Среди органов брюшной полости печень занимает несколько обособленное положение, причиной которого является ряд специфических, присущих только ей особенностей. Из них в первую очередь следует указать на высокие компенсаторные свойства этого органа. В настоящее время установлено, что при поражении или повреждении большей части паренхимы печени наблюдаются лишь незначительные изменения основных ее биохимических показателей. Восстановление функций печени в этих случаях происходит за счет оставшейся ткани и способности ее к регенерации.

Развитие хирургии мирного и военного времени потребовало решения многих задач, связанных с удалением различных по объему участков печени. При этом нередко возникает вопрос о допустимых пределах резекции печени. Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности удаления в среднем около 70% всей паренхимы печени. Однако следует осторожно переносить эти данные в клиническую практику, несмотря на отдельные сообщения об удачных исходах подобных операций у человека. Дело в том, что эксперименты, как правило, проводились на здоровых животных с неизмененной печенью, в то время как в клинике приходится оперировать больных с патологически измененной печенью и рядом сопутствующих заболеваний. В связи с этим решение об объеме вмешательства на печени должно приниматься только с учетом общего состояния больного и характера патологических изменений в печени.

Способность организма компенсировать функции утраченной ткани печени должна приниматься во внимание обязательно с учетом характера и объема патологического процесса в печени. Известно, что многие хирургические заболевания печени (злокачественные и доброкачественные опухоли и кисты, гемангиомы, метастазы рака других органов и пр.) длительное время протекают бессимптомно. Даже тонкие биохимические исследования (протеинограмма, бромсульфалеиновая проба, уровень ферментов), проверенные в начале заболевания, могут оказаться безрезультатными. Вследствие этого диагноз обычно ставится только в тех случаях, когда опухоль или киста, поражая значительные участки печени, начинает пальпироваться в правом подреберье или эпигастральной области.

Избежать запоздалой диагностики помогают специальные диагностические методы, среди которых наиболее доступным является рентгенологический. Обзорная рентгеноскопия, рентгенография и томография, лучше в условиях пневмоперитонеума, помогает в ряде случаев заподозрить или установить наличие опухоли в печени.

Широкое распространение получило также радиоизотопное исследование печени (скеннирование), которое позволяет не только определить наличие пораженных опухолевым или другим процессом участки печени, но и выявляет нарушение ее функций. Данный метод основан на том, что клетки печени обладают способностью избирательно поглощать некоторые радиоактивные вещества. Для этих целей наибольшее распространение получил радиоактивный йод ("бенгальская роза"). После приема определенного количества препарата (1-2 мкюри на 15 кг веса больного) специальным счетчиком определяют степень и быстроту накопления его в печени в виде графической записи. Участки печени, замещенные опухолью, теряют свойство накапливать препарат; они представлены на скенограмме в виде так называемых немых зон (рис. 188).

В сомнительных случаях показано применение контрастного исследования сосудов печени (спленопортография, прямая чреспупочная портография, целиакография, каваграфия). Все перечисленные методы исследования технически сложны, требуют специальных навыков и аппаратуры и должны применяться в специализированных учреждениях.

Прямая чреспупочная портография позволяет получить более четкое контрастирование внутрипеченочных ветвей воротной вены, чем при спленопортографии. Для ее осуществления производят выделение пупочной вены из разреза по средней линии выше пупка. Просвет этой вены, как показали последние морфологические исследования Г. Е. Островерхова, облитерируется не на всем протяжении. Контрастирование проводят через хлорвиниловый катетер, введенный в просвет изолированной на небольшом участке пупочной вены. Опыт ряда учреждений позволяет дать положительную оценку этому методу. В последнее время пупочную вену используют также для исследования портального кровообращения и непосредственного введения лекарственных препаратов для лечения ряда острых заболеваний печени.

