Рассмотрение вопросов, связанных с диагностикой, клиникой и хирургическим лечением больных раком легкого, в настоящее время нам представляется важным и весьма актуальным.

Неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака легкого за последние годы отмечается повсеместно (США, Англия, Германия, Италия, Япония).

По данным Майера (1955), в США летальность от рака легкого увеличилась в 12 раз. Долл и Хилл сообщили, что в Англии (Уэльсе) с 1922 по 1947 г. летальсность от рака легких увеличилась в 15 раз. Аналогичные сведения приводят Окснер, Рэй, Эйрл (1954), Томас (1957), Ф. Г. Углов (1958), В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964) и др.

В 1955 г. один из иностранных авторов в связи с этим писал, что если частота рака будет нарастать с такой же быстротой, как до сих пор, то к 1990 г. в Дании будет умирать от рака легкого столько же людей, сколько их умирает сейчас от него во всем мире.

Об очень быстром росте числа случаев заболеваний раком легкого можно судить по работам патоморфологов и рентгенологов: А. И. Абрикосова, И. В. Давыдовского, Я. Г. Диллона. Эти советские ученые отмечают, что число случаев рака легкого за последние годы в крупных городах, в частности в Москве, увеличилось примерно в 10 раз по сравнению с началом XX столетия. Несомненно, что это связано также с удлинением средней продолжительности жизни в нашей стране, со значительным прогрессом диагностики этого заболевания и более ранней госпитализацией.

Болезнь поражает преимущественно людей в возрасте старше 45 лет, однако нередко ее обнаруживают и у лиц более молодых и даже у детей (Ф. Г. Углов).

У мужчин рак легкого встречается значительно чаще, чем у женщин, в соотношении 6:1 (И. В. Давыдовский) и даже 9:1 (А. И. Савицкий). По данным Ф. Ликинта (1951, Вена), рак легкого у мужчин занимает первое место, составляя 32% всех локализаций рака; на втором месте стоит рак желудка - 20 %. У женщин он занимает лишь 7-е место - 5 %, после рака желудка - 20%, матки - 17%, молочной железы - 13%, печени и желчных путей - 11%, толстого кишечника - 9 % и половых органов - 8 %.

В отечественной и зарубежной литературе широко дискутируется вопрос о причинах, вызывающих рак лёгкого. Одни авторы придают большое значение загрязнению воздуха выхлопными газами автомашин, фабричным дымам (Л. М. Шабад, 1957; В. С. Серебрянников, 1957). Большое количество сажи, смол и частиц асфальта, находящихся во вдыхаемом воздухе, оказывает существенное влияние на развитие хронических воспалительных процессов в легких, что само по себе является предрасполагающим моментом к развитию рака этого органа.

Именно фактором загрязненности воздуха канцерогенными веществами, к которым относят смолы, продукты неполного сгорания бензина, нефти, угля, а также асфальтовой пыли, можно объяснить увеличение числа больных раком легкого преимущественно в крупных промышленных городах. Большое значение имеют также профессиональные вредности: работа в каменноугольных, рудных, кобальтовых, урановых шахтах.

Не менее важным этиологическим моментом рака легкого в последнее-время считают курение табака.

Экспериментальные исследования Рофф и Лихтенберг подтверждают канцерогенные свойства табака. Статистические данные Дорн на 200 000 человек показали, что среди курящих рак легких развивается в 16 раз чаще, чем в группе некурящих. Помимо самого факта курения, имеет значение количество выкуренных папирос и особенно сигарет (вредное влияние продуктов, образующихся после сгорания бумаги). Определенное влияние оказывает и продолжительность курения. На состоявшемся в 1966 г. в Токио конгрессе онкологов были продемонстрированы следующие данные, приведенные в таблице (рис. 104).

Роль хронических воспалительных процессов в этиологии рака легкого показана в работах Ф. Г. Углова (1958), А. И. Ракова (1957), В. И. Стручкова, А. В. Григоряна, Е. В. Рыжкова (1964) и др.

Не останавливаясь подробно на каждом из перечисленных факторов, влияющих на развитие рака легкого, следует отметить, что, по всей вероятности, в его происхождении имеет значение комплекс отрицательных моментов. Эти данные несомненно должны быть учтены при организации работы по профилактике легочных заболеваний и в том числе в разработке мер предупреждения развития рака легкого.

Проблема рака легкого осложняется тем, что раннее его распознавание представляет значительные трудности, так как клинико-рентгено-морфологические признаки при начальных его формах сходны с другими патологическими процессами этого органа, в частности с воспалительными. Наиболее часто рак легкого выявляется в III-IV стадии, редко - во II стадии и чрезвычайно редко в I стадии болезни. Следовательно, с целью улучшения диагностики ранних форм этого заболевания необходима диспансеризация населения. В первую очередь подлежат обследованию лица старше 40 лет, а из них - работающие на предприятиях, где наиболее часто наблюдаются такие заболевания, как силикоз, антракоз и т. п.

