Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении истории желудочной хирургии всегда оставались актуальным вопросом. К абсолютным показаниям обычно относили осложнения язвенной болезни, такие, как прободение язвы, перерождение ее в рак, резкое сужение привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки, а также кардии. Осложнения язвенной болезни - кровотечение, пенетрации язвы и др. - составляли группу относительных показаний, в которую включали и случаи с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению (Микулич, 1897).

Позднее вопросы о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни неоднократно подвергались обсуждению на съездах хирургов, а также в периодической печати как в отечественной, так и зарубежной литературе. С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мельников, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, Б. С. Розанов и др. уделяли много внимания вопросам выработки показаний к хирургическому лечению язвенной болезни, а также к выбору метода операции при том или другом ее осложнении.

В настоящее время большинство хирургов придерживается следующей схемы показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Абсолютными показаниями к резекции желудка являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1. прободные язвы; состояние, близкое к прободению (преперфоративное состояние); прикрытые прободные язвы;
2. перерождение язвы желудка в рак;
3. стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкая деформация желудка со значительной степенью нарушения эвакуации.

Условно абсолютными показаниями являются следующие осложнения:

1. гастродуоденальные профузные кровотечения и
2. каллезные и пенетрирующие язвы.

Относительные показания - длительное течение язвенной болезни (не менее 2 лет), сопровождающееся тяжелыми болевыми приступами, а также язвы, плохо поддающиеся консервативной терапии в квалифицированных лечебных учреждениях и санаторно-курортному лечению.

Со времени выполнения первой резекции желудка в 1879 г. Пеаном по поводу стеноза привратника (больной умер после операции) и первой успешной операции, выполненной в 1882 г. петербургским врачом Экком, прошло почти сто лет. Желудочная хирургия за это время получила широкое развитие. Успешные операции при язвенной болезни стали достоянием широкой массы хирургов, что в свою очередь резко расширило не только абсолютные показания к операции на желудке, но в очень большом числе случаев и относительные. Тем не менее отдаленные результаты не всегда были такими, какими бы их хотели видеть оперирующие хирурги. В связи с этим полезно привести известное мнение Дюшуа и Габерера о том, что чем ярче выражены патологические изменения пептической язвы, тем лучше результаты операции, и они тем хуже, чем меньше нарушений было до операции. Действительно, всякая операция, сделанная без соответствующих показаний, неэффективна и не может принести облегчения больному. Часть больных после таких операций возвращается в стационары и поликлиники с различными осложнениями и так называемыми болезнями оперированного желудка.

Не следует забывать также, что удаление 2/3 желудка, как это обычно, имеет место при резекции, в той или иной степени нарушает желудочное пищеварение и таким образом является антифизиологическим вмешательством. Удаление привратника приводит к нарушению пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку, что нарушает также их связь с печенью и поджелудочной железой. При операциях по Бильрот II и ее модификациях (Гофмейстер - Финстерер, Райхель - Полиа и др.) пища из желудка поступает непосредственно в тощую кишку, чем создается неполноценный и несвоевременный рефлекс на двенадцатиперстную кишку. Иногда наблюдается забрасывание желчи в желудок, быстрое опорожнение культи желудка от пищевых масс, особенно после операции Райхель - Полиа и т. п. Поэтому следует согласиться со взглядом терапевтов В. М. Коган-Ясного, О. Л. Гордона, а также В. Я. Шлапоберского и других хирургов, что резекция желудка сама по себе еще не излечивает больного. Операцию следует считать лишь одним из этапов длительного и планомерного лечения язвенной болезни.

Прободение язвы - одно из опаснейших осложнений язвенной болезни. Процент прободений по отношению к числу больных язвенной болезнью вычислить не представляется возможным, однако с уверенностью можно сказать, что нет ни одного хирургического учреждения - клиники или районной больницы - где бы хирурги не оперировали больных с перфорациями желудочно-дуоденальных язв. Это осложнение требует срочного хирургического вмешательства. Промедление с операцией резко ухудшает прогноз после операции, так как выполнение даже простого ушивания прободного отверстия в условиях перитонита часто не может предотвратить смерти больного.

