Среди заболеваний органов брюшной полости, требующих немедленного хирургического вмешательства, наиболее частым является острый аппендицит. Им в равной степени болеют женщины и мужчины, особенно в молодом возрасте (12-35 лет). Количество операций при аппендиците в нашей стране достигает семизначных цифр за год, что является важным фактором в проблеме организации помощи этим больным.

Острый аппендицит, вовремя распознанный и своевременно оперированный, как правило, не приводит к осложнениям, а смертность при нем достигает всего 0,1-0,15%. В то же время это заболевание без вмешательства хирурга обусловливает летальные исходы в 5-6%.

После операций аппендэктомии и в настоящее время все еще встречаются летальные исходы, но в подавляющем большинстве случаев они объясняются поздним обращением больных к врачу или запоздалой диагностикой, неоправданной затяжкой с операцией, ошибками хирурга.

Несмотря на то, что это заболевание хорошо знакомо врачам, в настоящее время ошибки в диагностике его встречаются еще довольно часто. Только в 80-85% случаев врачи ставят правильный диагноз острого аппендицита и своевременно производят операцию. Большой процент диагностических ошибок является следствием того, что подчас имеет мало общего с тем, что принято называть острым аппендицитом.

Определенные трудности в диагностике возникают в связи с динамичностью развития болезни, причем одни симптомы быстро сменяют другие, а осложнения подчас затушевывают клиническую картину. Многообразие клиники зависит главным образом от двух причин: 1) стадии заболевания и патологоанатомических изменений в червеобразном отростке и 2) положения отростка в брюшной полости и вовлечения в воспалительный процесс тех или иных окружающих его органов и тканей.

Эти причины являются главными, но не единственными. Можно назвать и другие причины, которые нередко ставят хирурга в затруднительное положение при установлении диагноза и показаний к хирургическому вмешательству. Например, различная степень реактивности организма и вирулентности инфекции: проявление симптомов сердечно-сосудистых заболеваний или патологии других органов (например, гинекологических), стертая картина аппендицита у стариков и пр.

Патологоанатомические изменения, которые обусловливают понятие "острый аппендицит" имеют различные формы и характер.

• Острый катаральный аппендицит [показать]

  При остром катаральном аппендиците воспалительный процесс захватывает на большем или меньшем протяжении слизистую оболочку червеобразного отростка, которая выглядит отечной, набухшей, гиперемированной. Иногда в ней видны кровоизлияния, некрозы, изъязвления. Имеется отечность, умеренная гиперемия серозного покрова. Со стороны брюшины реакция в этих случаях обычно отсутствует или выражена незначительно.

• Острый флегмонозный аппендицит [показать]

  Острый флегмонозный аппендицит характеризуется обширным воспалением стенки червеобразного отростка. Последний выглядит набухшим, пропитанным серозным экссудатом с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями на поверхности. В брюшной полости вокруг отростка - серозный экссудат. В слизистой оболочке нередко заметны участки некроза или изъязвления. В полости отростка скапливается мутный, нередко гнойный экссудат. Может иметь место флегмонозное воспаление с образованием в стенке отростка одного или нескольких гнойников, которые расплавляют стенку отростка и приводят к выхождению его содержимого (гной, каловые камни, инородные тела и пр.) в брюшную полость. Эта форма воспаления часто ведет к образованию аппендикулярных инфильтратов.

• Гангренозный аппендицит [показать]

  Особенностью гангренозного аппендицита является быстрое развитие деструкции стенки отростка вследствие тромбоза его сосудов. При этом отмечается слабая наклонность к развитию барьерных сращений, преграждающих путь инфекции в свободную брюшную полость.

  Червеобразный отросток нередко черного цвета или представляет собой серую распадающуюся массу. Вокруг него мутный, иногда с запахом экссудат, мутная набухшая брюшина, серые фибринозно-гнойные налеты на кишечных петлях. Местный перитонит вследствие малого количества отграничивающих сращений быстро переходит в общий или разлитой, если с операцией запаздывают.

• Перфоративный аппендицит [показать]

  Перфоративный аппендицит обычно представляет собой флегмонозный или гангренозный червеобразный отросток с анатомическим нарушением целостности его стенки и сообщением просвета отростка со свободной брюшной полостью. Результатом этого является аппендикулярный инфильтрат или разлитой перитонит.

  Следует отметить, что деструктивные патологические изменения в отростке и окружающих органах могут развиться в поздней стадии прогрессирующего гнойного воспаления либо возникнуть первично и остро в начале заболевания. Поэтому гангрена и перфорация отростка могут наступить как в первые, так и в последующие вторые - третьи сутки с момента заболевания. "Размеры деструкции в отростке не измеряются временем, протекшим от начала приступа" (В. Р. Брайцев).

• Эмпиема червеобразного отростка [показать]

  Многие выделяют в виде особой формы аппендицита эмпиему червеобразного отростка, которая представляет скопление гноя в полости облитерированного отростка.

