Переливание крови является одним из важнейших достижений современной медицины. В настоящее время в клинической практике все чаще прибегают к переливанию крови и ее препаратов, а также вливанию кровезаменяющих жидкостей при лечении многих заболеваний.

Первые научные исследования в области переливания крови начали проводиться 100 лет назад деканом медицинского факультета Московского университета Алексеем Филомафитским. Впервые удачное переливание крови в России было сделано в Петербурге акушером Г. Вольфом в 1882 г., а в условиях военных действий в 1876 г. (сербско-турецкая война) учеником Н. И. Пирогова С. П. Коломниным. В 1919 г. В. Н. Шамовым было сделано первое переливание крови в нашей стране с определением групповой принадлежности. Резко анемичная женщина после повторных маточных кровотечений была спасена. Имя молодой девушки - первого советского донора, к сожалению, осталось неизвестным.

В последующие годы число переливаний крови больным постоянно росло, и уже с 1935 г. советские врачи стали прибегать к переливанию крови не только у хирургических больных, но и при многих других заболеваниях. В 1936 г. в нашей стране было произведено 22 000 трансфузий крови, а в течение последующих 5 лет число их удесятерилось (А. А. Багдасаров).

Развитию переливания крови способствовала большая научно-исследовательская разработка основных теоретических и практических вопросов этой проблемы в ряде институтов переливания крови. Прежде всего были детально изучены вопросы теоретического и практического использования открытия групп крови.

Вся история переливания крови неразрывно связана с развитием донорства. Ведь за каждой гемотрансфузией стояли благородные люди, которые во имя человека отдавали свою кровь и вместе с врачом участвовали в борьбе за жизнь больного.

В СССР была создана единая государственная система донорства. Она обеспечивала тщательное медицинское обследование доноров, а также гарантировала полную безвредность взятия крови. Большое значение имели работы советских ученых по консервированию крови и изучению механизма действия переливания крови. Они способствовали широкому применению трансфузий в клиниках и больницах и сыграли решающую роль в организации этого дела в военно-полевых условиях.

Еще до второй мировой войны в СССР впервые в мире были разработаны новые методы гемотрансфузии: переливание фибринолизной (трупной) крови человека (В. Н. Шамов, 1929; С. С. Юдин, 1930), плацентарной крови (М. С. Малиновский, 1934), утильной крови (излившейся в плевральную или брюшную полость) (С. И. Спасокукоцкий, 1935), а также метод получения плазмы и использование ее в качестве кровезаменителя при лечении шока, ожогов и кровопотерь (Н. Г. Карташевскйй и А. Н. Филатов, 1934).

Во время Великой Отечественной войны переливание крови на фронте и в тыловых лечебных учреждениях получило широкое применение. Послевоенный период развития этой проблемы характеризуется интенсивной работой по созданию новых коллоидных кровезаменителей, белковых гидролизатов, фракционирования форменных элементов крови, а также новых белковых препаратов крови и плазмы.

Значительным шагом вперед явилась разработка метода двухэтапного заготовления крови во флаконах с готовым стерильным консервантом, изготовленным на заводах или станциях переливания крови. Это мероприятие в значительной мере упростило процесс заготовки и переливания крови, максимально приблизив его непосредственно к районным и сельским больницам. Тем самым было обеспечено широкое применение трансфузий в лечебных учреждениях страны. Достаточно отметить, что только в 1965 г. в больницах РСФСР было произведено около 2 млн. переливаний крови.

Последнее десятилетие отличается интенсивным развитием проблемы переливания крови. К достижениям нужно отнести обменные и массивные гемотрансфузии, создание аппаратов искусственного кровообращения и искусственной почки.

Таблица 1. Классификация кровезаменителей
Направленность действия препаратов
противошоковое	дезинтоксикация	парентеральное питание
А. ПРЕПАРАТЫ ТИПА ДЕКСТРАНА: макродекс (Швеция) полиглюкин (СССР) макродекс (США) интрадекс (Англия) декстравен (Англия) декстран (Польша) Б. ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНЫ геможель (ФРГ) желатнноль (СССР) желофузин (Швейцария) плазмажель (Франция, Италия, ФРГ) В. ПРЕПАРАТЫ ВИНИЛОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ: поливинилпирролидон среднемолекулярный (Австрия) перистон (ФРГ) компенсан (Австрия) поливинилпирролидон ПВП среднемолекулярный (СССР) среднемолекулярный ПВС (СССР)	А. ПРЕПАРАТЫ ВИНИЛОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ: поливинилпирролидон низкомолекулярный, перистон-Н (ФРГ) неокомпенсан (Австрия) гемодез ПВП (СССР) поливинол низкомолекулярный (СССР) Б. ПРЕПАРАТЫ ТИПА ДЕКСТРАНА: реомакродекс (Швеция) полиглюкин низкомолекулярный (СССР)	А. БЕЛКОВЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ: гидролизат казеина (СССР) гидролизин Л-103 (СССР) аминопептид (СССР) аминозол (Швеция) амиген (США) изовак (Франция) стерамин (ФРГ) Б. ПРЕПАРАТЫ ГЕТЕРОГЕННОГО БЕЛКА: адекван (ФРГ) БК-8 (СССР) изоплазма (Испания) В. ПРЕПАРАТЫ ЖИРОВОЙ ЭМУЛЬСИИ: жировая эмульсия (СССР) интралипид (Швеция) липофундин (ФРГ) ипомюль (США) инфонутрол (Швеция) фатген (Япония)
МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ВЕС 25 000-60 000 Длительность циркуляции в русле реципиента - 3-7 суток	МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ВЕС 8000-20 000 Длительность циркуляции в русле реципиента в пределах 24 часов	МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ВЕС не имеет принципиального значения, величина частиц жира не более 1 мк. Препараты активно включаются в обмен веществ