Многие хирурги (Черни, Тейлор, Микулич и др.) лечили прободную язву ушиванием, тампонадой, но эти попытки заканчивались неудачей. В 1892 г. Чейснер в Бремене впервые добился выздоровления больного после ушивания прободной язвы желудка. В России первая успешная операция была выполнена 25 февраля 1897 г. петербургским врачом Р. Ванах.

Клиническая картина прободных язв описана во многих руководствах. Острые боли ("удар кинжалом"), напряжение мышц передней брюшной стенки ("живот как доска"), по словам С. С. Юдина, являются обязательными симптомами этого осложнения.

Больной Д., 38 лет, доставлен машиной "Скорой помощи" с жалобами на сильные боли в эпигастральной области. В течение 6 лет страдает болями в подложечной области, связанными с приемами пищи. При рентгенологическом обследовании в амбулаторных условиях язвы обнаружено не было. Два дня назад очередное обострение болей, сопровождавшееся рвотой, был черный стул. За 2 часа до поступления в клинику возникли сильнейшие боли в эпигастральной области. При осмотре отмечено резкое напряжение мышц передней брюшной стенки живота, отсутствие печеночной тупости, выражен симптом Щеткина - Блюмберга. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободного газа определить не удается. Число лейкоцитов 10 500. Диагноз: прободная язва желудка. Операция через 3 часа 30 минут от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено большое количество зеленовато-мутного выпота, желудок больших размеров. На передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфорационное отверстие размером 1X1 см с каллезными краями и фибринозными наложениями. Прободное отверстие ушито. Учитывая общее удовлетворительное состояние больного, молодой возраст и отсутствие явлений разлитого перитонита (серозная оболочка блестящая), произведена резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение гладкое. Выписан через 21 день после операции.

В последнее время в связи с широким применением глюкокортикоидной терапии по поводу различных терапевтических заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), а также после тяжелых хирургических операций на сердце, сосудах, толстом кишечнике возникают прободные язвы, которые часто не имеют классических симптомов и создают значительные трудности в распознавании этого осложнения. Речь идет о прободении острых язв, возникших в результате различных, еще недостаточно изученных причин.

Больной Л, 8 лет, был оперирован по поводу дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения. Произведено ушивание дефекта межжелудочковой перегородки. На 3-й день гладкого послеоперационного периода у больного появились боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота кофейной гущей. На 4-й день боли усилились, появились явления раздражения брюшины, больше в правой подвздошной области. Была заподозрена катастрофа в брюшной полости. Предположительный диагноз: острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов. Срочная операция под наркозом. В брюшной полости - умеренное количество желудочного содержимого с примесью крови. На передней стенке горизонтальной части двенадцатиперстной кишки обнаружено прободное отверстие овальной формы с мягкими краями размером с 5-копеечную монету и аррозированным сосудом по краю слизистой. Произведена перевязка сосуда и ушивание прободной язвы. Наступило выздоровление. Больная П., 19 лет, переведена из терапевтического отделения, где лечилась по поводу системной красной волчанки. Длительное время проводилась терапия преднизолоном, а за время пребывания в клинике получила 1650 мг препарата. Суточная доза от 30 до 90 мг. За день до поступления в клинику появились боли в эпигастральной области, тошнота. Хирург, осмотревший больную, установил гастрит. При повторном осмотре на следующий день отмечена незначительная ригидность прямых мышц живота и выраженная болезненность в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Симптомов раздражения брюшины не было. Пульс 120 ударов в минуту, лейкоцитов 1600. На обзорной рентгенограмме брюшной полости под куполами диафрагмы обнаружен свободный газ. Поставлен диагноз прободения острой "гормональной" язвы. Во время срочной операции на задней стенке желудка обнаружена прободная язва размером с двухкопеечную монету с ровными краями, без признаков инфильтрации. Язва ушита двухрядным швом. Выздоровление. В данном наблюдении обращает внимание скудость симптомов прободной язвы в их классическом проявлении; только с помощью рентгенографии выявлен один из симптомов прободения полого органа.