Анатомическая локализация червеобразного отростка может быть различной. Чаще всего он располагается в правой подвздошной области, однако направление его и отношение к прилежащим органам могут быть различными, что во многом определяет клиническую картину, особенно в той стадии аппендицита, когда воспалительный процесс переходит с отростка на окружающие органы.

Если его отхождение от taenia longitudinalis слепой кишки и прямое направление книзу можно принять за норму, то отклонения от этого многообразны. Он может быть направлен медиально, к позвоночнику и прикрываться петлями тонкой кишки, лежать в правом боковом канале или позади слепой кишки. При этом расположение его может быть внутрибрюшинным и внебрюшинным. Он может тесно вплетаться в стенку слепой кишки, особенно при ретроцекальном его положении.

При большой длине червеобразного отростка, а также при низком расположении слепой кишки он нередко опускается в малый таз, касаясь мочевого пузыря, придатков матки и прямой кишки. Наоборот, при высоком расположении слепой кишки отросток часто локализован под правой реберной дугой рядом с правой долей печени и желчным пузырем.

При левостороннем положении слепой кишки (situs viscerum inversus), а также при несовершившемся в эмбриональном периоде повороте пупочной петли или при наличии длинной брыжейки слепой кишки (coecum mobile) червеобразный отросток располагается в левой половине живота: в левом брыжеечном синусе, левой подвздошной области или боковом канале.

Клиника. Клиника острого аппендицита с момента его возникновения все время претерпевает изменения. В результате ранний период заболевания оказывается очень мало похожим на поздний. То, что принято называть классической картиной аппендицита, соответствует обычно позднему периоду заболевания.

Для того чтобы более понятно изложить картину острого аппендицита, мы допускаем некоторое упрощение, разделив ее на три периода.

• Первый период - ранний. Симптомы аппендицита полностью обусловлены степенью патолого-анатомических изменений только червеобразного отростка еще до перехода воспалительного процесса на брюшину или окружающие органы и ткани. Этот период соответствует обычно катаральному или очень редко - флегмонозному аппендициту. Локализация отростка в этот период не оказывает существенного влияния на клиническую картину.
• Второй период - более поздний, соответствующий патологоанатомически флегмонозному, гангренозному или перфоративному аппендициту. Для клинической картины этого периода характерно нарастание общих симптомов (общее самочувствие, пульс, артериальное давление, температура, лейкоцитоз и пр.), которые зависят от вирулентности инфекции, проходимости червеобразного отростка, резистентности перитонеальной брюшины, на которую распространяется инфекционный процесс. В этот период существенное влияние на клиническую картину оказывает локализация червеобразного отростка. Варианты ее в каждом отдельном случае создают свой симптомокомплекс, который подчас сильно затрудняет диагноз.
• Третий период характеризуется осложнениями аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит и пр.), когда признаки аппендицита отходят на второй план. Ведущими становятся симптомы возникших осложнений.

Проанализируем развитие отдельных симптомов в разные периоды заболевания. Тот период, который можно условно назвать продромальным, удается отметить редко. У больных за несколько часов или дней до появления болей в животе могут отмечаться явления дискомфорта, иногда возникает изжога, отрыжка воздухом или съеденной пищей, понос или запор. При этом больные редко обращаются к врачу.

Клиническая картина острого аппендицита начинается в подавляющем большинстве случаев с болей в животе. Характер, локализация и интенсивность их бывают различными. Примерно в половине случаев они возникают внезапно, независимо от времени суток. Если больной спал, то он просыпается, если работал, то вынужден прервать работу, если шел, то замедляет шаг или останавливается. Каждый больной характеризует эти боли по-своему: ноющие, жгучие, тянущие и пр. Локализация болей также различна: в эпигастральной области, правой подвздошной области, вокруг пупка и реже в правых поясничной или подреберной областях, иногда внизу живота под правой лопаткой или у крыла подвздошной кости, еще реже в области крестца. Появившиеся вначале разлитые боли в эпигастральной области или вокруг пупка обычно слабо локализованы, но они характерны для раннего периода аппендицита. Возникновение их в настоящее время связывают с непроходимостью червеобразного отростка, обусловленной cпайками, каловыми камнями, воспалительным экссудатом или отеком слизистой. Недостаточно опытный врач, осмотревший больного в данный период, нередко относит эти боли к проявлениям гастрита, так как еще нет хорошо ему известных болей в правой подвздошной области, которые возникают позднее, когда воспалительный процесс захватывает брюшину. Хорошо локализованные боли являются следствием раздражения париетальной брюшины.

При беседе с больным удается установить, что независимо от начальной локализации (в эпигастральной области, вокруг пупка, в области подреберья и пр.) боли спустя некоторое время усиливаются и отмечаются уже в другом месте, в подавляющем большинстве случаев в правой подвздошной области. Если они с самого начала локализовались здесь, то спустя некоторое время становятся более интенсивными и острыми.