При целиакографии (рентгеноконтрастное исследование чревной артерии) удается получить изображение сосудов печени, поджелудочной железы, желудка и селезенки. Для этого необходим специальный зонд с проводником, который вводят путем пункции бедренной артерии верх по аорте до необходимого уровня (метод Сельдингера) и затем конец его заводят в устье чревной артерии. Метод сложен и не всегда безопасен, однако в ряде случаев помогает в распознавании некоторых заболеваний печени (рис. 189). Диагностическую ценность представляет также рентгеноконтрастное исследование печеночных вен.

Положительно оценивая скеннирование и различные рентгеноконтрастные методы исследования сосудов печени, необходимо отметить, что они в большинстве случаев дают положительные результаты лишь при крупных очагах поражения печени, в то время как мелкие опухоли (в частности, метастазы) очень часто остаются нераспознанными. В этих случаях, а также для уточнения характера патологического процесса с успехом применяют лапароскопию, которую можно сочетать с пункционной биопсией печени, выполненной под контролем зрения. Использование данного метода позволяет с гистологической точностью установить природу заболевания и избежать лапаротомии у ряда тяжелобольных.

Внедрение новых методов исследования способствовало расширению числа заболеваний печени, при которых стали применять хирургическое лечение. Немалую роль в этом сыграла также разработка операций, основанных на новых данных о сегментарном строении печени. Оперативные вмешательства, применявшиеся ранее, не учитывали внутренней архитектоники печени и вследствие этого не могли быть использованы при резекции крупных участков печени.

Известным советским хирургом А. В. Мельниковым (1921-1923) впервые была высказана мысль о наличии в печени изолированных зон с автономным кровоснабжением и оттоком желчи. Предпринятые в последующем рядом авторов углубленные морфологические исследования позволили дать четкое описание внутрипеченочных разветвлений сосудов и желчных протоков и создать схему сегментарного строения печени. Среди них наибольшее признание получили схемы Хили и Штроя, а также Купно.

В соответствии с новыми данными в печени выделяют автономные но кровообращению и оттоку желчи участки (доли, секторы и сегменты), разделенные между собой малососудистыми бороздами (фиссурами).

На рис. 190 представлена схема Куино, который выделяет в печени две доли (правую и левую), пять секторов (правые и левые пара медиальные и латеральные и сектор - хвостатая доля) и восемь сегментов с порядковым обозначением от I до VIII. Граница между правой и левой долями проходит не по пупочной борозде, а по линии, соединяющей середину ложа желчного пузыря с нижней полой веной. Каждая доля в свою очередь делится на два сектора и четыре сегмента. Каждый из выделенных участков имеет две сосудистые ножки: глиссонову, которая состоит из ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока, и кавальную, в которую входят только ветви печеночных вен. Следует отметить, что, в то время как афферентные сосуды и желчные протоки (глиссонова ножка) входят в долю, сектор или сегмент одним пучком, окруженные фиброзной оболочкой эфферентные сосуды (кавальная ножка) представлены, как правило, несколькими ветвями, выходящими из различных точек указанных отделов печени (рис. 191).

На рис. 191 представлено типичное взаимоотношение глиосоновых и кавальных ножек печени.

Новые данные о строении печени позволили хирургам решить ряд важных практических вопросов. Во-первых, появилась возможность определять распространенность патологического процесса и тем самым устанавливать предполагаемый объем резекции печени. Во-вторых, предварительное выделение и перевязка сосудов, доступы к которым могут быть осуществлены с нижней и верхней поверхностей печени через малососудистые борозды, позволяют производить иссечение удаляемых участков печени с минимальной кровопотерей. И наконец, в-третьих, появилась техническая возможность удалять значительные участки печени без риска нарушить кровоснабжение и отток желчи в остающихся отделах.