Лечебное значение переливания цельной консервированной и свежецитратной крови подтверждается громадным клиническим материалом, особенно в хирургической клинике. Вместе с тем, в ряде случаев более эффективным оказывается переливание не цельной крови, а отдельных ее фракций и форменных элементов, обладающих направленным биологическим действием. В связи с этим возникла идея о раздельном применении отдельных форменных элементов крови, концентрированных в небольшом объеме консервирующего раствора, - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов (рис. 19). В клинике используют не только взвеси форменных элементов, но и лечебные препараты, полученные путем фракционирования эритроцитов и лейкоцитов.

• Переливание эритроцитной массы [показать]

  Переливание эритроцитной массы впервые осуществил во время первой мировой войны Робертсон (1918). В Советском Союзе оно было начато в Ленинградском институте переливания крови (А. Н. Филатов и Н. Г. Карташевский, 1932, 1934).

  Переливание эритроцитной массы зарекомендовало себя во время Великой Отечественной войны (Б. А. Петров, 1944; В. И. Казанский, 1944), а также при ряде хирургических заболеваний с целью подготовки к операции и в послеоперационном периоде. Разведение эритроцитной массы гпдролизатами (Л-103) и другими белковыми препаратами позволяет проводить парентеральное ведение больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в пред- и послеоперационном периоде (А. Н. Филатов, 1965).

  В последние годы в связи с развитием техники фракционирования белков крови и разделения форменных элементов крови (использование рефрижераторных центрифуг) большое значение приобрело переливание свежеотмытых эритроцитов, особенно у больных после пересадки почки (опыт нашего института). Многократное отмывание эритроцитов, производящееся с помощью физиологического раствора в центрифугах, "снимает" с поверхности эритроцитов различные белковые антигены плазмы и позволяет свести к минимуму посттрансфузионные иммунологические реакции, что крайне важно для тяжелых почечных больных.

  В последние годы для лучшего сохранения эритроцитной массы разработаны различные консервирующие среды, применяется долгосрочное хранение ее в замороженном состоянии. Метод длительного хранения эритроцитной массы в течение многих месяцев и даже лет при отрицательных температурах (-197°) имеет исключительно важное значение для создания больших запасов крови. Для замораживания эритроцитной массы применяют жидкий азот, а для ограждения клеток от разрушения используют коллоидные вещества, не проникающие в эритроциты, - дисахариды, декстран, поливинилпирролидон, спирты, сахарозу, маннит, альбумин, глицерин и др. Указанные препараты благодаря адсорбции на поверхности клеток защищают легко повреждаемую мембрану эритроцитов в процессе замораживания клетки.

• Переливание лейкоцитарных взвесей [показать]

  Переливание лейкоцитарных взвесей используют при лейкопенических состояниях, вызванных длительным применением у онкологических больных рентгенотерапии или химиопрепаратов. В Ленинградском институте переливания крови разработаны биологические препараты из лейкоцитов, стимулирующие процессы регенерации, заживления ран и лейкопоэза (А. Н. Филатов, А. Д. Беляков). В настоящее время этот вопрос обстоятельно изучен.

• Переливание взвесей тромбоцитов [показать]

  При тромбоцитопениях различной этиологии, главным образом болезни Верльгофа, в предоперационном периоде с целью подготовки к спленэктомии применяют переливание концентрированных взвесей тромбоцитов. Как и лейкоцитарные взвеси, тромбоциты выделяются из крови методом центрифугирования цельной донорской крови на холоду (2,4°).

  Сохранение тромбоцитов в пригодном для трансфузии состоянии стало возможным в связи с развитием методов консервирования крови и открытием нового стабилизатора крови - этилен-диамин-тетрауксусной кислоты (ЭДТУ), позволявшей предотвращать агглютинацию тромбоцитов, их разрушение, а также инактивацию при хранении в различных консервирующих средах. Это лишь небольшая часть обширной и интересной проблемы фракционирования крови.

