Избранные лекции-конспекты
приводятся без редактирования
(как конспектировалось)

Желчный пузырь располагается в правой сагиттальной борозде печени. Имеет дно, тело, шейку и пузырный проток. В месте впадения пузырного протока в общий печеночный проток к пузырю подходит пузырная артерия (a. cystica). Шейка желчного пузыря, пузырный проток и печеночный проток вместе с пузырной артерией образуют треугольник Кало. Длина пузырного протока 3-5-6 см. Объем пузыря - 50-70 мл

Варианты впадения пузырного протока необходимо знать во избежания оствления длинной культи пузырного протока, что может вызвать появление постоянных болей, а в некоторых случаях сопровождаться явлениями холангита. Диагноз - на основании в/в холангиографии. Лечение: резекция избыточной культи; ревизия внепеченочных желчных протоков и соседних органов.

Возникновение боли при длинной культе обусловлено:

• воспалением в культе
• ущемлением камня в культе
• невринома культи
• колбообразное расширение культи (маленький желчный пузырь) и в ней воспаление

Длинная культя сочетается с:

• рубцовое сужение дистального отдела общ. жел.прот.
• изменение соседних органов

В шейке желчного пузыря располагается кольцевой слой мышц (сфинктер Люткенса), здесь может быть выпячивание (карман Гартмана). Шейка переходит в пузырный проток вначале которого есть 3-4 поперечных складок (клапаны Гейстера).

Желчный пузырь проходит по латеральному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, располагаясь кнаружи от печеночной артерии и воротной вены. Идет позади нисходящей ветви 12 п. к-ки (ретродуодельнальная часть), через толщу головки поджелудочной железы (панкреатическая часть) к внутреннему краю 12 п. к-ки, где сливается с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus major) прободает стенку кишки и открывается фаттеровым соском.

Терминальный отдел соска охвачен 3-мя слоями мышц, называемых сфинктером Одди. Сфинктер Одди регулирует поступление желчи в кишечник, препятствует забрасыванию дуоденального содержимого в желчные протоки.

Желчь содержит 3-4% твердых частиц и муцин. За сутки выделяется 600-1200 мл. Потеря желчи или механическая желтуха ведут к нарушению функции кишечника, холелическим кровотечениям, нарушению кальциевого обмена.

Физиология желчеотделения. Печень -> желчь -> через протоки в кишечник попадает при расслаблении сфинктера Одди и сокращении желчного пузыря на 1/3-1/4 его первоначального объема. Когда пища ощелачивается в кишечнике, сфинктер Одди сокращается. Давление в желчных путях повышается до 150 мм водного столба и тогда открываются клапаны Гейстера и сфинктер Люткена, и желчь поступает в пузырь. В пузыре желчь концентрируется за счет всасывания воды его слизистой. Плотность желчи 1010 - 1026.

Функция сфинктера связана с симпатической нервной системой.

1. легкое раздражение вагуса -> повышение тонуса ж.п., раскрытие сфинктера Люткенса и Одди
2. раздражение вагуса сильное - спазм желчного пузыря и сфинктера
3. раздражение симпатического нерва - расслабление желчного пузыря и протока, и спазм Одди

морфин, фентанил - спазм Одди
атропин - расслабление Одди
оливковое масло, яичный желток, слабый НСl, сульфат Mg - спазмолитики
кислая пища вызывает выделение в кровь гормонов (холецистокинин, секретин), кот. вызывают сокращение ж.п. и расслабление Одди

Методы исследования

1. Обзорная R-графия:
   а) тени R-контрастных конкрементов, обызвествление;
   б) стенок ж.пузыря
2. Холецистография: per os 3-3.5 г билитраста или 4-6 холевид; максимально через 14-16 ч на R-грамме видим ж.пузырь, конкременты в виде овальных дефектов на фоне тени пузыря. Дают завтрак: 2 желтка для изучения двигательной функции желчного пузыря. В норме через 30-40 мин. опорожняется на 1/2. Если более - гиперкинетическое состояние, менее - нарушение моторной функции.

