Неспецифический язвенный колит является заболеванием, которое недостаточно известно широким кругам врачей. Это обусловлено тем, что лишь в последние годы оно признано самостоятельной нозологической единицей. Несиецифический язвенный колит описан в литературе под многими названиями: геморрагический ректоколит, язвенный проктоколит, криптогенный язвенный ректоколит, идиопатический язвенный колит, хронический гнойный колит, васкулит кишечной стенки и др.

Легкие формы неспецифического язвенного колита поддаются медикаментозному, особенно гормональному лечению, и больные остаются трудоспособными при условии соблюдения диеты и периодического приема лекарственных средств в моменты обострения; лечение тяжелых форм заболевания несравненно сложнее.

В этих случаях медикаментозное лечение часто неэффективно и обычно не предотвращает развития тяжелых осложнений, нередко приводящих больных к смерти.

У тяжелобольных при наступлении опасных для жизни осложнений, а также при неэффективности медикаментозного лечения только своевременно произведенное оперативное вмешательство может спасти жизнь. В качестве примера приведем следующую историю болезни.

Коля К., 9 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, плохой аппетит, жидкий стул до 3-5 раз в сутки с примесыо крови, гноя и слизи. С 5-летнего возраста в оформленном стуле родители стали замечать кровь, что в течение 2 лет расценивалось как дизентерия и больного усиленно лечили антибиотиками. В декабре 1964 г., когда анемия достигла угрожающих цифр (Нb 32%, эр. 1400 000), установлен диагноз неспецифического язвенного колита. Длительное лечение сухим колибактерином, витаминами, преднизолоном, неоднократным введением крови и белковых препаратов оказалось неэффективным. Поступил в нашу клинику в очень тяжелом состоянии. Вес 23,3 кг, рост 118 см. Кожа и слизистые бледны, лицо пастозно, пульс 130 в минуту, артериальное давление 105/60 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен. Живот умеренно вздут, при ощупывании болезненный в левой половине. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотноватая, умеренно болезненна при ощупывании. Стул кашицеобразной консистенции, светло-коричневого цвета, содержит небольшое количество слизисто-гнойного экссудата с прожилками крови и непереваренные комочки пищи. Ректороманоскоппя: тубус дальше 10 см не проводится из-за резких болей. Слизистая бледна, тускла, определяется множество неглубоких язв диаметром до 0,5 см, легко кровоточащих при прикосновении инструментом. В просвете кишки гнойно-кровянистый экссудат. Ирригоскопия: контрастная взвесь свободно заполняет все отделы толстой кишки. Она укорочена, ширина ее просвета сужена до 3-4,5 см, эластичность стенок понижена, гаустрация отсутствует. Контуры кишки неровные, зазубренные. В положении на спине контрастная взвесь свободно переливается из поперечной в слепую и сигмовидную, а при положении на животе - перемещается обратно. Анализ крови: НЬ 23 единицы (3,8 г%), эр. 2 060 000, цветной показатель 0,56, л. 8300, э. 3,4%, п. 7%, с. 36%, лимф. 46%, мои 7%; РОЭ 49 мм в час. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритроциты резко гипохромны. Протромбин 85%, свертываемость крови по Бюркету 6 минут. Билирубин по ван ден Бергу 0,56 мг%, холестерин 115 мг%. Формоловая проба резко положительная, сулемовая - 1,28 единицы, тимоловая-6,2 единицы. Общий белок 6,1%, хлориды 608 мг%. Моча без патологических изменений. Диагноз: тяжелая форма неспецифического язвенного колпта. В связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения и тяжелым состоянием больного решено оперировать. При лапаротомии установлено, что толстая кишка с инфильтрированной стенкой, бледной серозной оболочкой лишена гаустр, значительно уменьшена в диаметре. Брыжейка поперечной и сигмовидной кишок сморщена, с белесоватыми рубцами. В mesocolon и корне брыжейки тонкой кишки увеличенные (до 2 см) лимфатические узлы. Подвздошная кишка макроскопически не изменена. Произведена илеостомия, состоящая в выведении обоих концов пересеченной подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку. При гистологическом исследовании отрезка подвздошной кишки, взятом для биопсии, обнаружена обильная инфильтрация, особенно слизистой и подслизистой оболочек, плазматическими клетками и небольшим количеством эозинофильных лейкоцитов; инфильтраты располагаются диффузно, периваскулярно или формируют гранулемы. На основании биопсии выяснено, что неспецпфический язвенный колит отягощен вовлечением в процесс ileum. Послеоперационный период протекал без осложнений. К моменту выписки, через 30 дней после операции, больной прибавил в весе 1 кг 200 г, анемия исчезла - гемоглобин повысился до 76 единиц, эритроциты - до 4 200 000. Через 4 месяца больному произведен второй этап операции. При лапаротомии выявлено, что дистальнее 30 см подвздошной кишки раздуты газом с резко гиперемированной серозной оболочкой, местами покрыты фибрином. Стенка кишки инфильтрирована, утолщена, диаметр ее 4,5 см. Пораженный участок ileum без резкой границы переходит в макроскопически неизмененную тонкую кишку. Произведена резекция 40 см ileum и удаление всей толстой кишки. Между тонкой кишкой и ампулой прямой кишки наложен анастомоз "бок в бок". При патологоанатомическом исследовании резецированной кишки: слизистая ileum резко набухшая, тусклая, полнокровная с точечными кровоизлияниями и обширными язвами размером 5X3 см. Стенки толстой кишки утолщены до 0,4-0,6 см, слизистая ее лишена складок, с мелкими псевдополипами. Послеоперационный период без осложнений. С 7-го дня после операции дефекация кашицеобразным стулом без патологических примесей 1-2 раза в сутки. Прибавил в весе 4 кг. Выписан в хорошем состоянии.

