Повреждения груди относятся к категории опасных травм, проблема лечения которых представляет большие трудности. Особая тяжесть травматических повреждений груди связана с тем, что они нередко сопровождаются открытым пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой, плевропульмональным шоком и другими осложнениями, которые сами по себе весьма опасны.

Особенно тяжело протекают повреждения и огнестрельные ранения груди военного времени. Тяжесть огнестрельных ранений во время войны объясняется многими факторами:

1. огромная разрушающая способность осколков снарядов и бомб, что вызывается большой начальной их скоростью и неправильной формой;
2. загрязненность ран кусками одежды, обуви, землей, а также наличие "вторичных снарядов";
3. утомление солдат и отрицательные эмоциональные факторы в условиях боя.

История развития принципов лечения ранений груди - это борьба двух принципов ведения раненого - активного и консервативного. В настоящее время активная тактика лечения этих больных одержала верх, она признана всеми хирургами как наиболее рациональная.

Значительную роль в изучении вопроса о проникающих ранениях груди сыграли труды Н. И. Пирогова, Н. В. Склифосовского, И. И. Грекова, С. И. Спасокукоцкого, В. С. Левпта, Б. Э. Линберга и др. Особенно большое внимание уделяли ранениям груди военно-полевые хирурги.

Во время первой мировой войны придерживались строго консервативного лечения ранений груди. Но уже в 1916 г. на XIV съезде хирургов наиболее активные хирурги высказались за ушивание раны грудной клетки при открытом пневмотораксе, за аспирацию крови из плевральной полости (В. А. Левитский, А. М. Григорьев и др.). В боях на озере Хасан и на реке Халхин-Гол впервые в широком масштабе производилась первичная хирургическая обработка ран груди и ушивание открытого пневмоторакса. Заслуга эта принадлежит М. Н. Ахутину. Во время войны с белофиннами при ранениях груди начато применение ваго-симпатической блокады по А. В. Вишневскому, впервые организованы специализированные торакальные госпитали. Аспирация крови из плевральной полости при гемотораксе (плевральные пункции) применялась как система лечения (Б. Э. Линберг), но предпринималась не с первого дня, а слишком поздно - на 3-4-й день после ранения. При этом торакотомия не считалась обязательной. К началу Великой Отечественной войны советские хирурги имели правильную, хорошо разработанную хирургическую тактику при ранениях груди. Был четко выработан дифференцированный подход, который сводился к следующим основным положениям: торакотомия должна применяться только в редких случаях при угрозе смертельного внутриплеврального кровотечения; консервативное лечение предпочтительно при всех проникающих ранениях груди с закрытым пневмотораксом; необходимо как можно более срочное ушивание открытого пневмоторакса без стремления обработать рану легкого. В ходе Великой Отечественной войны принципы лечения раненных в грудь получили дальнейшее углубление и развитие, летальность и процент осложнений были значительно снижены. Однако проникающие ранения груди во время Великой Отечественной войны по клиническому течению и исходам относились к одному из наиболее тяжелых видов боевой травмы. И это понятно, так как в то время хирургия легких, сердца, пищевода находилась в зачаточном состоянии, отсутствовали надежные антибиотики, не было современной анестезиологии и реаниматологии.

В послевоенный период и в наши дни хирургия органов грудной полости получила очень большое развитие.

Какова же современная, научно обоснованная тактика хирургического лечения повреждений груди в мирной обстановке и каковы принципиальные установки при лечении ранений и травм груди военного времени? Для того чтобы ответить на эти вопросы, необходимо рассмотреть проблему в широком аспекте и прежде всего остановиться на классификации повреждений и ранений груди.

Классификация повреждений и ранений груди

1. Закрытые повреждения груди

   Повреждения стенок и органов грудной полости (ушибы, сдавления органов грудной полости, переломы ребер, ключицы, лопатки, грудины) [показать]

   Закрытые повреждения стенки и органов грудной клетки (без повреждения париетальной плевры) возникают чаще всего при автомобильных авариях, катастрофах на железных дорогах, обвалах в шахте, падении с высоты. Закрытые повреждения груди часто возникают во время войны. Это связано с воздействием взрывной волны при разрывах снарядов и авиабомб. В Великую Отечественную войну закрытые травмы груди, вызванные воздействием взрывной волны, составляли 58,5% всех закрытых травм груди.

