Островок здоровья
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рациональная антибиотико-профилактика в абдоминальной хирургии ВВЕДЕНИЕ Исключительная актуальность послеоперационных гнойных осложнений заставляет хирургов искать рациональные пути для их профилактики. Установлено, что даже при строжайшем соблюдении условий асептики в операционных и перевязочных бактериальной контаминации хирургической раны не избежать. Послеоперационную хирургическую инфекцию следует рассматривать как фактор, приводящий к значительному утяжелению основного заболевания и течения послеоперационного периода, как обстоятельство, повышающее риск инвалидизации, и как причину резкого повышения стоимости лечения больного. Согласно результатам авторитетных исследований, в случае развития гнойно-септических осложнений пребывание больного в стационаре продлевается на семь дней, а общая стоимость лечения увеличивается на 10-20%. В целом хирургу нужно понимать, что антибиотикопрофилактика призвана уменьшить (не свести к нулю!) вероятность контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, при этом назначение антибиотиков преследует цель снизить до минимума риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. В основе патогенеза инфекционных осложнений лежит степень контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами. Известно, что в количественном выражении критический уровень микробов, "необходимый" для развития хирургической инфекции, составляет 105 на грамм ткани, однако это довольно вариабельный критерий, который зависит от резистентности тканей, наличия инородных тел (имплантанты), применения тех или иных методов гемостаза (диатермокоагуляция), оперативных пособий, а также вирулентности и патогенности самого микроорганизма. ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В настоящее время оперативные вмешательства принято разделять на четыре типа, различающиеся по степени риска развития инфекционных осложнений. При "чистых" операциях, к которым относится большинство плановых операций, не затрагивающих носоглотку, ЖКТ, мочеполовую систему или инфицированные ткани и органы (это ортопедические и плановые травматологические вмешательства, грыжесечения, сердечно-сосудистая хирургия), риск развития послеоперационных инфекционных осложнений составляет менее 2%. Профилактическое применение антибиотиков при "чистых" вмешательствах является обоснованным лишь в случаях, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного. Например, целесообразно использовать антибиотико-профилактику при операциях на сердце (АКШ, протезирование клапанов), эндопротезировании суставов конечностей, операциях на ЦНС, герниопластике с имплантацией искуственных материалов. Факторы риска развития послеоперационных
При "условно-чистых" операциях, некоторых экстренных и срочных операциях, по остальным критериям входящих в группу "чистых" (например, по поводу ущемленной грыжи на ранних сроках ущемления, без признаков инфицирования содержимого грыжевого мешка, спленэктомия при закрытой травме живота), плановых вмешательствах на ЖКТ (резекция желудка, билиодигестивные анастомозы и плановые вмешательства на тонком кишечнике), операциях на печени и желчевыводящих протоках, плановой холецистэктомии, плановых урологических, пульмонологических, гинекологических операциях и др. - риск инфекционных осложнений составляет от 4 до 10%. В эту группу большинство специалистов относят операции по поводу рецидивных паховых грыж и послеоперационных вентральных грыж. При операциях по поводу травматических повреждений полых органов (закрытых и при проникающих ранениях) и случайных открытых ран, когда с момента травмы прошло не более 4 часов, гранулирующих ранах, требующих оперативного закрытия, а также в ближайшие часы после перфорации язв желудка и 12-перстной кишки (без явлений перитонита) - так называемых "загрязненных", или контаминированных операциях - риск инфекционных осложнений возрастает с 10 до 20%. В тех случаях, когда при "условно-чистом" хирургическом вмешательстве вследствие погрешностей в технике или по другой причине происходит массивная контаминация брюшной полости и операционной раны содержимым кишечника, желчного пузыря или мочи, а также нарушение асептики, то такую операцию также следует рассматривать как "загрязненную". Существенным фактором риска, делающим хирургическое вмешательство контаминированным, является вскрытие просвета полого органа при наличии в нем инфицированных желчи или мочи. При втором и третьем типах операций периоперационная антибиотико-профилактика является абсолютно показанной, причем при "условно-чистых" операциях применение