Приведенное наблюдение демонстрирует хороший результат оперативного лечения тяжелой формы хронического неспецифического язвенного колита, осложненного язвенным илеитом.

Первые оперативные вмешательства при неспецифическом язвенном колите были произведены около 60 лет назад. С тех пор появилось множество предложений по различным вопросам хирургического лечения этой тяжелой болезни. В России первые операции были выполнены в клинике крупнейшего ленинградского хирурга С. П. Федорова; в наше время хирургическое лечение широко пропагандируют в ряде клиник.

Точных сведений о распространенности неспецифического язвенного колита пока не имеется, отчасти это связано с тем, что данное заболевание нередко не распознается, особенно в начальных стадиях, и протекает под другими диагнозами.

Заболеваемость неспецифическим язвенным колитом в странах Европы составляет от 6 до 14, а в США даже 60 человек на 10 000 госпитализированных больных. Причина неравномерного распределения неспецифического язвенного колита в Европе и Америке неясна.

Заболевание встречается главным образом у людей в возрасте 20-40 лет. Реже оно наблюдается у пожилых лиц и детей. Болеют одинаково часто как мужчины, так и женщины. Случаи семейного поражения чрезвычайно редки.

Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита неясны. Высказываются самые разнообразные, нередко противоречивые, взгляды о происхождении болезни. До сих пор все попытки объяснить происхождение данной патологии остаются гипотезами, и к настоящему времени еще не удалось создать в эксперименте на животных модель неспецифического язвенного колита.

Макроскопическая картина неспецифического язвенного колита развивается соответственно фазам болезни. При острой форме слизистая оболочка кишки отечна и гиперемирована, имеются множественные эрозии и мелкие язвы, а также петехиальные геморрагии. В дальнейшем язвы увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Часто остатки воспаленной слизистой оболочки выбухают в просвет кишки в виде так называемых псевдополипов, которые приобретают самую причудливую форму. В наиболее тяжелых случаях происходит почти полное разрушение слизистой оболочки и даже глубжележащих слоев и тогда внутренняя поверхность кишки становится совсем гладкой.

При гистологическом исследовании основным процессом в острых случаях является некроз. Некротически-язвенный процесс распространяется на подслизистую оболочку, где наблюдаются набухание и фибриноидный некроз коллагеновых волокон, а также очаги некроза с обильным кариорексисом. В ряде случаев процесс распространяется на более глубокие слои стенки кишки, приводя к перфорации ее.

До сих пор не существует единой классификации неспецифического язвенного колита. По клиническим явлениям мы выделяем следующие три формы течения: а) острую, б) первично-хроническую. в) хроническую рецидивирующую, которые могут переходить одна в другую.

По протяженности воспалительного процесса наблюдается: а) тотальное поражение толстой кишки, б) сегментарное поражение, в) проктит и прокто-сигмоидит.

Клинические проявления тотальной формы многообразны в чрезвычайно непостоянны, вследствие того, что в течении заболевания часто возникают разнообразные осложнения, симптомы которых могут стать ведущими среди всех других клинических признаков неспецифического язвенного колита.

Основным симптомом в выраженной стадии заболевания является жидкий стул с примесью крови, гноя и слизи. Число дефекаций нередко достигает 20 за сутки, а при особо тяжелых формах доходит до 100 раз и более, свидетельствуя о катастрофическом положении больного. В периоды улучшений стул приобретает кашицеобразную консистенцию или даже становится оформленным, причем количество дефекаций приближается к норме. Однако и в этот период в течение дня во время ложных позывов на дефекацию выделяется до полустакана гнойно-слизистой жидкости, периодически с примесью крови.

