Рак пищевода является одной из наиболее частых локализаций раковых поражений внутренних органов человека. Частота этой формы рака, по данным отечественных авторов, колеблется от 2,4 до 28% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Статистические исследования, проведенные на материалах Московского онкологического института им. П. А. Герцена, показали, что среди больных с нарушениями функции пищевода в 88,8% были обнаружены злокачественные и доброкачественные опухоли, в 10,8% - различные доброкачественные заболевания и лишь в 0,4% - воспалительные процессы стенок пищевода. Примерно 75% больных мужчины и 25% женщины. Раком пищевода чаще страдают пожилые люди (по нашим данным, 64% больных были старше 50 лет), хотя мы и ряд других авторов наблюдали больных моложе 30 лет.

Патологоанатомическая характеристика рака пищевода приводится в ряде отечественных и зарубежных работ (Р. И. Венгловский, А. И. Савицкий, Л. М. Нисневич, А. А. Полянцев, Мак Гиббон и др.), в которых представлены различные классификации, схемы метастазирования, описаны микроскопические картины рака и его осложнений. Не останавливаясь на всех деталях данного вопроса, следует заметить, что в настоящее время успехи хирургического лечения рака пищевода обусловили необходимость создания таких классификаций, которые приближались бы к запросам клинической практики.

Наиболее известны следующие четыре формы рака пищевода:

1. экзофитная форма (узловой, бородавчатый, ворсинчатый по Р. И. Венгловскому);
2. эндофитная или язвенная форма;
3. склерозирующая (циркулярная) форма;
4. рак кардии.

Закономерности метастазирования рака пищевода имеют большое значение для клиницистов. Так, при раковом поражении шейного отдела пищевода метастазирование происходит рано, причем чаще в клетчаточные пространства шеи, надключичных областей, средостение (Л. М. Нисневич, А. И. Фельдман и др.). Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистого слоя пищевода, а также в систему лимфатических узлов, расположенных в средостении, и околопищеводную клетчатку. Характерные вирховские метастазы в левой надключичной области развиваются при запущенных раках всех отделов пищевода.

Для раков среднего и нижнего грудных отделов пищевода излюбленным местом локализации метастазов является группа лимфатических узлов, расположенных в верхнем участке малого сальника. Поэтому для хирурга, выполняющего резекцию пищевода, важно произвести ревизию поддиафрагмального пространства. Метастазы в печень при запущенных раках пищевода наблюдаются примерно в 20 %, легкие - в 10 % и реже - в другие органы брюшной полости и костную систему.

Клиника рака пищевода на первый взгляд кажется несложной, так как характеризуется основным ведущим симптомом - дисфагией, заставляющей больного обратиться к врачу.

По мере возросших за последние 20-25 лет возможностей радикального хирургического и лучевого методов лечения рака пищевода стали более детально изучать клинику и симптоматологию рака пищевода. Выяснилось, что дисфагия не всегда является ранним признаком этого вида рака, имеется комплекс ранних, предшествующих дисфагии или сочетающихся с нею симптомов. Сама по себе дисфагия чрезвычайно вариабельна. В клинической картине болезни симптомы, обусловленные непосредственно самой опухолью пищевода, тесно переплетаются с признаками различных осложнений, что мешает в начальном периоде распознаванию истинной природы заболевания.

Таким образом, симптомы рака пищевода на различных стадиях его развития очень разнообразны. Общая характеристика их облегчается при разделении на три основные группы.

1. Симптомы общие, неспецифические, встречающиеся при различных хронических заболеваниях, раке, в том числе и пищевода. К ним относятся: адинамия, понижение работоспособности, быстрая утомляемость при привычной работе, понижение примитивных эмоций (в некоторых случаях до выраженного безразличия), беспричинная раздражительность, похудание, "беспричинный" субфебрилитет, высокий процент гемоглобина крови, или, наоборот, анемия, гипопротеинемия, нарушение соотношений белковых фракций сывороток крови.