   Если нет контрастирования ж.п. - закупорка камнем ("отключенный" ж.п.) или слаба концентрационная способность его слизистой.

   в) нарушение всасывания контраста слизистой кишечника
   г) клетки печени не поглощают контраст (гепатит, желтуха, цирроз), тогда контраст полностью выводится почками

3. Холеграфия: билигност, билиграфин в/в. Хорошо видны протоки. Метод используют при "отклченном" ж.п. и у больных с холецистэктомией

   Отрицат. результат при билирубин повыш. 17 мкмоль/л (1 мг%) - диффузное поражение паренхимы и нарушение выделительной функции гепатоцитов.

4. Инфузионная холеграфия - в/в кап. в 200 мл 5% глюкозы (40-50 капель в мин). Можно сочетать с per os холецистографией
5. Холангиография - непоредственно в желчные протоки путем чрезкожной пункции протоков (обтурационная желтуха), через свищ или во время операции
6. Фистулохолангиография - кардиотраст, трийотраст - через свищ или дренаж в гепатикохоледохе
7. Операционная холангиография
8. К-телевизионная холангиоскопия с помощью электронно-оптического усилителя
9. Зондирование - для определения стриктуры фатерова сосочка. В норме проходит зонд диаметром 3 мм.
10. Холедохоскопия
11. Холангиоманометрия и дебитометрия - измерение давления в ж. протоках и количество жидкости, протекающей в них в ед. времени под постоянным давлением.
12. Дуоденальное зондирование: А-дуоден. содержимое, В-желчного пузыря (лейкоциты, лямблии), С - печеноч.ходы

Холецистит - воспаление желчного пузыря
Функциональные расстройства дискинезия ж. путей застойный ж.п. Ашоффа	Воспалительные заболевания острые хронические калькулезные бескаменные холангиты

ЖКБ (холелитиаз) - заболевание, вызываемое камнями, находящимися в ж.пузыре.

Причины камнеобразования

1. Теория Ашоффа - нарушение холестеринового обмена.

   Холестериновый обмен нарушается в период беременности (чаще страдают женщины; у девушек и юношей - редко). Повышается количество холестерина, изменяется соотношение в желчи концентрации холестерина, лецитина (фосфолипидов), желчных кислот. Желчь становится литогенной (пресыщенной холестерином), который легко выпадает из нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов (повышение холестерина, снижениелецитина, желчных кислот).

   Также нарушение обмена у больных сахарным диабетом, ожиренрием, гемолитической анемией. Образование может быть в асептических условиях.

2. Теория Шаде - физико-химические нарушения в пузыре.

   Нарушается физико-коллоидное равновесие в организме и вокруг небольшого органического ядра (комочек слизи) начинают откладываться соли и образуются камни

3. Теория Наунина - инфекционная.

   Инфекция (возбудитель) повреждает стенку ж.пузыря -> эпителий слущивается и возникает первичное ядро преципитации (бактерии, слизь, эпителий). Нарушение целостности стенки нарушает процесс всасывания компонентов желчи, нарушает их физико-химическое соотношение.

4. Также причиной камнеобразования является застой желчи

Состав камней:

• холестериновые
• холестериново-пигментные
• пигментные

Образовавшиеся камни могут

• не вызывать каких-либо изменений (больной не подозревает о них)
• закупорить холедох:
  • механическая желтуха
  • водянка желчного пузыря: первичная (при закупорке), вторичная (при воспадении) + инфекция -> гнойный холецистит, перитонит
  • калькулезный холецистит
  • повреждение стенки пузыря, внедренее в нее инфекции

Симптомы калькулезного холецистита (проявляются в виде печеночной колики)

1. боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, лопатку, очень интенсивные, постоянные или приступообразные, режущие, колющие, раздирающие.
2. боли могут быть в эпигастрии с иррадиацией в область сердца (холецисто-кардиальный синдром) - по приступу стенокардии
3. повышение температуры до 37,5-39 °C
4. тошнота, многократная рвота с желчью, не приносящая облегчения

Объективно: язык влажный, обложен белым налетом, пульс до 100 ударов, живот вздут, правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации болезненный в правом подреберье (в месте проекции желчного пузыря), (+)Ортнера-Грекова (поколачивание оп реберной дуге), (+) Мюсли (боль между ножками г-к-с мышцы), симптомов раздражения брюшины нет, (+) Шоффара (давление ниже мед. края пр. ключицы - боль), ан. крови - повышение лейкоцитов или норма.