Выявлению рака легкого, по общему мнению фтизиатров и хирургов, во многом способствует флюорография с использованием ширококадровых снимков (60 X 60 мм; 100 X 100 мм). Каждый врач должен помнить о необходимости более внимательного отношения к больным с наличием верхнедолевой затяжной пневмонии неясной этиологии.

Воспаление верхней доли легкого у мужчин старше 40 лет всегда дает основание заподозрить центральный бронхогенный рак. Подобные "пневмонии", возникающие на почве стенозирования бронха и гиповентиляции доли, сравнительно легко поддаются излечению антибиотиками, симулируя тем самым банальный воспалительный процесс. Поэтому эти больные нуждаются в тщательном рентгенологическом обследовании и в последующем наблюдении, особенно если имеется рецидивирующая пневмония.

Еще большие трудности представляет своевременная диагностика периферических опухолей легких. Типичные симптомы в этих случаях обычно проявляются лишь тогда, когда опухоль прорастает плевру. При этом процессе возникают боли в грудной клетке, которые ошибочно относят к невралгии, плевриту и т. д. В связи с этим боли в грудной клетке также должны служить достаточным основанием для тщательного рентгенологического обследования больных с целью исключения рака легкого.

Другой разновидностью рака легкого является мультицентрическая форма, характеризующаяся образованием отдельных опухолей в различных участках легочной ткани. Чаще всего встречаются два - три участка опухолевого новообразования.

К настоящему времени предложено более 10 различных классификаций рака легкого. В клинике для практической работы мы пользуемся следующей, по нашему мнению, улучшенной схемой, разработанной М. И. Перельманом.

Соответственно этой классификации развернутый диагноз заболевания выглядит следующим образом: центральный, плоскоклеточный без ороговения рак верхнедолевого бронха справа с преимущественно эндобронхиальным ростом; стадия II; ателектаз верхней доли. Такая детализация диагноза абсолютно необходима перед назначением лечения.

Определение в предоперационном диагнозе гистологической формы рака стало возможным лишь в последние годы в связи с более широким применением эндоскопических методов исследования легких (бронхоскопия с биопсией и взятием промывных вод для цитологического исследования, зондирование бронхов при периферических опухолях и т. д.).

Нужно отметить, что эндоскопические методы постепенно вытесняют бронхографию. Последняя используется нами лишь при диагностике гнойных заболеваний легких или в случаях, где необходимо определить размеры и длину культи пораженного опухолью главного бронха. Эту задачу можно разрешить и с помощью томографического исследования или путем выполнения суперэкспонированных рентгенограмм, на которых отчетливо! выявляется состояние стенки главных и долевых бронхов.

Мы придерживаемся принципа, согласно которому, помимо локализации, всегда должна быть установлена морфологическая картина опухоли и характер ее роста. В этом отношении бронхоскопия позволяет более точно установить степень распространения опухолевого процесса и решить, вопрос о возможности и целесообразности операции.

Больной К., 34 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, периодически появляющийся кашель с мокротой в количестве от 10 до 50 мл в сутки, субфебрильную температуру. Эти жалобы существуют в течение 4 месяцев. Лечился антибиотиками по поводу пневмонии верхней доли, но без особого эффекта. Направлен в клинику с диагнозом: опухоль правого легкого. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при акте дыхания. Над областью ключицы справа притупление, над остальной поверхностью грудной клетки легочный звук с коробочным оттенком. Подвижность нижнего края легких в норме. Аускультативно в правом легком - единичные сухие хрипы, над областью правой верхушки дыхание ослаблено. Слева патологических изменений нет. Анали крови: эр. 4100 000, Нb 62%, л. 11 200, формула не изменена. Анализ мочи в пределах нормы. На прямой и боковой рентгенограммах (рис. 105) определяется четкая граница зоны ателектаза, соответствующая верхней доле правого легкого. На суперэкспонированных снимках просвет верхнедолевого бронха сужен в области отхождения его от правого главного бронха. При бронхоскопии обнаружена деформация и сужение верхнедолевого бронха, слизистая его легко кровоточит. Взята биопсия. Микроскопическое исследование: картина плоско клеточного рака без ороговения. В мокроте атипичных клеток не получено. Таким образом, полный диагноз заболевания установлен с помощью специальных методов исследования.

В тех случаях, когда до операции получить гистологическое исследование не представляется возможным, окончательный диагноз может быть поставлен при торакотомии путем срочной биопсии лимфатических узлов или реже самой опухоли в легком.

Основной операцией при раке легкого является пульмонэктомия. Однако за последнее время разрабатываются принципы частичных резекций легкого. Мы считаем, что переход к радикальным, но экономным резекциям легкого оправдан по ряду соображений. Во-первых, существуют определенные законы метастазирования. Метастазы обычно распространяются пернбронхиально по лимфатическим путям. Во-вторых, известно, что при оставленной нижней доле (после удаления верхней) рецидивы бывают не в ней, а в лимфатических узлах средостения и в отдаленных органах. Следовательно, вполне допустимо положение о том, что экономные операции при раке легкого оправданы.

