|
|
Диагностика и лечение рака молочной железы
Рак молочной железы относится к наиболее распространенным формам рака. У женщин он занимает второе место после рака матки и третье место в структуре раковой
заболеваемости. По данным Института онкологии АМН СССР, среди всех женщин, обращающихся к врачам по поводу заболеваний молочной железы, у 1/3 обнаруживается рак,
что составляет 9,5% всех впервые выявленных раковых больных. В 0,2% рак молочной железы обнаруживается у мужчин. В США, где не организованы систематические
профилактические осмотры населения на рак, а плата за медицинскую помощь очень высока, женщины поздно обращаются к врачу, поэтому около 15 000 женщин ежегодно
умирают от рака молочной железы (данные Гешиктера, США).
Чаще всего рак молочной железы встречается в преклимактерическом или климактерическом периоде. Отмечено, что у больных женщин, имевших короткий лактационный
период или вовсе не кормивших, рак молочной железы обнаружен в 75%, и в 51% он выявлен у женщин с нормальной лактацией. Среди женщин, имевших доброкачественные
опухоли молочной железы, рак встречается в 4,5 раза чаще. В молодом возрасте (20-29 лет) рак молочной железы наблюдается приблизительно в 1,5%, он характеризуется
более высоким потенциалом метастазирования, следовательно, более быстрым течением и злокачественностью. На возраст 30-39 лет падает 17,7% всех злокачественных
опухолей молочной железы. У некоторых больных среди родственников отмечаются заболевания раком молочной железы (у матери, ее дочерей), это явление связывают с так
называемым органным предрасположением к раку молочной железы.
Обширные материалы по географическому распространению рака, изучавшиеся в СССР и зарубежных странах в течение последних 25-30 лет, показали, что частота
заболеваемости раком молочной железы неодинакова. Так, на 100 000 населения (по материалам 1961 г.) в Казахской ССР выявлено 4,3 случая рака молочной железы,
Таджикской ССР - 3,9, Литовской ССР - 14, Эстонской ССР - 13,5. Заболеваемость раком молочной железы среди городского населения в 2-2,5 раза больше, чем среди
сельских жителей. Между странами эта разница выглядит еще больше. В США рак молочной железы занимает первое место среди раковых заболеваний - 21,8%. По данным Дау,
смертность от рака молочной железы (на 100 000 населения) в Англии равняется 36,3; Дании - 31,6; США - 25,7; Японии-3,3, на Цейлоне - 1,2. Увеличение заболеваемости
среди женского населения Европы и США объясняется низкой деторождаемостью и весьма непродолжительной лактацией (в этих странах получило широкое распространение
вскармливание детей питательными смесями). В республиках Средней Азии, Японии, на Цейлоне отмечается высокая деторождаемость, продолжительное вскармливание грудных
детей материнским молоком и редкие аборты, что является существенными факторами профилактики рака.
Морфологическая классификация рака молочной железы. Гистологическая структура рака молочной железы полиморфна, она определяется характером и расположением
клеток, степенью их дифференцировки, пролиферацией и реакцией окружающих тканей. В настоящее время еще не существует единой международной классификации рака молочной
железы. Наряду с морфологической большое значение имеет и патогенетическая классификация, учитывающая клинические признаки заболевания, локализацию опухоли, ее рост
и распространение, закономерности метастазирования, радиочувствительность, стадийность, прогноз и т. д. Локализации рака в центральной части молочной железы (позади
ареолы), в медиальных квадрантах последней и на границе верхних квадрантов молочных желез с подключичной областью отличаются особенностями метастазирования;
например, при медиальной локализации опухоли поражение метастазами парастернальной цепочки лимфатических узлов наблюдается в 33%. и при центральной локализации -
в 25% (Бренье). При опухолях верхнего квадранта на границе с подключичной областью метастазы в лимфатических узлах одноименной подключичной области встречаются чаще,
при этом метастазирования в подмышечные лимфатические узлы может и не быть.
По данным В. И. Янишевского (материалы Онкологического института имени П. А. Герцена), наблюдались следующие формы рака молочной железы:
- рак, развившийся из дольковых структур, - аденокарцинома, солидный рак, медуллярный рак, простой рак, скирр;
- рак, развившийся в протоках молочной железы, - цитокарцинома, комедокарцинома, внутрипротоковый рак;
- рак, развившийся в соске из пограничного дуктального эпителия соска - экземоподобный рак молочной железы типа Пэджета;
- редкие формы рака - апокринный, плоскоклеточный, коллоидный.
Гистологическая структура опухоли среди биологических закономерностей имеет некоторые особенности. Так, наиболее дифференцированный вид опухоли - аденокарцинома -
отличается более длительным ростом без инвазии в лимфатические пути, более медленными темпами своего развития; дискомплексации железистых клеток вначале менее
выражены, вследствие чего метастазы в регионарные лимфатические узлы могут развиваться в более поздние сроки. По мере нарастания клеточной дискомплексации,
дедифференциации, или так называемой прогрессии опухоли, в скиррах, солидных и медуллярных раках наблюдается ускорение метастазирования. Это явление может быть
объяснено повышением электростатического заряда клеточной поверхности, ослаблением контактного торможения и межклеточного сцепления при малигнизации, которые
являются важными предпосылками для инвазивного роста, образования лимфогенных метастазов и внедрения раковых клеток в венозные сосуды (Ю. М. Васильев).
К наиболее частым формам относятся раки, исходящие из эпителия канальцев и альвеол молочной железы (до 90 %), так называемые дольковые раки - аденокарцинома и
солидный рак со слабо выраженной анаплазией. Эти формы встречаются в любом возрасте, обладают инфильтративным ростом, довольно рано метастазируют в лимфатические
узлы, до 70% случаев протекают с диссеминацией процесса.