антибиотиков на этом следует ограничить, а при "контаминированных" вопрос о необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии решается исходя из клинической ситуации. Большое значение приобретает техника вмешательства. Нарушение правил асептики может превратить "чистую" операцию в "условно-чистую", а "условно-чистую" - в "контамированную". С другой стороны, современная атравматичная и асептичная техника резекции толстого кишечника и наложения анастомозов позволяет с уверенностью отнести плановые операции в колопроктологии к "условно-чистым". При "грязных" оперативных вмешательствах на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии гнойного экссудата, например при перфорации воспаленного желчного пузыря, кист, стенки органов ЖКТ на фоне явлений перитонита (каловый перитонит), при травматических повреждениях ротоглотки и органов брюшной полости, обрабатываемых по истечении 4 часов с момента ранения, риск послеоперационной раневой инфекции составляет до 40% и более. После "грязных" оперативных вмешательств показана антибиотикотерапия. Однако не будет ошибкой, если больному на операционном столе за 15 мин до начала операции внутривенно введут терапевтическую дозу цефалоспоринов I-III поколений (по показаниям, в комбинации с антианаэробным препаратом,например метронидазолом). Помимо градации оперативных вмешательств по вероятной частоте развития послеоперационной инфекции, принято выделять также факторы риска развития инфекционных осложнений. Существующая шкала оценки состояние пациента перед операцией, предложенная Североамериканским обществом анестезиологов (АSА) позволяет оценить риск развития послеоперационных осложнений. Шкала оценки риска возможных осложнений, предложенная Американской ассоциацией анестезиологов (АSА)
Таким образом, профилактическое применение антибиотиков является обоснованным если:
ЭТИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Чтобы знать, с чем бороться, хирурги должны представлять спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений. Как правило, чаще всего наблюдается полимикробный характер инфекционного воспаления. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В ХИРУРГИИ В настоящее время сформированы следующие основные положения об антибиотико-профилактике послеоперационных инфекционных осложнений:
ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В настоящее время существуют следующие критерии выбора антибактериального препарата для периоперационной профилактики:
Естественно, в выборе антибиотика в первую очередь следует руководствоваться данными доказательных клинических плацебо-контролируемых или сравнительных исследований. В настоящий момент лидирующие позиции занимают бета-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины I-III поколений и ингибиторзащищенные аминопенициллины. Эти препараты нашли наибольшее применение в практике периоперационной профилактики гнойно-септических осложнений ввиду простоты их использования, стабильности к бета-лактамазам, низкой частоты побочных эффектов и токсичности, широкого спектра активности и сравнительно невысокой стоимости, то есть экономической целесообразности использования. У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики в качестве альтернативы предложены антибиотики других групп и разработаны схемы их применения. К ним относятся фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиды (клиндамицин), монобактамы (азтреонам), гликопептиды (ванкомицин) и оксазолидиноны (линезолид). ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ Основная цель антибиотико-профилактики - создать в околораневых тканях, или потенциальном очаге инфекции, бактерицидные концентрации антибактериального препарата и сохранить их в течение всей оперативной агрессии, а также в первые 3-4 часа после операции, поскольку этот период является решающим для адгезии и размножения попавших в рану микробов. Оптимальное время для профилактического введения антибиотика - не ранее чем за 1 час до операции (разреза), так как при этом к моменту инцизии в тканях создаются адекватные концентрации препарата. ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ Исследуя различные пути введения антибиотиков для периоперационной профилактики, специалисты пришли к единому мнению, что оптимальным и предпочтительным является внутривенное введение. Для всех бета-лактамных антибиотиков характерно проявление наибольшей бактерицидной активности при стабильных концентрациях в очаге, превышающих четыре минимальные подавляющие концентрации (4хМПК) в отношении чувствительных бактерий. Следовательно, оптимально было бы вводить препарат путем длительной внутривенной инфузии. К сожалению, иногда просто невозможно спрогнозировать длительность операции для проведения расчета дозы и скорости инфузии. Поэтому самым удобным способом для периоперационной профилактики является болюсное интермиттирующее введение антибиотика. КРАТНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ По данным литературы, для большинства оперативных вмешательств в общей хирургии, протекающих без технических погрешностей и осложнений, своевременно введенной и адекватной по количеству дозы цефапоспорина с коротким периодом полувыведения, например цефуроксима (Цефурабол), вполне достаточно, чтобы обеспечить надежную защиту от развития раневой инфекции. Многочисленными исследованиями доказано, что оптимальная эффективность цефалоспоринов достигается при ДЛИТЕЛЬНОЙ экспозиции в очаге инфекции концентраций антибиотиков, в 4 раза превышающих минимальные подавляющие для определенных возбудителей (4хМПК). Задача, стоящая перед хирургом, - выбрать такой режим введения антибиотика, при котором в потенциальном очаге инфекции, каким является операционная рана, эффективные концентрации препарата, превышающие 4хМПК, сохранялись на протяжении всей оперативной агрессии. При длительных операциях использованием только одной дозы антибиотика эту задачу не решить. Микробная контаминация достигает критического уровня на завершающем этапе операции - при закрытии раны. Удлинение хирургической операции и (или) использование антибиотика с коротким периодом полувыведения, например цефазолина (Нацеф), делают защиту пациента неадекватной и требуют интраоперационного введения добавочной дозы препарата. На практике существуют следующие способы удержать желаемые концентрации бета-лактамных антибиотиков в сыворотке крови и околораневых тканях:
Первый способ не совсем пригоден в практике периоперационной антибиотикопрофилактики: лекарственная нагрузка во время операции на организм больного довольно значительна, а риск получить нежелательные последствия высок. Второй и третий способы наиболее рациональны, однако при третьем необходимо определить, время введения дополнительной дозы антибиотика. Использование лишь однократной предоперационной инъекции антибиотика с коротким периодом полувыведения фармакокинетически обосновано только для операций с длительностью не более одного периода полувыведения для данного препарата. При продолжительном (например, более 1 часа, если используется цефуроксим) вмешательстве - независимо от характера и типа операций - можно ожидать снижения антибактериальной защиты тканей раны в критический период, что побуждает к интраоперационному введению дополнительной дозы препарата. Будет абсолютно оправданно вводить дополнительные дозы антибиотика через интервал времени, составляющий (пусть примерно) период полувыведения для используемого антибиотика (для цефуроксима и амоксициллина/клавуланата - 1 -1,5 часа, для цефокситина - 1 час, для цефазолина - 2 часа). Интраоперационное введение является предпочтительным. Кратность интраоперационного введения наиболее часто используемых для периоперационной антибиотикопрофилактики препаратов
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Для абдоминальной хирургии, в частности хирургии желудка и пищевода, особую актуальность приобретают прием Н2-блокаторов и других препаратов, снижающих рН желудочного содержимого, антацидные состояния (антацидный гастрит), наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ахалазия кардии. Предшествующие вмешательства на органах брюшной полости в большинстве случаев существенно усложняют проведение оперативного пособия, поэтому могут рассматриваться как дополнительный фактор риска развития инфекционных осложнений. В неотложной абдоминальной хирургии частота гнойных осложнений достигает 23,5-71,2%. По данным В.И. Стручкова с соавт. (1991), нагноение ран при катаральном аппендиците наблюдается в 3-18% случаев, при деструктивном - в 30-40%, а при операциях на желчных путях - в 9-12%. При оказании помощи больному по поводу ущемленной паховой грыжи такая операция уже заведомо может рассматриваться как "условно-чистая" или "контаминированная", а при флегмоне грыжевого мешка - "грязная", что требует в первых двух случаях проведения антибиотикопрофилактики, а во втором - антибактериальной терапии. При аппендэктомии, производимой по поводу неперфоративного, негангренозного аппендицита без явлений локального серозного воспаления брюшины, операция относится к "контаминированной". Как правило, в этих случаях ограничиваются одной дозой антибиотика, которую вводят до операции; реже назначают дополнительно дозу препарата после операции. В случае