Рак желудка занимает одно из первых мест среди других онкологических заболеваний. Смертность от него все еще остается высокой. Единственно реальную возможность излечения от рака желудка дает хирургический метод лечения. Успех последнего зависит от стадии ракового процесса и, стало быть, от своевременной диагностики.

Этиологические факторы рака желудка, как и рака вообще, изучены недостаточно, однако крупнейшие наши клиницисты-ученые (Н. Н. Петров, П. А. Герцен и др.) стояли на точке зрения поливалентной этиологии рака (нет единой причины, а есть множество этиологических моментов и предрасполагающих факторов). Клиника постоянно подтверждает это, что позволяет и нам быть сторонниками такого направления. Наглядным примером могут служить предраковые заболевания. Ведь и полипы, и хронические гастриты, и язвы нередко переходят в рак. Иногда клинически совершенно типично протекающая язвенная болезнь может включать в себя элементы рака. Один из сотрудников проф. Н. Н. Петрова, А. С. Федореев изучил отдаленные результаты у больных, оперированных по поводу язвенной болезни, и тщательно исследовал гистологические препараты резецированных язв желудка. Как выяснилось, у больных, которые впоследствии погибли от метастазов рака, тщательное изучение гистологических препаратов на серийных срезах показало наличие раковых клеток в зоне краев язвы.

Из всех радикально оперированных больных раком желудка 5 лет переживают около 40%. К сожалению, другие методы лечения рака желудка, в частности химиотерапия, пока еще не дают обнадеживающих результатов, хотя в этой области и проводятся интенсивные исследования. Нужно еще раз подчеркнуть, что в настоящее время успех хирургии рака желудка решает ранняя диагностика, которая невозможна без четкого знания клинической картины и форм заболевания. Большое значение в этом отношении приобретает систематическое диспансерное обследование лиц с хроническим гастритом, язвенной болезнью и полипозом желудка. Мы оперировали ряд больных по поводу раковой опухоли желудка в I стадии заболевания, своевременно выявленных благодаря диспансерному методу наблюдения.

Приведем историю болезни, как пример диагностики ранней стадии рака, развившегося из хронического гастрита.

Больная А., 60 лет, в течение 10 лет находилась под наблюдением врачей поликлиники по поводу анацидного гастрита. Жалобы на периодические пустые отрыжки, тошноту, неустойчивый стул. Отец умер от рака желудка. При периодическом обследовании в поликлинике анализы крови и мочи без отклонений от нормы. В анализе желудочного сока общая кислотность 6, свободная соляная кислота отсутствует. В кале реакция Грегерсена отрицательная, присутствие в небольшом количестве слизи. Патологических изменений со стороны слизистой желудка при многократном рентгенологическом исследовании не обнаружено, за исключением отмеченной в последнее время гипертрофии слизистой желудка. Около полугода назад отметила ухудшение аппетита, участилась отрыжка, появились постоянные боли в эпигастральной области, в кале реакция Грегерсена положительная. Это насторожило лечащего врача. При рентгенологическом исследовании обнаружено, что складки слизистой желудка в антральном отделе расположены поперечно; при тугом наполнении желудка барием в антральном отделе по малой кривизне отмечен дефект наполнения округлой формы размером 0,5X1 см. Диагноз: полип(?). Рекомендовано оперативное вмешательство, от которого больная воздержалась. Через 3 месяца при повторной рентгеноскопии отмечено, что дефект наполнения увеличился до 1,5x2 см, поверхность его стала неровной. С диагнозом рак желудка больная госпитализирована в нашу клинику, где произведена резекция желудка. Макроскопически слизистая желудка шагреневого вида, неровная. По передней стенке на 4 см выше привратника обнаружено белесоватого цвета утолщение слизистой оболочки на участке 2,5 X 1,5 см. Этот участок слизистой не смещается. При микроскопическом исследовании обнаружено, что железы неправильно расположены, частью кистозно расширены, заполнены слизью. Собственная мембрана слизистой разрушена, в подслизистом слое имеется ограниченный участок опухоли, образованный атипическими железами различного диаметра. Рост опухолевой ткани за пределы этого очага отсутствует. В других участках слизистая оболочка неравномерно атрофична. Диагноз: аденокарцинома антрального отдела желудка. В течение 7 лет здорова, жалоб не предъявляет.