Из наиболее редких форм следует остановиться на атрофическом скирре, встречающемся всегда в пожилом возрасте на фоне возрастной атрофии желез. Опухоль растет
крайне медленно, иногда до 10 лет и более, постепенно сморщивая молочную железу и оставляя на ее месте плотный комочек ткани, интимно сращенный с грудной стенкой,
или язвенную поверхность со скудным отделяемым. Медленное течение болезни не внушает больным опасения, и они обращаются за помощью довольно поздно при значительном
распространении процесса. Аксиллярные лимфатические узлы не всегда вовлекаются в процесс, который остается в известной мере локализованным.
Клинические формы рака молочной железы довольно разнообразны и имеют ряд отличительных особенностей.
- Цистокарцинома
[показать]
Цистокарцинома развивается первично в млечных протоках или вторично из пролиферирующей цистаденомы, долгое время остается как бы
инкапсулированной. Находясь внутри кисты или протока, сосочковая опухоль растет медленно и может сопровождаться кровянистыми выделениями из соска, долгое
время остается подвижной, несмотря на большие размеры, поздно дает метастазы. При пальпации опухоль мягко-эластической консистенции, округлой формы, хорошо
подвижна, иногда с выраженной флюктуацией. При больших размерах опухоль как бы состоит из множества мелких образований - узлов, которые прощупываются
сразу же под кожей, иногда истонченной и пигментированной. Медленный рост и кистозный характер долгое время маскируют раковую природу опухоли.
- Угреподобная карцинома молочной железы
[показать]
Угреподобная карцинома молочной железы (comedo carcinoma) появляется чаще на фоне кистозной мастопатии в виде больших клеточных
скоплений с некрозом в центре, расположенных в мелких и средних протоках. Опухоль инкапсулирована, растет медленно, поздно метастазирует, нередко
сопровождаясь выделениями из соска желтоватого цвета. Она может располагаться поверхностно (под кожей) в виде толстостенной кисты или дисковидной опухоли
тотчас за краем околососкового кружка либо в центре молочной железы, долгое время сохраняя свою подвижность, не изменяя форму соска, не инфильтрируя кожу.
Комедо-раки часто принимаются за доброкачественную опухоль.
- Внутрипротоковый рак молочной железы
[показать]
Внутрипротоковый рак молочной железы развивается, как правило, из внутрипротоковой папилломы, исходящей из стенки концевых отделов
млечных протоков. В начальной стадии опухоль не прощупывается и проявляется только кровянистым выделением из соска. Через некоторое время начинает
прощупываться плотно-эластическое образование овальной формы с гладкой поверхностью. При смещении его появляется втяжение кожи в области ареолы. В связи с
появлением кровянистых выделений больные рано обращаются к врачу. Цитологическое исследование выделений из соска позволяет дифференцировать это заболевание
от кровоточащей грудной железы.
- Рак молочной железы типа Пэджета
[показать]
Рак молочной железы типа Пэджета долгое время относили к предраковым заболеваниям кожи соска и ареолы; в настоящее время раковая
природа этого заболевания несомненна. На основании микроскопических исследований установлено, что патологический процесс начинается в эпителии концевых
отделов млечных протоков, в месте "стыка" цилиндрического эпителия протоков с плоским эпителием кожи соска.
Болезнь Пэджета имеет разнообразное клиническое течение. В некоторых случаях заболевание начинается с поражения кожи соска, в других - с опухоли вблизи
соска, затем появляются экземоподобные изменения кожи соска и околососкового кружка, наступает изъязвление ее и, наконец, поражение регионарных лимфатических
узлов. Фактически заболевание начинается в эпителии выводных протоков соска либо в базальных клетках соска. Эпидермис кожи околососкового поля и соска
атрофируется и слущивается, corium обнажается, имеет красный цвет, местами его поверхность становится как бы зернистой с прозрачно-желтоватым отделяемым,
которое при высыхании образует чешуйки или корочки. Если корочку снять, снова появляется истечение жидкости. Сосок имеет воспаленный вид, вначале увеличен
в объеме, местами эрозирован, с течением заболевания он может полностью разрушиться, а на его месте образуется язвенная поверхность. Иногда сосок сохраняется,
а на околососковом кружке или рядом с ним можно видеть язвенную поверхность либо опухолевое образование. В дальнейшем процесс захватывает все новые участки
поверхности, распространяясь эксцентрически. Экскориация соска и ареолы обусловлена внедрением малигнизирующегося эпителия дистальных протоков соска под
плоский эпителий соска и ареолы с образованием в нем так называемых пэджетовых клеток, хорошо различимых по светлой протоплазме и довольно крупному,
эксцентрически расположенному ядру.
Клинический диагноз этого заболевания представляет в некоторых случаях значительные трудности. Следует иметь в виду, что при раке Пэджета экскориации
соска или ареолы практически не заживают, несмотря на лечение. При вульгарной экземе соска заживление под влиянием лечения происходит как правило. Биопсия в
сомнительных случаях всегда бывает результативной. Некоторые внутрипротоковые раки, расположенные в одном квадранте молочной железы, распространяются по
протокам в дистальном направлении до соска, в котором вызывают изменения, типичные для рака Пэджета.