Вполне естественно может возникнуть вопрос, какие же методы операций приемлемы в современной хирургии печени? Особенности патологических процессов в печени, которые могут распространяться больше по нижней или по верхней поверхности печени, располагаться в области ворот или на периферии, занимать смежные сегменты или даже доли, не позволяют дать прямого ответа на этот вопрос. Нам представляется, что в каждом конкретном случае необходимо выяснить возможность предварительного выделения сосудов удаляемого участка печени с нижней пли верхней поверхности. Если же это невозможно, то нужно прибегать к помощи гемостатичееких швов (рис. 192), которые должны накладываться в строгом соответствии с направлением малососудистых борозд.

Примером успешного использования гемостатичееких швов с раздельной обработкой глиссоновой и кавальной ножек может служить следующее наблюдение.

Больная Г., 40 лет, поступила в клинику по поводу рецидивирующей аденомы левой доли печени. Шесть лет назад в одной из московских клиник перенесла краевую резекцию левой доли печени по поводу аденомы. При поступлении состояние больной удовлетворительное. В эпигастральной области пальпируется подвижная, плотно-эластическая опухоль размером 15x15 см. В анализах крови и мочи отклонений от нормы не выявлено. При обзорной рентгенографии, выполненной в условиях пневмоперитонеума, четко определяется большая опухоль расположенная в левой доле печени (рис. 193). На скеннограмме - обширный дефект накопления, занимающий левую долю печени. Диагноз: рецидив аденомы левой доли печени. Операция - верхнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости вся нижняя поверхность печени и область печеночно-двенадцатиперстной связки закрыты плотными, трудно-разделяющимися спайками. Левая доля печени атрофирована и целиком занята опухолью размером 15x10x5 см. Опухоль имеет гладкую поверхность и на значительном протяжении плотно сращена с окружающими тканями и органами. После рассечения спаек и мобилизации опухоль выведена в рану. С верхней поверхности печени, на 2 см вправо от средней сагиттальной борозды; на здоровую ткань печени наложены два ряда узловых гемостатических швов. После рассечения паренхимы между этими швами раздельно выделены и перевязаны левая глиссонова ножка и левая печеночная вена. Опухоль удалена с остатками левой доли печени. На рис. 194 обозначены моменты выделения левой глиссоновой ножки и левой печеночной вены. Раневая поверхность печени прикрыта лоскутом сальника на ножке, который фиксирован по краям. Послеоперационное течение гладкое. При гистологическом исследовании обнаружена картина гепатоцеллюлярной аденомы с выраженным ангиоматозом.

В данном случае правильно выбранная методика операции, несмотря на значительные трудности, позволила провести операцию с минимальной кровопотерей и обеспечила гладкое послеоперационное течение.

В другом нашем наблюдении встретилась несколько иная ситуация, в результате чего удаление правой доли выполнено с предварительным выделением и перевязкой ее сосудов.

Больная Н., 73 лет, поступила в клинику 20/XII 1965 г. с диагнозом: рецидивирующий эхинококк правой доли печени. В 1949 г. перенесла эхинококкэктомию правой доли печени. В 1956 и в 1965 гг. наблюдался экссудативный плеврит справа. Состояние больной при поступлении удовлетворительное, живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Здесь же пальпируется плотная, ограниченно подвижная большая опухоль. Левая доля печени увеличена. Со стороны анализов крови и мочи патологических изменений не выявлено. При скеннировании обнаружен большой дефект накопления в правой доле печени. Диагноз: рецидив эхинококка правой доли печени. 7/1 1966 г. произведена операция - косой разрез в правом подреберье с иссечением старого рубца. Вход в брюшную полость и область правой доли прикрыты плотными спайками. После рассечения спаек установлено, что правая доля резко атрофирована, большая ее часть занята эхинококковой кистой размером 20х12х7 см. Левая доля печени увеличена в 3-4 раза (как выяснилось потом на вскрытии, вес был равен 1400 г). Решено произвести резекцию правой доли вместе с эхинококковой кистой. Для этой цели был частично отпрепарован и откинут влево желчный пузырь. Выделена и взята на лигатуру правая глиссонова ножка и от нее кзади была обнаружена правая печеночная вена. Вены V и VIII сегментов перевязывали по мере отсечения остатка правой доли вместе с кистой по средней сагиттальной борозде. При отделении кисты от окружающих тканей было обнаружено, что верхний полюс ее перфорирует диафрагму и плевру. В последней найдена полость, из которой эвакуировано около 1,5 л жидкого гноя. Полость эмпиемы дренирована через отдельный разрез в восьмом межреберье. Дефект в диафрагме ушит двухрядным швом. При удалении правой доли печени был частично поврежден и затем ушит правый надпочечник. Операция закончена подведением резинового дренажа к месту резекции печени.