   Закрытая травма легких клинически протекает в виде контузии или сотрясения легких. Патологоанатомическая картина характеризуется кровоизлияниями в легочную ткань (очаговые или обширные), участками ателектаза и эмфизематозных расширений, разрывами легочной ткани с повреждением кровеносных сосудов и бронхов. При закрытых переломах ребер острые костные отломки могут повреждать легкое, вызывая закрытый пневмоторакс, подкожную эмфизему, гемоторакс. Поэтому важно различать закрытую травму груди с повреждением или без повреждения костей, с повреждением или без повреждения внутренних органов.

   Весьма утяжеляют состояние больных множественные переломы ребер. Помимо того, что при этом виде травмы нередко повреждается плевра и ткань легкого, происходит нарушение целости межреберных артерий и возникает опасное для жизни внутриплевральное кровотечение.

   При легкой степени закрытого повреждения груди (ушиб, сдавление) общее состояние больного остается удовлетворительным, из развивающихся осложнений наиболее серьезным является пневмония. Тяжелая закрытая травма груди крайне опасна. Множественные переломы ребер, разрывы легкого, крупных сосудов приводят к значительным нарушениям функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, к глубокому шоку. При сильном сдавлении груди в момент вдоха наступает травматическая асфиксия (цианоз кожи головы, щек и груди вследствие множества кровоизлияний).

   Особый вид закрытой травмы легких - разрыв бронхов. Механизм разрыва бронха связан с тем, что в момент сдавления грудной клетки происходит повышение давления в ней, а также растяжение элементов корня легкого. Как правило, разрывается главный бронх изолированно или вместе с легочными сосудами.

   Разрыв бронха - тяжелая, но не смертельная травма. Успехи пластической хирургии бронхов таковы, что можно теперь с успехом оперировать этих больных, применяя методику межбронхиального анастомоза. У нас имеется 11 подобных наблюдений.

   Тяжелая закрытая травма груди сопровождается кашлем с пенистой, кровавой мокротой, выраженной одышкой, цианозом, падением сердечной деятельности, явлениями плевро-пульмонального шока.

2. Открытые повреждения груди
   • А. Непроникающие - ранения мягких тканей грудной стенки, ранения и открытые переломы ребер, лопатки, ключицы.
   • Б. Проникающие - с открытым пневмотораксом, без открытого пневмоторакса.

   Открытые повреждения груди всегда сопровождаются повреждением париетальной плевры, при этом очень часто повреждается и ткань легкого. Если же париетальная плевра цела, то следует говорить о закрытых повреждениях груди. Открытые повреждения груди наиболее тяжелы и опасны, так как очень часто сопровождаются рядом осложнений в виде

   • пневмоторакса [показать]

     Пневмотораксом называют проникновение в плевральную полость атмосферного воздуха. Механизм образования пневмоторакса двоякий. Воздух проникает в плевральную полость, имеющую отрицательное давление по сравнению с атмосферным, через рану грудной стенки в момент ранения или через легкие вследствие разрыва легочной ткани и бронхов, которые могут наблюдаться и при закрытой травме груди. Различают три вида пневмоторакса: а) закрытый, б) открытый, в) клапанный.

     Закрытый пневмоторакс развивается в том случае, если после ранения плевры или легкого края раны быстро смыкаются и воздух перестает проникать в плевральную полость. В этих случаях воздух поступает в плевральную полость в течение короткого времени, иногда лишь в момент ранения.

     Открытый пневмоторакс образуется при дефекте грудной стенки, вызванном ранением. Распознавание его нетрудно, при вдохе и выдохе в ране слышен шум входящего и выходящего воздуха; при снятии повязки во время выдоха видна пенистая кровь.