Итак, боли можно отнести к одному из характерных признаков острого аппендицита. Однако встречаются и исключения, когда больные жалуются не на боли, а на тошноту, рвоту, расстройство стула, плохое самочувствие, боли в области сердца. В большинстве случаев это люди пожилого возраста с нетипичной локализацией червеобразного отростка или с такими заболеваниями, как спинная сухотка, тяжелые атеросклеротические изменения периферических кровеносных сосудов и пр.

Тошнота и рвота также являются типичными симптомами острого аппендицита. Характерно то, что, за очень редким исключением, они возникают после появления болей. Только первая рвота может быть обильной, содержащей пищу. Если она повторяется, то, как правило, рвотных масс немного, иногда имеется небольшая примесь желчи или же это "пустая рвота".

Довольно часто острый аппендицит сопровождается расстройством стула. В самом начале заболевания нередко у одних больных наблюдается запор, у других - понос. Последний в настоящее время объясняют токсическим и рефлекторным раздражением тонкого и толстого кишечника. Наиболее часто понос наблюдается у тех больных, у которых червеобразный отросток расположен ретроцекально, распластанным на стенке слепой кишки или близко подходит к сигмовидной или прямой кишке.

Температура в начале заболевания может быть нормальной, однако уже в первые сутки она начинает повышаться, достигая нередко 38°. Повышение температуры в начальном периоде заболевания выше 38° наблюдается чрезвычайно редко, только при септическом аппендиците. В связи с этим озноб и температуру 39-40° следует отнести к признакам, не исключающим, а ставящим в известной степени под сомнение диагноз острого аппендицита. Однако следует отметить, что высокая температура в сочетании с другими признаками может указывать на развитие перитонита вследствие ранней перфорации червеобразного отростка.

Приступая к осмотру больного, врач не должен придавать существенного значения общему его виду в отрыве от других данных исследования. В начальном периоде аппендицита одни больные со стоном, жалуясь на сильные боли, лежат в кровати, другие приходят к врачу сами и не производят впечатления тяжелобольных. Следует заметить, что иногда боли, в значительной степени обусловленные непроходимостью и резким напряжением червеобразного отростка, после перфорации его могут на некоторое время стихнуть, создав у больного, а иногда и у врача впечатление благополучия. Такой больной далеко не всегда выглядит тяжелым. Придя к врачу, он жалуется на "небольшие боли в животе", и подчас стоит немалого труда убедить его в необходимости операции.

Определенное диагностическое и прогностическое значение при остром аппендиците имеет пульс. Он может быть нормальным в первые часы заболевания, но уже в конце первых суток иногда достигает 90-120 ударов в минуту. Частый пульс является признаком токсемии или перитонита, поэтому даже в тех случаях, когда симптомы аппендицита со стороны брюшной полости выражены недостаточно ярко, следует немедленно назначить операцию. Вместе с тем нередко значительных изменений пульса при остром аппендиците может и не быть.

Данные осмотра и пальпации живота являются необходимыми для диагностики острого аппендицита. Из них мы остановимся на важнейших.

Пальпация живота болезненна, особенно в том отделе, где располагается червеобразный отросток. Степень болезненности различная и зависит главным образом от патологоанатомических изменений в отростке и в непосредственной близости от него.

В начальном периоде острого аппендицита, когда воспалительные изменения в червеобразном отростке выражены нерезко и больной жалуется на разлитые боли по всему животу или в эпигастральной области, при пальпации живота очень трудно найти болевые точки, типичные для аппендицита. Имея в виду очень небольшой период заболевания и отсутствие убедительных данных пальпации живота, следует повторно осмотреть больного через час, а может быть, и в третий раз. Тогда в случае острого аппендицита можно будет уже определить типичную для него локальную болезненность. Такую кратковременную задержку в установлении диагноза нельзя считать ошибочной, тем более что за это время удается выполнить исследование крови на лейкоцитоз и мочи на наличие в ней эритроцитов.

Чаще всего болезненность при осмотре больного аппендицитом выражена в правой подвздошной области, однако если червеобразный отросток спускается в малый таз, то болевую точку при обычном исследовании живота обнаружить не удается. В этом случае может помочь пальцевое ректальное исследование, при котором отмечается сильная боль в области правой или передней стенки прямой кишки. Нетипичная локализация болезненности наблюдается при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В этом случае она будет наиболее выраженной в правой поясничной области.

Разумеется, этими примерами не исчерпываются все возможные варианты локализации болевых точек. Их значительно больше, как и вариантов расположения червеобразного отростка в брюшной полости. Мы должны обратить особое внимание на один из них: расположение червеобразного отростка в заднебоковом пространстве таза. В этом случае при пальпации живота и исследовании per rectum болезненности может не быть вовсе вплоть до момента перфорации червеобразного отростка и распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. Только тогда и начинает определяться болезненность при исследовании живота. Представляют определенное диагностическое значение следующие симптомы.