• Переливание плазмы [показать]

  После отделения в консервированной крови ее форменных элементов (центрифугирование или естественный отстой) остается жидкая часть крови - плазма. У здорового человека 45% всего объема крови приходится на долю форменных элементов, а остальная часть - на долю плазмы.

  Плазма, отличающаяся от сыворотки крови содержанием в ней фибриногена, содержит большое количество белков, свойства которых отличаются по степени пх растворимости, устойчивости в растворе при различной концентрации водородных ионов и различной температуре, по концентрации ионов и т. д. Это различие физико-химических свойств белков создало возможность для разработки методов разделения и концентрации отдельных белковых фракций плазмы.

  В настоящее время в СССР и за рубежом широко применяют методы фракционирования плазмы донорской крови, в основе которых лежит метод, предложенный Коном (США, 1943). Этот метод основан на осаждении отдельных белковых компонентов плазмы при различной концентрации этилового спирта. К настоящему времени выделено и получило применение в клинике большое количество препаратов донорской плазмы (рис. 20). Основная часть указанных препаратов получила успешное при менение в хирургической клинике.

  В 1932 г. Н. Г. Карташевским и А. Н. Филатовым были проведены первые клинические наблюдения по применению нативной плазмы. С этого времени переливание плазмы и сыворотки получило в Советском Союзе большое распространение.

  Массовый опыт применения плазмы при лечении раненых и больных был получен во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Плазма и сыворотка оказались хорошей заместительной средой, которая нетолько восстанавливает объем циркулирующей крови, но и удерживает его уровень до тех пор, пока не включатся регуляторные механизмы. Вливание плазмы способствует усилению тока жидкости из тканей в сосуды, что и приводит к увеличению объема циркулирующей крови. Белки могут усваиваться организмом в - качестве пластического питательного материала.

  Эффективность вливаний плазмы объясняется главным образом тем, что молекулярный вес ее белков достаточно высок и соответствует молекулярному весу крови реципиента. Благодаря этому проницаемость белков плазмы через эндотелиальные мембраны кровеносных сосудов невелика вследствие чего перелитая плазма длительный срок циркулирует в русле реципиента.

  При острых кровопотерях переливание плазмы должно проводиться в дозах от 500 мл до 2 л и больше, в зависимости от уровня кровяного давления. В тяжелых случаях целесообразно комбинировать применение плазмы с трансфузиями средних доз свежецитратной крови (250-500 мл).

  По опыту Д. М. Гроздова введение плазмы оказалось весьма эффективным даже в случаях тяжелого шока, если не имеется выраженной анемизации больного. При шоке с большой кровопотерей, когда количество гемоглобина падает ниже 35 %, переливание плазмы и сыворотки не приносит желаемого успеха. В этих случаях показана трансфузия цельной крови.

  В настоящее время переливание плазмы стало обычной процедурой. При длительных обширных оперативных вмешательствах на сердце, легких, печени, почках и др. ее нередко сочетают с трансфузиями цельной консервированной крови. Особенно благоприятный эффект наблюдается при трансфузиях концентрированных объемов сухой плазмы у ослабленных, анемизированных больных, при подготовке к операции больных с заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта, почек, а также при лечении ожогов, гнойносептических заболеваний и других гипопротеинемических состояниях. В этих случаях, а также в послеоперационном периоде переливание плазмы проводится в небольших дозах, по 250-500 мл.

  Наиболее удобным и надежным методом консервирования плазмы и сыворотки является высушивание. Сухая плазма может длительное время (в течение 5-7 лет) храниться при комнатной температуре, она удобна для транспортировки и в случае необходимости может быть применена в любой концентрации.

  Белки, входящие в состав плазмы, отличаются по составу аминокислот, физико-химическим свойствам и биологическому действию. В последнее время стало возможным производить их разделение и применять переливание концентрированных белковых фракций ялазмы. Это позволяет избежать перегрузки сердечно-сосудистой системы, наблюдающейся при массивных гемотрансфузиях, используемых в хирургии сердца и крупных сосудов.

• Переливание препаратов плазмы
  • Сывороточный альбумин [показать]

    Одним из очень перспективных препаратов плазмы является сывороточный альбумин. Физико-химические и физиологические свойства концентрированного альбумина обусловливают положительный эффект его применения.

    Альбумин является белком сыворотки крови. В норме в 100 мл сыворотки содержится 7-8 г белка, из которых 4.1 г (60%) составляет альбумин. Альбумин имеет молекулярный вес в пределах 66 000-69 000, содержит ряд необходимых для организма аминокислот: глютаминовую и аспарагиновую, аргинин, цистеин, лизин, лейцпн, валин, фенилаланин. В нем мало изолейцина, метионина, триптофана. Вязкость концентрированного раствора альбумина (2-2.6) несколько меньше таковой крови (3,8-5,3). Осмотическое давление плазмы на 80% обусловливается альбуминами и составляет 28 мм рт. ст. (А. Н. Филатов, А. Г. Караванов). В крови взрослого человека содержится приблизительно 125 г альбумина. Физиологическое действие альбумина зависит от его влияния на осмотическое давление, объем циркулирующей крови и диурез, а также от питательных свойств препарата.

    Введение концентрированных растворов альбумина в кровеносное русло больного значительно увеличивает объем циркулирующей крови за счет притока тканевой жидкости в кровеносное русло. Так, 25 г альбумина увеличивает на 500 мл объем циркулирующей крови.

    В клинике препараты альбумина должны применяться в следующих случаях.

    1. Циррозы печени с синдромом портальной гипертензии, а также хроническая гипопротеинемия, обусловленная заболеваниями печени.
    2. Острая почечная недостаточность, обусловленная посттрансфузионными осложнениями, синдромом сдавления и др.
    3. Хроническая почечная недостаточность, нефрозы и нефриты, а также после пересадки почки.
    4. Ожоговая болезнь.
    5. Травматический и операционный шок, коллапс.
    6. Повышение внутричерепного давления при травмах и сотрясениях мозга, а также после черепно-мозговых операций.
    7. Острый геморрагический панкреатит.
    8. При операциях с искусственным кровообращением и искусственной почке.
    9. При операциях на сердце, сосудах и легких концентрированные растворы альбумина (20-25%) используются для уменьшения объема переливаемой крови, а также в послеоперационном периоде.
    10. При операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

    Преимущества альбумина по сравнению с другими кровезамещающими растворами, в первую очередь с нативной и лиофилизированной плазмой, состоят в следующем. Отсутствие риска заражения реципиента вирусным (посттрансфузионным) гепатитом, так как в процессе заготовки альбумин подвергается пастеризации; возможность применения препарата без предварительной подготовки и определения группы крови реципиента. Переливание альбумина позволяет ввести значительное количество белка в небольшом объеме раствора, который способен длительное время (8-10 дней) удерживаться в кровяном русле, поддерживая осмотическое давление и оказывая благотворное дегидратационное действие.

    Альбумин содержит небольшие количества натрия и калия, не обладает способностью накапливаться в органах и тканях, не оказывает выраженного действия на свертывающую систему крови (даже в больших дозах), при его применении крайне редко возникает образование антител.

  • Фибриноген [показать]

    Фибриноген также является белком плазмы крови. Он принадлежит к числу глобулинов, осаждающихся с помощью спирта, эфира, насыщенного раствора хлористого натрия.

    Фибриноген составляет лишь 0,4% всех белков плазмы, однако ему принадлежит большая роль в процессе свертывания крови и возникновения патологических состояний гипо- и афибриногенемии, которые нередко сопровождаются тяжелейшими профузными кровотечениями, приводящими к летальному исходу.

    Препарат фибриногена используется хирургами и акушерами главным образом с целью гемостаза в виде 1-2% раствора. Одна доза фибриногена выделяется из 1 л свежей донорской плазмы и составляет 1-2 г сухого препарата, который растворяется непосредственно перед применением.

    Мы используем фибриноген в следующих случаях: 1) при остром фибринолизе, развивающемся во время или после операций на легких, матке, предстательной железе, сердце с применением аппарата искусственного кровообращения, при операциях, связанных с переливанием больших объемов консервированной крови, особенно длительных сроков хранения; 2) травматическом, ожоговом, геморрагическом и посттрансфузионном шоке; 3) врожденной афибриногенемии.

    При остром фибринолизе, развивающемся вследствие повышения фибринолитической активности крови, происходит уменьшение фибриногена в крови больного, что сопровождается чрезвычайно опасными для жизни кровотечениями, устранение которых представляет значительные трудности. Лечебные мероприятия при фибринолитических кровотечениях, правильно и вовремя диагностированных, должны быть направлены, с одной стороны, на восполнение дефицита фибриногена, а с другой - на подавление активности фибринолитических ферментов. При остром фибринолизе разрушаются не только фибриноген, но и другие факторы свертывающей системы крови (факторы V, VII, VIII), поэтому заместительная терапия должна быть направлена также на их восполнение. Следует учитывать, что фибриноген очень быстро разрушается в кровеносном русле реципиента.

    Восполнение дефицита фибриногена достигается переливанием последнего, в среднем 2-6 г. Оно сочетается с введением концентрированных растворов сухой плазмы, свежезаготовленной цитратной крови, которые также обладают антифибринолитическим действием и содержат указанные выше компоненты свертывающей системы крови.

    Для нейтрализации фибринолитической активности крови мы с успехом применяем эпсилон-аминокапроновую кислоту, тразилол, гидрокортизон и другие стероидные гормоны.

  • Фибринолизин (плазмин) [показать]

    Фибринолизин (плазмин) находится в кровеносном русле в виде неактивного своего предшественника - профибринолизина (плазминоген). Фибринолизин обладает свойством растворять свежие сгустки фибрина, что в последние годы привлекало внимание хирургов. Благодаря своему свойству фибринолизин находит все более широкое применение при тромбоэмболиях, инфаркте миокарда, тромбозе мозговых и портальных сосудов, остром тромбофлебите и других заболеваниях сосудистой системы.

Синтетические кровезаменители. В последнее десятилетие вновь приобрела большую актуальность проблема синтетических кровезаменителей. Это связано не только с возросшей потребностью в консервированной крови и ее препаратах, но и с тем обстоятельством, что в некоторых случаях, например при ожоговой болезни, кровезамещающие жидкости могут полностью заменить гемотрансфузию. В острый период шока больным с успехом применяют переливание полиглюкина, который способствует восстановлению кровяного давления. В фазе интоксикации вводят растворы, удаляющие из организма токсины: поливинилпирролидон, поливинол-алкоголь, желатиноль. В периоде токсемии, сопровождающейся выраженной гипопротеинемией, переливают белковые препараты, способствующие нормализации белкового обмена.

Кровезаменители получили широкое применение во время операций с аппаратом искусственного кровообращения, при включении искусственной почки и в ряде других случаев. В настоящее время отечественная и зарубежная медицинская промышленность производит сотни тонн различных кровезаменителей, характеристика и классификация которых представлена в табл. 1.

Все кровезамещающие препараты по их функциональному значению для организма и лечебному действию разделяют на противошоковые, дезинтоксикационные и препараты парентерального питания. Данная классификация в некоторой степени условна, так как многие кровезаменители обладают комплексным действием. Так, препараты типа декстрана (полиглюкин) наряду с противошоковым обладают и дезинтоксикационным действием, которое выражено слабее, чем у препаратов с направленным дезинтоксикационным действием; дезинтоксикационные препараты имеют вместе с тем и выраженные реологические (улучшение периферического кровотока) и диуретические свойства.

Все кровезамещающие синтетические препараты должны отвечать следующим требованиям: обладать высоким молекулярным весом, полностью выводиться из организма или вступать в обмен веществ, обладать физико-химическими показателями (осмотическое давление, вязкость и др.), близкими к показателям крови, не вызывать сенсибилизации организма при повторном введении, не быть токсичными и пирогенными, легко стерилизоваться, выдерживать длительные сроки хранения и не требовать специальной изотермической тары для транспортировки.

С появлением коллоидных препаратов проблема кровезаменителей вступила в новую стадию своего развития.

О достоинствах коллоидных кровезаменителей судят по их молекулярному весу. Общепризнано, что коллоидные растворы с низким молекулярным весом не могут длительное время удерживаться в кровеносном русле и быстро покидают его.

Плазма с молекулярным весом 70 000 и несколько больше, как и альбумин (69 000-70 000), постоянно циркулирует в кровяном русле, удерживаясь в нем благодаря тому, что белковая молекула не может проходить через нормальную сосудистую стенку и почечный барьер. По этой причине все современные коллоидные кровезаменители (декстран, полиглюкин, поливинилпирролидон и др.) имеют молекулярный вес в пределах 60 000-90 000.

Наилучшую оценку хирургов получили препараты декстрана (полиглюкин, синкол, макродекс и др.), поливинилпирролидона и желатины. Высокие качества декстрана как кровезаменителя подтверждаются в настоящее время громадным количеством работ почти во всех странах мира. Относительная вязкость и осмотическое давление полиглюкина примерно в 2 раза больше, чем плазмы крови. Декстран благодаря высокому молекулярному весу (60 000-90 000) не проникает через сосудистые мембраны и долго задерживается в кровяном русле, быстро поднимает артериальное давление, стойко его удерживая. Блестящий плазмозамещающий эффект декстрана наблюдается при кровопотере, шоке, ожогах. При тяжелых кровопотерях трансфузии полиглюкина следует сочетать с переливанием цельной крови.

Растворы поливинилпирролидона также относятся к коллоидным кровезаменителям, получаемым синтетическим путем из ацетилена и формальдегида. Этот препарат также успешно возмещает недостаток циркулирующей крови при кровопотере и шоке и с успехом применяется с целью дезинтоксикации. Дезинтоксикационное действие поливинилпирролидона основано на его способности адсорбировать токсины, что используется при ожогах, интоксикациях, связанных с поражением и недостаточностью печени, почек, поражениях кишечника и т. п.

Несмотря на перечисленные достоинства синтетических кровезаменителей, ни один из них не в состоянии выполнять важнейшую функцию крови - переносить кислород тканям. Попытки создать подобный кровезаменитель - транспортер кислорода - пока еще не выходят за рамки эксперимента, но, по-видимому, это направление перспективно.

Рассмотрим пути введения крови и кровезаменителей в организм больного и показания к их применению в хирургии.

Пути введения крови и кровезамещающих жидкостей следующие:

1. внутривенное введение;
2. внутрикостное введение (в грудину, губчатое вещество гребешка подвздошной кости, верхний эпифиз большеберцовой кости, пяточную кость и др.);
3. переливание в венозные синусы;
4. внутриартериальное введение (лучевая, задняя большеберцовая артерии);
5. внутриаортальные введения крови;
6. внутрисердечное введение крови.

При этом могут быть использованы различные методы.

Классификация методов переливания крови

1. НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ (прямое) ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ:
   1. при помощи непосредственного соединения сосудов донора и больного:
      1. сосудистый анастомоз,
      2. соединение сосудов при помощи трубок без аппаратов;
   2. при помощи специальных аппаратов:
      1. перекачивание крови системой трубок со шприцами,
      2. аппаратами - шприцами с кранами и переключателями,
      3. аппаратами с двумя шприцами, соединениями с переключателем,
      4. аппаратами - реконструированными шприцами,
      5. аппаратами, работающими по принципу отсасывания и непрерывного перекачивания крови.
2. ПОСРЕДСТВЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (непрямое):
   1. переливание цельной крови (без добавления к ней стабилизаторов и без ее обработки):
      1. применение парафинированных сосудов,
      2. применение атромбитовых сосудов,
      3. применение силиконированных сосудов и трубок;
   2. переливание крови, лишенной способности свертываться:
      1. переливание стабилизированной (консервированной) крови,
      2. переливание дефибринированной крови,
      3. переливание катионитной крови.
3. ОБРАТНОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ:

Одномоментное переливание больших доз консервированной крови в течение короткого периода времени в процессе больших операций на сердце, легких, магистральных сосудах стало широко и повседневно применяться хирургами. Так, нередко операции на сердце, аорте и других магистральных сосудах сопровождаются трансфузией 5-10 л консервированной ¦крови.

Среди показаний к переливанию крови и кровезаменителей кровопотери, а также профилактика и борьба с операционным шоком по своей частоте занимают одно из первых мест.

Основную роль в патогенезе синдрома острой кровопотери играет уменьшение количества циркулирующей крови, следствием чего является расстройство гемодинамики. Все это приводит к нарушению кровоснабжения тканей и их кислородному голоданию. Быстрота и степень развития функциональных расстройств гемодинамики зависят от состояния реактивности организма, а также от скорости кровотечения и величины кровопотери. Если острая кровопотеря не достигает больших размеров, то наступает компенсация, которая происходит тем легче, чем меньше потеряно крови и чем медленнее кровотечение.

При острой кровопотере переливание крови имеет исключительно важное значение и возвращает к жизни почти безнадежного больного. Гемотрансфузия в этих случаях оказывает выраженное заместительное действие, увеличивает объем циркулирующей крови и нормализует нарушенные функции. Наряду с этим определенное значение имеет кровоостанавливающее, а также стимулирующее влияние перелитой крови.

Дозировка в каждом отдельном случае решается индивидуально. В большинстве случаев приходится производить массивные переливания крови: одномоментно 2000-3000 мл, а иногда 5000-6000 мл.

Мы располагаем рядом наблюдений, когда при неостановленном кровотечении во время операции, например при аневризмах грудной и брюшиной аорты, переливали от 10 000 до 20 000 мл свежей консервированной крови. Подобные сверхмассивные переливания крови раненым, по материалам военных действий в Корее, приводят американские авторы (Крозби, 1954).

В среднем при выраженной кровопотере и остановленном кровотечении переливают 1000-5000 мл крови. В неотложных случаях, когда в распоряжении хирурга не имеется крови, следует применять переливание кровезаменителей, таких, как полиглюкин, перистон, желатиноль, поливинол.

При массивных кровопотерях введение кровезаменителей - временное мероприятие. В дальнейшем необходимо произвести переливание консервированной крови. При острой кровопотере в большинстве случаев кровь следует переливать внутривенно струйным способом; когда артериальное давление достигнет 100 мм рт. ст., нужно переходить на капельное введение.

Тактика трансфузионной терапии при различной степени кровопотери представлена в табл. 2.