- Воспалительная, или маститоподобная, форма рака молочной железы
[показать]
Воспалительная, или маститоподобная, форма рака молочной железы развивается во время беременности, лактации и у некоторых больных
в преклимактерическом периоде. При ней превалируют клинические признаки воспалительного процесса: повышается температура, молочная железа довольно быстро
набухает, становится болезненной спонтанно и при пальпации, кожа ее гиперемирована. Подобная картина иногда наблюдается при присоединении к опухолевому
процессу вульгарной инфекции, а в некоторых случаях псевдовоспалительный симптомо-комплекс служит выражением быстро текущего бластоматозного процесса
молочной железы, сопровождающегося распадом опухоли и образованием флюктуирующего участка, который ошибочно можно принять за абсцедирующий мастит и по
общим правилам вскрыть. Иногда псевдовоспалительные изменения отличаются во время предоперационной лучевой терапии, проводимой по поводу рака молочной
железы, которые тоже иногда принимают за острый воспалительный процесс.
- Рожистоподобная форма рака молочной железы
[показать]
Изредка наблюдаются больные с рожистоподобной формой рака молочной железы, описанной впервые Кюттнером (1924). При этом пораженная кожа
становится инфильтрированной, плотной, теряет эластичность, цвет ее насыщенно красный с резко обозначенными приподнятыми краями, отграниченными от интактной
кожи, как при обычном рожистом воспалении. Иногда эти рожистоподобные изменения распространяются на значительные площади грудной стенки, шеи, верхней
конечности. При этом повышение температуры бывает незначительным (37-37,5°, редко достигает 38° и выше), кожа в пределах поражения горяча на ощупь,
напряжена.
Описанные изменения обусловлены массивной инвазией раковых клеток в кровеносные капилляры и перикапиллярные щели кожи. Это осложнение рака наблюдается
редко и является достоверным признаком диссеминации его по кровеносным сосудам, которая резко ограничивает применение любых лечебных воздействий;
хирургическое лечение безусловно противопоказано.
- Немые формы рака молочной железы
[показать]
В клинике изредка встречаются так называемые немые формы рака молочной железы, при которых первичный узелок опухоли, скрытый в глубине
массивной молочной железы (чаще у тучных женщин) и имеющий незначительные размеры (меньше 1 см), не прощупывается, молочная железа не деформирована. Между
тем в аксиллярной области отчетливо прощупываются уплотненные лимфатические узлы, в которых при гистологическом исследовании находят метастазы рака. Иногда
только через год после биопсии аксиллярных лимфатических узлов в молочной железе находили узел опухоли. Молочная железа становилась к этому моменту отечной,
увеличенной, в аксиллярной области появлялись новые метастатические узлы и тогда уже не оставалось сомнений в наличии завуалированного рака молочной железы
с ранними регионарными метастазами, во много раз большими, чем первичная опухоль груди. В некоторых случаях при наличии в аксиллярной ямке значительных
лимфатических узлов и отсутствии пальпируемого узла в молочной железе все же производилась радикальная мастэктомия, при патологоанатомическом послойном
исследовании препарата удавалось найти небольшие очаги рака в ткани молочной железы.
Клиническая классификация. С 1956 г. в СССР получила всеобщее признание классификация рака молочной железы по стадиям заболевания, разработанная совместно
коллективами сотрудников Ленинградского и Московского имени П. А. Герцена онкологических институтов, Московского рентгено-радиологического и Украинского
рентгено-радиоонкологического институтов. В основу ее был положен клинико-гистологический принцип, т. е. окончательное определение стадии заболевания производилось
по получении результатов гистологического исследования удаленных препаратов. Такая оценка стадийности была наиболее точной и достоверной, так как в ряде случаев
метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлялись только во время гистологического исследования.
Знание классификации рака молочной железы по стадиям абсолютно необходимо для правильного решения вопросов, связанных с диагностикой, выбором методов лечения и
прогнозом заболевания.
К I стадии относят раковые опухоли молочной железы, имеющие не более 2-3 см в диаметре, при отсутствии лимфатических узлов в подмышечной области. Если после
гистоморфологического исследования клетчатки обнаруживаются хотя бы мелкие метастазы, то в данном случае заболевание будет относиться к стадии IIб, в связи с чем
прогноз его ухудшается, а методика лечения усложняется. С другой стороны, отрицательные заключения патогистолога о метастазах имеют ценность только в том случае,
когда гистологическое изучение удаленной клетчатки проводилось не менее чем на 20-25 кусочках, взятых из разных мест.
Во II стадии величина опухоли молочной железы достигает 3-5 см в диаметре, могут выявиться признаки спаяния ее с кожей (морщинистость последней) (рис. 183) без
поражения регионарных лимфатических узлов (стадия IIа) или с единичными плотными лимфатическими узлами в аксиллярной области (стадия IIб).
В III стадии опухоль в диаметре больше 5 см, часто с инфильтрированной расположенной над ней кожей и глубжележащих фасциально-мышечных слоев; иногда увеличение
подлопаточных лимфатических узлов отсутствует.
При стадии IIIб опухоль больше 5 см, но с метастазами в подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы, которые часто определяются в виде пакетов
или отдельных, но крупных узлов. При стадии IIIв опухоль также любого размера, но с выявленными метастазами в надключичные и парастернальные лимфатические узлы.
В IV стадии определяется большая крупно-бугристая плотная опухоль, малоподвижная но отношению к грудной стенке. Молочная железа деформирована, подтянута,
со втяжением соска, изъязвлением кожи. Нередко имеется отек кожи грудной стенки и всей молочной железы. Выявляются отдаленные метастазы.
Данная классификация, разработанная советскими авторами, вполне оправдала себя на практике.
В настоящее время многие онкологи стали пропагандировать клиническую классификацию рака молочной железы, которая была предложена Международной
противораковой организацией и была широко использована в течение 1960-1964 гг. Эта классификация была построена на оценке трех признаков:
опухоли (Т), состояния регионарных лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (М). Стадия заболевания определяется только на основании клинических данных
(осмотра больной) без учета результатов гистологического изучения, изменений в регионарных лимфатических узлах и клетчатке.