Кроме того, операционная летальность при экономных резекциях легкого значительно меньше, чем при пульмонэктомии (при лобэктомии - 8,9%, при пульмонэктомии - 17,8%). Наконец, продолжительность жизни (свыше 5 лет) у лиц, перенесших различные операции по поводу рака легкого, неодинакова, после лобэктомии 5 лет и больше живут 35,2% больных, а после пульмонэктомии - 23,8%. В связи с этим в нашей клинике М. И. Перельман и А. П. Кузмичев разрабатывают вопросы экономных резекций легких при раке. Схема такой операции: удаление доли с циркулярной резекцией бронха и его анастомозом конец в конец показана на рис. 106. У данного больного мы предполагаем выполнить именно такую реконструктивную операцию.

Второй больной демонстрируется нами также по поводу центральной формы рака среднедолевого бронха.

Больной Б., 59 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в груди, затруднение при дыхании и сухой кашель. Первые симптомы заболевания появились 4 месяца назад. При рентгеноскопии обнаружено затемнение в правом легком, отчетливо виден ателектаз средней доли (рис. 107). При томографии отмечено сужение промежуточного бронха и культи среднедолевого бронха длиной 1 см. При бронхоскопии и бронхографии установлено сдавление среднедолевого бронха перибронхиально растущей опухолью (рис. 108). В этом случае также показана операция, по-видимому, пульмонэктомия.

Данное наблюдение показывает, что для диагностики рака легкого достаточно бывает простейших методов рентгенологического обследования; вместе с тем уточненная диагностика (определение размеров опухоли, ее структуры, операбельности и т.д.) требует использования более сложных методов исследования. Ряд хирургов применяет в этих случаях медиастиноскопию с биопсией. Однако опыт показывает, что этот метод недостаточно надежен.

Окончательный ответ об операбельности опухоли в ряде случаев решается только при торакотомии. При этом хирург нередко встречается с вопросом, стоит ли делать расширенную операцию при раке легкого, например пульмонэктомию с удалением лимфатических узлов средостения и части перикарда? Как следует вообще относиться к этим операциям?

Мы осторожно подходим к этому вопросу. Критерием для показаний к расширенной операции являются: состояние больного, индивидуальные его особенности, опыт и мастерство хирурга в сочетании с хорошей постановкой анестезиологии и послеоперационного ухода в данном хирургическом отделении. У молодых людей после подобных операций отдаленные результаты плохие. Пожилые больные тяжелее переносят операцию, но отдаленные результаты у них лучше.

У больной Ж., 58 лет, в поликлинике случайно обнаружена шаровидная опухоль в верхней доле левого легкого. При обследовании в клинике, помимо опухоли, других патологических изменений со стороны органов грудной полости не выявлено. На прямой и боковой рентгенограммах опухоль располагается в области I-II сегментов (рис. 109). Помимо обычной томографии, произведена томография с увеличением. Этот метод, разработанный в нашей клинике И. Е. Рабкиным и Г. М. Штырковым, позволяет более детально определить структуру опухоли, ее контуры и взаимоотношения с бронхами. На томограммах с увеличением (рис. 110) видно, что опухоль имеет полицикличные контуры, состоит из четырех узлов, не имеет капсулы и от нее в ткань легкого отходят небольшие тяжи, что говорит об инфильтративном росте.

Для определения морфологической структуры опухоли, располагающейся периферически, бронхоскопия с прямой биопспей непригодна. Мы с этой целью применяем метод зондирования бронхов через бронхоскоп. Сердечный зонд вводят в сегментарный бронх и подводят к опухоли, затем по нему вводят металлическую струну с нарезкой на конце. Струна, перфорируя опухоль, позволяет произвести забор цитологического материала путем аспирации через зонд (рис. 111).

Таковы наиболее часто встречающиеся формы рака легкого и методы их диагностики.

В заключение приведем данные отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого. Они пока еще малоутешительны. Более 5 лет живет примерно 25-30%, а по нашим данным - 33 % оперированных больных. Применение комбинированных методов лечения рака легкого до настоящего времени мало способствует улучшению отдаленных результатов. Наиболее эффективна гамма-терапия, но ее терапевтические дозы очень тяжело переносятся больными. Лечение ТиоТЭФ или эндоксаном может претендовать только на симптоматический эффект у неоперабельных больных.

Таким образом, в настоящее время наиболее надежным остается только хирургический метод лечения, который может быть эффективным: во-первых, при разработке способа ранней диагностики рака легкого, а также диспансеризации населения и, во-вторых, при условии организации крупных торакальных центров с квалифицированными специалистами и опытным в лечении этих тяжелобольных персоналом.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)