     Если воздух входит в плевральную полость только при вдохе и не выходит из нее при выдохе, возникает клапанный пневмоторакс. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

     Наружный клапанный пневмоторакс имеет место в случае образования "клапана" из мягких тканей раневого канала грудной стенки. В этом случае, при вдохе края раны расходятся, происходит всасывание воздуха в плевру, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу воздуха (рис. 96).

     

     

     Внутренний клапанный пневмоторакс наблюдается при повреждении ткани легкого и бронха. Механизм "клапана" аналогичен механизму при наружном клапанном пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс ведет к образованию так называемого напряженного пневмоторакса (рис. 97).

     Все виды пневмоторакса сопровождаются тяжелыми расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой системы и нервно-рефлекторными нарушениями. В наибольшей степени они бывают выражены при открытом пневмотораксе. Эти серьезные расстройства вызываются особыми патофизиологическими механизмами, возникающими в связи со следующими явлениями: спадением легкого, смещением средостения и нарушением газообмена в легких.

     Спадение (коллапс) легкого, вызванное повышением внутриплеврального давления, приводит к выключению его из газообмена, что ведет к развитию дыхательной гипоксии. Смещение средостения в сторону здорового легкого обусловлено тем, что на стороне открытого пневмоторакса устанавливается давление, равное атмосферному, в то время как на здоровой стороне давление ниже атмосферного. При вдохе и выдохе это сопровождается колебанием или баллотированием средостения, что приводит к смещению сердца, аорты, а также к перегибу и сдавлению крупных вен и бронхов: это нарушает газообмен в здоровом легком и усиливает гипоксию.

     Нарушение газообмена в неповрежденном легком развивается в связи с появлением так называемого парадоксального дыхания. Сущность его состоит в следующем: при выдохе воздух здорового легкого, насыщенный углекислотой, поступает под давлением не только в трахею, но и в спавшееся поврежденное легкое, частично раздувая его; при вдохе в здоровое легкое проникает не только атмосферный воздух через трахею, но и из поврежденного легкого. Таким образом, воздух, насыщенный углекислотой, все время перекачивается из сжатого легкого на стороне повреждения в здоровое и обратно (рис. 98). Количество этого перекачиваемого воздуха составляет 150-200 мл. При этом спавшееся легкое в момент выдоха немного расширяется, в момент вдоха спадается, т. е. совершает колебательные дыхательные движения, обратные нормальному дыханию. Это и называют "парадоксальным дыханием". Все указанные факторы ведут к застою в малом круге кровообращения, снижению минутного объема сердца, развитию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

     Сам атмосферный воздух является очень сильным раздражителем для мезотелия плевры, действующим как инородное тело. Особенно это сказывается при открытом пневмотораксе в зимнее время, когда в плевральную полость поступает холодный воздух. Он раздражает плевру механически, а также высушивает ее. При этом происходит резкое раздражение механо-, гермо- и хеморецепторов рефлексогенных зон корня легкого. Последние играют большую роль в патогенезе особого вида шока, получившего название плевропульмонального шока.

     При закрытом пневмотораксе все эти патофизиологические нарушения выражены в меньшей степени, так как воздух в плевральную полость попадает в небольшом количестве и в дальнейшем (если нет осложнений) рассасывается в течение 5-7 дней. При клапанном пневмотораксе указанные явления быстро нарастают.

   • гемоторакса [показать]

     Гемоторакс - скопление крови в полости плевры - при ранениях груди наблюдается довольно часто. По материалам Великой Отечественной войны, он имел место у 55% раненных в грудь (В. И. Колесов), а при ранениях мирного времени - в среднем у 48% (Е. А. Вагнер, 1964). Следует помнить, что небольшие количества крови в плевральной полости обнаружить трудно. Так, скопление в плевральной полости менее 200 мл жидкости не удается определить даже с помощью рентгенологического исследования.

     П. А. Куприянов делит гемоторакс по его объему на три вида: 1) малый гемоторакс, 2) средний гемоторакс, 3) большой гемоторакс.