Каждый из указанных признаков имеет несколько градаций
[показать]
- Т (tumor) - первичная опухоль.
- T1 - опухоль, до 2 см в диаметре, кожа не вовлечена, сосок не втянут (исключая болезнь Пэджета - в пределах соска), с грудной мышцей и стенкой не
сращена.
- Т2 - опухоль от 2 до 5 см в диаметре, неполное вовлечение кожи (фиксация, втяжение) или втяжение соска (при субареолярной локализации), или
распространение за пределы соска при болезни Пэджета; с грудной мышцей и грудной стенкой не сращена.
- Т3 - опухоль от 5 до 10 см в диаметре, или вовлечение кожи полное (инфильтрация, изъязвление), или симптом лимонной корки в зоне опухоли, или сращение
с грудной мышцей (неполное или полное), отсутствие сращения с грудной стенкой.
- Т4 - опухоль более 10 см в диаметре или вовлечение кожи, или симптом лимонной корки шире границ опухоли, но не за пределами молочной железы, или
сращение с грудной стенкой.
- N (noduli) - регионарные лимфатические узлы.
- No - подмышечные лимфатические узлы не прощупываются.
- N1 - имеются подвижные лимфатические узлы на той же стороне.
- N2 - подмышечные узлы на той же стороне, спаяны между собой или с соседними тканями.
- N3 - подвижные или фиксированные надключичные или подключичные узлы на той же стороне или отек руки.
- М - отдаленные метастазы.
- М0 - без определяемых отдаленных метастазов.
- М+ - отдаленные метастазы, включая обширное вовлечение кожи молочной железы, поражение лимфатических узлов противоположной стороны, поражение
второй молочной железы, метастазы в легких, скелете, печени и др.
Клинические стадии заболевания по международной классификации формируются следующим образом:
- Стадия I - T1 или T2N0 М0
- Стадия II - T1 или T2N1-2 М0
- Стадия III - Т3 или T4N2-3 М0
В качестве примера приведем следующую выписку из истории болезни.
Больная Ч., 52 лет, поступила в клинику 28/VI 1966 г. В октябре 1965 г. случайно обнаружила у себя опухоль в правой
молочной железе размером 3x6 см.
Считая, что опухоль "простудного" характера, к врачу не обращалась. В апреле 1966 г. появились боли и уплотнение в правой подмышечной впадине, что заставило
больную обратиться в поликлинику, где онкологом сделана диагностическая пункция и установлен рак молочной железы. В плане комбинированного лечения в
рентгенологическом отделении I Московского медицинского института больной произведено облучение молочной железы с двух полей по 1500 r и на четыре регионарных поля
по 1200 r. Облучение перенесла хорошо, опухоль уменьшилась в размере, инфильтрат в правой подмышечной области рассосался.
При поступлении патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Правая молочная железа несколько больше левой. Соски и околососковые поля не изменены.
При надавливании выделений из сосков нет. В правой молочной железе в нижненаружном ее квадранте прощупывается опухоль размером 10x8 см, плотной консистенции, слегка
болезненная. Подвижность ее ограничена, кожа над ней при взятии в складку втягивается, слегка шелушится, пигментирована (сухой дерматит после рентгенотерапии).
Подмышечные лимфатические узлы плотно-эластической консистенции величиной до 3x1 см, подвижные. Метастазы в парастернальных лимфатических узлах не определяются.
Диагноз: рак правой грудной железы, стадия IIIб.
По международной классификации стадия заболевания выразится следующим образом: Cancer mammae dextra Т3N2-3 М0.
Больной произведена радикальная мастэктомия. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 12-й день после
операции. |
Диагностика. Диагностика рака молочной железы наиболее трудна в I стадии. Здесь каждый симптом в отдельности и даже совокупность их не создают полной
уверенности в правильном диагнозе. Обычно опухоль диаметром от 1 до 2 см расположена в толще молочной железы, имеет несколько шероховатую поверхность, не всегда
правильной округлой формы, подвижна, не границы подозрительного на опухоль узелка несколько смазаны и не на всей своей окружности четко отграничены от соседней
здоровой ткани. Большинство раковых опухолей молочной железы при пальпации безболезненно, но встречаются болезненные как спонтанно, так и при ощупывании (около
8-10%). Кожа над опухолью не изменена, регионарные лимфатические узлы не прощупываются. Сосок молочной железы выводится нормально, не деформирован, если опухоль не
занимает области ареолы.
Больные раком молочной железы I стадии часто сами обнаруживают затвердение в груди и обычно вскоре обращаются к врачу, иногда опухоль выявляют врачи-хирурги во
время очередной диспансеризации. К сожалению, нередко врачи при первом осмотре больной оптимистически относятся к прощупываемому опухолевидному образованию в груди
и, не принимая его за рак, ограничиваются несистематическим наблюдением больной. Выжидательная, пассивная тактика врачей крайне опасна для больных потерей дорогого
времени. Вместо консервативного наблюдения правильнее использовать пункционную диагностику, которая в настоящее время уже хорошо разработана и широко применяется в
онкологических учреждениях. Следует иметь в виду, что она не всегда производится технически совершенно и может не дать цитологу достаточного материала для
исследования; в ряде случаев неопытный врач не попадает иглой в опухоль, и эта в общем простая и безопасная манипуляция не достигает цели. В подобных случаях врач
должен стремиться к продолжению распознавания другими методами, прежде всего при помощи расширенной биопсии подозрительного участка молочной железы со срочной
гистологической диагностикой, уже в условиях стационара. В данное время используют другие дополнительные методы диагностики, такие, как бесконтрастная маммаграфия,
исследование с помощью радиоактивного фосфора, ультразвуковая методика. Однако по имеющимся данным они пока не играют существенной роли в диагностике рака молочной
железы.