Таблица 2. Тактика трансфузионной терапии при кровопотере различной степени (Б. В. Петровский, И. Р. Петров, А. П. Филатов)
Степень кровопотери
острая массивная кровопотеря (предагональное состояние)	тяжелая потеря крови 2,5-3 л (при остановленном кровотечении)	средняя потеря крови 1,5-2 л (при остановленном кровотечении)	легкая потеря крови до 1 л (при остановленном кровотечении)
Кровь - 500 мл (внутриартериальное нагнетание), полиглюкин - 250-500 мл (внутриартериальное вливание). Полиглюкин - 500 мл (внутривенно струйно), полиглюкин - 1000 мл (внутривенно капельно). Белковый гидролизат -1000-1500 мл (при отсутствии полиглюкина)	Кровь или эритроцитная масса - 3500 мл (струйно до повышения артериального давления до 80 мм рт. ст., затем капельно). До получения крови или плазмы: полиглюкин (1000-1500 мл), гидролизин Л-103 (1000 мл) + плазма (500 мл), сухая плазма (1000 мл)	Полиглюкин 1000 -1500 мл (из них 500 мл струйно), кровь или эритроцитная масса на следующий день по 250 мл и каждые последующие 2-3 дня	Полиглюкин 500-800 мл, эритроцитная масса - 250 мл на следующий день

При травматическом шоке также переливают значительные количества крови.

Наиболее характерным для шока является падение максимального артериального давления в связи с депонированием большого количества крови во внутренние органы. В результате этого уменьшается объем циркулирующей крови, происходит сгущение крови, падает тонус кровеносных сосудов, что сопровождается уменьшением скорости кровотока и повышением проницаемости капилляров. Кровопотеря в этих случаях значительно осложняет состояние больного. Переливание крови при выраженном травматическом шоке оказывает нормализующее влияние на сосудистый тонус, повышает объем циркулирующей крови и вызывает редепонацию крови из сосудистых депо в кровеносное русло.

Вопрос о дозе переливаемой крови при шоке решается строго индивидуально у каждого больного и зависит от степени шока, объема кровопотери, а также общего состояния больного. Выраженное сгущение крови диктует необходимость переливания кровезаменителей, особенно таких, как полиглюкин, перистон, поливинол. Показателем правильно выбранной дозы переливаемой крови являются артериальное и венозное давление, показатели объема циркулирующей крови. Тактика трансфузионной терапии при травматическом шоке представлена в табл. 3.

Таблица 3. Тактика трансинфузионной терапии при шоке различной этиологии (Б.В. Петровский, И. Р. Петров, А. Н. Филатов)
Тяжелый шок (состояние клинической смерти)	Травматический шок тяжелой степени (без кровопотери)	Травматический шок средней степени (без кровопотери)	Легкая степень шока (без кровопотери)
Полиглюкин - 1000- 1500 мл (первые 500 мл струйно), поливинилпирролидон - 1000-1500 мл, плазма (нативная или сухая концентрированная) до 1000 мл	Полиглюкин, поливинилпирролидон - 1000-1500 мл (первые 500 мл внутри-артериально), плазма (нативная или сухая концентрированная) до 1000 мл	Струйное переливание крови пли плазмы - 500 мл (полиглюкин - 500-750 мл)	Кровь, плазма 250-500 мл, полиглюкин 500-1000 мл

Мы будем рассматривать все многочисленные показания к гемотрансфузиям, о которых говорится в специальных руководствах. Крайне важными являются гемотрансфузионнные осложнения.

Несмотря на большой рост числа трансфузий крови и достюкения в области изосерологии, в ряде случаев еще имеются посттрансфузионные осложнения. Статистический и научный анализ показывает, что наиболее частой (75%) причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание несовместимой крови, причем в 31,4 % имелась несовместимость групповых факторов, а в 58,2% -резус-фактора. В 25% случаев отмечены другие причины осложнений: переливание недоброкачественной (бактериально загрязненной, перегретой, гемолизированной крови) (15,1%), погрешности в технике трансфузии - воздушная эмболия (0,9%), недоучет противопоказаний к переливанию крови (5,8%) (В. А. Аграненко, 1966).

В клинической картине гемотрансфузионных осложнений могут быть выделены следующие основные периоды: 1) гемотрансфузионный шок; 2) олигоанурия; 3) восстановление диуреза; 4) выздоровление. Многолетний опыт показал, что учет периодов заболевания имеет важное значение для изучения особенностей течения процесса и выбора рациональной терапии.

Период гемотрансфузионного шока наступает непосредственно во время переливания крови или вскоре после него, длится от нескольких минут до нескольких часов, в одних случаях клинически не выявляется, в других - протекает с выраженными симптомами и заканчивается смертью.

Клинические признаки вначале характеризуются общим беспокойством, возбуждением, болями в пояснице и в области сердца, лихорадкой. В дальнейшем постепенно развивается общая слабость, бледность, адинамия, отмечаются безучастность к окружающей обстановке и другие симптомы, присущие шоковому состоянию (снижение артериального давления, учащение пульса, дыхания и т. п.). Наряду с этим обнаруживаются признаки массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек.