Клиническая картина рака желудка зависит от локализации и распространенности процесса, морфологического строения опухоли и предшествующих желудочных заболеваний. Различают следующие фазы рака желудка.

1. Полипообразный или грибовидный рак, который характеризуется медленным развитием и поздним метастазированием.
2. Блюдцеобразный рак, также сравнительно медленно развивается и поздно метастазирует.
3. Диффузный рак, при котором границы опухоли определяются нечетко.
4. Смешанная форма рака - экзофитно-эндофитная.

Разумеется, эта классификация не исчерпывает всего разнообразия встречающихся патологоанатомических форм рака желудка.

Следует отметить, что клиническое проявление рака, локализующегося в области привратника и кардии, имеет ряд особенностей. Так, при опухоли привратника, суживающей выход из желудка, на первом месте стоят симптомы, связанные с нарушением эвакуации и длительным застоем пищи в желудке. Такие больные ощущают тяжесть и чувство распирания в подложечной области, отрыжку, часто с неприятным запахом, рвоту пищей, съеденной за много часов или суток. Больные зачастую сами вызывают рвоту, которая, как правило, приносит временное облегчение. Часто отмечается отвращение к какому-либо виду лищи, например, к мясу. Больные быстро истощаются, обезвоживаются. При осмотре определяется шум плеска, а порой легко прощупывается опухоль.

Диагностика заболевания в таких случаях нетрудна, ибо перечисленные симптомы в комплексе достаточно характерны. Более редко клиническая картина бывает крайне скудной, и для установления правильного диагноза нужен опыт, знание и большое внимание к больному со стороны врача.

Больная Р., 59 лет поступила в клинику с жалобами на периодически возникающую головную боль, слабость. В поликлинике обнаружена анемия (гемоглобин 55 единиц), при рентгеноскопии желудка определена опухоль в антральном отделе желудка, по поводу чего поступила в нашу клинику. При специально направленном опросе никаких желудочных жалоб не предъявляет. Дегтеобразного стула не было. Наследственность больной не отягощена. В прошлом трижды перенесла воспаление легких. Обращает внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых. Питание больной несколько снижено. Язык обложен беловатым налетом. Лимфатические узлы не увеличены. Вирховский узел не определяется. Со стороны легких прослушивается везикулярное дыхание с рассеянными сухими хрипами. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Сердце несколько увеличено влево. Тоны приглушены, над верхушкой определяется легкий систолический шум. Пульс 80 ударов в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст. Живот не вздут, правильной формы, мягкий, совершенно безболезнен, опухоль не прощупывается. Гинекологический статус и пальцевое исследование прямой кишки не показало наличия какой-либо патологии. Анализ крови: Нb 57 единиц, эр. 3 300 000, цветной показатель 0,86, л. 4600; РОЭ 10 мм в час. Анализ мочи без отклонений от нормы. Рентгенологическое исследование: со стороны сердца, легких - возрастные изменения. Пищевод свободно проходим. Желудок натощак содержит небольшое количество жидкости. Газовый пузырь обычных размеров, не деформирован. Складки слизистой в области тела и синуса желудка обычных размеров и имеют продольное направление. В антральном отделе при незначительной компрессии определяется дефект наполнения, центральная часть которого заполнена контрастным веществом. В области тела синуса желудка контуры четкие, ровные, стенки эластичные. В антральном отделе отмечается ригидность по малой кривизне. Перистальтика в этом отделе не наблюдается. Луковица двенадцатиперстной кишкн не изменена. Эвакуация из желудка не нарушена (рис. 64). Заключение: блюдцеобразный рак антрального отдела желудка. Во время операции диагноз подтвержден, выполнена резекция желудка. Послеоперационное течение гладкое.

Опухоли, располагающиеся в субкардиальной области, часто длительное время почти не проявляются. Нередко при этой локализации опухоли бывает выражена рефлекторная стенокардия, о чем необходимо помнить, особенно у пожилых, больных.