   Все эти явления должны настораживать врача, к которому впервые обращается больной, и направлять на поиски заболевания раком внутренних органов. Детальное обследование в некоторых случаях выявляет рак пищевода, подозрение на который особенно возрастает, если имеется другая группа симптомов, характерных для заболеваний органов грудной полости.

2. Симптомы, характерные для заболевания органов грудной полости: тупые боли в груди или спине, одышка к концу еды, тахикардия после еды, тупые боли в области сердца и стенокардия без изменений электрокардиограммы, изменение тембра голоса, "беспричинные" приступы кашля, набухание одной из надключичных ямок. Наличие одного из этих симптомов, а чаще комплекса их, должно служить причиной для детального изучения состояния органов грудной полости.

3. Симптомы непосредственного поражения пищевода: дисфагия, повышенная саливация, боли при глотании, особенно твердой и вязкой пищи, и чувство неопределенного "царапания" за грудиной, запах изо рта, неприятный привкус во рту, тошнота, отрыжка, регургитация (срыгивание, "пищеводная рвота").

Наличие общих симптомов, выраженных в различной степени, имеет место более чем у половины больных раком пищевода; у многих эти симптомы являются не только первичными, но зачастую и ранними. Анемия при раке пищевода развивается вследствие длительного оккультного кровотечения из опухоли и иногда долгое время может быть единственным симптомом заболевания.

Похудание и потеря в весе связаны с уменьшением количества принимаемой пищи и сокращением употребляемой жидкости; наступает сгущение крови, сопровождающееся гиперглобулией и увеличением уровня гемоглобина крови. Особенно часто обезвоживание наблюдается при циркулярных сужениях пищевода и распространении опухоли под слизистой без изъязвлений. Постоянный или перемежающийся субфебрилитет, а иногда гектическая лихорадка наблюдается в связи с некрозом и инфицированием опухоли, всасыванием продуктов ее распада. На температурную реакцию у этих больных не влияют жаропонижающие средства и антибиотики.

Вторая группа признаков, характерных для патологических процессов, возникающих при поражении органов грудной полости, может быть отнесена к так называемым отдаленным симптомам. Интерес к ним обусловлен тем фактом, что у ряда больных "отдаленные" симптомы появляются ранее, чем симптомы непосредственного поражения слизистой пищевода, и больные обращаются за помощью к врачу, не предъявляя никаких жалоб на расстройства или боль при глотании. Эти "отдаленные" симптомы обусловлены распространением рака на соседние, окружающие пищевод органы и ткани. Так, кашель, одышка, чувство удушья вызываются сдавлением дыхательных путей опухолью пищевода или непосредственным прорастанием ее, охриплость, афония, мучительный "лающий" кашель могут быть следствием вовлечения в процесс блуждающего или возвратного нерва; синдром Горнера обусловлен поражением симпатического нерва. К достоверным признакам рака следует отнести увеличение лимфатических узлов в надключичной области, чаще слева (вирховский метастаз), и кахексию.

Среди симптомов непосредственного поражения пищевода наиболее характерным является дисфагия. Степень ее может быть различной, от чуть замедленного прохождения вязкой пищи до полной непроходимости сначала твердой, а затем и жидкой пищи. Дисфагия может возникать и в ранних стадиях рака пищевода вследствие нарушения нервно-рефлекторных связей, регулирующих акт глотания. Этот симптом в начале заболевания может быть выражен незначительно и исчезать, когда больной начинает запивать проглатываемую пищу жидкостью, принимает антиспазматические средства. Однако через некоторое время наступает второй период более стойкой дисфагии. Улучшение проходимости пищи не должно успокаивать врача: оно часто связано с распадом опухоли. По нашим данным, дисфагия была выражена почти у 80% больных раком пищевода, Л. И. Нисневич наблюдал этот симптом у 70,2%, а А. И. Савицкий - у 95% больных раком пищевода.

Повышенная саливация - симптом слюнотечения - является одним из признаков затруднения прохождения пищи и усиления секреции слизистых желез стенки пищевода, независимо от того, каким патологическим процессом оно вызвано. Поэтому данный симптом не является специфическим для рака пищевода.

Боли могут наблюдаться вне связи с дисфагией или сопровождают последнюю, возникая во время проглатывания пищи. По данным А. И. Фельдмана, боль как первый симптом была отмечена лишь у 5,5%, в то время как у 73% она сочеталась с дисфагией. А. И. Савицкий и А. В. Мельников указывают на появление болей до дисфагии приблизительно у 20% больных раком пищевода. Боли при раке пищевода вначале не носят острый характер, они тупые, неопределенные, ноющие, иногда "скребущие".

Запах изо рта, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, срыгивание как ранние симптомы рака пищевода фигурируют редко, так как пока они незначительны, больные не придают им значения, а врач не фиксирует свое внимание на так называемом синдроме малых признаков (А. И. Савицкий). Симптом "пищеводной рвоты" или регургитация в основном развивается при низких локализациях рака пищевода или распространении его на кардию желудка, являясь показателем сужения пищевода. Как и дисфагия, он может иметь место при различных заболеваниях пищевода, сопровождающихся нарушением нормальной его проходимости. Симптом регургитацпи при поражениях верхнего или среднего отдела пищевода легко устанавливается при аускультации пищевода над уровнем предполагаемого сужения после глотка воды (методика Крузенштерна). В клинической практике чаще констатируют сочетание различных симптомов, что по мере развития заболевания является правилом. Детальное изучение большой группы больных раком пищевода в нашей клинике показывает, что в ранних стадиях этой болезни общие симптомы часто преобладают над местными, связанными с непосредственным поражением пищевода.

Клиническое течение рака пищевода зависит от уровня ракового процесса, стадии поражения и степени его распространения в различных слоях стенки пищевода. При этом циркулярная раковая опухоль проявляет себя иначе, чем опухоль, расположенная на одной какой-либо стенке пищевода. Соседство различных органов или образований также отражается на клиническом течении рака пищевода.

Злокачественная опухоль пищевода может возникнуть первично и образоваться вторично в результате малигнизации имеющихся в пищеводе доброкачественных изменений. К последним относятся: рубцы после ожогов пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся хроническим рецидивирующим рефлюкс-эзофагитом, эзофагиты, вызываемые систематическим раздражением горячей пищей, употреблением веществ, сдабривающих пищу, спиртных напитков и т. п.; аденомы, полипы пищевода, дивертикулы с застоем в них пищевых масс и т. д. В подобных случаях появлению симптомов рака пищевода предшествуют клинические проявления перечисленных заболеваний.

Момент малигнизации доброкачественного процесса в пищеводе уловить невозможно, однако нарастание симптомов, появление ряда признаков ухудшения общего состояния больного может указывать на возможность злокачественного перерождения имеющегося заболевания.

Клиническая картина различных локализаций рака пищевода имеет свои особенности. При раках нижней и наддиафрагмальной части пищевода ведущим симптомом является дисфагия, с которой обычно и начинается заболевание. Нередко на фоне общего здоровья внезапно появляется затруднение при прохождении твердой пищи по пищеводу. За короткое время (2-3 месяца) дисфагия достигает значительной выраженности, нарастая быстрее, чем при раках пищевода, перешедших с кардии желудка, для которых характерен синдром "малых признаков", предшествующий дисфагии. У этой группы больных заболевание начинается с общих для желудочных симптомов, длящихся в среднем от 5 месяцев до 1 года.

При раках средней трети пищевода (бифуркационные) первым симптомом нередко также бывает дисфагия и боль при проглатывании пищи. При локализации опухоли в области бифуркации трахеи и вовлечении бронха наблюдается сухой или мучительный приступообразный кашель с тупыми болями в правой или левой половине грудной клетки. Появление в мокроте отдельных элементов пищи указывает на образование пищеводно-бронхиального свища.

Темп развития раковых опухолей среднего отдела пищевода нередко зависит от возраста больных. У молодых субъектов опухоль растет быстрее, у лиц старше 60 лет - медленно; даже после гастростомии, произведенной в связи с полным закрытием просвета пищевода, они живут от 6 месяцев до l,5 лет, погибая от кахексии, кровотечения и т. п. На основании наблюдений за этой группой больных создалось мнение о том, что рак пищевода редко дает метастазы, и больные умирают от осложнений, связанных с распространением опухоли в соседние органы.

При раках верхнего отдела пищевода первым признаком заболевания нередко бывает симптом глоточной недостаточности, который обусловлен быстрым включением в злокачественный процесс богатых нервных сплетений глотки. Дисфагия наступает рано, выражена отчетливо и прогрессивно нарастает, причем больные иногда не могут точно указать место препятствия. Болевые ощущения - почти постоянный симптом. Боли могут возникать не только при прохождении пищевых масс, но и независимо от этого, обычно усиливаясь при глотании. Боли на фоне глоточной недостаточности и дисфагии создают для больных мучительное состояние, нередко заставляя их совершенно отказываться от приема пищи и жидкости, что быстро приводит к истощению.

Диагноз рака пищевода в первую очередь основывается на данных анамнеза. Явления дисфагии (даже незначительные) и боли при глотании всегда должны быть серьезно оценены врачом, который обязан помнить, что эти симптомы у 80% больных являются признаком рака пищевода, хотя могут наблюдаться и при доброкачественных его поражениях.

Прежде других методов исследования (эзофагоскопия, биопсия, цитологическое исследование выделений и промывных вод пищевода) должно быть сделано рентгенологическое исследование, которое во многих случаях позволяет получить точные данные о диагнозе.

В задачу современной диагностики рака пищевода входят следующие моменты:

1. установление факта внутри- или внепищеводного заболевания, суживающего его просвет;
2. дифференциация злокачественного процесса от доброкачественных новообразований и других заболеваний пищевода;
3. точная локализация злокачественного новообразования и установление его распространенности как по протяжению, так и по степени поражения стенок пищевода (сторона поражения, циркулярное расположение);
4. степень и протяженность сужения пищевода, а также расширение его над местом сужения;
5. выяснение состояния околопищеводной клетчатки, возможности поражения лимфатических узлов средостения, а также прорастания опухоли в соседние органы (легкие, бронхи, аорта, перикард, диафрагма);
6. установление стадии поражения и связанного с ним вопроса о возможности радикальной операции.

Эти задачи могут быть решены только с помощью всего комплекса современных диагностических методов: рентгенологического исследования, эзофагоскопии и методов цитологической и гистологической диагностики. Для дифференциальной диагностики рака наддиафрагмального отдела пищевода и распространившегося с кардии желудка, для установления или отрицания метастазов в поддиафрагмальном пространстве применяют комбинированный пневмомедиастинум и пневмоперитонеум.

Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злокачественными и доброкачественными новообразованиями заднего средостения нетруден в III и IV стадиях заболевания, так как типичные симптомы поражения пищевода раком выражены четко, рентгенологическая картина не вызывает сомнений, а дополнительные исследования нужны для решения вопроса о допустимости радикальной операции.

При дифференциальном диагнозе рака пищевода в его ранних стадиях необходимо иметь в виду ряд патологических процессов: рубцовые сужения пищевода на почве ожога, спазмы пищевода, доброкачественные опухоли пищевода (полипы, папилломы, аденомы, фибромы, нейрофибромы, миомы, лейомиомы), язвенные процессы пищевода (туберкулез, сифилис, актиномикоз), дивертикулы, ретенционные кисты, пристеночно расположенные инородные тела пищевода.