Необходимо указать на ряд особенностей при резекции левой и правой долей печени. Слева при рассечении коронарной связки следует опасаться повреждения диафрагмальной вены. Справа при выделении задних отделов печени может быть поврежден правый надпочечник. Кроме этого, в нижнюю полую вену вместе с основными печеночными венами правой доли печени впадает большое количество мелких вен, которые повреждаются даже при небольшом натяжении. Чтобы избежать кровотечения и травмы нижней полой вены, следует перевязывать правую печеночную вену и ее притоки внутри паренхимы печени.

При ограниченных формах поражения печени показаны сегментарные резекции. Однако эти операции технически не всегда просты в связи с особенностями формирования сосудистых ножек в некоторых сегментах. Так, I, IV и V сегменты имеют широкие глиссоновы ножки, а отток крови из большинства сегментов осуществляется обычно через несколько венозных стволов, разбросанных по всему периметру их. Указывая на это, а также на плохо выраженные межсегментарные малососудистые борозды, ряд хирургов (Петтинари, Штукке и др.) считает, что практически трудно и подчас невозможно выполнить идеальную сегментарную резекцию.

С таким крайним мнением нельзя согласиться. Применяя различные методы выделения и перевязки сосудов, можно в большинстве случаев осуществить резекцию сегментов в пределах их границ. В отдельных случаях можно ограничиться предварительным выделением глиссоновой ножки, а венозные стволы обработать путем наложения гемостатических швов по межсегментарным бороздам. В других случаях лучше использовать тупое разделение паренхимы с верхней поверхности печени по межсегментарным бороздам, при этом все встречающиеся сосуды должны быть перевязаны. И, наконец, можно воспользоваться наложением гемостатических швов в строгом соответствии с направлением малососудистых межсегментарных борозд.

В качестве примера сошлемся на больную О., у которой опухоль занимала смежные отделы IV и V сегментов. Учитывая наличие широких сосудистых ножек в этих сегментах, обработка их проведена с помощью гемостатических швов. Операция выполнена с минимальной кровопотерей, в дальнейшем отмечалось гладкое послеоперационное течение.

Хирургическая тактика при различных заболеваниях печени неодинакова. В отличие от злокачественных и доброкачественных опухолей печени, единственным методом лечения которых является резекция печени вместе с опухолью, при паразитарных и непаразитарных кистах применяется несколько методик. Кроме резекции печени вместе с кистой или полного вылущения ее со всеми оболочками, нередко вынужденно (при крупных непаразитарных кистах и больших нагноившихся эхинококковых кистах) используется метод марсупиализации. Техника ее проста и заключается в подшивании стенок кисты после ее вскрытия и опорожнения к брюшной ране. После таких операций нередко наблюдается длительное истечение желчи, образуются стойкие незаживающие свищи и долго не спадается полость кисты, поэтому следует прибегать к марсупиализации только при больших неудалимых и нагноившихся кистах.

Примером длительно не заживавшего свища может служить больная П., у которой эхинококковая киста содержала несколько литров жидкости и большое количество дочерних пузырей. Во время операции было установлено, что киста исходит из левой доли печени и спаяна на большом протяжении с жизненно важными органами. Произведена марсупиализация. В первые два месяца по дренажу выделялось до 1,5 л жидкости и отходили дочерние пузыри. Свищ функционировал в течение года. В настоящее время через 2 года после операции больная чувствует себя хорошо.