При распространении опухоли на область кардии и абдоминальный отдел пищевода развиваются симптомы сужения кардии. В начале дисфагия бывает непостоянно. Иногда больные жалуются лишь на чувство царапания или жжения при прохождении грубой пищи. В дальнейшем дисфагия постепенно прогрессирует в связи с сужением кардии растущей опухолью. Этим она отличается от дисфагии, наблюдающейся при кардиоспазме, которая бывает непостоянной и временами может полностью исчезать. При резком сужении кардии может проходить лишь жидкость. Боли, которые наблюдаются у этих больных, являются поздним симптомом, так как зависят как от прорастания опухолью окружающих органов или от эзофагита, который развивается вследствие застоя пищи над областью сужения. В поздних стадиях может наблюдаться пищеводная рвота.

В результате сужения просвета кардии или абдоминального отдела пищевода возникающая вследствие этого стойкая дисфагия обусловливает значительное нарушение питания больных и поэтому они быстро истощаются.

Больная Ф., 51 года, поступила в клинику с жалобами на дисфагию (особенно плохо проходит грубая пища), рвоту только что съеденной пищей, дегтеобразный стул, слабость, похудание, головную боль. Заболела 6 месяцев назад, когда впервые появилась дисфагия при приеме грубой пищи, которая возникала периодически при хорошем общем состоянии. Обратилась к врачу, однако должного внимания к ее жалобам не было проявлено и рентгенологическому исследованию она не была подвергнута. Спустя 4 месяца дисфагия усилилась, стала регулярной. С этого же времени больная отметила "черный стул". Рентгенологическое исследование было выполнено лишь через месяц, причем патологии в пищеводе и желудке не было обнаружено. Состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: появилась слабость, быстрая утомляемость, резкое снижение работоспособности, похудела на 10 кг. При повторном рентгенологическом исследовании диагностирована опухоль кардиального отдела желудка, т. е. диагноз рака кардии установлен лишь через 5 месяцев после первого обращения к врачу. При осмотре выраженная бледность кожных покровов. Язык обложен белым налетом. Питание среднее, несмотря на значительную потерю веса. Лимфатические узлы не увеличены. Вирховский узел не определяется. Со стороны легких и сердца патологии не найдено. При пальпации живота имеется болезненность в эпигастральной области, здесь же выражено напряженне мышц. Прощупать какое-либо опухолевое образование не удается. Метастазов Крукенберга и Шницлера не обнаружено. Анализ крови: Нb 36 единиц, эр. 2 600 ООО, цветной показатель 0,7, л. 4600; РОЭ 40 мм в час. Анализ мочи без отклонений от нормы. При рентгенологическом исследовании отмечается задержка контрастной массы над суженным абдоминальным и наддиафрагмальным отделами пищевода, на 1-2 см выше уровня диафрагмы. Контуры сужения неровные, ригидные, складки слизистой в этом участке оборваны. Имеется выраженное супрастенотическое расширение пищевода. В медиальном отделе газового пузыря желудка определяется средней интенсивности дополнительное образование с неровными контурами. Стенка субкардиального отдела желудка ригидна (рис. 65). Заключение: кардиоэзофагальный рак с поражением субкардии, кардии, абдоминального и частично эпифренального отделов пищевода. На операции обнаружена неоперабельная опухоль верхней половины желудка прорастающая в печень и диафрагму.

Это наблюдение еще раз показывает необходимость онкологической настороженности врачей всех специальностей. Рентгенологическое исследование при подозрении на рак кардии должно проводиться квалифицированным рентгенологом с большой настойчивостью и использованием других дополнительных методов, например, двойного контрастирования и искусственного пневмоперитонеума.

Длительное время могут бессимптомно протекать опухоли тела желудка, особенно располагающиеся на передней и задней стенках его и на большой кривизне. Если такая опухоль распространяется ниже, на область привратника, то появляются признаки его стенозирования. Если же опухоль растет вверх, в сторону кардии, то могут развиваться симптомы непроходимости последней. Однако это бывает обычно в крайне запущенных случаях, когда хирургическое лечение обычно невозможно. В лучшем случае иногда удается выполнить гастрэктомию. У большинства больных первыми симптомами при этой локализации опухоли являются такие общие нарушения, как, например, слабость, снижение трудоспособности, вялость, анорексия, анемия и др. Боли при многих локализациях рака желудка нередко появляются тогда, когда опухоль прорастает окружающие органы, т. е. является поздним симптомом.