     При малом гемотораксе кровь скапливается в синусах, уровень ее доходит до нижнего угла лопатки, при среднем гемотораксе уровень ее достигает середины лопатки, при большом гемотораксе - выше середины лопатки.

     Каковы источники кровотечения при гемотораксе? Этот вопрос очень интересен. Оказывается, что у 37% раненых в мирное время источником кровотечения были ранения межреберных сосудов, у 3% больных - внутренней грудной артерии, у 8,5 % - подключичной артерии, в 36 % - раненения сосудов легких (Е. А. Вагнер, 1964). Во время Великой Отечественной войны ранения межреберных сосудов и внутренней грудной артерии наблюдались часто.

     Таким образом, кровотечения из небольших артерий грудной стенки, распространяющиеся в плевральную полость, довольно часты и кроме того, они очень опасны. Ранения крупных сосудов легких, аорты нередко заканчиваются смертью на поле боя в момент ранения, на этапы эвакуации такие раненые обычно не поступают.

     Большой гемоторакс, помимо анемии, вызывает тяжелые функциональные нарушения дыхания и кровообращения в связи со сдавлением легкого, сопровождающимся гипоксией и гипокапнией, смещением средостения, расстройством дыхания, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. Тяжесть состояния усугубляется еще и тем обстоятельством, что кровопотеря сочетается с явлениями плевропульмонального шока, а эти два фактора взаимно отягощают друг друга.

     При наличии выраженного гемоторакса необходимо своевременно эвакуировать его. В противном случае это нередко приводит к нагноению, развитию пиоторакса, острой, а затем хронической эмпиемы плевры, так как скопившаяся в плевральной полости кровь является идеальной питательной средой для микрофлоры. Кроме того, в излившейся крови могут образовываться плотные сгустки (свернувшийся гемоторакс), которые удалить с помощью пункций невозможно.

     

     Методика лечения гемоторакса ранними ежедневными пункциями разработана Б. Э. Линбергом и П. А. Куприяновым в начале Великой Отечественной войны.

     Сейчас эта методика признана всеми, но вначале многие хирурги возражали против ранних пункций и считали более рациональным пунктировать гемоторакс, начиная со 2-3-го дня после ранения. Эта точка зрения базировалась на том, что ранняя пункция и откачивание крови из плевральной полости могут привести к расправлению легкого и возобновлению кровотечения из его раны, а также вызовут дополнительное поступление инфицированного содержимого из поврежденных бронхов в плевральную полость. Однако подобные опасения оказались несостоятельными, так как поврежденные сосуды легкого быстро тромбируются, а раневой канал в легочной ткани рано организуется. В тех случаях, когда гемоторакс нагнаивается, превращаясь в эмпиему плевры, очень важно своевременно уловить развитие этого тяжелого осложнения, еще до появления общих симптомов интоксикации, повышения температуры, т. е. до того как в плевральной полости образуется гной. Известную помощь в диагностике инфицированного гемоторакса могут оказать пробы Петрова и Эфендиева.

     Проба Петрова состоит в следующем. Пунктат из плевральной полости разбавляют в дистиллированной или кипяченой воде. Если кровь не инфицирована, то она гемолизируется и жидкость остается прозрачно-розовой. Если кровь инфицирована, жидкость становится мутной.

     При пробе Эфендиева пунктат в приборке отстаивают или центрифугируют, при этом образуется два слоя: верхний слой - плазма, нижний слой - осадок из форменных элементов крови. Если кровь не инфицирована, соотношение между осадком и плазмой будет 1:1, в инфицированной крови это соотношение меняется в сторону нарастания жидкости и уменьшения осадка (рис. 99).

   • подкожной эмфиземы [показать]

     

     Подкожная эмфизема - проникновение воздуха в подкожную клетчатку - наблюдается в 50-55% ранений груди в мирное время. Чаще она возникает при закрытом пневмотораксе (рис. 100). При сомкнувшейся кожной ране воздух, скопившийся в плевральной полости, проникает через рану париетальной плевры в подкожную клетчатку и распространяется на всю грудную клетку, шею, лицо, живот и даже бедра.