При развитии воспалительного процесса и перехода его на брюшину развиваются перитонеальные явления: рвота более частая, состояние более тяжелое.

Причина колики

• механическая (закупорка пузырного протока), растяжение пузыря, он перенапряжен, мышцы пузыря сокращаются, пытаясь протолкнуть камень. Это воспринимается как приступ (боль)
• жирная пища - вызывает перистальтику при закупорке пузыря
• сильное волнение, стресс, физическая нагрузка, тряска. Боль от раздражения n.phrenicus (диафрагмальный нерв)

Осложнения ЖКБ и калькулезного холецистита

1. холедохолитиаз [показать]

   Холедохолитиаз (камни в протоке) - при локализации в фаттеровом соске -> обтурационная желтуха. Если она перемежающегося характера, то камень называется вентильным.

   Клиника: приступ колики, желтуха

2. рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, протока поджелудочной железы
3. рубцовые стриктуры фаттерова сосочка + панкреатит [показать]

   Причины: воспалительные и склеротические изменения, после травматизации его конкрементами, хр. воспаление, длительный спазм сосочка, возрастные изменения.

   Для диагностики: при приеме морфина и его препаратов, а также желчегонных наблюдается парадоксальная реакция в виде усиления болей.

   Классификация стеноза:

   • I степень - длительный спазм Одди, отек сосочка, папиллит, гепатикохоледох до 10 мм, замедленное поступление контраста в 12 п. к-ку (исчезает после спазмалитиков)
   • II степень (компенсированный стеноз) - холедох диаметром 15-18 мм, 3-х мм зонд через папиллу не провожится, терминальный отдел холедоха на R-грамме конусообразно сужен
   • III степень (декомпенсированный стеноз) - перемежающаяся или постоянная желтуха, рецидивирующий холангит, увеличение печени (холангиогенный гепатит). Холедох до 20 мм и более, 2-х мм зонд через сосок проводится с трудом, контраст в 12-п. к-ку не поступает, наблюдается его рефлюкс в панкреатический проток. Терминальны йотдел холедоха на рентгенорграмме как писчее перо.
4. внутрен. билиодигестивные свищи
5. холангит [показать]

   Холангит (ангиохолит) - воспаление всей системы ж.протоков.

   Клиника: начинается остро с озноба и повышения температуры до 40 градусов и выше, затем температура снижается и сопровождается обильным потом. Затем температура гектического характера. Приступу может предшествовать печеночная колика, боль уменьшается, но постоянная, печень увеличена, болезненная; хелтуха не сразу, различной интенсивности. все симптомы холецистита (+). Кровь: повышение лейкоцитов со сдвигом влево.

6. холецисто -гепатит, -панкреатит [показать]

   Холецистогепатит - при простом холецистите; в печени воспалительные изменения микробного и ферментативного характера. При нарушении проходимости желчи - диффузные изменения печени.

   Диагностика- биопсия печение и функциональные пробы.

   Холецистопанкреатит - при осложненном холецистите. При вовлечении поджелудочной боли остаются и после холецистэктомии. Это обусловлено забрасыванием инфицироанной желчи в проток поджелудочной железы вследствие сужения терминального отдела холедоха камнем, при его рубцовой стриктуре, при папиллите. Тогда поджелудочная отечна, ее головка может сдавливать панкреатическую часть общего желчного протока -> замкнутый круг.