флегмонозного аппендицита, с явлениями негнойного воспаления брюшины вокруг аппендикса (светлый выпот) риск развития послеоперационных инфекционных осложнений возрастает, но при отсутствии перфорации червеобразного отростка, помимо предоперационной антибиотикопрофилактики, обычно продолжают введение антибиотиков 24 часа, реже - 48 часов после вмешательства. Когда обнаруживается периаппендикулярный абсцесс, гангренозный аппендицит с явлениями перфорации органа, риск инфекционных осложнений резко возрастает ("грязные" операции). Подобная же оценка вероятного риска послеоперационных гнойно-септических осложнений возможна при остром холецистите. При прободной язве желудка оперативное вмешательство, проводимое в первые 4-6 часов, будет "контаминированным", а в более поздние сроки - "грязным". Пока хирург ad oculus не установит степень повреждения анатомических барьеров и стадию процесса, крайне трудно спрогнозировать тип операции. Поэтому при ургентной абдоминальной патологии антибиотикопрофилактика должна стать неотъемлемой частью пред- и интраоперационного периода. Многочисленными сравнительными клиническими исследованиями больших популяций больных доказана эффективность профилактического использования антибиотиков при эндоскопических и малоинвазивных вмешательствах: плановых лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из мини-доступа, плановых лапароскопических операциях на протоках печени, поджелудочной железе, гастростомиях, резекциях желудка, билиодигестивных, гастро-энтеро- и межкишечных анастомозах. Частота послеоперационных инфекционных осложнений снижается в среднем с 1,7-2,5 до 0,2%. Показано превентивное введение одной-двух доз цефапоспоринов и при длительных, сложных малоинвазивных вмешательствах по поводу рецидивных грыж, лапароскопических операциях на пищеводе и кардиальном отделе желудка(например, операции Геллера), операциях на желудке при морбидном ожирении. При предполагаемом длительном (более 2 часов) вмешательстве целесообразно использовать цефалоспорин с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол ). ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Решающую роль в развитии осложнений после интраабдоминальных вмешательствах играют не только грамположительные кокки - представители микрофлоры кожных покровов, но и грамотрицательные аэробные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), а в ряде случаев - анаэробы.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ Достоверно установлено, что антибиотикопрофилактика продолжительностью менее 48 часов так же эффективна, как и варианты с продленным превентивным курсом, но при этом риск получить нежелательные реакции от применения антибактериального препарата или негативно воздействовать на экологию больного, отделения или стационара намного ниже. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции и более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза ЖКТ с возможным развитием эндогенной суперинфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенных штаммов через лимфатическую систему толстого кишечника; кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции резистентных штаммов. Как указано в ведущих руководствах по периоперационной антибиотикопрофилактике, при плановых "чистых" и "условно-чистых" операциях оптимальные концентрации антибиотиков в сыворотке и тканях следует поддерживать только в критический - интраоперационный - период и на этом назначение пациенту антибактериальных препаратов следует ограничить. У больных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (например, после "контаминированной" аппендэктомии, или при выполненной с нарушением техники или асептики "условно-чистой" операции, или у больных из соответствующих групп риска) есть основания продолжить профилактическое назначение антибиотиков до 24 часов. В указанных клинических ситуациях только оперирующий хирург может оценить шансы на благоприятное течение послеоперационного периода и выбрать подходящий режим использования антибактериальных препаратов (например, после операции дополнительно назначить 2-3 дозы антибиотика). Использование антибиотиков с длительным периодом полувыведения, среди которых лидирующие позиции занимает цефтриаксон (Цефтриабол), существенно облегчает "головную боль" хирурга и оптимизирует периоперационную антибиотикопрофилактику - одной, введенной перед операцией (вместе с вводным наркозом), дозы препарата достаточно, чтобы обеспечить больного антибактериальной защитой на весь период оперативной агрессии и в ближайший послеоперационный период. Литература
|
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |