Избранные лекции-конспекты
приводятся без редактирования
(как конспектировалось)

Классификация морфологическая: катаральный, флегмонозный, гангренозный, прободной

Клиника с классификацией (по симптомам)

1. Щеткина-Блюмберга - воспаление пристеночной брюшины
2. Воскресенского ("рубашки", "скольжения")
3. Ровзина (в 1-е часы м.б. отр, затем положит)
4. Ситковского, Бартоломье-Михельсона - определяется поздно, когда вовлечена брыжейка отростка
5. Раздольского - max болезненность при перкуссии над отростком. Начинать с пр. реберной дуги.
6. Per rectum - болезненность по передне-боковой стенке справа.

   Если выпот - нависание стенки.
   Если гнойник - тестоватое болезненное образование.

• Ретроцекальный аппендицит - располагается позади слепой кишки. Вначале боль по всему животу, затем перемещается в обл. пр. бокового канала или в поясничную область. Жидкий стул 2-3 раза, дизурия. Локализация боли неопределенного характера, с.Щеткина-Блюмберга (+) в поясничном треугольнике, с.Образцова - поднять больному вытянутую правую ногу, сам опускает и боль справа в поясничной области.
• Тазовый аппендицит - вначале боль по всему животу, затем в надлобковой области или над паховой складкой справа. Кашицеобразный стул и дизурия.

  С.Коупа - больного положить на левый бок, выпрямленную правую ногу врач отводит назад -> боль в месте положения отростка. Затем больного уложить на спину, правую ногу согнуть в коленном и тазобедренном суставе и ротировать кнаружи -> боль в глубине таза.

  Per rectum - обязательно.

• Подпеченочный аппендицит - как обычной локализации
• Медиальный аппендицит - отросток и верхушка расположены ближе к средней линии по направлению к пупку и находится между петлями тонкого кишечника.

  Начало: сильные боли, повторная рвота, вздутие и частый жидкий стул. С.Щеткина-Блюмберга по всему животу, более выражен в правом подреберье.

• Левосторонний аппендицит - при наличии подвижной кишки или обратном расположении органов.

Дифф. диагностика

1. О. гастрит - схваткообразные боли в эпигастрии и мезогастрии, частый жидкий стул с примесью слизи, есть провоцир. пищевой фактор, локализ. болезненность и аппенд. симтом. отсутствуют, есть усиленные шумы кишечной перистальтики, лейкоциты не выше 9·10⁹/л, сдвиг (-).
2. Пищевая токсикоинфекция - разлитая боль по всему животу, повторная рвота, частый жидкий стул, выраженная интоксикация с самого начала. Живот мягкий, вздут, болезненный во всех отделах, с.Щ-Б (-), температура до 38 °C, лейкоциты 10·10⁹/л
3. Острый панкреатит - в анамнезе прием острой, жирной пищи, алкоголя. Повторная рвота делчью, метеоризм, быстро нарастает интоксикация. Боль в верхней части живота, опоясывающего характера с иррадиацией в спину.

   c.Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии
   с.Мейо-Робсона - болезненность в левом реберно-позвоночном углу
   с.Мондора - очаговый цианоз брюшной стенки.
   Амилаза мочи по Вольгемуту выше 128 ЕД

4. Прободная язва желудка и 12-п кишки: желудочный анамнез, кинжальная боль, доскообразный живот. Нет рвоты, исчезает печеночная тупость, R-свобод. газ под куполом диафрагмы справа. Лейкоциты увеличиваются по мере прогрессирвоания перитонита. Содержимое желудка опускается и скапливается в правой подвздошной области, аналогично смещаются боли, заставляя думать о симптоме Волковича-Кохера. В диагностике: анамнез и газ в брюшной оплости
5. О.холецистит - в анамнезе прием острой, жирной пищи, алкоголя, в прошлом такие же приступы и после них желтуха. Боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, надключичную область, сопровождаются многократной рвотой вначале пищей, затем желчью. С.Ортнера - болезненность при поколачивании по правому реберному краю. С.Образцова - усиление боли на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье. При невыраженном напряжении мышц живота удается прощупать увеличенный желчный пузырь.

   Температура и кровь одинаковы с о.аппендицитом. Отличия: при аппендиците болезненность и мышечное напряжение в латеральном отделе правого подреберья, при холецистите - медиальном.

6. О. кишечная непроходимость - (илеоцекальная инвагинация) - сильные схваткообразные боли, больные кричат. Живот мягкий, с.Щ-Б (-). Позднее вздутие живота, неотхождение газов, нет стула.
7. Почечная колика - о. боли в пояснице и пр. подвздошной области, отдают в бедро, промежногсть, опловые органы, сопровождается болезненным мочеиспусканием, сПастернацкого (+), обзорная R-графия.
8. Пиелонефрит - тоже, что и при почечной колике + в моче лейкоциты
9. Аднексит - анамнез, боли внизу живота, отдают в крестец, промежность, анус, слизисто-гнойные выделения, озноб. При пальпации боль над паховой складкой и лобком, с.Щ-Б слабо (+) внизу. Бимануально: утолщена и болезненна труба или яичник. (+) с.Промптова - болезненность при отодвигании матки кверху пальцами. Температура 38 °C, лейкоциты не изменены.
10. Пельвиоперитонит - как следствие о. воспаления придатков. С. напряжения мышц, раздражения брюшины (+), анамнез, прогрессирует медленно. Экстренная лапаротомия нижнесрединным доступом.
11. Апоплексия яичника - резкая боль внизу живота с иррадиацией в промежность, кишку. Сопровождается тошнотой, рвотой, чувством "дурноты", может быть кратковременный коллапс. Чаще возникают на 10-14 день менструального цикла. Живот мягкий, болезненный внизу. Бимануально: болезненность в области нижнего свода и соответственно придатка. Температура 37 °C, лейкоциты 8-9·10⁹/л.
12. Внематочная беременность - а) без разрыва трубы, но с кровоизлиянием в ее полость, б) с разрывом

    Анамнез, "мажущие" выделения, боль острая, внезапная, сразу по всему животу или над лобком с коллаптоидным состоянием и иррадиацией в лопатку, анус, перемежающегося, схваткообразного характера. Пульс повышен, АД снижено - признаки внутреннего кровотечения, бледность, беспокойство. Пункция заднего свода - кровь.

13. Болезнь Крона (терминальный илеит)
14. О. воспал. дивертикула Меккеля
15. Мезентериальный лимфаденит - только во время операции

Техника аппендэктомии

Разрез Мак-Бурнея-Волковича-Дъяконова - его преимущества - рану можно расширить в любом направлении. Линия, соединяющая пупок и верх. переднюю ость подвздошной кости, делят ее на три части и на границе наружней и средней трети, строго перпендикулярно - разрез длиной 10-12 см.

Общая анестезия м.б. - спирт 96° - 60,0 г + глюкоза 5% - 240,0 + тиопентал Na 1,0 - готовят перед употреблением. Вначале 3-5' 180-200, затем после засыпания 30-60 капель в минуту. Совмещать с местной анестезией новокаин 0,25%. Возможна остановка дыхания. Антидот тиопентала - 0,5% бемегрид в дозе 10-40 мл.

Дооперационные осложнения о. аппендицита

1. Аппендикулярный инфильтрат - за 3-5 дней до обращения у больного был приступ болей. Сейчас ноющие боли с тенденцией к стиханию. Живот мягкий, болезненный во всех отделах, кроме правой подвздошной области. Здесь плотное, малоподвижное опухолевидное образование с четкими контурами и гладкой поверхностью, размерами 10-15 см в диаметре. с.Щ-Б (-), Ситковского, РОвзина (+), лейкоциты 10·10⁹/л, сдвиг, температура 37 °C и N.
2. Абсцесс - при нагноении инфильтрата вновь боли в правой подвздошной области, повышение пульса, гектическая температура, повышение лейкоцитов и сдвиг.