Период олигоанурии, выявляющийся с 1-2-го дня осложнения, характеризуется снижением диуреза вплоть до полной анурии, нарастанием азотемии, нарушением водно-электролитного баланса и клиническими симптомами уремической интоксикации (адинамия, сонливость, головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота и др.). При тяжелом клиническом течении этот период длится 8-13 дней и более, он может закончиться смертью при явлениях уремии или постепенным восстановлением функциональной способности почек с последующим выздоровлением.

Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9-13-й день заболевания и продолжается 10-16 дней и более. Постепенное восстановление водовыделительной функции почек приводит к увеличению суточного диуреза с переходом в полиурию, после чего отмечается его нормализация. Начало восстановления диуреза обычно является хорошим прогностическим признаком. Наряду с увеличением диуреза постепенно уменьшаются клинические проявления уремической интоксикации, снижается азотемия, купируются нарушения водно-электролитного баланса, значительно улучшается состояние больных и наступает период выздоровления.

Острая почечная недостаточность, вызванная переливанием несовместимой крови, имеет выраженную клиническую симптоматику, характеризующуюся нарушениями функций почек и печени, обменных процессов, деятельности желудочно-кишечного тракта, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, дыхания и кроветворения.

Одним из наиболее ранних и постоянных признаков осложнений после переливания несовместимой крови является острый внутрисосудистый гемолиз, который сопровождается гемоглобинемией, гемоглобинурией, билирубинемией и желтухой.

Клинические исследования указывают на серьезные изменения функций печени, которые могут быть поставлены в связь с острым гемолизом и поражением почек. Наряду с увеличением размеров печени выявляются определенные функциональные нарушения ее, которые можно считать результатом токсического паренхиматозного гепатита, начало которого в периоде шока обусловлено явлениями ишемии, аноксии и острого гемолиза, а последующее развитие в периоде олигоанурии - воздействием токсических продуктов, накапливающихся в крови.

Можно считать установленным, что развитие анемии, отличающейся упорным и резистентным к терапии течением, является закономерным следствием гемотрансфузионных осложнений с острой почечной недостаточностью. Как показали исследования гемограммы, анемия носит нормохромный или гипохромный макроцитарный характер.

В лечении гемотрансфузионных осложнений достигнуты большие успехи. Распознавание осложнений, связанных с переливанием несовместимой крови, представляет определенные трудности. Они могут быть устранены лишь путем детального изучения обстоятельств, при которых производились трансфузии, а также с помощью серологических и клинических исследований.

В тех случаях, когда факт переливания несовместимой крови установлен или гемотрансфузионное осложнение уже развилось, следует проводить немедленные и активные лечебные мероприятия в порядке экстренной медицинской помощи. Мы, как и другие авторы (А. Н. Филатов, В. А. Аграненко), подчеркиваем необходимость именно неотложной терапии в период шока, который предшествует острой почечной недостаточности, определяющей тяжесть и прогноз гемотрансфузионного осложнения. В системе лечения острой почечной недостаточности, обусловленной переливанием несовместимой крови, ведущее место принадлежит рациональной консервативной терапии. Лишь в тех случаях, когда она не предотвращает нарастания симптомов уремической интоксикации, прогрессирования азотемии и нарушений водно-электролитного баланса, решается вопрос о применении операции гемодиализа с использованием аппарата "искусственная почка".

В раннем периоде - при развитии гемотрансфузионного шока - лечебные мероприятия прежде всего должны быть направлены на борьбу с явлениями декомпенсации кровообращения, снятия спазма сосудов почек и на удаление продуктов распада, вызванных гемодиализом. Наиболее активным и действенным лечебным средством признано обменное переливание крови, которое проводят с таким расчетом, чтобы общая доза выведенной и введенной крови составляла минимум 4-5 л. Для профилактики гемодинамических нарушений во время больших кровопусканий рационально применять капельную трансфузию полиглюкина. Обменные переливания рационально сочетать с такими лечебными мероприятиями, как новокаиновая околопочечная блокада, применение противошоковых растворов, сердечно-сосудистые средства.

Во втором периоде гемотрансфузионного осложнения - развития острой почечной недостаточности - терапия должна быть направлена на нормализацию водного, электролитного, углеводного и белкового баланса. Наиболее эффективным средством лечения острой почечной недостаточности является операция гемодиализа с применением аппарата "искусственная почка". Обменные переливания крови в этих случаях не могут считаться основным методом лечения.

Заканчивая большой и интересный раздел переливания крови в хирургии, следует отметить, что роль службы крови в развитии современной хирургии с каждым годом все более возрастает. Успехи многих ее разделов, таких, как хирургия легких, сердца, восстановительная хирургия аорты и крупных сосудов и др., были достигнуты благодаря возможности широкого использования переливания крови, а также ее препаратов и кровезаменителей. Дальнейшее развитие службы крови и проблем трансфузиологии будет несомненно способствовать успехам хирургии.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)