В стадии IIа остаются в основном те же диагностические трудности, о которых упоминалось выше. Следует только отметить, что кожа над опухолью обычно нормальной
окраски, эластична, но при сдавлении ее между большим и указательным пальцами появляются неглубокие морщинки, имеющие несколько другое направление, чем на
симметричном участке другой молочной железы. Этот симптом может служить наиболее ранним признаком бластоматозной инфильтрации. Отмечают также подтянутость соска,
которая наблюдается при внутрипротоковом раке или раке, располагающемся в непосредственной близости от ареолы. В более поздних стадиях (IIб, IIIб, IIIв и IV) этот
симптом выражен значительно рельефнее, сосок пораженной молочной железы втянут и стоит выше, чем с другой стороны. Кожные симптомы также более отчетливы: помимо
морщинистости, появляются участки втяжения, остающиеся и после сдавливания кожи между пальцами (симптом "лимонной корки").
Среди практических хирургов кровянистые выделения из соска рассматриваются часто как признак рака. Если при цитологическом исследовании выделений из соска
обнаруживают сплошные поля из эритроцитов, то это может нередко быть следствием наличия внутрипротоковой папиллярной опухоли; если в мазках из выделений находят
кроме эритроцитов и атипические эпидермальные клетки, то более вероятным становится диагноз рака. Темно-бурые выделения из соска чаще всего присущи
фиброзно-кистозной мастопатии с наличием в кистозных расширениях сосочковых вегетаций. Геморрагические выделения из соска являются достаточным основанием для
незамедлительной секторальной резекции молочной железы. Такая тактика особенно показана у женщин с многолетней менопаузой, даже при непрощупываемой опухоли груди.
Лечение. За последние 40-45 лет отдаленные результаты лечения рака молочной железы значительно улучшились, что обусловлено успехами диагностики, более
ранним лечением и применением комбинированных и комплексных методов лечения.
Биологические процессы, происходящие при раке молочной железы, имеют первостепенное значение, и поэтому проблема лечения этого заболевания должна рассматриваться
прежде всего с биологических позиций. Она не может исчерпываться оперативно-тактическими приемами, разработанными хирургами. Мак Дональд по этому вопросу
высказывается следующим образом: "Биологические факторы гораздо больше и сильнее, чем сроки лечения, величина опухоли или даже вид лечения, влияют на прогноз". К
ним могут быть отнесены: стадия заболевания, возраст больных, влияние ингибиторных или стимулирующих рост опухолей факторов, выделение гипофизарных стимуленов
(фолликулостимулирующий гормон, пролактин), реактивность организма-носителя опухоли, соотношения организм - опухоль, существование латентных метастазов, темпы роста
опухолей и их метастазов и др.
Лечение рака молочной железы комплексное, поэтому план его разрабатывается с участием хирурга-онколога, радиолога, гормоно- и химиотерапевта и строится с учетом
стадии заболевания, возраста больной, локализации первичной опухоли, характера темпов роста опухоли, быстроты образования метастазов, наличия гормональных сдвигов,
состояний, связанных с беременностью, лактацией и др. Схемы лечения рака молочной железы по стадиям не исключают индивидуального клинического подхода или отказа
от стандарта в сложной комплексной терапии данного заболевания.
< - Хирургическое лечение является основным звеном в комплексной терапии рака молочной железы при условии, что радикальная мастэктомия может быть
выполнена классически, т. е. широко за пределами первичной опухоли и с удалением в одном препарате молочной железы обеих грудных мышц, клетчатки, фасций и
лимфатических узлов подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Во время операции строгое соблюдение правил абластики и минимальная травматичность операции
являются обязательными.
- Техника радикальной мастэктомии
[показать]
Техника радикальной мастэктомии, предложенной Хольстедом и Мейером, с течением времени изменилась. В настоящее время существует два
метода удаления молочной
железы - с краниального или каудального ее конца. В Советском Союзе применяют первый способ как более абластичный. При этой операции, прежде чем удалить молочную
железу, пересекают все вены и лимфатические сосуды, идущие от раковой опухоли в коллектор подмышечных и подключичных лимфатических узлов, молочную железу удаляют
одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и большой и малой грудными мышцами. Операцию производят под общим обезболиванием даже в случаях удаления
доброкачественной опухоли, подозрительной на раковое перерождение. Это избавляет больных от лишних переживаний на операционном столе в ожидании результата биопсии.
Кожный разрез производят с учетом локализации опухоли. Существует правило, что при начальных формах рака разрез кожи следует производить не ближе 5-6 см от края
опухоли, а в запущенных случаях - еще в более широких пределах. Окаймляющие разрезы следует проводить так, чтобы в центре их была опухоль, а не сосок, как было
принято раньше. На рис. 184 показаны наиболее рациональные разрезы, применение которых обусловлено локализацией опухоли.
После рассечения кожи по всей окружности разреза производят отсепаровывание ее к периферии, причем толщина жирового слоя, остающегося на коже, не должна
превышать 0,5 см (рис. 185). Этим достигается радикализм и хорошая пластика кожного дефекта при ушивании раны. Сверху отсепаровывание кожи производят до уровня
V. cephalica, снаружи - до широкой мышцы спины, медиально - до середины грудины, внизу - ниже края реберной дуги. У краев отвернутой кожи рассекают поверхностную
грудную фасцию также по всей окружности разреза, затем пересекают большую грудную мышцу у места ее прикрепления к плечевой кости, предварительно подведя под нее
указательный палец левой руки, который защищает сосудисто-нервный пучок от возможного ранения, отсекают от ключицы и пересекают прикрепление большой грудной мышцы
к грудине, приблизительно до уровня III реберного хряща. После пересечения сухожилия малой грудной мышцы открывается доступ к лимфатическим узлам подмышечной и
подключичной зон (рис. 186). Глубокую фасцию груди рассекают сверху вдоль сосудисто-нервного пучка, снаружи - по наружному краю широкой мышцы спины, после этого
она легко отодвигается вниз.