В настоящее время право гражданства при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки имеют две операции: паллиативная - ушивание перфорационного отверстия и радикальная - первичная резекция желудка. После длительной дискуссии хирурги пришли к заключению, что оба эти вмешательства равноправны, но для выполнения их необходимо руководствоваться строгими показаниями. Показанием к ушиванию является запущенный перитонит, развившийся вследствие прободения язвы, острые прободные язвы (перфорационное отверстие как бы "пробито пробойником", края язвы мягкие, без признаков инфильтрации), преклонный возраст больного, отсутствие необходимой технической подготовки хирурга и опытных клиницистов. Во всех остальных случаях больным с прободением хронических язв показана первичная резекция желудка.

При прободении острых язв рекомендуется простое ушивание язвы двухэтажным швом в поперечном направлении. Линию шва можно подкрепить сальником. При больших каллезных язвах, расположенных в инфильтрате, когда швы прорезаются, можно рекомендовать методику ушивания прободной язвы в модификации Поликарпова (рис. 57).

Стеноз привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является одним из частых осложнений язвенной болезни при локализации язв в этих отделах. Стеноз может развиться в процессе заживления, рубцевания и сморщивания язвы, а также при сдавлении выходной части желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом и отеком вокруг язвы. При рубцевании язвы с переходом в стеноз нарушается эвакуация пищи из желудка, последняя застаивается, в ней начинаются бродильные процессы; у больного появляется отрыжка, тошнота, рвота. Особенно характерна рвота пищей, съеденной 2-3 дня назад. Часто для ликвидации тягостных ощущений в области желудка, вызванных застоем пищи, больные искусственно вызывают рвоту. Несмотря на это, желудок постепенно растягивается, теряет тонус. В результате нарушения пищеварения у больных возникает упадок питания, они теряют в весе, а при длительно существующем стенозе резко истощаются.

При объективном обследовании у больных, длительное время страдающих стенозом привратника, через переднюю брюшную стенку отчетливо контурируется опущенный желудок и четко определяется симптом, называемый "шумом плеска". При рентгенологическом исследовании виден опущенный, резко растянутый желудок, с нижней границей в малом тазу; через 24 и 48 часов часть бария находят в желудке.

Во время операции в области привратника определяется плотная рубцовая ткань, циркулярно охватывающая выходной отдел желудка. Просвет привратника резко сужен, а иногда почти совершенно отсутствует. После резекции в этих случаях нередко через привратник нельзя провести даже тонкий зонд. Операция часто представляет значительные технические трудности, особенно при мобилизации привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки (перигастрит, перидуоденит, спайки) . Стенка желудочка при стенозе бывает резко истончена.

В начале 1881 г. Бильрот выполнил резекцию желудка при стенозе-привратника ракового происхождения у 3 больных; из них выжила одна больная. Через 5,5 месяцев операция Бильрота была повторена петербургским хирургом Китаевским. Ридигер на X конгрессе немецких хирургов в Берлине (1881) высказал мысль, что операция резекции желудка может оказаться необходимой при лечении язвенной болезни и в ноябре 1881 г. впервые выполнил ее при язвенном стенозе. В этом же году ассистент Бильрота Вёльфлер произвел успешную гастроэнтеростомию. Через 5 лет Хейнике успешно произвел пилоропластику. В 1881 г. Рихтер предложил пальцевое растяжение стриктуры привратника через небольшое отверстие в передней стенке желудка, а через год французский хирург Лорета эту операцию успешно выполнил.

В настоящее время операцией выбора при стенозе привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Однако не всегда и не у каждого больного она выполнима. В некоторых случаях хирурги и в настоящее время прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза (чаще он показан при раковых сужениях, когда выполнить резекцию желудка вследствие запущенности процесса не представляется возможным). У пожилых и резко истощенных больных операция гастроэнтероанастомоза показана как менее травматичная, простая по технике и быстроте выполнения.