Больные сильно страдают от схваткообразных болей, локализующихся по ходу толстой кишки, особенно интенсивных в области сигмовидной кишки, а также тенезмов. Нередко удается пальпировать сокращенную, с инфильтрированной стенкой сигмовидную и слепую кишки. Иногда при ощупывании сигмовидной кишки больной испытывает усиление болей, которые из левой подвздошной области иррадируют в задний проход. Характерно сильное похудание. В запущенных случаях заболевания наступает кахексия, которая может достигнуть опасных для жизни пределов. Быстро прогрессирует обезвоживание, наблюдается выпадение волос. Больные становятся слабыми, вялыми, адинамичными. Отмечают головокружение, резкое ухудшение памяти, плохой сон, раздражительность. Учащается пульс, снижается артериальное давление. Температура нередко приобретает гектический характер. Продемонстрируем еще одного больного с быстро протекающей формой язвенного колита.

Больной С., 20 лет, заболел остро 10 месяцев назад, когда появился понос с кровью, сопровождающийся схваткообразными болями в животе и субфебрильной температурой. Несмотря на лечение антибиотиками и сульфаниламидами, диетой и витаминами, состояние прогрессивно ухудшалось: поносы участились до 10 раз в сутки, увеличилась примесь крови, появился гной в стуле, усилились боли в животе. Кривая температуры гектического характера. Быстро нарастало истощение - за 4 недели от начала заболевания похудел на 36 кг. В моче стал определяться золотистый стафилококк. Развился тяжелый фурункулез. В тяжелом состоянии (вес тела 36 кг) больной переведен в нашу клинику и оперирован. Произведена илеостомия (рис. 69). После операции в течение 156 дней находился в стационаре, за это время больному было перелито 3275 мл крови, 5500 мл белковых препаратов, длительное время парентерально вводили изотонический раствор поваренной соли и 5% раствор глюкозы, витамины В1, В6, B12, С в больших дозах, получал полноценную диету, периодические клизмы с марганцовокислым калием для удаления гнойно-геморрагического экссудата из толстой кишки. Постепенно состояние больного начало улучшаться, у него появился аппетит, причем он испытывал потребность есть почти в течение всего дня. За 7 месяцев после илеостомии прибавил в весе 42 кг (рис. 70). Однако, несмотря на длительные лекарственные клизмы, из выключенной о помощью илеостомии толстой кишки в течение суток выделялось до 100 мл кровянистой жидкости с небольшой примесью гноя. Через 10 месяцев произведена субтотальная колэктомия, после чего наступило выздоровление.

При сегментарной форме неспецифического язвенного колита клинические проявления болезни разнообразны. Известны случаи сегментарного неспецифического язвенного колита, когда кишечные симптомы отсутствуют или выражены очень незначительно и болезнь проявляется только лихорадкой, суставными болями, эритематозными высыпаниями и другими общими симптомами.

Клиническая картина характеризуется болями в животе различной локализации, периодическим поносом, сменяющимся запором, вздутием живота, примесью слизи в стуле. Иногда болезнь проявляется кишечными кровотечениями или признаками кишечной непроходимости. При пальпации живота удается прощупать болезненное уплотнение пораженного участка толстой кишки. При неспецифическом язвенном проктите и проктосигмоидите больные жалуются на неустойчивый стул, который бывает то оформленным, то кашицеобразным или жидким. Иногда наступают запоры, вслед за которыми возникает понос до 10-15 раз в сутки. При каждой дефекации выделяется кровянисто-гнойный экссудат.

Нередко при неспецифическом язвенном прокто-сигмоидите удается отметить постепенное распространение патологического процесса в оральном направлении. Это доказывает, что тотальная и сегментарная формы поражения - различные проявления одного заболевания.

При острой форме болезнь может быстро прогрессировать и уже через 2-3 недели приводит к тяжелому состоянию. Кровянисто-гнойная диарея иногда достигает 200 раз в сутки и более. Рано развиваются опасные для жизни осложнения. При первично-хронической форме заболевание протекает относительно благоприятно. При хронической рецидивирующей форме характерна периодическая смена обострений и ремиссий.

Тесная анатомическая и физиологическая связь толстой кишки с другими органами обусловливает возможность вовлечения в патологический процесс при неспецифическом язвенном колите различных органов пищеварительного аппарата. Этому способствует истощение больных, интоксикация вследствие всасывания токсических веществ из пораженной толстой кишки, ослабление защитных свойств организма в связи с нарушением функций печени, анемии и гипопротеинемии.