Удаление лимфатического аппарата должно начинаться у медиального конца ключицы, чтобы не разорвать сообщение последних с узлами подмышечной ямки и тем самым
предупредить обсеменение операционного поля. После надреза остатков глубокой фасции груди у медиального конца ключицы в жировой клетчатке тотчас показывается
подключичная вена, с которой препаровочным тупфером постепенно снимают всю жировую клетчатку; по ходу артерии и нервных стволов удалять ее не следует, так как она
не вовлекается в процесс при регионарном метастазировании (лимфатические сосуды, узлы в основном располагаются вдоль передней и нижней стенок подключичных вен).
После тщательной препаровки вены производят удаление клетчатки по ходу заднего и бокового грудных нервов, стараясь также не пересекать лимфатические сосуды, а
удалять их в одном блоке с молочной железой, фасциями и мышцами. Затем сверху постепенно производят отделение молочной железы от грудной стенки. Обычно этот этап
проводится очень легко и быстро. При этом не следует только сильно тянуть за молочную железу, так как могут оттягиваться межреберные мышцы и при остановке
кровотечения легко перфорировать грудную стенку.
После удаления молочной железы (рис. 187) производят тщательный гемостаз, затем с целью абластики операционное поле, особенно по ходу сосудистого пучка, протирают
тампоном, обильно смоченным спиртом. При ушивании раны в случае большого натяжения кожи по краям разреза можно сделать небольшие насечки, что предохраняет от
образования некроза.
С целью профилактики стойких отеков руки, чаще развивающихся в связи с инфицированием операционного поля, лимфостазом и флебитами аксиллярных вен, необходимо
позаботиться о хорошем дренировании раны. Для этого в подключичное и подмышечное пространства вводят 2-3 резиновых дренажа с несколькими отверстиями на конце и
фиксируют их кетгутовыми швами к мышцам межреберий. Дренажи выводят наружу через соответствующее количество контрапертур и концы их с помощью тройника соединяют в
одну трубку, которую опускают в банку аппарата Боброва. Создавая в ней разрежение воздуха, удается добиться постоянного откачивания жидкого содержимого из
операционной раны. Это обеспечивает хорошее прилегание кожных лоскутов к поверхности грудной клетки, предупреждает скопление отделяемого и развитие инфекции. Через
6 дней дренаж легко извлекают.
При центральной или медиальной локализации опухоли молочной железы и наличии метастазов в аксиллярной области ряд зарубежных и отечественных онкологов
(Марготтини, Урбан, Веронезе, Холдин, Кошаровский, Бренье и др.) рекомендует одновременно с мастэктомией удалять парастернальные лимфатические узлы переднего
средостения. Такое расширение хирургического вмешательства оправдывается тем, что Бренье и др. находили поражение парастернальных узлов при локализации рака в
медиальных квадрантах молочной железы у одной из 3 больных, при центральной локализации - у одной из 4 больных, при наружной локализации - у одной из 5 больных.
Операция на парастернальных лимфатических узлах теоретически оправдана и целесообразна, хотя клиническое значение этого дополнения в смысле улучшения отдаленных
результатов лечения еще недостаточно определилось. Лечение рака молочной железы в I и IIа стадиях только хирургическое, во IIб,в, IIIа и IIIб стадиях операция
производится в комбинации с лучевой терапией.
Хирургическое лечение противопоказано при наличии подключичных метастазов, маститоподобной форме, панцирном и рожистоподобном раке, специфическом лимфангиите
кожи груди, стойком отеке руки, больших подмышечных метастазах, фиксации их к коже, аксиллярной вене, при кожных метастазах. Увлекаясь голым техницизмом, некоторые
хирурги пренебрегают вышеуказанными противопоказаниями и считают мастэктомию допустимой. Однако при подобных условиях мастэктомия не может считаться ни радикальной,
ни абластичной. Вслед за операцией вскоре наступают рецидивы и генерализация опухолевого процесса.
- Лучевая терапия рака молочной железы
[показать]
Лучевая терапия рака молочной железы должна рассматриваться как существенная часть комбинированного метода лечения. Она применяется
в предоперационном периоде и после радикальной мастэктомии.
Облучение перед операцией применяют преимущественно в случаях с отчетливыми регионарными метастазами, явной инфильтрацией кожи и при первичной опухоли
молочной железы диаметром 5 см и больше. Облучению подвергают также пути метаетазирования: подмышечная, подключичная и парастернальная области. Суммарная
доза облучения до операции составляет 10 000-12 000 рад или несколько больше в соответствии с реакцией тканей, устанавливаемой радиологами во время лучевого
лечения. После операции в этих случаях для облучения нет твердых показаний.
Таким образом, предоперационная лучевая обработка необходима в стадии IIб (выборочно) и во всех случаях стадии IIIа и IIIб, т. е. в более тяжелых случаях. Смысл
предоперационного облучения заключается в девитализации раковых клеток первичной опухоли и ее метастазов: опухоли молочной железы уменьшаются в 13% и полностью
рассасываются в 12%; под влиянием облучения наступает блокада лимфатических путей, которая снижает возможности диссеминации раковых клеток во время операции. В этом
отношении электрохирургический метод операции служит важным вспомогательным фактором в снижении инвазии клеток рака в лимфатические и кровеносные сосуды во время
мастэктомии.