В клинике принято в случаях наложения гастроэнтероанастомоза накладывать анастомоз на длинной петле тощей кишки, проведенной впереди ободочной кишки с добавлением межкшиечного соустья (модификация Вёльфлера и Брауна) (рис. 58). В случаях, когда стеноз привратника развился при активной пептической язве (с высокой кислотностью желудочного сока) и невозможности по каким-либо причинам выполнить резекцию желудка, рекомендуется наложение заднего гастроэнтероанастомоза, проведенного позади поперечноободочной кишки на короткой петле (по Петерсону).

Приведем историю болезни, иллюстрирующую данное положение.

Больной Л., 57 лет, поступил с подозрением на опухоль желудка. Жалобы на боли и тяжесть в подложечной области, рвоту, после которой наступает облегчение. Язвенной болезнью страдает в течение последних 13 лет, около 5 лет назад появилась отрыжка с неприятным запахом, а последние два года - рвота. В течение 8 месяцев рвота стала ежедневной. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке - большое количество жидкости, после ее откачивания желудок имеет форму удлиненного крючка с нижней границей на уровне входа в малый таз, контуры его ровные, перистальтика живая, иногда глубокая, стенозирующая, видна антиперистальтика. Пилорус долго не раскрывается. Через 20 минут после лежания на правом боку в области резко деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки выявляется ниша, резко болезненная при пальпации. Через 4 часа в желудке больше 2/3 бария, через 24 часа около 1/3 бария. Общая кислотность 72, свободная 46, связанная 21. После соответствующей подготовки (промывание желудка, переливание крови) больной был оперирован. Во время операции обнаружен растянутый желудок, выходная часть которого резко сужена. На передней стенке двенадцатиперстной кишки имеются мощные рубцы (после зажившей язвы). Вторая язва локализуется в двенадцатиперстной кишке, она низко расположена, пенетрирует в головку поджелудочной железы. В связи с невозможностью выполнить резекцию желудка, произведена задняя гастроэнтеростомия. Послеоперационное течение гладкое, выписан через 24 дня после операции.

Перерождение язвы в рак. Считают, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характерна для молодого возраста, поэтому хроническая, длительно существующая язва желудка у больных в возрасте до 40 лет всегда настораживает хирурга в отношении ее ракового перерождения. Различные авторы, основываясь на большом статистическом материале, пришли к выводу, что хронические язвы с локализацией на малой кривизне могут давать раковое перерождение от 7 (С. С. Юдин) до 22% (Мейнгот). В большинстве случаев это касается длительно существующих каллезных язв. Такая язва рентгенологически имеет широкое блюдцеобразное дно, края ее кратерообразные, мозолистые, окруженные плотным воспалительным валом. Локализация их, как правило, зона привратника, малая кривизна и реже субкардиальный и кардиальный отделы.

Одним из первых признаков перерождения язвы служит изменение привычных болей, возникающих после приема пищи. Обычно больной привыкает к появлению болей через определенное время после приема пищи, которые возникают в связи с временами года. Появление постоянных тупых болей, независимо от приемов пищи, чувство переполнения желудка, снижение аппетита - один из первых признаков, помогающих заподозрить перерождение язвы в рак.

Больной Г., 29 лет, поступил 6/Х 1966 г. с жалобами на слабость, рвоту кофейной гущей. Болен с 1961 г., когда впервые появились боли в желудке и рвота. В 1962 г. рентгенологически была обнаружена язва желудка. На протяжении последующих 3 лет несколько раз лечился в терапевтических стационарах, после чего отмечал улучшение. 20/IX 1966 г. появилась рвота кровью и черный стул. При рентгенологическом исследовании выявлено сужение антрального отдела, в центре суженного участка по малой кривизне определяется большая ниша (рис. 59). 3/XI больной оперирован. По вскрытии брюшной полости обнаружена язва, расположенная на малой кривизне в антральном отделе желудка, пенетрирующая в малый сальник. Произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение гладкое. Выписан череез 22 дня. При гистологическом исследовании обнаружено раковое перерождение язвы.

Гастродуоденальные кровотечения являются одним из наиболее серьезных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительное время как в нашей стране, так и за рубежом велась дискуссия о тактике хирурга и терапевта при возникновении гастродуоденальных кровотечений. Эта дискуссия была вызвана несколькими обстоятельствами. Во-первых, возникновение кровотечения может быть и не связано с язвенной болезнью. Такие кровотечения встречаются не так уж редко, от 16,6% (О. Д. Очкин) до 24% (Б. С. Розанов). К ним относятся кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при нарушении портального кровообращения, раковой опухоли, при полипах желудка, опухолях пищевода и ряде терапевтических заболеваний (болезнь Банти, лейкемии, тромбопении и т. д.). Во-вторых, при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки нередко наблюдаются повторные небольшие кровотечения, которые легко поддаются консервативной терапии. Поэтому часть терапевтов, основываясь на эффективности подобного лечения этой группы больных, высказывалась против радикальных операции. Третьим обстоятельством, служившим против операции, являлись неудачные исходы хирургических вмешательств у резко ослабленных и крайне анемизированных больных, которые передавались терапевтами при безнадежности длительной консервативной терапии, проводившейся по поводу продолжавшегося кровотечения.

К настоящему времени среди хирургов и терапевтов сложилось определенное мнение, которое заключается в следующем: больных с гастродуоденальным кровотечением, как правило, госпитализируют в хирургические стационары, где они находятся под наблюдением хирурга и терапевта. При любом кровотечении как язвенной, так и неязвенной природы вначале проводят консервативное лечение [капельное переливание крови, назначение кровоостанавливающих препаратов - викасол (витамин К), хлористый кальций, желатина и т. д.]. При неэффективности проводимой терапии (повторные коллапсы, снижение гемоглобина) предпринимается оперативное лечение. Операцией выбора является резекция желудка.

С. С. Юдин и Б. С. Розанов на основании анализа большого числа наблюдений в Институте имени Склифосовского делят операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями на три группы. К первой группе отнесены операции, выполненные при стихшем кровотечении; они являются наиболее безопасными для больных. Вторая группа включает операции, выполненные на высоте кровотечения, когда проведенные консервативные мероприятия не дали эффекта; в этой группе результаты вмешательства несколько хуже, чем в первой группе. Третья группа объединяет больных, которым была произведена операция "отчаяния", когда длительная и неэффективная консервативная терапия не оправдала своих надежд, и больных брали на операционный стол без пульса, иногда без сознания, с резко выраженной анемией. Естественно, что в этой группе трудно надеяться на хорошие результаты операции.

Паллиативные операции при кровотечениях из хронических язв, как правило, неэффективны. Был предложен ряд оперативных вмешательств, как например, тампонада кровоточащей язвы через гастростому или дуоденостому с выведением тампонов наружу и наложением еюностомы для кормления больного; выжигание язвы, обкалывание сосуда на дне язвы и даже лигирование основных желудочно-дуоденальных стволов на протяжении.

Чаще аррозия сосуда происходит в длительно существующей язве, пенетрирующей в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку, расположенную на задней стенке двенадцатиперстной кишки. В этих случаях при резекции желудка хирурги встречаются со значительными техническими трудностями. В Институте имени Склифосовского С. С. Юдиным и Б. С. Розановым были разработаны два метода оперативных пособий при такой локализации язв: метод "улитки" и метод "капюшона" (рис. 60 и 61). Кроме этих методов, применяется и так называемая открытая методика обработки таких язв (рис. 62).

Кровотечения могут наблюдаться и при острых язвах, а так же при эррозиях. В этих случаях у тяжелобольных (после больших операций, при инфаркте миокарда, атеросклерозе или после длительного применения гормонов) иногда могут быть выполнены паллиативные операции.

Больная Г., 64 лет, поступила в терапевтическое отделение с диагнозом легочного кровотечения на почве пневмосклероза 7/XII 1965 г. При поступлении состояние больной удовлетворительное, отмечено наличие влажных хрипов в нижних отделах легких, некоторое увеличение печени. Диагноз: пневмосклероз, рак левого легкого. Назначена консервативная терапия (хлористый кальций, викасол). 8/XII в 20 часов у больной появилась обильная рвота кровью, непроизвольное отхождение дегтеобразного стула. Состояние ухудшалось: пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Перелито 150 мл свежей крови. 9/XII вновь наблюдалась рвота кровью, гемоглобин снизился до 24 единиц, эритроцитов 1 460 000. Произведена повторная трансфузия крови. 10/XII утром повторилась обильная рвота кровью (гемоглобин 18 единиц), артериальное давление 80 мм рт. ст. Больная переведена в хирургическое отделение. Ввиду неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения: произведена лапаротомия с целью установления источника кровотечения. При ревизии обнаружено наличие крови в верхнем отделе тонкого кишечника и плотные лимфатические узлы размером до лесного ореха в области желудочноободочнош связки. При осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки видимой патологии не обнаружено. Произведена гастротомия, после чего на задней стенке желудка в субкардиальном его отделе обнаружены две поверхностно расположенные язвы белесого цвета. Одна из них размером 2x2 см, кровоточит. Произведено иссечение язв через все слои. Рана желудка ушита двухрядным швом. После хирургического вмешательства рвота не повторялась. Нb 38 единиц, эритроцитов 2 500 000. Артериальное давление 95/40 мм рт. ст., пульс 100-108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. При гистологическом исследовании в стенке желудка определяется острая язва, в центре которой имеется аррозированный сосуд. После операции состояние больной оставалось тяжелым вследствие правосторонней пневмонии. Гемодинамические показатели продолжали улучшаться: артериальное давление 120/40 мм рт. ст., Нb 44 единицы, эритроцитов 2 700 000. 13/XII ввиду нарастания легочной недостаточности наложена трахеостома, через которую эвакуировано значительное количество гнойной мокроты. Через сутки больная умерла. Оперативное вмешательство, произведенное больной, дало возможность обнаружить источник кровотечения и остановить последнее путем иссечения язвы с аррозированным сосудом. Больная погибла через 4 суток от пневмонии, причем клиническое течение (отсутствие рвоты с кровью, повышение артериального давления и гемоглобина), данные вскрытия (отсутствие крови в желудке и верхних отделах кишечника) свидетельствовали о том, что кровотечение было остановлено, несмотря на паллиативный характер оперативного вмешательства.

Большой интерес представляет второе наблюдение, показывающее трудности, которые иногда могут встретиться при установлении локализации острых язв, осложненных кровотечением.

Больная С., 9 лет, была оперирована по поводу сужения нисходящего отдела аорты (коарктации). Произведенное иссечение суженного участка аорты с протезированием дефекта пластмассовым протезом. На 5-й день после операции появились боли в эпигастральной области, на 7-й день обнаружен дегтеобразный стул. Перелито 250 мл крови. На следующий день дважды повторялся дегтеобразный стул, гемоглобин снизился до 42 единиц. Боли в эпигастральной области прежней интенсивности. Появилась тахикардия (пульс до 120-130 ударов в минуту), артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Перелито 1750 мл крови. На 9-й день ввиду продолжающегося кровотечения и безуспешности консервативного лечения произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено, что начиная с середины тонкой кишки просвет последней заполнен жидкой кровью, вышележащие отделы тощей кишки крови не содержат. Так как не исключалась возможность кровотечения из тонкой кишки, было произведено вскрытие ее в двух местах наибольшего скопления крови. Источник кровотечения не обнаружен. Раны кишки зашиты. В последующем кровотечение у больной продолжалось. Ежедневно производились трансфузии крови. К 15-му дню после первой операции в общей сложности больной перелито 16 000 мл крови. Ввиду продолжавшегося кровотечения решено оперировать повторно. Произведена лапаротомия, широкая гастротомия, после которой установлено, что из двенадцатиперстной кишки в желудок поступает кровь. Осуществлена дуоденотомия, после чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в начальном ее отделе, обнаружена острая язва размером 0,5 X 0,7 см с аррозированным сосудом, из которого фонтаном выделялась кровь. Произведена резекция желудка в модификации Финстерера. В последующем кровотечение не повторялось и больная выписана в удовлетворительном состоянии (гемоглобин 78 единиц).