     При клапанном пневмотораксе появляющаяся подкожная эмфизема угрожающе нарастает и сама по себе требует экстренной помощи. Воздух при этом может проникать в подкожную клетчатку средостения, что ведет к так называемой эмфиземе средостения. Данный вид эмфиземы более опасен, так как вызывает сдавление сердца, трахеи и других органов средостения.

     Плевропульмональный шок, возникающий при ранениях груди, имеет свои отличительные черты от классического травматического шока (например, при огнестрельном ранении бедра). Его прежде всего отличает особая тяжесть, зависящая от условий травмы груди и сопровождающих ее симптомов. К ним относятся: спадение и смещение легкого, сдавление трахеи и бронхов, "парадоксальное дыхание", приводящие к тяжелой дыхательной гипоксии, внутриплевральное кровотечение, резко утяжеляющее степень шока; нарушение сердечно-сосудистой деятельности вследствие смещения средостения и перегиба сосудов; раздражение рефлексогенных зон крови легкого и средостения атмосферным воздухом и др.

     Таким образом, в генезе плевропульмонального шока ведущими являются изменения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а не только нейро-рефлекторные нарушения вследствие травмы и вызываемые ею боли. Отсюда понятно, что плевропульмональный шок требует особых мер профилактики и лечения.

3. Торакоабдоминальные ранения
4. Ранения сердца, перикарда, крупных сосудов средостения

Кроме того, необходимо строго различать неогнестрельные и огнестрельные ранения. Далее, принципиально различны огнестрельные ранения военного и мирного времени.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

При поступлении раненного в грудь врач прежде всего должен решить основной вопрос, имеется ли проникающее или непроникающее ранение, от этого зависит выбор лечебной тактики.

Признаками проникающего ранения груди являются: бледность или синюшность лица, одышка, набухание подкожных вен шеи, чувство стеснения в груди, частое, поверхностное дыхание, кашель, кровохарканье (пенистая кровь), гемопневмоторакс, подкожная эмфизема и другие симптомы. Наиболее достоверными признаками проникающего ранения груди являются: кровохарканье, пневмоторакс, подкожная эмфизема. Пульс учащен, артериальное давление вначале повышено, затем наблюдается его снижение.

При огнестрельных ранениях много может дать осмотр раны, особенно направление раневого канала при сквозных ранениях, выделение пенистой крови из раны при дыхании (признак открытого пневмоторакса). Ощущение крепитации под пальцами указывает на подкожную эмфизему, коробочный звук при перкуссии - на пневмоторакс, притупление перкуторного звука и отставание пораженной стороны груди при дыхании, свидетельствуют о гемотораксе.

Диагноз открытого пневмоторакса не представляет трудностей; для него характерны: зияющая рана грудной стенки, выделение пенистой крови, характерный свистящий звук, сопровождающий засасывание воздуха в плевральную полость.

Диагноз закрытого пневмоторакса труднее. В этом случае наблюдается коробочный перкуторный звук, подкожная эмфизема (часто), ослабленное дыхание с амфорическим или бронхиальным оттенком. Очень важны рентгенологические признаки гемопневмоторакса и данные плевральной пункции. Основным диагностическим признаком клапанного пневмоторакса является нарастающая подкожная эмфизема и эмфизема средостения.

Диагностика гемоторакса основывается на следующих признаках: притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, анемия (скрытое кровотечение), учащение пульса, затемнение и наличие горизонтального уровня при рентгенологическом исследовании. Наиболее доказательные данные в этих случаях - наличие крови при плевральной пункции.

Для плевральной пункции, как диагностической, так и лечебной, необходима простая система: толстая игла, соединительная резиновая трубка с переходной канюлей для шприца, шприц и кровоостанавливающий зажим (рис. 101). Пунктировать плевральную полость иглой без надетой на ее основание резиновой трубки нельзя, так как в момент снятия шприца через иглу в плевральную полость устремится воздух.