Указания многих исследователей на отрицательные стороны облучения до операции - ускорение и усиление метастазирования, отсрочка операции на 1,5-2 месяца,
повышение трудностей операции в связи со склерозированием тканей и их анатомическим обезразличением, усилением кровоточивости тканей - оказались несостоятельными.
Лучевое лечение после операции мастэктомии (так называемое профилактическое) проводится вынужденно в тех случаях, когда клинически определялась стадия IIа, а в
лимфатических узлах при гистологическом исследовании были обнаружены метастазы, а также в тех случаях, когда стадия IIб установлена только после операции.
Предоперационное облучение по своему лечебному воздействию является более мощным фактором, чем после мастэктомии.
Лучевое лечение рака молочной железы может сопровождаться эпидермитами (от сухого до влажною), выраженными в различной степени, депрессией функций кроветворных
органов в виде лейкопении, лимфоцитопении, снижения гемоглобина, развития общей слабости. В связи с этим во время облучения необходимо тщательно следить за
состоянием кроветворения, правильно вести облучение, создавая максимальную концентрацию облучения в опухолевом очаге, а не в окружающих тканях. Это лечение
полноценно может проводить только специалист-радиолог в контакте с хирургом или онкологом.
Лучевое лечение в комплексе с гормонами и цитостатическими препаратами (ТиоТеф, эндоксан, 5-фторурацил) широко используют при лечении больных в IIIв и IV стадиях
заболевания.
Внутритканевая или интерстициальная терапия радиоактивными препаратами (кюритерапия) по особой методике, разработанной английскими авторами (Кейиз и Кэйд),
оказалась довольно эффективной: значительное число больных выживало 3-5-7 лет. Молочную железу при этом, методе не удаляли, под влиянием внутритканевой терапии она
заметно сморщивалась и уменьшалась в объеме. Описываемая методика не получила большого распространения вследствие специфических трудностей, связанных с
использованием сравнительно больших количеств радиоактивных веществ и различными лучевыми осложнениями. Все же указанная выше методика демонстрирует допустимость
при раке молочной железы в определенных условиях сохраняющих методов лечения.
В СССР метод внутритканевой терапии рака молочной железы радиоактивным кобальтом разработан В. И. Янишевским. В подавляющем большинстве он применялся у больных
в I и II стадиях заболевания. После облучения им производили секторальную резекцию молочной железы с последующим введением радиоактивных препаратов в молочную
железу, подмышечную под- и надключичную области. Эти больные жили больше 5 лет в 72,3%. Как видно, результаты лечения мало уступают таковым при комбинированных
методах.
- Гормонотерапия в системе комплексного лечения имеет лишь вспомогательное значение
[показать]
Под гормонотерапией понимают не только применение синтетических гормональных препаратов после радикальной мастэктомии, но и операции на
эндокринных органах - яичниках, надпочечнике и гипофизе.
В настоящее время четко обозначились два вида гормональных воздействий:
а) применяемые с профилактической целью и б) применяемые с паллиативной целью в поздних стадиях.
Исходя из предположений и экспериментальных данных об эстрогенных гормонах в генезе рака молочной железы, о зависимости возникновения последнего от
количественного уровня эстрогенов, вырабатываемых яичниками, фолликулостимулирующего гормона передней доли гипофиза, пролактина, гормона роста и
адренокортикотропного гормона, стимулирующего выделение эстрогенов надпочечниками, клиницисты стали широко применять овариэктомию как главный источник продукции
эстрогенов в различных стадиях заболевания.
Профилактическая овариэктомия и применение андрогенных препаратов (тестостерон-пропионат, метил-андрестендиол, сустанон и др.) в I и II стадиях заболевания
пользуются широкой популярностью среди врачей, хотя теоретические предпосылки к ним все еще мало изучены в клинике, а получаемые отдаленные результаты
профилактического применения очень непостоянны. К тому же возникновение рака молочной железы и его дальнейшее развитие не зависят целиком только от повышенного
уровня овариальных эстрогенов; рак молочной железы может возникать как при нормальных, так и при патологических количествах эстрогенов.
В генезе рака молочной железы гораздо более существенную роль играют расстройства функций таламо-гипофизарного комплекса. Всегда следует помнить о законе обратной
связи в регуляции эндокринных органов. Так, после овариэктомии растормаживается гипофиз, который при этом усиленно продуцирует фолликулостимулирующий гормон, АКТГ,
вследствие чего уровень эстрогенов повышается и больным приходится долгое время назначать большие дозы андрогенов и преднизолона, что не является индиферентным для
организма и может сопровождаться другими осложнениями (например, отеками, расстройствами водного, солевого обмена, язвами желудочно-кишечного тракта, дистрофическими
изменениями печени и др.). Применение адреналэктомии, гипофизэктомии для выключения гормональных функций этих эндокринных желез последовательно рекомендуют и
производят только в запущенных состояниях, получая при этом в небольшом количестве случаев ремиссии (15-20%) на короткое время (до 17-22 месяцев).
Овариэктомия, применяемая профилактически в I и IIб стадиях рака молочной железы, не гарантирует больных от отдаленных и регионарных метастазов, угнетает
психику женщин, может сопровождаться различными расстройствами соматического характера. Все это настоятельно требует тщательного взвешивания показаний к
"гормонопрофилактике" у молодых женщин в I и IIа стадиях заболевания. Следует также иметь в виду, что прогрессия рака молочной железы неизбежно сопровождается все
усиливающимся ослаблением чувствительности раковых клеток к гормональным воздействиям и нарастанием автономности опухолевого процесса, а вместе с тем резким
снижением так называемой гормональной зависимости рака молочной железы.
