
• при обнаружении недостатков в результате оказанных медицинских услуг, которые не могли быть установлены при обычном способе приемки (скрытые недостатки), известить об этом Исполнителя в разумный срок.

Права пациента:

• отказаться от исполнения договора на оказание медицинских услуг при условии оплаты медицинскому учреждению фактически понесенных им расходов;
• отказаться от договора на оказание медицинских услуг, если медицинское учреждение своевременно не приступило к исполнению договора или оказывает лечение медленно и не укладывается в срок, указанный в договоре, либо назначить новый срок или потребовать от медицинского учреждения возмещения убытков (уменьшения цены за оказанные услуги), либо поручить оказание медицинской услуги третьим лицам;
• если во время оказания услуг станет очевидным, что услуги не будут оказаны надлежащим образом, назначить медицинскому учреждению разумный срок для устранения недостатков, а при неисполнении Исполнителем в назначенный срок этого требования отказаться от договора или поручить исправление недостатков другому медицинскому учреждению за счет первого;
• предъявлять требования, связанные с ненадлежащим качеством оказанных медицинских услуг, в сроки, определенные договором или законом.

Ответственность сторон

Медицинская организация несет ответственность:

• за ненадлежащее качество предоставленных им материалов и оборудования, а также за предоставление материалов и оборудования, обремененных правами третьих лиц;
• за предоставление недостоверной или неполной информации о предлагаемой медицинской услуге и об исполнителе, т.е. медицинском учреждении и враче, непосредственно оказывающем услугу, если при этом данное обстоятельство повлекло за собой: оказание пациенту медицинской услуги, не обладающей необходимыми пациенту свойствами; невозможность использования результата оказанной медицинской услуги по назначению; возникновение недостатков результата оказанной услуги после окончания ее выполнения; причинение вреда жизни, здоровью и имуществу пациента.

Вопросам ответственности посвящена глава 59 ГК РФ, общие положения которой гласят, что вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме, а в случае, когда вред жизни, здоровью или имуществу причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостаточной или недостоверной информации о медицинской услуге, возмещается независимо от вины исполнителя и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.

Вред, причиненный вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу.

Юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей.

Удовлетворение требования о возмещении вреда возможно, на усмотрение суда, путем исправления некачественно оказанной медицинской услуги либо путем возмещения причиненных убытков. При этом учитывается степень вины пациента, и если будет доказано, что таковая присутствует и именно она послужила причиной некачественного лечения, то вред, причиненный вследствие его, не подлежит возмещению при наличии умысла пациента, и пропорционально частичному возмещению при наличии грубой неосторожности.

Врач или учреждение могут быть освобождены от ответственности в случае, если докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения пациентом правил пользования результатами оказанной медицинской услуги.

При причинении пациенту увечья или ином повреждении здоровья подлежит возмещению утраченный пациентом заработок (доход), который он имел л ибо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В случае если лицо, получившее увечье или иное повреждение здоровья, является несовершеннолетним или малолетним (не достигло 14-летнего возраста) и не имело заработка (дохода), то лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить расходы, вызванные повреждением здоровья, или вред, связанный с уменьшением или утратой трудоспособности, исходя из установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если же результатом нанесенного вреда пациенту станет смерть последнего, то право на возмещение вреда имеют родственники потерпевшего, потерявшие своего кормильца. Круг лиц, имеющих право возмещения вреда, регулируется ст. 1088, 1089 и 1094 ГК РФ.

Кроме возмещения материального вреда, понесенного в результате некачественного оказания услуги, пациент имеет право требовать и возмещения морального вреда независимо от возмещения имущественного.

При заключении договора возмездного оказания услуг надо помнить, что все условия договора, ущемляющие права пациента по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными (ч. 1 п. 1 ст. 16 Закона о защите прав потребителей).

Форма договора возмездного оказания услуг должна также соответствовать нормам Гражданского кодекса Российской Федерации. По общим положениям Гражданского кодекса Российской Федерации сделка может заключаться как устно, так и письменно. Изучению вопроса о форме заключения договора возмездного оказания медицинских услуг, не менее интересного, чем существенные условия договора возмездного оказания услуг, будет посвящена специальная статья.

Таким образом, следует отметить, что деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем.

За нарушение порядка оформления договора возмездного оказания услуг и,как следствие, нарушение правил предоставления платных медицинских услуг медицинская организация может быть лишена в установленном порядке лицензии на осуществление медицинской деятельности.