1. симптом Ситковского - усиление болей в правой подвздошной области при положенпи больного на левом боку;
2. симптом Ровзинга - усиление болей в правой подвздошной области при надавливании толчками на левую подвздошную область или левое подреберье;
3. симптом кашлевого толчка - больному предлагают покашлять, после чего он указывает место наибольшей болезненности;
4. симптом Щеткина - Блюмберга обычно четко выражен к концу первых суток заболевания. Появление его свидетельствует о переходе воспалительного процесса с червеобразного отростка на париетальную брюшину. Для выявления этого симптома производят мягкие и плавные надавливания на брюшную стенку, после чего руку быстро отстраняют от нее.

При положительном симптоме в момент отнятия руки возникает острая ооль в том или ином отделе брюшной полости. В начале заболевания этот симптом удается уловить только в области локализации отростка, чаще в правой подвздошной области, позднее, при появлении в брюшной полости реактивного выпота, он может быть четко выражен в эпигастральной, левой подвздошной и других зонах. Однако отсутствие этого симптома в течение продолжительного времени не служит основанием для снятия диагноза острого аппендицита и затяжки с оперативным вмешательством при наличии других признаков этого заболевания. При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка диагностическая ценность этого симптома невелика.

Одним из важнейших симптомов, способствующих определению показаний к операции, является симптом мышечного напряжения. Он обнаруживается далеко не всегда. Позднее, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина, его определяют очень часто, правда, степень выраженности бывает различной: от слабого напряжения, выявляемого только при очень мягкой и осторожной пальпации или, наоборот, глубокой пальпации брюшной стенки, до "доскообразного живота". Мышечное напряжение может захватывать всю переднюю брюшную стенку или только правую ее половину, иногда же определяется только на ограниченном участке в правой подвздошной области. При ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка этот симптом может отсутствовать, несмотря на значительные воспалительные изменения отростка. Нарастание мышечного напряжения и расширение его зоны говорят о прогрессирующем развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке и по париетальной брюшине.

Следует отметить, еще несколько симптомов, не столь постоянных, как указанные ранее, однако представляющих определенную диагностическую ценность.

У больных со слабо выраженным жировым слоем или дряблой передней брюшной стенкой (чаще у пожилых лиц) при осмотре нередко можно обнаружить вздутие в правой подвздошной области и тимпанит при перкуссии. Особенно часто этот симптом можно наблюдать при ретроцекальном расположении отростка. Если при наружном осмотре, пальпации и перкуссии этот симптом не выявляется, то при обзорной рентгеноскопии брюшной полости при аппендиците почти всегда удается обнаружить большое количество газа в слепой и восходящей кишке, иногда с горизонтальным уровнем жидкости. Хотя этот термин и не совсем точен, но с известным допущением его можно характеризовать как симптом "локального пареза" слепой и восходящей кишки.

Следующий симптом встречается у мужчин. Он менее типичен для аппендицита, чем для почечной колики (особенно при низко расположенных интрамуральных камнях в мочеточнике), и поэтому его неоправданно часто относят только к проявлению камня мочеточника. Недостаточно опытные хирурги иногда рассматривают его как симптом, позволяющий дифференцировать почечную колику от аппендицита. Речь идет об иррадиаици болей в правое яичко. Эти боли при аппендиците возникают вследствие воспалительного раздражения ветвей X межреберного нерва, которые идут к области брюшины вблизи червеобразного отростка и к яичку. Раздражение n. genitofemoralis может проявиться у больного чувством подтягивания яичка. При наличии этого симптома нужно проявлять большую осторожность и не спешить отвергнуть диагноз острого аппендицита.

В настоящее время вряд ли найдется хирург, который при обследовании больного с подозрением на острый аппендицит не обратил бы внимания на состояние языка (сухой или влажный, обложен или чист) и лейкоцитоз. Признавая всю важность этих симптомов для диагностики, мы намеренно отнесли их к группе непостоянных признаков. Слегка обложенный язык не является редкостью у людей, у которых нет и намека на аппендицит. Сухой язык - признак перитонита, и поэтому его можно считать довольно поздним симптомом. В то же время каждый хирург может вспомнить в своей практике не один случай, когда и при наличии ограниченного перитонита вследствие перфорации червеобразного отростка и при гангренозном аппендиците язык оставался влажным.