В нашей клинике выполнено свыше 50 резекций печени и около 60 операций по поводу эхинококкоза печени, среди них 12 гемигепатэктомий и 15 сочетанных сегментэктомий.

При повреждениях печени резекцию производят только абсолютно нежизнеспособных участков ее, что устраняет угрозу продолжающегося внутреннего кровотечения, развития гнойной инфекции в размозженных тканях и желчно-микробного перитонита. Кроме того, омертвевшая печеночная ткань является частой причиной крайне тяжелого осложнения в послеоперационном периоде - гепаторенального синдрома.

Первая резекция печени по поводу ее ранения была произведена Брунсом в 1870 г. В настоящее время основные установки при травмах печени, основанные на большом практическом опыте хирургов во время Великой Отечественной войны (1941-1945) и личном материале, охватывающем 75 резекций печени, сводятся к следующему.

Если имеется хотя бы подозрение на повреждение печени, необходимо оперировать, причем нужно помнить, что в этих случаях, как и при повреждениях селезенки, могут быть так называемые двухэтапные разрывы (при подкапсульных гематомах). Вторичные, поздние кровотечения неоднократно наблюдались даже при небольших ранах печени, закрывшихся сразу после ранения сгустками крови или сальником. Преждевременная транспортировка или небольшое физическое напряжение достаточны для того, чтобы тромб или сальник отделились от раны печени, что неизбежно приведет к обильному кровотечению.

Анестезия и оперативный доступ должны обеспечить хороший осмотр раны печени и необходимые манипуляции на ней. Если сильное кровотечение мешает ревизии раны, может быть рекомендовано пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, но лишь на несколько минут. На брызжущие сосуды лучше всего наложить лигатуры. Если кровотечение паренхиматозное, а ранение печени линейное, методом выбора является шов печени после погружения в рану сальника на ножке, или, как это в свое время было предложено нами, нужно использовать для остановки кровотечения лоскут, выкроенный из диафрагмы. Последний метод уместен при торакоабдоминальных ранениях или тогда, когда сам хирург вынужден прибегнуть к торакоабдоминальному доступу, что бывает при повреждениях VII-VIII сегментов печени. При повреждениях верхней поверхности правой доли Г. Ф. Николаев рекомендует после обработки раны печени производить гепатопексию - подшивать край печени к париетальной брюшине; чтобы ткань печени не прорезалась, надо шить толстым кетгутом и швы сильно не затягивать.

Марлевая тампонада печени не является идеальным методом остановки кровотечения, но продолжает применяться и в настоящее время. Если приходится прибегать именно к этому методу, что тампон не должен играть роль "затычки", а должен равномерно прилегать к печеночной ране; выводить его следует через контрапертуру, а рану брюшной стенки зашить наглухо. Удалять тампоны надо путем постепенного подтягивания их, начиная с 8-12-го дня.

В заключение необходимо отметить, что в современной хирургии печени все большее распространение получают радикальные методы лечения. Это стало возможным благодаря разработке и внедрению новых методов диагностики и новых методов операций, в основе которых лежат достижения смежных дисциплин: анатомии, рентгенологии, физиологии, биохимии и анестезиологии. Отмеченные успехи по существу создали условия и для решения другого актуального вопроса - вопроса о пересадке печени. Без преувеличения можно сказать, что в техническом плане эта проблема уже решена и появились даже отдельные сообщения о пересадке печени у человека. В настоящее время усилия исследователей направлены на решение иммунобиологических вопросов.

Не менее важным является и борьба с острой печеночной недостаточностью, которую относят к числу наиболее тяжелых осложнений. Современные методы лечения этого заболевания малоутешительны. Однако и в этом вопросе намечается прогресс. Появились сообщения о подключении в момент развития острой печеночной недостаточности печени животных или умерших людей с единичными удачными исходами. Нам представляется, что наиболее реальным в этом направлении является создание аппарата "искусственной печени".

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)