Технически плевральная пункция производится следующим образом. После определения уровня пункции, обычно в седьмом - восьмом межреберье по задней подмышечной линии, производят местную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина кожи подкожной клетчатки, межреберных мышц. Толстую иглу с надетой на нее резиновой трубкой, которая пережата зажимом, вводят по верхнему краю ребра, чтобы избежать ранения межреберных сосудов, располагающихся по нижнему краю последнего. В момент пункции и перед каждым снятием шприца резиновую трубку пережимают кровоостанавливающим зажимом. При низкой пункции в восьмом-девятом межреберье нужна осторожность, так как иглой можно поранить купол диафрагмы и проникнуть в брюшную полость (рис. 102).

Иногда диагноз проникающего ранения груди труден и его можно установить только в процессе первичной хирургической обработки раны. В этих случаях только при иссечении травмированных мышц выясняется, что повреждена и плевра. Очень важно своевременно диагностировать закрытые переломы ребер, так как они утяжеляют состояние больного. Признаки закрытого перелома ребер характерны: локальная болезненность при легком надавливании пальцем и при легком сдавлении грудной клетки с боков и спереди назад, костная крепитация, а также рентгенологическая картина. Аналогична этому диагностика закрытых переломов ключицы, лопатки, грудины.

Лечение. Лечебные мероприятия при повреждениях груди должны начинаться с оказания первой помощи. Задачей первой помощи является устранение угрожающих жизни открытого пневмоторакса и наружного кровотечения, а также приведение больного в состояние, допускающее транспортировку. В военно-полевых условиях в Советской армии принята система этапного лечения с эвакуацией по назначению. Эта система разделяется на следующие виды медицинской помощи:

• первая помощь,
• доврачебная помощь,
• первая врачебная помощь,
• квалифицированная и
• специализированная помощь.

Первая помощь оказывается санитарным инструктором роты на поле боя. Она сводится к наложению повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета, введению промедола из шприца - тюбика, дачи таблеток, содержащих комплекс антибиотиков. Таким образом первая помощь уже включает элементы профилактики шока и раневой инфекции. Очень важным элементом первой помощи является наложение окклюзионной повязки при проникающих ранениях груди.

С помощью окклюзионной повязки осуществляется герметизация грудной полости. Она состоит из нескольких марлевых подушечек индивидуального перевязочного пакета, покрытых сверху прорезиненной оболочкой того же пакета. Повязку туго фиксируют к грудной клетке бинтами или липким пластырем. Допустимо использование для этой цели заранее приготовленных ватно-марлевых повязок, клеенки, полиэтиленовой пленки.

Доврачебная помощь оказывается фельдшером БМП, в основном в том же объеме. Первая врачебная помощь оказывается врачами ПМП. На этом этапе осуществляются противошоковые мероприятия, обеспечивающие возможность для дальнейшей эвакуации. Они включают шейную ваго-симпатическую блокаду 0,25% раствором новокаина, внутривенное переливание противошоковых и кровезамещающих жидкостей, дачу кислорода, плевральную пункцию при большом гемотораксе. При клапанном пневмотораксе на ПМП необходимо ввести в плевральную полость толстую, короткую иглу (типа Дюфо), фиксировав ее к коже липким пластырем, п прикрыть несколькими слоями стерильной марли. Раненые с открытым и клапанным пневмотораксом, а также с симптомами продолжающегося внутриплеврального кровотечения в первую очередь направляются в МСБ, где им оказывают квалифицированную хирургическую помощь.

Первая помощь при травме груди в мирное время, если она оказывается случайным лицом, сводится к наложению повязки или повязки типа окклюзионной при открытом пневмотораксе. Объем первой помощи, оказываемой врачом санитарной машины, аналогичен объему первой врачебной помощи на ПМП. При тяжелых закрытых и открытых повреждениях груди в мирное время первая врачебная помощь оказывается врачом специализированной машины "скорой помощи", которая снабжена аппаратом для дачи лечебного наркоза (закисью азота с кислородом), вакуум-аппаратом для отсасывания слизи и крови из трахеи и бронхов, консервированной кровью и другими лечебными средствами.