Повышение количества лейкоцитов в крови, хотя и очень частое явление при остром аппендиците, но не является его специфическим симптомом. Лейкоцитоз - симптом воспалительного процесса, показатель его интенсивности и динамики, а поэтому может быть принят во внимание только в сочетании с другими симптомами, указывающими на наличие острого аппендицита. Следует отметить еще и то, что лейкоцитоз - довольно позднее проявление аппендицита и редко превышает 10 000- 13 000 (разумеется, речь не идет еще о развитии перитонита вследствие перфорации червеобразного отростка). Однако этот показатель имеет определенную диагностическую ценность для дифференциальной диагностики. Так, высокий лейкоцитоз (18 000-20 000) в начале заболевания ставит диагноз острого аппендицита под сомнение. Лейкопения заставляет включить в группу заболеваний, с которыми должна быть проведена дифференциальная диагностика, брюшной тиф.

Мы должны подчеркнуть, что небольшой лейкоцитоз (6000-8000) не может быть основанием для задержки с оперативным лечением аппендицита. В последние годы у многих людей отмечается лейкопения (3 500- 5000), и в связи с этим повышение лейкоцитов до 7000-8000 при других признаках аппендицита нужно считать значительным. Повторное определение лейкоцитов имеет большую ценность для прослеживания динамики воспалительного процесса. Если наряду с нарастанием других симптомов продолжается повышение лейкоцитов, то не следует слишком медлить с оперативным вмешательством, даже если лейкоцитоз не достиг еще высшего уровня, характерного для аппендицита. У стариков и ослабленных больных лейкоцитоз может оставаться нормальным или даже пониженным.

Еще менее характерным для аппендицита является изменение мочи. Однако наличие анурии, гематурии может служить важным дифференциально-диагностическим ориентиром, поэтому анализ мочи в этих случаях всегда необходим.

Представляет определенный интерес характерная очередность появления клинических симптомов острого аппендицита, которой некоторые хирурги, в частности Мерфи, Нелюбович и др., придают большое дифференциально-диагностическое значение.

По Мерфи, их очередность следующая:

1. боли чаще всего в эпигастральной области или в области пупка, нечетко локализованные;
2. тошнота или рвота;
3. локальная болезненность при пальпации;
4. повышение температуры;
5. лейкоцитоз.

Если анамнестические данные и данные исследования не подтверждали этой очередности, то Мерфи отрицал диагноз аппендицита. Например, ои считал, что если повышение температуры предшествует возникновению болей в животе или появляется одновременно с ними, то диагноз острого аппендицита сомнителен. Мы не будем столь категоричны в подобных утверждениях, но должны признать, что во многих случаях такая очередность появления клинических симптомов при аппендиците существует. Это обстоятельство должно быть учтено хирургами.

После перфорации червеобразного отростка клиническая картина изменяется. Присоединяются симптомы разлитого или ограниченного перитонита. При разлитом перитоните более выражены признаки интоксикации: ухудшение общего состояния, повышение температуры, ускорение пульса (несколько больше, чем это обычно соответствует температуре), усиление рвоты. Боли в животе или усиливаются вплоть до того, что вызывают коллапс, либо, наоборот, стихают вследствие уменьшения напряжения перфорированного червеобразного отростка. Симптомы раздражения брюшины обычно бывают четкими.

При образовании аппендикулярного инфильтрата значительных изменений в клинической картине по сравнению с предыдущими периодами заболевания может не быть. К общей симптоматике можно подчас добавить только определяемую при пальпации "опухоль" в правой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика. В дифференциально-диагностическом плане мы считаем целесообразным выделить два этапа острого аппендицита: 1) до перфорации, 2) после перфорации червеобразного отростка и развития перитонита. В связи с тем, что до сих пор мы описываем картину острого аппендицита до перфорации, то перейдем к описанию заболеваний, сходных с аппендицитом этого периода. Некоторые из них не принадлежат к острым заболеваниям органов брюшной полости и требуют хирургического вмешательства, поэтому дифференциальная диагностика с ними особенно важна.

• Пневмония и базальный плеврит [показать]

  Пневмония и базальный плеврит сравнительно часто являются причиной диагностической ошибки и неоправданного хирургического вмешательства, особенно у детей. Это связано с тем, что боли в животе являются результатом рефлекторного раздражения X-XII межреберных нервов справа, возникающего при воспалении легких и диафрагмальной плевры. Исключить этот диагноз можно, если помнить об этом и произвести необходимые исследования: аускультацию и перкуссию грудной клетки, а иногда даже рентгенологическое исследование. Заподозрить эти заболевания помогают следующие отличительные от аппендицита признаки:

  1. пневмония чаще всего начинается с озноба;
  2. пульс с самого начала заболевания частый;
  3. одышка с типичной подвижностью крыльев носа, а при значительном вовлечении в воспалительный процесс диафрагмы и плевры - часто с участием в дыхании мышц шеи;
  4. при правосторонней пневмонии и плеврите симптомы со стороны брюшной полости очень строго ограничены только правой стороной;
  5. нет характерной для аппендпцита последовательности развития симптомов.
• Брюшной тиф [показать]

  Брюшной тиф, не осложненный на ранней стадии заболевания, можно заподозрить по следующим признакам:

  1. неострое начало заболевания;
  2. брадикардия;
  3. высокая температура;
  4. лейкопения.