У больных нередко возникают ахилия, гепатит, цирроз печени, могут развиться опасные осложнения: кишечные кровотечения, перфорация кишки, рубцовый стеноз, раковое поражение.

Диагноз неспецифического язвенного колита основывается на основании анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных, а также ректороманоскопии.

Почти у всех больных первоначально ошибочно ставят диагноз дизентерии, однако анализ клинической картины, отрицательное бактериологические данные и полное отсутствие эффекта от обычной антибактериальной терапии позволяют исключить наличие дизентерии.

Большое значение в диагностике неспецифического язвенного колита имеет ректороманоскопня. В выраженной стадии болезни наблюдаются красная, резко отечная слизистая оболочка, множественные изъязвления, в просвете кишки обнаруживается кровянисто-гнойный экссудат. В тяжелых случаях слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок разрушена и замещена грануляционной тканью, на фоне которой не видно отдельных изъязвлений. Нередко определяются псевдополипы.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) помогает, кроме того, уточнить протяженность и глубину поражения и выявить ряд кишечных осложнений. Толстая кишка, заполненная бариевой взвесью через анус, сужена, лишена гаустр, стенка ее ригидна, слизистая образована утолщенными, нечетко очерченными складками (рис. 71).

Лечение больных неспецифическим язвенным колитом представляет трудную задачу. Причиной этого является прежде всего отсутствие специфической терапии, поскольку этиология и патогенез заболевания неизвестны. Многие клиницисты считают, что неспецифический язвенный колит невозможно вылечить медикаментозными средствами.

Консервативное лечение должно проводиться комплексно, оно предусматривает повышение реактивности организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. С этой целью больным назначают АКТГ, кортизон и другие стероидные препараты, антибиотики и сульфаниламиды, витамины, различные лекарственные клизмы, частые гемотрансфузии свежей крови, вливания белковых препаратов. Важное место занимает диетотерапия.

Медикаментозное лечение, как показывает наш опыт, оказывает временный эффект у 65% больных, а у остальных оно остается безрезультатным.

Крайне трудным является вопрос о сроках оперативного лечения. Сложность этой задачи обусловлена невозможностью предугадать дальнейшее течение заболевания, поскольку оно отличается в этом отношении значительным разнообразием вариантов и крайней неопределенностью прогноза. У больных с острым течением неспецифического язвенного колита уже в первые недели болезни может возникнуть перфорация или профузное кровотечение, с другой стороны, может наступить многолетняя ремиссия; при хронической форме болезни иногда внезапно развивается тяжелый рецидив со смертельным исходом.

Поэтому оперативное лечение следует назначать больным с тяжелыми формами заболевания. Абсолютным показанием к операции является перфорация кишки, стеноз ее, а также профузное кровотечение или малигнизация. К относительным показаниям относят наличие тяжело протекающей острой формы заболевания при отсутствии тенденции к стиханию воспалительного процесса, несмотря на интенсивную консервативную терапию, проводимую в течение 3-4 недель. Наличие тяжелой хронической формы болезни при безуспешности медикаментозного лечения также должно служить относительным показанием к оперативному лечению.

У тяжелобольных с тотальной формой поражения кишечника оперативное лечение мы расчленяем на несколько этапов. Оно начинается с илеостомии, схема которой показана на рис. 72. При этом подвздошную кишку пересекают поперек и оба ее конца выводят на переднюю брюшную стенку. Из проксимального конца выделяется кишечное содержимое, которое собирают в калоприемник, а через дистальный конец осуществляют лечебные промывания толстой кишки. Благодаря этой простой операции в пораженную толстую кишку перестают поступать каловые массы и создаются условия покоя. Больные могут принимать любую пищу, благодаря чему их состояние постепенно улучшается (см. рис. 69 и 70).

Через некоторое время после наложения илеостомии, когда состояние больного заметно улучшилось, производят удаление всей пораженной толстой кишки, поскольку слизистая ее необратимо изменена. Прямая кишка при этом сохраняется. Заключительным этапом является наложение илеоректального анастомоза (рис. 73). При сегментарной форме поражения производят резекцию измененных участков кишки, что приводит к выздоровлению.

В заключение мы считаем важным подчеркнуть, что хирургическое лечение не разрешает проблемы лечения неспецифического язвенного колита. Вместе с тем следует признать, что нередко оно является единственным способом, с помощью которого можно спасти жизнь больного. Не подлежит сомнению, что после раскрытия этиологии заболевания и разработки эффективных патогенетических методов терапии хирургия неспецифического язвенного колита, возможно, уступит свое место иным способам леченпя.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)