К скрыто протекающим ракам желудка можно отнести и рак дна его. Часто единственным проявлением подобной локализации опухоли является пониженная анемия, обусловленная повторными кровотечениями из опухоли ("анемическая форма" рака желудка).

Симптомы, связанные с распространением опухоли на близлежащие органы, являются показателем поздних стадий заболевания. Так, при прорастании опухолью поперечноободочной кишки, появляется сужение ее. Изредка может образоваться желудочноободочный свищ, при котором в стуле находят непереваренную пищу, а в содержимом желудка или в рвотных массах - примесь кала. Такие больные чрезвычайно быстро истощаются и обезвоживаются. Поэтому у всех больных, страдающих раком желудка, не следует ограничиваться рентгенологическим исследованием желудка. При прорастании опухолью поджелудочной железы и корня брыжейки поперечноободочной кишки появляются постоянные сильные боли, как правило, отдающие в спину. Если опухоль прорастает или сдавливает желчевыводящие протоки, то возникает обтурационная желтуха. Последняя может развиться и при метастазах опухоли в печень.

При осмотре больного необходимо обследовать области, где наиболее часто встречаются отдаленные метастазы, чтобы избежать неоправданной операции у больного с IV стадией рака. К ним относятся вирховские метастазы, локализующиеся в левом надключичном пространстве у места впадения ductus thoraricus в angulus venosus; метастазы Шнитцлера (в дугласово пространство у женщин или в ректо-везикальное пространство у мужчин) и метастазы Крукенберга в яичники.

При метастазах Шнитцлера и Вирхова операция бессмысленна. При метастазах Крукенберга в отдельных случаях можно оперировать радикально, одномоментно, пользуясь широкой лапаротомией, или в два момента - сначала произвести резекцию желудка, затем удаление яичников.

Признаком IV стадии заболевания является также асцит и увеличенная печень с четко прощупываемыми плотными узлами. Опытные хирурги знают, что если у истощенного больного легко прощупывается опухоль желудка и имеются другие клинические признаки рака, в подавляющем большинстве случаев опухоль бывает неоперабельной.

Помимо локализации опухоли большое значение имеет и форма ее. Так, при язвенно-инфильтративной форме местные симптомы проявляются довольно рано. В то же время скиррозные и экзофитные раки долго не проявляются. В этих случаях большое значение следует придавать так называемому синдрому малых признаков, хорошо описанному А. И. Савицким. Вначале, когда нет еще болей, больной может испытывать распиранне под ложечкой, чувство тяжести в области желудка, даже вне приемов пищи. В других случаях больные отмечают чувство "неудобства" в поджелудочной области, что называют "желудочным дискомфортом", потерю аппетита, отвращение к какому-либо виду пищи, отрыжку (пустую или тухлым), общую слабость, быструю утомляемость и снижение работоспособности. В этот период нередко отмечается похудание, кожные покровы приобретают характерный желтоватый оттенок, что часто является признаком развивающейся анемии. Синдром "малых признаков" далеко не всегда является проявлением в начальной стадии заболевания, однако помнить о нем необходимо, так как у ряда больных это помогает своевременному установлению диагноза.

Особую форму представляет рак, развившийся из язвы. Малигнизация чаще наступает при каллезных язвах желудка, локализующихся на малой кривизне. Раковое перерождение двенадцатиперстной кишки практически не встречается, в то время как при желудочных язвах оно наблюдается в 10-15% случаев и более. Это обстоятельство заставляет хирургов относиться к язвам желудка более активно, чем к язвам двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка, в противоположность дуоденальным, не следует длительно лечить консервативно. Нужно помнить, что стойкому излечению поддается менее 50% желудочных язв, а частота малигнизации их высока. Поэтому таких больных нужно быстрее и чаще направлять на хирургическое лечение, ибо своевременная операция у этой категории больных служит своего рода профилактикой рака.