  Дифференциальный диагноз на 2-3-й неделе заболевания не представляет особых затруднений в связи с наличием типичной температурной кривой, розеолами и увеличением селезенки, иногда печени, положительной реакцией Видаля.

• Пищевая интоксикация, гастрит, энтероколит [показать]

  При нерезко выраженной пищевой интоксикации, а также гастрите или энтероколите можно ошибочно предположить аппендицит раннего периода, картина которого сходна с данными заболеваниями.

  В сомнительных случаях не следует слишком торопиться с окончательной диагностикой этих заболеваний, тем более что они дифференцируются с аппендицитом раннего периода. Отсутствие четкой локализации болей и прогрессирующих перитонеальных явлений поможет исключить острый аппендицит.

• Почечная колика [показать]

  Весьма часто приходится дифференцировать аппендицит с почечной коликой, в пользу которой говорят известные в анамнезе приступы очень острых болей, чаще в поясничной области с иррадиацией в мошонку, половой член, внутреннюю поверхность бедра, болезненность по ходу мочеточника, положительный симптом Пастернацкого, гематурия, белок к моче, болезненное учащенное мочеиспускание. Часть этих симптомов в тех или иных вариациях может наблюдаться и при аппендиците.

• Непроходимость кишечника [показать]

  Для пепроходимости кишечника характерны приступы болей с вздутием и урчанием в кишечнике, отсутствие температуры или прогрессирующего ускорения пульса, многократная каловая рвота. Более длительное наблюдение позволяет уточнить диагноз. Следует отметить, что картина динамической непроходимости (отсутствие перистальтики, вздутие живота, симптомы интоксикации и др.) может иметь место и при местном или разлитом перитоните, осложняющем аппендицит. В дифференциальной диагностике в таком случае большую помощь окажет хорошо собранный анамнез заболевания.

  При ретроцекальном расположении отростка мышечное напряжение выражено не на передней брюшной стенке, а в m. iliacus и m. quadratus lumborum, что заставляет больных иногда принимать позу с согнутой в бедренном суставе ногой.

• Острый холецистит [показать]

  Острый холецистит по клинической картине во многом сходен с острым аппендицитом (боли в правой половине живота, в эпигастральной области, рвота, повышение температуры, мышечное напряжение передней брюшной стенки, часто симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов и др.). В дифференциальной диагностике помогает характерная для холецистита иррадиация болей в правую лопатку, положительный симптом Ортнера, болезненность при пальпации в правом подреберье, иногда пальпируемый, увеличенный и напряженный желчный пузырь. Прп перфорации желчного пузыря и развитии перитонита дифференциальный диагноз с острым перфоративным аппендицитом основывается главным образом не на клинических, а на анамнестических данных.

• Обострение язвенной болезни желудка и 12-перст. кишки [показать]

  Сходную с аппендицитом картину дает обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или при пенетрации ее в pancreas (боли в эпигастральной области и в правой половине живота, напряжение мышц, иногда рвота, лейкоцитоз и пр.). Отличие болей состоит в том, что они длительное время локализуются в эпигастральной области, причем заболевание имеет более длительный анамнез. При перфорации язвы анамнез, клиника и рентгенологическое исследование отличны от аппендицита (кинжальные боли в животе, свободный газ в брюшной полости и пр.).

• Паранефрит [показать]

  Паранефрит может быть заподозрен при первом осмотре больного аппендицитом. Он может быть следствием ретроцекального забрюшинного флегмонозного аппендицита, но чаще имеет гематогенное происхождение или связан с заболеванием почки. Клинические симптомы этих форм паранефрита могут быть совершенно идентичны.

  В отличие от аппендицита с внутрибрюшинным расположением отростка при паранефрите имеется боль при поколачивании в правой поясничной области, надавливании. Паранефрит аппендикулярного происхождении обычно очень рано дает картину острого живота в отличие от паранефрита другого характера.

• Почечно-каменная болезнь справа [показать]

  Очень сложным подчас представляется дифференциальный диагноз-почечнокаменной болезни справа и острого аппендицита, особенно в тех случаях, когда имеется характерная для почечнокаменной болезни иррадиация болей в правое яичко и приводящие мышцы бедра. Правильный диагноз может быть поставлен после динамического наблюдения (дизурические расстройства, эритроциты в моче, положительный симптом Пастернацкого), а иногда и хромоцистоскопии.

• Рак, туберкулез и актиномикоз илеоцекального угла [показать]

  Рак, туберкулез и актиномикоз илеоцекального угла могут быть причиной диагностических ошибок. Они встречаются часто, особенно в тех случаях, когда опухоль явилась причиной частичной непроходимости червеобразного отростка или области баугиниевой заслонки с характерными приступообразными болями в правой подвздошной области. Иногда опухоль принимают за аппендикулярный инфильтрат. В пользу опухоли говорят анамнез заболевания, длительное плохое самочувствие больного, пожилой возраст и пр. Известны случаи, когда производилась аппендэктомия, а опухоль оставалась незамеченной, причем в послеоперационном периоде она расценивалась как воспалительный инфильтрат, что нередко влекло за собой необоснованное применение физиотерапевтических процедур.