Неосложненные язвы. Существует определенное мнение, основанное на тысячах наблюдений за язвенными больными, что при язвах желудка сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность желудочного сока. При язве желудочной локализации приходится искать противопоказания к операции.

При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем отчетливее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2-3 года, особенно если кислотность желудочного сока не имеет тенденции к снижению после лечения, проведенного в стационаре и на курорте. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва глубоко пенетрпрует в соседние органы, имеет каллезный характер. Неэффективность консервативного лечения усиливает угрозу возникновения профузных кровотечений. И, наконец, совершенно бесспорными показаниями к операции являются грубые деформации двенадцатиперстной кишки или ее луковицы, наличие дивертикулов и развитие рубцовых сужений.

Оперативное лечение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно рассматриваться отдельно. Одной из весьма веских причин для проведения резекции желудка при хронических язвах является возможность ракового перерождения язвы. В то время, как язвы двенадцатиперстной кишки обычно не малигнизируются, при хронических язвах желудка риск ракового перерождения у лиц старше 40-50 лет является реальной возможностью.

При хронических язвах двенадцатиперстной кишки риск ракового перерождения язвы больному не угрожает, зато появляются другие осложнения язвенной болезни, к которым в первую очередь следует отнести рубцовые деформации, перегибы, сужения начальной части двенадцатиперстной кишки, что резко нарушает эвакуацию через нее. Характер дуоденальных язв и их локализация в значительной степени могут предопределить тактику и прогноз консервативного лечения. Язвы плоские, на подвижных участках заживают легче, чем язвы большого диаметра, глубоко пенетрирующие в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку. При длительно существующих хронических язвах привратника и двенадцатиперстной кишки в соседних органах и окружающих тканях происходят рубцовые изменения. Чаще всего этим изменениям подвергается поджелудочная железа. Каллезная язва вначале проникает в капсулу железы, а затем при дальнейшем прогрессировании процесса она глубоко внедряется в ткань железы. Поджелудочная железа превращается в плотную рубцовую ткань, которая и образует дно язвы. Воспалительный инфильтрат может захватить и желчный пузырь, и нижнюю поверхность печени. В дальнейшем на месте инфильтрата развиваются плотные рубцы, подтягивающие и сморщивающие желчный пузырь, нижнюю поверхность печени вместе с печеночно-дуоденальной связкой.

В этих случаях хирург во время операции может встретиться со значительными техническими трудностями. Увлечение техницизмом - во чтобы то ни стало убрать язву - может привести к серьезным последствиям: ранению общего желчного протока, полой вены, печеночной артерии. Поэтому при невозможности удалить язву, расположенную низко в двенадцатиперстной кишке, окруженную значительным инфильтратом, производят операцию на выключение язвы, которая предусматривает оставление язвы на месте. При изучении отдаленных результатов этого вмешательства в 10-15% случаев выявлены пептические язвы.

Изучая причины неудачных исходов после операции на выключение язвы, различные авторы пришли к выводу, что они зависят от оставления привратниковой зоны. Исследования Э. Я. Певзнера и Л. Я. Гордона показали, что продукция желудочного секрета не является исключительным свойством пилорической части желудка, а может происходить в антральной его части и в железах, расположенных на малой кривизне. Поэтому обязательным условием при резекции желудка является удаление секреторной зоны малой кривизны, а при операции на выключение - обязательное удаление слизистой в остающейся культе привратника. Среди многочисленных методов обработки культи привратника наиболее надежной является модификация, предложенная французскими авторами (Вернежуль, Анри, Деван, Курбье) (рис. 63).

В заключение следует сказать, что операция Бильрот II в модификации автора в настоящее время почти не применяется. В клинике используют ее модификацию по Гофмейстеру - Финстереру. При локализации язвы по малой кривизне и мобильности двенадцатиперстной кишки применяют операцию по Бильрот I.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)