При этом надо помнить, что изменение характера привычных жалоб язвенного больного всегда должно настораживать врача. Чаще всего больные отмечают, что боли, ранее связанные с приемами пищи, стали иметь постоянный характер или как-то изменялись, что обратило на себя внимание больного. Если у пожилого больного с язвой желудка констатировано снижение кислотности, ухудшение общего состояния, ему необходимо предложить операцию. Принято считать, что язвы, имеющие в диаметре более 2,5 см, являются потенциально злокачественными. Если у больного после проведения "улькус-кур" язва не зарубцевалась или не видно четкого уменьшения ее размеров, таких больных необходимо подвернуть хирургическому лечению.

Следует помнить еще об одной форме рака желудка, называемой linitis plastica maligna, т. e. о фиброзном диффузно-инфильтрирующем раке желудка. Пораженная стенка желудка при ощупывании имеет консистенцию плотной резины. При этом наблюдается равномерное кольцевидное сужение просвета желудка. Гистологически среди фиброзной ткани находят единичные раковые клетки. Чаще вначале поражается антральный отдел, а затем процесс захватывает весь желудок. Следует отличать эту форму от плоского скиррозного рака желудка. Последний имеет неравномерную толщину, нередко видны узлы, составляющие опухоль. При пластическом лините толщина стенок одинакова.

Клинически заболевание обычно проявляется рвотой, связанной с приемом пищи, и чувством быстрого насыщения. При пальпации в эпигастральной области определяют плотную смещаемую опухоль. Рентгенологически желудок представляет собой узкую ригидную трубку с зияющим привратником и как бы "застывшей" слизистой. Операцию проводят по общим принципам лечения инфильтративнош рака желудка.

В гастроэнтерологической клинике по поводу рака желудка производятся не только радикальные, но и паллиативные вмешательства. Во всех случаях стеноза выходного отдела желудка, когда рвота очень отягощает больного, нарушая его водно-солевой баланс и усиливая истощение, всегда может встать вопрос о наложении переднего гастроэнтероанастомоза с брауновским энтеро-энтероанастомозом. При наличии асцита хирурги вполне резонно отказываются от данной операции, которая оказывается для больных часто непереносимой. В общем эта операция не удлиняет жизни больного. Для борьбы с асцитом рекомендуется парацентез и внутрибрюшинное введение 40 мг ТиоТЭФ один раз в неделю, что в некоторых случаях приводит к замедлению дальнейшего накапливания жидкости в животе и облегчает психологическое состояние больных.

Паллиативные резекции желудка имеют право на существование в случаях обнаружения солитарного или нескольких мелких метастазов в печени и невыраженности метастазов в других органах брюшной полости. Они переносятся больными удовлетворительно и в сочетании с лечением 5-фторурацилом (не менее чем через 4-5 недель после операции) могут оказывать в ряде случаев ингибиторное действие. Что касается сверхрадикальных операций при раке желудка, захватывающем соседние органы (толстую кишку, селезенку, левую долю печени, тело и хвост поджелудочной железы, диафрагму или абдоминальную часть пищевода), то некоторые американские хирурги (Бруншвиг, Юнгостин и др.), увлеченные техницизмом, не считают необходимым принципиально отказываться от этих трудных, очень рискованных вмешательств. В отдельных случаях после резекции желудка с удалением нескольких соседних органов продолжительность жизни достигала 5 лет. Очевидно, эти благополучные исходы находятся в тесной связи с местной относительной локализованностью бластоматозного процесса и отсутствием отдаленных метастазов. В СССР Е. Л. Березов также пропагандировал сверхрадикальные операции. Основными предпосылками для подобной тактики хирурга являются общее состояние больного (состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем), отсутствие асцита и отдаленных метастазов, а также очень, высокий уровень мастерства хирурга в производстве технически сложнейших операций в брюшной полости. Подобные операции, естественно, во всем мире не нашли большого числа последователей.

В заключение еще раз необходимо подчеркнуть, что успешное хирургическое лечение в значительной степени зависит от своевременной диагностики рака желудка, а это требует хорошего знания клиники и диагностических приемов. Нужно также помнить об основном направлении советской медицины - профилактике, что в отношении рака желудка возможно у многих больных.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)