• Болезнь Крона [показать]

  Очень напоминает течение острого аппендицита болезнь Крона (терминальный илеит). Это заболевание следует предполагать при наличии высокой температуры, очень высокого лейкоцитоза или при поносе со слизыо и кровью. Поскольку эти симптомы могут быть и при аппендиците (ретроцекальном или расположении отростка вблизи сигмовидной и прямой кишки), вряд ли следует воздерживаться в данных случаях от операций, если исключить аппендицит невозможно.

• Воспаление меккелева дивертикула [показать]

  Воспаление меккелева дивертикула клинически не отличается от аппендицита при медиальном расположении отростка среди петель тонкой кишки. Диагноз в данных случаях обычно ставят только во время операции. Все же нужно отметить, что для дивертикулита характерен более часто наблюдаемый понос.

• Туберкулез брюшины или кишечника [показать]

  Туберкулезное поражение брюшины или кишечника также может симулировать клинику острого аппендицита, но симптомы в этом случае менее выражены, стерты. Правильный диагноз при остром и подостром начале заболевания ставится редко, он может быть основан на данных анамнеза и рентгенологическом исследовании грудной клетки и обнаружении туберкулезных очагов.

• Пневмококковый перитонит [показать]

  Дифференциальный диагноз труден при пневмококковом перитоните у девушек. Молодой возраст больных, высокая температура (до 40°) с самого начала заболевания, выраженные симптомы раздражения брюшины и высокий лейкоцитоз (могут помочь в дифференциальной диагностике. Подтверждает его наличие пневмококков в вагинальных мазках. Диагноз правильно ставят редко.

  Очень большие трудности представляет диагностика острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка, особенно у женщин.

• Внематочная беременность [показать]

  Очень часто внематочную беременность диагностируют как острый аппендицит. Обычно причиной такой диагностической ошибки является недостаточно хорошо собранный анамнез заболевания и невыполненное гинекологическое исследование. При постановке неправильного диагноза чаще всего основываются на наличии болей в правой подвздошной области, положительном симптоме Блюмберга, наличии температуры (до 37,5°) и лейкоцитоза, которые присущи острому аппендициту.

  О наличии внематочной беременности говорят задержка менструации или необычно скудные кровянистые выделения в обычные сроки менструации, в некоторых случаях затянувшиеся скудные кровянистые выделения или повторные небольшие кровянистые или коричневатые выделения.

  В отличие от аппендицита раннего периода боли сначала локализованные, а затем при разрыве маточной трубы распространяющиеся по брюшной полости, иногда иррадиирующие в область плеча или лопатку, резкая слабость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый не соответствующий температуре пульс. При гинекологическом исследовании - увеличение и некоторое смещение матки. При разрыве трубы и кровотечении - нависание заднего свода влагалища. При пункции дугласова пространства в шприц поступает кровь.

• Острый аднексит [показать]

  Наиболее часто с острым аппендицитом требует дифференциальной диагностики острый аднексит. В дифференциальной диагностике могут помочь следующие характерные для аднексита и отличительные от аппендицита признаки: заболевание чаще всего начинается одновременно или вскоре после менструации или аборта, в начале заболевания боли в эпигастральной области и рвота бывают исключительно редко, при пальпации наблюдается болезненность над лобковой костью как справа, так и слева, хотя степень выраженности ее может быть и не всегда одинаковой; боли часто иррадиируют в нижнюю конечность, имеются гнойные или серозно-гнойные выделения из влагалища. При влагалищном или ректальном исследовании обнаруживают болезненный воспалительный инфильтрат, часто связанный с маткой и распространяющийся на дугласово пространство.

• Перекрут кисты яичника [показать]

  Нередко представляется необходимым дифференцировать перекрут кисты яичника с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита боли в животе у этих больных с самого начала сопровождаются рвотой. Нет характерной для аппендицита смены симптомов от начала заболевания. При гинекологическом исследовании часто удается пальпировать эластичную, смещаемую опухоль над лобковой костью.

• МКБ, цистит [показать]

  При низком расположении червеобразного отростка аппендицит приходится иногда дифференцировать с камнями в нижнем отделе мочеточника и даже с циститом.

  Воспаленный червеобразный отросток, находясь вблизи или непосредственно на поверхности этих органов, может дать характерные для их расстройств дизурические явления, иррадиацию болей в половые органы и бедро. При расположении червеобразного отростка на мочевом пузыре в моче могут быть обнаружены не только лейкоциты, но и эритроциты. В трудном случае вопрос решает цистоскопия или хромоцистоскопия.