Лечение открытого пневмоторакса в военно-полевых условиях производится в МСБ, ОМО, ХППГ. На этих этапах открытый пневмоторакс должен быть немедленно ликвидирован путем его ушивания. Без этого мероприятия раненый не может быть эвакуирован, ибо может наступить тяжелый плевропульмональный шок и гибель раненого. Ушивание открытого пневмоторакса является основным противошоковым мероприятием.

Операция при открытом пневмотораксе сводится к следующему, после хирургической обработки раны грудной стенки (рассечение и иссечение краев раны, скусывание острых отломков ребер, удаление видимых инородных тел) мышечные края раны ушивают двухэтажным швом. При этом не следует стремиться к обязательному захватыванию в шов краев париетальной плевры. Кожу не зашивают во избежание образования подкожной эмфиземы или нагноения раны (рис. 103). Ушивание открытого пневмоторакса осложняется при наличии большого дефекта грудной стенки и при переломах ребер. В этих случаях для того чтобы стянуть до соприкосновения мышечные края раны без натяжения, следует произвести поднадкостничную резекцию реберных концов на протяжении 10-12 см или даже резекцию неповрежденного ребра. Обязательно введение в плевральную полость дренажа с клапаном на дистальном его конце, который опускают в банку под слой жидкости (подводный дренаж).

При закрытом пневмотораксе, если он небольшой и не нарастает, а также при отсутствии подкожной эмфиземы и общем хорошем состоянии раненого никакого специального вмешательства не требуется, так как воздух быстро самостоятельно рассасывается. При более значительном закрытом пневмотораксе показана плевральная пункция и отсасывание воздуха. При напряженном или клапанном пневмотораксе необходимо постоянное дренирование плевральной полости с помощью подводного дренажа или отсоса, соединенного с резиновой трубкой, введенной в плевральную полость.

Техника введения дренажа в плевральную полость заключается в следующем. В седьмом или восьмом межреберье по задней подмышечной линии под местной анестезией делают небольшой разрез кожи и фасции. Толстый троакар проводят через межреберье в плевральную полость, удаляют стилет, а через трубку троакара вводят резиновый дренаж и затем осторожно извлекают троакар. Свободный конец резиновой трубки, снабженный клапаном, изготовленным из пальца резиновой перчатки с разрезом на конце, погружают в сосуд с водой. Резиновую трубку одним швом фиксируют к коже.

Лечение гемоторакса состоит в его ликвидации, причем по возможности раньше, как только он установлен. С этой целью ежедневно производят плевральные пункции и отсасывание содержимого плевры с последующим введением в плевральную полость антибиотиков. Однократной пункцией ликвидировать гемоторакс обычно не удается, так как оставшаяся кровь раздражает плевру, в связи с чем происходит накапливание серозного экссудата. Поэтому нужны повторные пункции до полного расправления легкого. Большую опасность представляет так называемый свернувшийся гемоторакс (см. выше). Он, как правило, нагнаивается, приводя к эмпиеме плевры. При образовании свернувшегося гемоторакса необходима торакотомия, а если он развился после торакальной операции - реторакотомия.

При подкожной эмфиземе специальных лечебных мероприятий не требуется, и лишь при ее нарастании на коже делают насечки (для выделения воздуха) или вводят под кожу несколько толстых игл типа Дюфо. При эмфиземе средостения производят верхнюю медиастинотомию путем разреза кожи в области яремной ямки длиной 2-2,5 см, через который пальцем тупо расслаивают клетчатку средостения и для дренирования вводят резиновые трубочки.

Лечебные мероприятия при плевропульмональном шоке состоят в введении пантопона, промедола, производстве шейной ваго-симпатической блокады по А. В. Вишневскому, оксигенотерапии, внутривенном введении противошоковых жидкостей и крови, сердечно-сосудистых средств.

С применением морфина надо быть осторожным, так как он угнетает дыхательный центр.