Среди заболеваний заднего средостения, вызывающих сужение просвета пищевода и тем самым симулирующих рак, нужно отметить следующие: аневризма аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных лимфатических узлов при туберкулезе и лимфогранулематозе, аномалии отхождения сосудов (двойная дуга аорты и др.).

Лечение рака пищевода представляет большие трудности. Тактика врача в этом случае определяется рядом факторов, среди которых главными являются: локализация опухоли и форма ее роста, степень распространенности опухолевого процесса, возраст больного и связанные с этим сопутствующие заболевания, отношение больного и его родных к предлагаемым методам лечения.

Рассматривая все эти факторы, следует прежде всего выделить локализацию рака пищевода, гистологическое строение опухоли, пути метастазирования, отношение опухоли к соседним органам, степень клинической злокачественности течения заболевания.

Допуская целесообразность у ряда больных лучевого, у других - оперативного и у третьих - комбинированного лечения, следует подчеркнуть нецелесообразность лучевой терапии при раке кардии, нижнего грудного и шейного отделов пищевода. При локализации опухоли в бифуркационной зоне и верхнем грудном отделе пищевода применение лучевого лечения в ряде случаев целесообразно (Я. Г. Диллон, А. И. Рудерман и др.).

Степень запущенности опухолевого процесса играет основную роль в установлении показаний или противопоказаний к тому или иному методу лечения данной формы рака пищевода. Обширность протяжения, инфильтративный рост и выход за пределы органа (в средостение, клетчатку шеи), а также наличие метастазов (в надключичные пространства, органы груди, печень и т. д.) являются противопоказанием к радикальной хирургической операции. В отдельных случаях обширного ракового процесса, но без отдаленных метастазов лучевая терапия может оказать положительное влияние. В большинстве же подобных случаев нужно ограничиться симптоматическим лечением и паллиативными операциями (гастростомияг реканализация пищевода через эзофагоскоп или при торакотомии пластмассовой трубкой).

Пожилой возраст больного (старше 60 лет), особенно при наличии коронарокардиосклероза, эмфиземы легких и других заболеваний, также ограничивает показания к радикальному хирургическому вмешательству и в меньшей степени - глубокой лучевой терапии. Как и при запущенных формах рака пищевода, в этом случае чаще рекомендуются симптоматическое лечение и паллиативные вмешательства.

Наконец, нередко правильные показания к оперативному лечению встречают сопротивление со стороны больного или его родственников, которые, узнав о характере предстоящей операции и ее опасностях для жизни, предпочитают ограничиться лечением менее рискованными средствами. Иногда вызывает отказ и лучевая терапия, которая представляет известные опасности, и не вызывает сочувствия при осведомленности населения о лучах Рентгена, радия и изотопах, а также о лучевой болезни.

При назначении хирургического лечения следует уделять большое внимание предоперационной подготовке больного. При раке пищевода вследствие изменения функции желудочно-кишечного тракта наблюдается ряд тяжелых нарушений обмена, главным образом водно-солевого, жирового и белкового. Поэтому прежде всего рекомендуется улучшить проходимость пищи по пищеводу, назначая антиспастические средства (1 % раствор атропина по 5-7 капель или по 7 капель настойки белладонны 3 раза в день). Некоторые американские авторы (Картер, Гарлок и др.) рекомендуют предоперационные промывания пищевода, что мы считаем нецелесообразным из-за опасности травмирования опухоли и кровотечения. Диета должна быть высококалорийной, но вместе с тем щадящей. Обязателен прием витаминов С, D, группы В, при обезвоживании - внутривенные капельные вливания растворов глюкозы (5%) и поваренной соли (0,8%). Как правило, назначают трансфузии белковых препаратов, а также крови в стимулирующих дозах (200-225 мл). Наличие нарушений со стороны сердечной деятельности диктует применение стрихнина, кардиазола, наперстянки, строфантина и других медикаментов.

Методы хирургического лечения, применяющиеся при раке пищевода, различны и зависят главным образом от локализации опухоли.

1     2

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)