Если значение профилактического применения различных видов гормонотерапии в I и II стадиях все еще малоубедительно и спорно, несмотря на значительную литературу
по этим вопросам, указывающую на увеличение продолжительности жизни больных, удлинение ремиссий, более позднее появление метастазов, то гормональное лечение в III
и IV стаднях рака молочной железы у 35-40% больных сопровождается ремиссиями на 18-44 месяца. У женщин в возрасте старше 65 лет при наличии общих противопоказаний
к мастэктомии или отказе больной применение эстрогенов в больших дозах (по 60-80 мг ежедневно) внутримышечно довольно часто сопровождается длительной стабилизацией
роста или регрессией опухоли и в меньшей степени ее метастазов в лимфатические узлы. Объективная ремиссия может длиться 3-5 лет, если после 6-8 г синэстрола
(суммарно) продолжать лечение поддерживающими дозами этого препарата по 40 мг один раз в неделю.
- Химиотерапия
[показать]
Химиотерапия также рассматривается как вспомогательный метод, имеющий некоторое практическое значение в сочетании с операцией,
гормонами и т. п.
Для лечения мягкотканных метастазов, множественных кожных узлов прибегают к внутримышечным инъекциям ТиоТЭФ по 10-20 мг через день (суммарно 200-250-300
мг) под контролем гематологических исследований или вводят эндокеан (внутривенно или внутримышечно) по 200 мг через день (суммарно 6-7 г). Это лечение
проводят на фоне терапии гормональными препаратами, которое можно продолжать повторно, еcли нет признаков депрессии кроветворных органов. Данная методика
имеет сугубо паллиативное значение. Можно применять также внутривенно 5-фторурацил (суммарно 5-7 г). В последнее время стали разрабатывать методы
внутриартериальной инфузии цитостатических препаратов в торако-акромиальные сосуды; в ряде случаев это приводит к некробиозу опухоли и сморщиванию молочной
железы (Н. Н. Трапезников и др.).
В заключение приведем наши схемы лечения рака молочной железы по клиническим стадиям, которые имеют практическое значение, поскольку помогают ориентироваться
в особенностях лечения рака этого органа и позволяют критически отнестись к многочисленным предложениям, мнениям и высказываниям с различных теоретических позиций.
Методы лечения рака молочной железы по клиническим стадиям.
- Стадия I - радикальная мастэктомия является основным и по большей части исчерпывающим лечебным мероприятием. Она дает до 90% выздоровления свыше 5 лет и
67-70% на срок 10 лет и выше. Лучевая терапия после операции и профилактическая овариэктомия не проводятся. Овариэктомия может иметь практическое значение только во
время беременности, в период лактации и при высокой гормональной активности больной.
- Стадия IIa - лечебная тактика такая же, как и в I стадии.
- Стадия IIб - предоперационная лучевая терапия молочной железы и путей метастазирования (подмышечных, над- и подключичных, парастернальных лимфатических узлов).
Если перед операцией лучевая терапия не использовалась, то она проводится после мастэктомии.
- Стадия IIIа и IIIб - показана комплексная терапия: облучение, мастэктомия и овариэктомия (могут быть выполнены в один момент), гормонотерапия и
химиотерапия.
Овариэктомия и гормонотерапия в этих стадиях обязательны, так как при опухолях больше 5 см в диаметре латентные отдаленные метастазы обнаруживаются у 90%
больных. Данные методы лечения могут оказаться эффективными также у женщин в течение первых 5-10 лет менопаузы. Из гормональных препаратов рекомендуется
тестостерон-пропионат 5% по 2 мл через день до суммарной дозы 5-6 г. У женщин старше 56 лет андрогены можно комбинировать с инъекциями 2% синэстрола по 2 мл через
день как препарата, угнетающего функцию таламо-гипофизарного аппарата. Указанная терапия комбинируется с применением ТиоТЭФ или эндоксана.
При изъязвленных опухолях молочной железы вполне уместна паллиативная простая ампутация последней для предупреждения инфекции, кровотечения и тягостного состояния
больной.
Стадия IV - гормональное, цитостатическое и лучевое лечение в различных сочетаниях в зависимости от тех или других особенностей течения заболевания. Основным
элементом лечения является двусторонняя овариэктомия у больных до 55, иногда 60 лет. Лучевая терапия на метастатические очаги в позвонках, ребрах, тазовых костях
при наличии болей может сопровождаться выраженной анальгезией.
В заключение следует подчеркнуть, что проблема лечения рака молочной железы до настоящего времени еще полностью не разрешена, но прогресс терапии несомненно
имеется в свете современных достижений молекулярной биологии, лучевой терапии и комбинированных методов лечения. По данным Ленинградского института онкологии
в 1966 г. 5-летняя выживаемость после лечения рака молочной железы в I стадии повысилась до 90% (против 85% в 1953 г.), во II стадии она составила 70,8%
(против 54,7% в 1953 г.), в III стадии - 30,3% (против 25,1% в 1953 г.); 10-летняя выживаемость после лечения рака молочной железы в I стадии в 1948 г. поднялась
до 66,9% против 38,5% в 1941 г.
Эти данные свидетельствуют о том, что успех лечения рака молочной железы во многом зависит от своевременной диагностики и применения комбинированных методов
лечения, основанных на достоверных предпосылках современной биологии.
Литература
[показать]
- Брускин Я. М. Дисгормональные заболевания молочной железы и их лечение. М., 1962.
Ратнер Л. М. Диагностические ошибки и ранняя диагностика рака грудной железы. Свердловск, 1949.
Слоним И. Я. Мастопатия. Киев, 1955.
Холдин С. А. В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Под ред. Б. В. Петровского. М., 1960, т. 5, с. 245.
Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|