ВВЕДЕНИЕ

Исключительная актуальность послеоперационных гнойных осложнений заставляет хирургов искать рациональные пути для их профилактики. Установлено, что даже при строжайшем соблюдении условий асептики в операционных и перевязочных бактериальной контаминации хирургической раны не избежать. Послеоперационную хирургическую инфекцию следует рассматривать как фактор, приводящий к значительному утяжелению основного заболевания и течения послеоперационного периода, как обстоятельство, повышающее риск инвалидизации, и как причину резкого повышения стоимости лечения больного. Согласно результатам авторитетных исследований, в случае развития гнойно-септических осложнений пребывание больного в стационаре продлевается в среднем на семь дней, а общая стоимость лечения увеличивается на 10-20%.

Практически при всех операциях в плановой колопроктологии имеется реальная угроза развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, которые на 6-8 дней продлевают госпитализацию больного и требуют дополнительных затрат, значительно превышающих стоимость лечения гнойных осложнений, например после холецистэктомии.

В целом хирургу нужно понимать, что антибиотикопрофилактика призвана уменьшить (не свести к нулю!) вероятность контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотиков преследует цель снизить до минимума риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Использование антибактериальной профилактики при вмешательствах на толстой и прямой кишке прочно вошло в повседневную хирургическую практику. Ключевые клинические исследования - целая целевая исследовательская программа в этой области - были проведены еще в начале 1970-х гг. группой исследователей во главе с тремя ведущими специалистами - R.Condon, R. Nichols и S.Gorbach, которые объективно доказали явное преимущество периоперативного использования антибиотиков перед плацебо в снижении частоты послеоперационной раневой инфекции.

ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ КИШЕЧНИКА

Десятилетиями механическая очистка кишечника до "чистой" слизистой была традицией колопроктологов при подготовке больного к операции, причем традицию никто не решался нарушить. Считалось, что очистка нижних отделов кишечника - путь предупреждения интраоперационной контаминации брюшной полости и операционной раны в ходе вмешательства. Исследования на животных подтверждали доводы хирургов - действительно, снижение количества микробов на грамм кишечного содержимого являлось залогом благополучного заживления толстокишечных анастомозов.

Определенным прорывом в хирургии толстой кишки явились научные изыскания, демонстрирующие, что и без механической подготовки кишечника можно успешно оперировать больных и накладывать первичные анастомозы. А. Irving и D. Scrimgeour (1987) приводят результаты лечения 72 больных, которым как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке производились колэктомии и резекции толстой кишки с наложением первичных анастомозов. Механическая очистка кишечника в классическом понимании этой манипуляции не производилась - хирурги ограничились только однократным периоперационным парентеральным применением антибиотиков (цефуроксима и метронидазола).

Удивительно, но ни одного случая несостоятельности межкишечных соединений зарегистрировано не было, а частота раневой инфекции составила 8,3%. G. Duthie с соавт. (1990), подытоживая результаты хирургического лечения "одними руками" 100 пациентов, которые до операции не подвергались процедуре механической очистки кишечника, сообщают о довольно низкой частоте раневой инфекции - 7%, и лишь об одной несостоятельности анастомоза. Эти данные заставляют сомневаться в ранее незыблемом положении, что тщательная предоперационная механическая подготовка толстой кишки - залог заживления анастомоза первичным натяжением.

Имеются результаты сравнительных исследований, демонстрирующие, что в группе больных, которым до операции проводилась механическая очистка толстой кишки с использованием препаратов на основе полиэтиленгликоля, частота несостоятельности анастомозов и послеоперационной инфекции превышала таковую в группе пациентов, у которых предоперационную подготовку кишечника не применяли. Статистически достоверной разницы в количестве случаев несостоятельности анастомозов получено не было. Следовательно, именно рациональное системное использование антибактериальных препаратов является самым важным предупреждающим фактором в развитии гнойно-септических осложнений и, возможно, несостоятельности анастомозов.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-
ПРОФИЛАКТИКИ В КОЛОПРОКТОЛОГИИ

В настоящее время унифицированы подходы к периоперационной антибиотикопрофилактике.

• Во-первых, путь введения антимикробного препарата - только внутривенный. Именно внутривенное введение позволяет игнорировать тканевые барьеры при всасывании и/или абсорбции и добиться оптимальных терапевтических концентраций в сыворотке крови.
• Во-вторых, в качестве препаратов выбора рассматриваются антибиотики, совмещающие активность в отношении аэробов (как грамотрицательных представителей кишечной группы, так и грамположительных кокков) и анаэробов. Недоучет последних ведет к очень опасным, нередко фатальным осложнениям, поскольку у большинства хирургов понятие об анаэробах чаще всего складывается из представления о клостридиях, но в реальности значительную нишу занимают анаэробные грамотрицательные бактерии - Bacteroides sрр., Peptostreptococcus sрр., Рrevotella sрр.
• В-третьих, плановые операции не требуют длительных послеоперационных курсов антибиотиков. В плановой колопроктологиии, как и в общей хирургии, общеприняты профилактические сверхкороткие режимы или режимы одной дозы.

Исходя из изложенных выше положений ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефокситин и цефтриаксон составляют основу антибиотикопрофилактики в хирургии толстого кишечника.

Анаэроцеф - 2 г в/в за 15-30 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
Цефтриабол - 1 г в/в за 15-30 мин до операции
Амоксициллин/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 0,6-1,2 г через 8, 16 и 24 часа после операции
Ампициллин/сульбактам - 1,5-3 г в/в за 15 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
* Здесь и далее по тексту: "...только у пациентов с высоким риском...развития послеоперационных инфекционных осложнений" - как доказано большинством клинических исследований, только адекватные концентрации антибиотиков в тканях операционной раны в ходе вмешательства гарантируют эффективность антибиотикопрофилактики; однако существуют дооперационные (например, ранее перенесенные инфекционные заболевания в зоне операции (холангит), сахарный диабет тяжелого течения) или интраоперационные (изменение намеченного плана операции в сторону усложнения вмешательства, эпизоды нарушения асептики и техники, массивная травматизация тканей и др.) факторы риска, когда у хирурга нет уверенности в том, что в ходе операции удалось добиться эрадикации бактерий и сохраняется угроза развития осложнений; в таких случаях - не как правило, а как исключение - возможно продолжить назначение антибиотиков с указанными интервалами между дозами; но следует помнить, что продолжение введения антибиотиков более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики
Как альтернативный выбор следует рассматривать комбинации цефуроксима или цефамандола c метронидазолом	цефуроксим - 1,5 г в/в за 15-30 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции или цефамандола - 2 г в/в 15-30 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции + метронидазол - 500 мг в/в в виде инфузии; начать за 60 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2 дозы по 500 мг в/в через 8 и 16 часов после операции
У больных с аллергией на бета-лактамы используют комбинации метронидазола с фосфомицином, а также клиндамицина с азтреонамом или гентамицином	Клиндамицин - 900 мг в/в за 15 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 600 мг через 8, 16 и 24 часа после операции + азтреонам - 2 г в/в за 15 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1 -2 г через 8, 16 и 24 часа после операции
	Метронидазол - 500 мг в/в в виде инфузии; начать за 60 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2 дозы по 500 мг в/в через 8 и 16 часов после операции + фосфомицин - 2 г в/в за 15-30 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 8,16 и 24 часа после операции

Самое подходящее время для предоперационного введения бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов) - за 15-30 мин (но не ранее часа!!!) до разреза, вместе с премедикацией или с вводным наркозом. Оптимально проводить антибиотикопрофилактику вместе с вводным наркозом (примерно за 15 мин до разреза), то есть непосредственно в операционной, поскольку пациент находится под наблюдением анестезиологической бригады и имеется доступ в периферическую или центральную вену через внутривенный катетер. Указанные факторы выгодно отличают этот период от более раннего, позволяя избежать дополнительных инвазивных манипуляций.

Для сохранения эффективных тканевых и сывороточных концентраций в ходе операции целесообразно использовать препараты с длительным - около 6-8 часов: периодом полувыведения - цефтриаксон и цефотетан. При проведении антибиотикопрофилактики указанными цефалоспоринами достаточно одной предоперационной (за 15-30 мин до разреза) инъекции, чтобы обеспечить защиту области хирургического вмешательства не только в течение, но и после операции.

Метронидазол, используемый в ряде схем антибиотикопрофилактики в колопроктологии, также имеет длительный Т_1/2 = 8 часам. Не рекомендуется проводить "монопрофилактику" метронидазолом, поскольку он не обладает достаточной активностью в отношении наиболее распространенных аэробов - возбудителей раневой инфекции.

Литература

1. Baum M.L., Anish D.S., Chalmers T.C. et al. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: Evidence against further use of no-treatment controls. N Engl J Med 1981:305:795-799.
2. Burke P, Mealy K, Gillen P et al. Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994;81:907-910.
3. Clarke J.S., Condon R.E., Bartlett J.G., et al. Preoperative oral antibiotics reduce septic complications of colon operations: Results of prospective, randomized, double-blind clinical study. Ann Surg 1977; 186:251-259.
4. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.//N. Engl. J. Med. 1992. vol. 326. P.281-6.
5. Duthie GS, Foster ME, Price-Thomas JM, et al. Bowel preparation or not for elective colorectal surgery. J R Coll Surg Edinb 1990;35:169-171.
6. Gorecki P., Schein M., Rucinski J.C. et al. Antibiotic administration in patients undergoing common surgical procedures in a community teaching hospital: The chaos continues. World J Surg 1999;23:429-433.
7. Gul Y.A., Lian L.H., Jabar P.M., Moissinac K. Antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery. ANZ J Surg. 2002 Apr;72(4):275-8.
8. Nichols R.L., Condon R.E., Gorbach S.L. et al. Efficacy of preoperative antimicrobial preparation of the bowel. Ann Surg 1972; 176:227-232.
9. Peck JJ, Fuchs PC, Gustafson ME. Antimicrobial prophylaxis in elective colon surgery: Experience of 1,035 operations in a community hospital. Am J Surg 1984; 147:633-637. .
10. Santos J.C., Batista J., Sirimarco M.T. Prospective randomized trial of mechanical bowel preparation in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1994;81:1673- 1676. .
11. Song P., Glenny A.-M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: A systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 1998;85:1231-1241. .
12. Wasey N., Baughan J., de Gara C.J. Prophylaxis in elective colorectal surgery: the cost of ignoring the evidence. Can J Surg 2003 Aug 46:279-84.