Ушивание открытого пневмоторакса, пункции гемоторакса, дренирование клапанного пневмоторакса являются паллиативными лечебными мероприятиями. Радикальным и исчерпывающим хирургическим пособием в этих случаях может быть только широкая торакотомия с ревизией плевральной полости, тщательным гемостазом, ушиванием раны легкого или резекцией его. В военно-полевых условиях в МСБ, ОМО торакотомию всем раненым с проникающими ранениями груди осуществить невозможно по условиям боевой и медицинской обстановки. Поэтому указанные консервативные лечебные мероприятия являются хотя и временными, но спасительными для этой группы раненых. Показания к широкой торакотомии в условиях МСБ будут ограничены случаями продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ушивания открытого пневмоторакса c большим дефектом грудной стенки. Торакотомия может быть широко применена только в условиях специализированного госпиталя.

Современная хирургическая тактика при проникающих ранениях груди в мирное время не носит двойственного характера, она является четкой и определенной. Сегодня можно с уверенностью сказать: любое проникающее ранение груди мирного времени требует срочной торакотомии, ревизии грудной полости, устранения всех повреждений, радикальной остановки кровотечения. Несмотря на огромные достижения современной торакалькой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, лечение тяжелых закрытых травм грудной клетки, особенно осложненных множественными переломами ребер, представляет очень сложную задачу. Летальность остается до сих пор высокой (20-30%). В этих случаях показан лечебный наркоз закисью азота по нашему методу, восстановление внешнего дыхания с помощью аппарата, противошоковые мероприятия; торакотомия, в отдельных случаях по строгим показаниям.

Лечение разрывов крупных бронхов - только оперативное. В этих случаях производят торакотомию по пятому межреберью, находят края разорванного бронха, освежают их путем экономного иссечения и накладывают межбронхиальный анастомоз конец в конец узловыми швами через все слои бронха, причем узлы швов завязывают снаружи. В качестве шовного материала наиболее пригоден хромированный кетгут или орсилон. В нашей клинике проведен ряд подобных операций, у некоторых больных через много лет после разрыва бронха. У всех больных после операции функция ателектазированного легкого восстановилась. Подобные восстановительные операции могут быть выполнены при условии, если в легком после травмы не возникли необратимые гнойные изменения.

Торакоабдоминальные ранения нередки и в мирное время, частота их достигает 13% всех ранений груди. При ранениях груди всегда надо иметь в виду возможность сочетанных ранений, в частности грудо-брюшных. Эти ранения представляют значительные трудности для распознавания и протекают весьма тяжело. Лечение подобных больных также весьма сложно. Выпадение через рану грудной стенки сальника или других брюшных органов, излияние кишечного или желудочного содержимого, желчи, бесспорно, свидетельствуют о повреждении брюшной полости. Вместе с тем надежных диагностических признаков изолированного повреждения диафрагмы нет. Такие важные симптомы, как напряжение мышц, отставание "брюшной стенки при дыхании, наблюдающиеся при повреждениях органов брюшной полости, могут рефлекторно возникать и при изолированных торакальных ранениях. Очень важно обнаружение перкуторно или рентгенологически накопления в брюшной полости свободной жидкости или газа. В клинической картине на первый план обычно выступают явления, связанные с повреждением плевральной полости. Вот почему ранения диафрагмы не диагностируют. У этих больных в дальнейшем может образоваться травматическая диафрагмальная грыжа и ущемление желудка или других органов.

Примером трудности распознавания данного вида ранений служит следующая история болезни.

Хирургическое лечение при грудо-брюшных ранениях может быть двояким: широкая торакотомия (обычно по седьмому межреберыо) и после обработки раны легкого диафрагмотомия с ревизией органов брюшной полости, в тех случаях, где преобладают повреждения органов живота и небольшого гемопневмоторакса, в первую очередь производят лапаротомию, а затем вмешательство на грудной клетке.

Проникающие ранения груди мирного времени коварны. Об этой их особенности врач не должен забывать, недоучет симптомов и недостаточная хирургическая активность могут привести к трагическому исходу.

Литература [показать]

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)