   Клиника: клиника калькулезного холецистита + боли в левом подреберье, м.б. опоясывающие с иррадиацией в левое плечо, левую. половину поясницы; упорная, изнуряющая рвота и вздутие живота, цианоз, снижение АД и повышение пульса. Пальпаторно боль в эпигастрии, справа и слева, (+) с. раздражения брюшины, напряжение мышц живота, запоры сменяющиеся поносами, постоянная боль в эпигастрии. Диастаза 1024 и больше, лейкоцитоз со сдвигом влево.

   Нарушение переваривания пищи - копрология

   Деформация нисходящей ветви 12 п. к-ки - это увеличение головки поджелудочной желехы.

7. водянка желчного пузыря - развивается после приступа при наличии окклюзии пузырного протока
8. эмпиема желчного пузыря

Бескаменный холецистит - воспаление пузыря вследствие проникновения инфекции в ж.п. + застой желчи. Проникновение инфекции из:

• из 12 п.к-ки
• гематогенно (тиф, грипп, ревматизм, брюшной тиф) инфекция задерживается печенью
• лимфогенно (из червеобразного отростка, почек, при лямблиозе)

Острый холецистит

1. катаральный - закупорка слизью общего ж. протока - всасывание элементов желчи -> образование белой желчи (стерильная жидкость) -> водянка желчного пузыря
2. гнойный - с развитием о.эмпиемы ж. пузыря
3. флегмонозный - с развитием о.эмпиемы ж. пузыря
4. гангренозный - с развитием перитонита

Симптомы для всех форм заболевания ж.пузыря

• боль
• диспептические явления (снижение аппетита, изжога, отрыжка - предшествуют приступу + рвота - после приступа)
• лихорадка
• кожный зуд (желтуха)
• повышенная кровоточивость (если развивается желтуха)
• увеличение печени и желчного пузыря

Исходы острого холецистита

• благополучно - нет изменений в ж.п.
• переход в хроническую форму
• перфорация - перитонит
• абсцесс печени
• вторичная водянка ж.п.
• гнойный холангит
• эмпиема ж.п. (гной в ж.п.)

Диффдиагностика о.холецистита - пожилые, женщины, погрешность в диете, иррадиируют в правое плечо, лопатку, шею. Объективно: увеличение печении, желтуха, боль в точке ж.п., снижение кислотности желудочного сока, повышение температуры, кровь - воспаление.

с

1. о. аппендицит - чаще молодые, приступ - без видимых причин, боль
2. о. панкреатит - боль иррадиирует в левую лопатку, подложечную область, в левое подреберье. Диастаза повышается (в N 32-64 ЕД)
3. язвенная болезнь - боль связана с приемом пищи - это закономерность; рвота, кровотечение. Боль и рвота - на высоте болевого приступа. Повышенная кислотность желудочного сока, температура в норме, воспалительного изменения крови нет
4. почечная колика - боль иррадиирует в бедро, лобок, яичко, больной неспокоен, часто меняет положение; в моче эритроциты.

   При гидронефрозе - с.баллотирования почки.

   Диагностика: мочеточниковый катетер в лоханку правой почки, затем ввести 20 мл и более р-ра - у больного типичная почечная колика; если боль - значит поражен пузырь

Показания к операции (после наблюдения 24 часа)

• если нет тенденции к затиханию
• подозрение на перфорацию, гангрену; раздражение брюшины, повышение лейкоцитов, озноб - экстренная операция
• при повторяющихся приступах оперировать в пределах 7-10 дней после окончания приступа (затихания процесса)

Подготовка к операции: глюкоза 5%, переливание ркови 2-3 раза по 250 мл, вит К - снизить кровоточивость (если желтуха), бычья желчь с черным кофе или пивом

Операции

1. холецистостомия - вскрытие ж.п. и вшивание дна пузыря в перед. брюш. стенку
2. холецистэктомия: - от шейки, - от дна
3. холедохотомия - вскрытие холедоха
4. трансдуоденальная холедохотомия (если камень в н.отделе протока) Если камень не удалить, то
5. делают анстомоз между ж.п. и желудком или 12 п. к-ки
   • холецисто - гастростомия
   • холецисто- дуоденостомия

Консервативное лечение. - покой, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия, динамическое наблюдение в течение 48-72 часов.