Для иллюстрации трудной диагностики аппендицита приведем два наших наблюдения.

Мальчик 15 лет поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области и рвоту. Спустя 3 часа после начала заболевания был однократно кашицеобразный стул. Эти явления он связывал с едой (колбаса). При осмотре больного: состояние удовлетворительное. Наблюдавшиеся вначале боли в эпигастральной области стихли, рвота прекратилась, оставалось чувство поташнивания. Пульс 80 ударов в минуту. Температура 37°, лейкоцитоз (10000). Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет, дизурических расстройств не было. Это состояние было расценено врачами как пищевая интоксикация. В связи с повышением лейкоцитоза больной был оставлен в клинике для динамического наблюдения. В начале вторых суток заболевания температура повысилась до 37,8°, пульс 96 ударов в минуту. Несколько раз был небольшой жидкий стул. При этом больной отмечал небольшие боли в прямой кишке. Лейкоцитоз оставался высоким (13 000), но состояние было внешне удовлетворительным. В начале третьих суток состояние больного значительно ухудшилось. Язык суховат. Пульс 120 ударов в минуту, температура 38,6°. Живот несколько вздут. Слабо выраженное защитное напряжение и небольшая болезненность при пальпации над лобковой костью как справа, так и слева, симптом Блюмберга не выражен, появились болезненные тенезмы. Лейкоцитоз (18 000), палочкоядерные сегменты в крови до 22. Супинация правого тазобедренного сустава болезненна. Произведено ректальное исследование, которое оказалось резко болезненным. В области дугласова пространства пальпируется опухоль, не имеющая четких границ. Был заподозрен аппендицит с расположением червеобразного отростка в малом тазу. Операция из правого нижнего параректального разреза. После вскрытия брюшной полости в малом тазу обнаружен и удален гангренозный червеобразный отросток с перфоративным отверстием у верхушки. Область дугласова пространства осушена от гноя и дренирована через прямую кишку. В брюшную полость введены антибиотики. Выздоровление.

Как видно из данного наблюдения, непроведенное вовремя ректальное исследование явилось причиной неправильной и несвоевременной диагностики и поздней операции уже при наличии перитонита в области Дугласова пространства. Типичное начало аппендицита не было принято во внимание, а поздние симптомы аппендицита оказались смазанными ввиду необычной локализации червеобразного отростка. Трудности диагностики усугублялись наличием поноса, явившегося следствием воспалительного процесса, переходящего с отростка, и раздражения прямой кишки. Если бы такая картина оказалась у женщины, то она почти наверняка была бы расценена как аднексит или пельвеоперитонит. Такие факты, к сожалению, встречаются нередко и операция бывает слишком запоздалой в период токсического перитонита, что неизменно повышает число смертельных исходов.

Приведем историю болезни, которая характеризует трудности диагноза аппендицита у пожилых лиц.

Больной 64 лет обратился в приемное отделение клиники с просьбой дать слабительное, так как отмечал 4-дневную задержку стула и "вздутие живота". Острого начала заболевания не отмечал и не считал себя больным. При осмотре больного обнаружено умеренное вздутие живота, несколько больше в правой половине, вялая перистальтика кишечника. Живот мягкий во всех отделах. В правой подвздошной области при пальпации небольшая, но локализованная болезненность. Язык влажный, слегка обложен. Пульс 68 ударов в минуту, температура 36,6°, лейкоцитов 7000. В связи с тем, что у больного был заподозрен аппендицит, ему была предложена госпитализация, от которой он категорически отказался. Слабительное ему не было рекомендовано и больной ушел домой. Спустя 6 часов он пришел вновь, сообщив, что дома поставил себе клизму, которая не принесла облегчения и что после нее "стал больше болеть живот". При повторном осмотре в состоянии больного не было отмечено особых изменений по сравнению с предыдущим осмотром, но сделанный клинический анализ крови показал нейтрофильный сдвиг с большим количеством палочкоядерных элементов (до 12). Больной дал согласие на операцию после долгих уговоров. Во время операции обнаружен гангренозный аппендицит. Аппендэктомия. Выздоровление.

В данном наблюдении диагностика не столь сложна, если помнить, что ареактивность, иногда наблюдающаяся у пожилых людей с тяжелейшими формами аппендицита, сопровождается весьма скромными клиническими проявлениями. Некоторую помощь оказывает в этих случаях определение лейкоцитоза. Главным критерием тяжести заболевания может быть изучение лейкоцитарной формулы, при которой обнаруживается нейтрофилез, иногда до 85% с ядерным сдвигом влево.

Мы рассмотрели только некоторые наиболее важные вопросы очень большой и актуальной для практической хирургии главы об аппендиците. Внимание к этому заболеванию врачей всех специальностей должно быть особенно пристальным, а знание симптомов болезни и различных ее вариантов - обязательным для каждого врача.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)